Home > Journals > Medicine > Hématologie > Full text
 
      Advanced search    Shopping cart    French version 
 
Latest books
Catalogue/Search
Collections
All journals
Medicine
Hématologie
- Current issue
- Archives
- Subscribe
- Order an issue
- More information
Biology and research
Public health
Agronomy and biotech.
My account
Forgotten password?
Online account   activation
Subscribe
Licences IP
- Instructions for use
- Estimate request form
- Licence agreement
Order an issue
Pay-per-view articles
Newsletters
How can I publish?
Journals
Books
Help for advertisers
Foreign rights
Book sales agents



 

Texte intégral de l'article
 
  Printable version

Human herpesvirus 8 (HHV8/KSHV) in lymphoproliferative diseases


Hématologie. Volume 3, Number 6, 528-38, Novembre-Décembre 1997, Mini-revues et revues


Résumé   Summary  

Author(s) : Felipe Suarez, Antoine Gessain, Eric Oksenhendler, Olivier Hermine.

Summary : HHV8 (KSHV) is a new member of the herpesvirus family, closely related to EBV and HVS saimiri, recently isolated from Kaposi sarcoma (KS) tissue. It is a lymphotropic virus that infects B cells in humans. It is transmitted mainly by sexual intercourse and not through blood or from mother to child. HHV8 infects more frequently homosexuals and individuals with multiple partners. The rate of seroprevalence rises with homosexuality and HIV infection, mainly in individuals infected by homosexual contact and in Africa. Haemophiliacs, intravenous drug users and women infected by HIV have a seroprevalence rate identical to that of healthy blood donors. HHV8 is more frequent in certain regions, mainly southern Europe (southern Italy, Greece) and in East and Central Africa. It is found in all types of KS, including those encountered in AIDS. It is associated with two lymphoproliferative disorders, primary effusion lymphoma (PEL) and certain cases of multicentric Castleman's disease (MCD). PEL are rare and aggressive non-hodgkin's lymphomas (NHL) of B cell lineage that have a propensity for body cavities, with malignant effusions. They do not express normal B cell phenotype, but often express CD45 and CD30. The immunoglobulin genes show a monoclonal rearranged pattern. Lymphoma cells have a morphology that bridge that of immunoblastic and anaplastic cells. c-myc oncogene always displays a germline configuration, a feature that differs from other NHL with serous involvement. EBV is often associated to HHV8 in these cells. They occur more frequently during AIDS but some cases affecting non HIV infected individuals are reported. MCD is an atypical lymphoproliferative disease with marked vascular hyperplasia, with constitutional symptoms. It can occur in the course of HIV infection. In these cases, it is almost always associated with HHV8 infection, and affected patients can develop KS. HHV8 is also found, although less frequently, in MCD affecting non HIV infected individuals. The role of HHV8 in other lymphoproliferative diseases is under investigation.

Keywords : human herpesvirus 8, Kaposi sarcoma, primary effusion lymphoma, multicentric Castleman's disease, lymphoproliferative diseases.

Pictures

ARTICLE

Un nouveau membre de la famille des herpesvirus a été récemment identifié à partir de lésions de sarcome de Kaposi (SK) [1]. Ce virus, appelé provisoirement KSHV (Kaposi sarcoma associated herpesvirus) ou HHV8 (human herpesvirus 8) a été retrouvé dans la quasi-totalité des lésions de sarcome de Kaposi [2], aussi bien dans la forme endémique, méditerranéenne, du sujet infecté par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), que dans celle de l'immunodéprimé après transplantation.

Comme l'Epstein-Barr virus (EBV) et l'herpesvirus saimiri (HVS), l'HHV8 est capable d'infecter les lymphocytes et son implication dans des pathologies lymphoïdes commence à être signalée. On a ainsi décrit le rôle du HHV8 dans les lymphomes primitifs des séreuses (primary effusion lymphomas) [3-5], catégorie récemment individualisée de lymphomes touchant principalement les séreuses et retrouvés avec une plus grande fréquence chez les homosexuels masculins infectés par le VIH, et dans certaines formes d'hyperplasies lymphoïdes [6, 7] notamment dans certains cas de maladie de Castleman multicentrique [8, 9]. Une association plus anecdotique a été rapportée avec d'autres néoplasies touchant l'immunodéprimé ou impliquant une prolifération vasculaire (tableau I).

L'objectif de cette revue est de résumer les données récentes de la littérature concernant le HHV8 et de rappeler les hémopathies lymphoïdes auxquelles il semble être associé.

Épidémiologie

La caractérisation du HHV8 ces dernières années a permis d'importants progrès dans la connaissance de la biologie du virus. Les données épidémiologiques, s'aidant de la détection du génome viral par amplification génique (PCR) dans différents tissus ou sur la détection d'anticorps par diverses techniques sont en revanche beaucoup moins connues.
La présence du génome du HHV8 dans les lésions de pratiquement tous les cas de sarcome de Kaposi suggère que HHV8 et sarcome de Kaposi partagent la même épidémiologie. Le développement du sarcome de Kaposi au cours de l'épidémie de virus de l'immunodéficience humaine (VIH) plaide pour une transmission sexuelle de l'HHV8. Le sarcome de Kaposi est le cancer le plus fréquent au cours de l'infection VIH touchant jusqu'à 20 % des patients infectés. Il existe une concentration des cas au sein de la population homosexuelle masculine, que celle-ci soit ou non infectée par le VIH (risque 20 fois plus élevé chez les homosexuels séropositifs pour le VIH que chez les hémophiles et les toxicomanes séropositifs pour le VIH) [1]. Le risque de sarcome de Kaposi est plus élevé chez les homosexuels séronégatifs pour le VIH. Les femmes ainsi que les toxicomanes et les hémophiles infectés par le VIH ont le même risque de sarcome de Kaposi que la population générale non infectée par le VIH, suggérant l'absence de transmission sanguine du HHV8. Le sarcome de Kaposi touche également de manière sporadique des sujets originaires du bassin méditerranéen et d'Europe de l'Est (Kaposi classique), et de manière endémique des sujets originaires d'Afrique centrale et de l'Est (Kaposi endémique). En Europe il existe un gradient Nord-Sud de la prévalence de sarcome de Kaposi, ce dernier étant plus fréquent en Italie du Sud et en Grèce, qu'en Europe du Nord. Ces données sont importantes à prendre en compte dans l'analyse de la séroprévalence de HHV8. L'immunosuppression après transplantation d'organe est également un facteur de risque de sarcome de Kaposi.
Les données épidémiologiques concernant la prévalence de l'infection par le HHV8 se sont d'abord basées sur la détection du génome viral, puis par des enquêtes de séroprévalence. Les différentes techniques de mise en évidence directe du génome (Southern blot, PCR standard, PCR nestée) varient par leur sensibilité et leur spécificité, ce qui rend compte d'une certaine discordance dans les chiffres publiés. Le génome viral est retrouvé dans les lymphocytes circulants de plus de 50 % des patients VIH présentant un sarcome de Kaposi, et dans une plus faible proportion de cas de malades (appartenant à un groupe à risque) infectés par le VIH mais sans sarcome de Kaposi. Chez ces patients, la présence de HHV8 circulant constitue le facteur de risque le plus important de développer un sarcome de Kaposi. Le fait qu'il existe une relation directe entre la charge virale de HHV8 et l'importance du déficit immunitaire, défini par le taux de lymphocytes CD4 [10], suggère l'importance du contrôle immunitaire dans l'histoire naturelle de l'infection comme cela s'observe pour le virus d'Epstein-Barr et le CMV.
Le développement plus récent de tests sérologiques a permis une autre approche de l'épidémiologie de l'infection par le HHV8. Se basant sur les analogies avec le virus d'Epstein-Barr, un autre g-herpesvirus humain, plusieurs équipes ont recherché la prévalence d'anticorps dirigés contre des antigènes viraux de latence ou de la phase lytique dans différentes populations, essentiellement chez des donneurs de sang et des sujets à risque ou infectés par le VIH en Europe, aux États-Unis, ou encore en Afrique. Ces études ont été effectuées en immunoflurescence directe ou en Western blot et utilisent des antigènes viraux obtenus à partir de lignées cellulaires de lymphomes des séreuses infectées par le HHV8 [11, 12]. Ces différentes techniques auraient une sensibilité moyenne de 80 %. Il existe une association forte entre la présence d'anticorps dirigés contre différents antigènes de latence et la présence de Kaposi, ou encore l'appartenance à un groupe à haut risque. Ainsi, les patients présentant un sarcome de Kaposi, qu'ils soient ou non infectés par le VIH, ont une prévalence d'anticorps contre des antigènes de latence HHV8 allant de 75 à plus de 90 % (100 % en Afrique de l'Est). Parmi les homosexuels infectés par le VIH mais ne présentant pas de Kaposi, la prévalence des anticorps anti-HHV8 est supérieure à celle de la population de donneurs de sang américains (20 % versus 1 à 3 %) [11], ces résultats allant dans le sens des données épidémiologiques antérieures et des données basées sur la détection du virus par PCR. Parmi un groupe de patients séropositifs pour le VIH et suivis sur le plan sérologique, Gao et al. [13] ont retrouvé une plus forte proportion de sujets séropositifs pour le HHV8 parmi ceux qui ont développé un Kaposi secondairement au cours de l'étude. Ces auteurs ont noté une séroconversion pour les anticorps anti-HHV8 dans l'année qui a précédé le diagnostic chez 25 % des patients développant un sarcome de Kaposi. Parmi les sujets infectés par le VIH et ne présentant pas de facteurs de risque de Kaposi (toxicomanes, hémophiles), la prévalence des anticorps contre le HHV8 est beaucoup plus faible (1 à 3 %) [11, 12] que chez les homosexuels infectés par le VIH présentant ou non un Kaposi, et que chez les patients présentant un Kaposi non lié à l'infection VIH (séroprévalence de l'ordre de 100 % dans ce groupe). Une étude incluant des sujets séronégatifs pour le VIH et ne présentant pas de facteurs de risque de Kaposi mais ayant des antécédents de maladies sexuellement transmissibles, trouve une plus forte prévalence d'anticorps anti-HHV8 dans ce groupe (6 à 27 %), laissant supposer une transmission sexuelle de ce virus [11]. Dans la population des donneurs de sang américains, la prévalence des anticorps anti-HHV8 est faible, de l'ordre de 1 à 3 % selon les études les plus récentes [11]. La transmission materno-foetale, si elle existe, ne semble pas jouer un rôle important. En effet, dans une étude portant sur des femmes et des enfants infectés ou non par le VIH, originaires des États-Unis et de Haïti, Goedert retrouve une séroprévalence du HHV8 de 0 % chez les enfants, y compris ceux infectés par le VIH par voie materno-foetale et dont les mères étaient séropositives pour le HHV8 [14]. La séroprévalence en Afrique a surtout été étudiée en Afrique de l'Est (Ouganda) et en Afrique centrale (Cameroun). Elle est de 80 à 100 % en Afrique de l'Est, dans une population présentant un Kaposi associé ou non au VIH [15]. Au Cameroun, une équipe a récemment démontré que la séroprévalance chez les femmes augmentait avec l'âge, le nombre des contacts sexuels (prostitution) et la séropositivité pour le VIH [16]. La présence d'anticorps dirigés contre des antigènes de la phase lytique est encore plus répandue, notamment dans la population générale où ces anticorps sont retrouvés avec une fréquence de près de 25 % [12]. On ne connaît pas la signification des différents anticorps dirigés contre les protéines de l'une ou l'autre phase du cycle viral.
Ces premières données séro-épidémiologiques permettent d'ores et déjà de distinguer l'HHV8 du virus d'Epstein-Barr, qui a une distribution beaucoup plus large dans la population générale, et dont l'infection survient le plus souvent entre l'enfance et l'adolescence. L'HHV8 infecterait, à l'instar du virus HSV2, les individus en période d'activité sexuelle (tableau II).

Virologie

Généralités et classification

Le virus a été isolé par analyse différentielle de matériel génomique (representational differential analysis ou RDA) entre des lésions de sarcome de Kaposi et les tissus sains avoisinants [1]. Les séquences initialement trouvées ont montré d'importantes homologies nucléotidiques avec des virus de la famille herpès, notamment les g-herpesvirinæ. On retrouve dans cette famille les virus d'Epstein-Barr et herpesvirus saimiri. Ces virus ont un tropisme pour les lymphocytes, qu'ils peuvent immortaliser (lymphocytes B et T pour le virus d'Epstein-Barr, lymphocytes T pour l'herpesvirus saimiri). Ils sont par ailleurs impliqués dans la pathogénie de syndromes lymphoprolifératifs chez les primates.
Le HHV8 appartient au genre Rhadinovirus de la sous-famille des g-herpesvirinæ [1], dont il est le seul représentant chez l'homme. Il possède le plus d'homologie avec l'herpesvirus saimiri (responsable de lymphomes T chez le singe non homologue). Le génome de HHV8 est constitué par un ADN double brin d'une taille d'environ 170 kb [17] encapsidé et enveloppé. Le cycle viral des g-herpesvirinæ se décompose en une phase lytique, immédiatement après l'infection, caractérisée par une intense réplication virale avec production de nouvelles particules virales infectantes, et une phase de latence correspondant à l'infection chronique des cellules par le virus, pendant laquelle ne sont transcrits que quelques gènes (dits gènes de latence), sans production de virions. Le génome viral est linéaire pendant le cycle lytique, alors qu'il est retrouvé sous forme circularisée ou épisomale dans le noyau des cellules pendant la phase latente.
Le virus a pu être observé en microscopie électronique, à partir de cellules de lymphome des séreuses [18]. Des particules représentant des capsides d'environ 110 nm et possédant les caractères ultrastructuraux communs des herpesvirus sont retrouvées dans les noyaux de cellules infectées. Ces cellules présentent un effet cytopathogène caractéristique avec condensation de la chromatine en périphérie de la membrane nucléaire, lyse de la chromatine et caryorexie (fragmentation nucléaire).

Organisation du génome

La séquence complète du génome viral a récemment été déterminée [17]. Plusieurs gènes ont été séquencés, et présentent une forte homologie avec des gènes des deux autres g-herpesvirus. Il existe plusieurs analogues viraux de gènes cellulaires, impliqués dans la régulation moléculaire du cycle cellulaire ainsi que dans différentes voies d'activation cellulaire. On retrouve dans le génome de HHV8 des analogues de l'interleukine-6 humaine [26], des chémokines MIP-1a et b (famille MIP/RANTES des chémokines C-C) [26], du gène Bcl-2 [27] impliqué dans l'inhibition de l'apoptose, de la cycline D [28, 29] et du récepteur à l'interleukine 8 [30] (voir figure 1). Nous verrons plus bas les implications hypothétiques de ces molécules dans la physiopathologie du lymphome primitif des séreuses et dans la maladie de Castleman associée au HHV8.

Tropisme cellulaire

Dans les lésions de sarcome de Kaposi, le virus est retrouvé dans les noyaux des cellules endothéliales ainsi que dans les cellules en fuseau (spindle cells). L'épidémiologie du sarcome de Kaposi et son caractère sexuellement transmissible ont fait rechercher l'HHV8 dans des sécrétions biologiques, notamment génitales. Bien que ces résultats soient encore discutés, le virus a été retrouvé dans les sécrétions séminales et dans le tissu prostatique [19] de sujets sains ou présentant un Kaposi. L'origine géographique des patients de cette étude (région à forte prévalence de sarcome de Kaposi en Italie du Sud) explique sans doute le fait que ces résultats n'aient pas été confirmés par d'autres équipes. Le virus a également été retrouvé dans les ganglions spinaux paravertébraux sacrés d'individus présentant des lésions de sarcome de Kaposi à disposition métamérique sur les membres inférieurs [20]. Enfin, l'infection par le HHV8 des lymphocytes est bien établie [10, 21]. Le virus est retrouvé dans les lymphocytes B circulants (CD19) de malades atteints de sarcome de Kaposi [10], qu'ils présentent un déficit immunitaire (VIH ou autre) ou non. Il a récemment été retrouvé dans les lymphocytes B d'un donneur de sang ne présentant aucun facteur de risque [22], confirmant la possibilité d'infection latente chez des individus asymptomatiques. Dans les lymphocytes, le virus est présent à l'état réplicatif (génome linéaire) [21] alors qu'on le retrouve à l'état latent (génome circulaire épisomal) dans les lésions de sarcome de Kaposi et dans les cellules lymphomateuses [21]. Dans ces dernières, le cycle réplicatif peut être induit par les esters de phorbols ou le n-butyrate [23].

Charge virale cellulaire

Par des méthodes de PCR quantitative, on a pu établir l'importance du nombre de copies du génome viral dans les cellules infectées. Ainsi la charge virale est estimée à une copie par cellule dans les lésions de sarcome de Kaposi et vingt à deux cents dans les cellules de lymphomes des séreuses liés au HHV8 [2, 24]. Les données doivent cependant être interprétées avec prudence du fait de la différence d'homogénéité cellulaire dans les différents tissus étudiés. En effet, les lésions de sarcome de Kaposi sont constituées d'un grand nombre de types cellulaires différents, certains seulement contenant le génome HHV8, alors que la majorité des cellules sont infectées par le HHV8 dans les lymphomes primitifs des cavités.

Sensibilité aux antiviraux

Les antiviraux disponibles agissant sur les virus du groupe herpès ont peu ou pas d'effet sur l'EBV, seul autre g-herpesvirus connu en pathologie humaine. Ces drogues n'agissent qu'une fois phosphorylées par la thymidine-kinase virale qui n'est exprimée qu'en phase lytique et n'ont donc aucune action sur le virus latent à l'état épisomal. Il semblerait que dans la plupart sinon dans toutes les proliférations lymphoïdes liées au virus HHV8, le virus se trouve en phase de latence, donc inaccessible aux antiviraux sensibles à la thymidine-kinase (DHPG, foscarnet). Néanmoins, il a été démontré, à partir de lignées cellulaires infectées par le HHV8 dans lesquelles une activation vers un cycle lytique a été induit par des esters de phorbols du n-butyrate, que la réplication du virus était alors sensible à l'action de ces drogues [25] et que la réplication ainsi que la capacité d'infecter d'autres cellules était inhibée. Cette sensibilité semble être démontrée in vivo. En effet, alors que le virus retrouvé dans les lymphocytes circulants normaux est généralement sous forme linéaire, une observation fait état de la présence de virus à l'état latent dans les lymphocytes d'un patient infecté par le VIH traité par DHPG pour une infection à CMV [21]. On peut signaler enfin l'effet parfois spectaculaire des trithérapies antirétrovirales sur l'évolution de sarcome de Kaposi chez des patients infectés par le VIH. Cet effet est vraisemblablement lié à l'effet immunomodulateur du contrôle de la réplication du VIH plus qu'à un effet direct sur le HHV8.

Hémopathies lymphoïdes et HHV8

L'HHV8 est actuellement considéré comme l'agent étiologique d'au moins deux hémopathies lymphoïdes chroniques : certaines formes de maladies de Castleman multicentriques [8], ainsi qu'une catégorie récemment individualisée de lymphome touchant les séreuses, dénommé lymphome primitif des séreuses [4, 31]. Son rôle dans d'autres pathologies hématologiques est suggéré, mais moins évident.

Lymphomes non hodgkiniens et atteinte des séreuses

L'atteinte des séreuses au cours des lymphomes est fréquente. Elle est retrouvée dans la plupart des types histologiques et quel que soit le grade de malignité. Le plus souvent cependant, il s'agit d'une atteinte séreuse secondaire à une localisation ganglionnaire ou tissulaire contiguë.
Certains types de lymphomes non hodgkiniens, en revanche, touchent les séreuses de façon prédominante, voire primitive et exclusive. On trouve dans ces cas soit un épanchement séreux de localisation variée et pouvant être multiple (plèvre, péricarde, péritoine), riche en cellules lymphomateuses, soit une masse tumorale développée aux dépens d'une membrane séreuse. Ce dernier cas regroupe des lymphomes rares, essentiellement décrits au Japon, compliquant des épanchement chroniques (surtout pleuraux) d'origine tuberculeuse (ou après des pneumothorax thérapeutiques). Ces lymphomes, appelés lymphomes associés aux pyothorax (pyothorax associated lymphomas, PAL) se caractérisent par une tumeur séreuse, le plus souvent sans épanchement associé. Les cellules lymphomateuses sont de phénotype B et ont une morphologie immunoblastique. Le virus d'Epstein-Barr y est constamment retrouvé alors que le HHV8 y est absent [31].
À l'opposé, on trouve des lymphomes non hodgkiniens se manifestant par un épanchement séreux au premier plan. Ces lymphomes non hodgkiniens ont d'abord été décrits chez des patients VIH [32]. Il s'agit de lymphomes non hodgkiniens B de haut grade de malignité, avec une prédilection particulière pour les séreuses, le plus souvent sans tumeur associée [4]. Ils représentent toutefois un groupe histologique hétérogène. On retrouve en effet dans ce groupe d'une part des lymphomes non hodgkiniens de type immunoblastique ou à petites cellules non clivées de type Burkitt ou Burkitt-like, et d'autre part des lymphomes non hodgkiniens à grandes cellules d'aspect souvent anaplasique. Ces deux types de lymphomes non hodgkiniens des séreuses avec épanchement n'ont été clairement distingués que depuis la découverte du HHV8. Ce virus est en effet retrouvé associé spécifiquement aux lymphomes non hodgkiniens des séreuses de morphologie plutôt anaplasique [4]. La nomenclature utilisée dans la littérature est confuse. Les lymphomes non hodgkiniens des séreuses de tous types, avec épanchement, ont d'abord été dénommés lymphomes des cavités (body cavity based lymphoma, BCBL). L'individualisation des formes associées au HHV8, distinctes à beaucoup d'égards, a conduit certains auteurs à utiliser le terme de lymphome primitif des séreuses (primary effusion lymphoma, PEL) pour les qualifier, réservant la dénomination de BCBL aux lymphomes non hodgkiniens non associés au HHV8. Par soucis de clarté, et bien que beaucoup d'auteurs utilisent encore les deux termes indifféremment, nous parlerons de lymphome des cavités (body cavity based lymphoma, BCBL) pour définir les lymphomes non hodgkiniens des séreuses non associés au HHV8 [33], et de lymphomes primitifs des séreuses (primary effusion lymphoma, PEL) pour qualifier les lymphomes non hodgkiniens des séreuses associés au HHV8 [4] (tableau III).

Lymphomes non hodgkiniens des séreuses avec épanchements : BCBL et PEL

Les lymphomes non hodgkiniens constituent une des tumeurs les plus fréquentes au cours du sida, et on estime que le risque relatif de développer un lymphome est de 60 % pour les patients séropositifs pour le VIH. Il s'agit le plus souvent de lymphomes B à grandes cellules et de lymphomes de Burkitt. Le virus d'Epstein-Barr est retrouvé associé aux lymphomes VIH avec une plus grande fréquence que dans la population générale. Il est plus souvent associé aux lymphomes immunoblastiques se développant chez des patients fortement immunodéprimés (près de 80 % des cas), que dans les lymphomes de Burkitt associés au VIH et survenant pour un déficit immunitaire moins profond (30 %) (pour revue [34]).
Les BCBL ne se distinguent pas par ailleurs des autres lymphomes non hodgkiniens compliquant le sida, au plan morphologique, phénotypique, moléculaire et virologique. Ils sont en effet de type immunoblastique ou Burkitt-like, et expriment les marqueurs de la lignée B. Le réarrangement de l'oncogène c-myc est le plus souvent retrouvé, de même que la présence du virus d'Epstein-Barr dans un nombre important de cellules lymphomateuses, alors que le HHV8 y est constamment absent.
Les PEL se distinguent clairement des BCBL et des autres lymphomes non hodgkiniens survenant au cours du sida, particulièrement par leur association au HHV8. Ils sont plus fréquents que les BCBL. Leur distribution épidémiologique rappelle celle du sarcome de Kaposi. On les retrouve en effet plus fréquemment chez des patients homosexuels masculins, bien qu'il n'existe pas toujours de lésions de sarcome de Kaposi cliniquement évidentes au moment du diagnostic. Ils se présentent cliniquement comme un épanchement pouvant toucher une ou plusieurs cavités séreuses, et le plus souvent sans masse ganglionnaire associée. L'analyse histologique de différents tissus retrouve en revanche une atteinte microscopique quasi constante. Les épanchements contiennent des cellules très polymorphes avec une morphologie mixte, associant les caractères immunoblastiques et anaplasiques. La majorité des cellules sont de grande taille avec un cytoplasme modérément abondant, basophile à amphophile, pouvant contenir quelques vacuoles. Les noyaux sont ronds ou ovoïdes avec un ou plus souvent plusieurs nucléoles proéminents. On observe plusieurs images de mitoses le plus souvent atypiques (figure 2). Sur le plan phénotypique, alors que leur nature leucocytaire est attestée par l'expression constante de l'antigène CD45, ces cellules ont comme caractéristique principale de n'exprimer les marqueurs de la lignée B que dans une petite minorité des cas (CD19, 20, 22, immunoglobulines de surface ou cytoplasmiques). Quand ils sont présents, ce sont le plus souvent les marqueurs de différenciation CD19, 20 ou 22 qui sont positifs. Les marqueurs d'activation CD23 et HLA-DR sont positifs dans la majorité des cas. En dehors de l'expression du CD45, deux autres marqueurs sont fréquemment exprimés, le CD30 (Ki-1), marqueur des lymphomes anaplasiques, et l'antigène de membrane des épithéliums (EMA). L'appartenance à la lignée B est constamment retrouvée par l'analyse génotypique (PCR ou Southern blot), avec un réarrangement clonal des gènes des immunoglobulines. Les marqueurs T, bien qu'ils soient le plus souvent absents, ont été retrouvés dans quelques cas, avec un réarrangement simultané des gènes du récepteur T. Ces cas correspondent à des lymphomes biphénotypiques. L'étude ultrastructurale et phénotypique des cellules de PEL est en faveur d'un stade de différenciation terminal des lymphocytes B [18]. Le génome du HHV8 est constamment retrouvé dans les cellules, aussi bien par PCR que par hybridation en Southern blot. Le génome du virus d'Epstein-Barr est retrouvé associé à l'HHV8 dans la majorité des PEL, et son intégration épisomale est monoclonale [35]. L'analyse de l'expression des gènes du virus d'Epstein-Barr démontre qu'il s'agit d'une latence intermédiaire de type I/II, avec le gène EBNA1 exprimé de façon constante, alors que les EBER et les protéines LMP sont faiblement exprimés. Cet aspect n'est donc pas en faveur d'un rôle direct du virus d'Epstein Barr dans la lymphomagenèse, mais celle-ci pourrait résulter de l'interaction entre les deux virus (bien qu'elle ne soit pas encore démontrée) [23]. L'association avec le génome du virus d'Epstein-Barr a d'abord été considérée comme constante, jusqu'à ce que l'on observe des lymphomes présentant toutes les caractéristiques des PEL sans présence du génome du virus d'Epstein-Barr. L'existence de véritables PEL non associés au virus d'Epstein Barr plaide donc également contre un rôle majeur du virus d'Epstein Barr dans l'induction de ces lymphomes. Une autre caractéristique des PEL est l'absence de réarrangement de l'oncogène c-myc dans la totalité des cas étudiés. Il ne semble pas exister non plus d'anomalies caryotypiques caractéristiques. Le pronostic des PEL est péjoratif avec une médiane de survie de quelques mois (tableau IV).

La distinction entre les BCBL et les PEL est parfois difficile. La détection de l'ADN du HHV8 par PCR ne constitue pas en soit une preuve formelle de son rôle causal. En effet, cet examen peut être positif chez des patients présentant un lymphome non hodgkinien non associé au HHV8 et atteints par ailleurs de sarcome de Kaposi (faux positifs par amplification de séquences contenues dans des lymphocytes non pathologiques). Dans ces cas, la réalisation de PCR quantitatives permettrait de distinguer ces deux types de lymphomes des cavités, en montrant une charge virale beaucoup plus élevée dans les PEL que dans les BCBL, où la quantité de virus retrouvée est identique dans les prélèvements de cellules lymphomateuses et dans le sang circulant [24] (figure 3). D'autres arguments peuvent contribuer à cette distinction. La morphologie des cellules est, comme nous l'avons vu, différente dans les deux cas. Les BCBL sont en effet constitués d'une population monomorphe de cellules, immunoblastiques ou de petites cellules non clivées (Burkitt ou Burkitt-like) selon les cas, alors que les PEL présentent une population de cellules polymorphes immunoblastiques et anaplasiques. Les marqueurs phénotypiques de la lignée B sont retrouvés constamment dans les BCBL, alors qu'ils sont absents dans les PEL. Le réarrangement de l'oncogène c-myc, équivalent moléculaire de la translocation [8, 14], est retrouvé dans les lymphomes de Burkitt ou Burkitt-like, alors qu'il est constamment absent des PEL [4] (tableau III).

PEL et BCBL chez les patients séronégatifs pour le VIH

Les premières observations de PEL concernaient des patients séropositifs partageant les mêmes facteurs de risque que le sarcome de Kaposi au cours de l'infection par le VIH [4, 24, 36] à savoir des hommes jeunes entre 20 et 50 ans, infectés par le VIH par voie homosexuelle. Depuis, quelques observations concernant des patients non homosexuels ou non infectés par le VIH ont été rapportées [31, 37, 38]. Ainsi, ces PEL non associés au sida, bien que rares, ont une distribution dans la population générale similaire à celle du HHV8. La plupart des cas de PEL de sujets séronégatifs pour le VIH, concernent des patients plus âgés ayant des antécédents de sarcome de Kaposi. Une étude réalisée sur 140 lymphomes non hodgkiniens VIH positifs et 478 lymphomes non hodgkiniens VIH négatifs, a retrouvé une fréquence de 2,9 % de PEL parmi les lymphomes non hodgkiniens VIH positifs et de 0,4 % parmi la population générale [5]. Il n'est pas impossible que les PEL VIH négatifs touchent des patients présentant un déficit immunitaire latent, comme le suggère la lymphopénie CD4 retrouvée dans quelques cas [4, 38].

De la même manière, on commence à individualiser des cas de BCBL chez des sujets séronégatifs pour le VIH. Il pourrait là encore s'agir d'une variante de lymphome avec un tropisme particulier pour les séreuses [39].

Ainsi, les lymphomes des séreuses qui n'ont pas encore été individualisés dans la nouvelle classification des lymphomes méritent d'être séparés des autres lymphomes B par leurs caractéristiques épidémiologiques, cytologiques, immunologiques, moléculaires, et par leur association ou non aux virus EBV et HHV8.

Autres pathologies lymphoïdes et HHV8

La liste des pathologies lymphoïdes dans lesquelles le HHV8 a été impliqué ne cesse de s'allonger. Peu de temps après la découverte du virus au sein de lésions de sarcome de Kaposi, Soulier et al. [8] ont trouvé ces mêmes séquences dans des lésions de maladie de Castleman multicentrique (MCM), aussi bien dans la forme liée au VIH que dans la forme « classique ». Ces résultats ont depuis été confirmés par d'autres [9]. La MCM est caractérisée par une prolifération lymphoïde atypique touchant les centre germinatifs avec une hyperplasie vasculaire marquée, et s'accompagne de signes généraux. Il existe une association avec le sarcome de Kaposi, qui est retrouvé chez 13 % des malades atteints [8]. Les homosexuels infectés par le VIH ont un risque de MCM plus élevé que les autres groupes à risque. Le HHV8 est retrouvé dans la majorité des lésions de MCM de patients séropositifs pour le VIH, et dans une plus faible proportion des cas non liés au VIH. Il apparaîtrait, d'après la plupart des observations, que les MCM liées au virus HHV8 aient un pronostic plus mauvais que les autres.
La lymphadénopathie angio-immunoblastique (LAI) est une autre pathologie lymphoproliférative atypique, le plus souvent clonale T, également caractérisée par une hyperplasie lymphoïde B et capillaire au sein des ganglions lymphatiques. L'association de la lymphodénopathie angio-immunoblastique avec le HHV8 est moins évidente que pour la MCM, mais certains auteurs signalent des cas de lymphodénopathie angio-immunoblastique contenant les séquences virales [7]. Une étude systématique portant sur différentes formes d'hyperplasies lymphoïdes atypiques et recherchant la présence de séquences HHV8 par PCR, a retrouvé le virus dans 3 cas sur 15 de lymphodénopathie angio-immunoblastique et dans 4 cas sur 5 d'hyperplasie floride du centre germinal avec vascularisation augmentée [6]. Cette dernière entité est mal caractérisée et il n'est pas exclu qu'il puisse s'agir de MCM ou de lymphodénopathie angio-immunoblastique liées à l'HHV8. Ce virus a également été retrouvé au sein d'une adénopathie présentant une hyperplasie lymphoïde chez une patiente atteinte de lupus érythémateux disséminé. Cependant, dans ces derniers cas, la présence de HHV8 n'est signalée que dans de rares observations, le plus souvent uniques, et il n'est pas exclu qu'elle puisse être artéfactuelle. La charge virale du HHV8 quand elle est évaluée est faible, contrairement aux PEL ou à la MCM.
Le myélome multiple est une hémopathie lymphoïde maligne caractérisée par une prolifération monoclonale de plasmocytes. Plusieurs études n'ont pas trouvé d'infection directe des plasmocytes [24, 40]. Une équipe américaine a toutefois récemment publié des résultats tendant à montrer que le HHV8 infecte les cellules dendritiques du stroma médullaire de patients atteints de myélome multiple et de 25 % des patients présentant une gammapathie monoclonale bénigne [41]. Il est intéressant de noter que ce chiffre de 25 % correspond à la proportion d'évolution vers un myélome vrai des gammapathies monoclonales bénignes, ce qui pourrait laisser supposer, si ces résultats se confirment, un rôle du HHV8 dans la transformation. Ces résultats ont cependant été contestés par plusieurs équipes différentes, et plusieurs arguments plaident contre son rôle étiopathogénique dans le myélome. En effet, l'immunodépression n'est pas considérée comme un facteur de risque de myélome, et il n'a pas non plus été observé de fréquence accrue de sarcome de Kaposi dans cette affection. De plus, il n'existe pas d'augmentation de la prévalence de myélome dans les régions d'endémie de sarcome de Kaposi. De même, il a été retrouvé dans la maladie de Woldenström et dans l'amylose AL.

Hypothèses physiopathologiques

Le potentiel transformant du HHV8 n'a pas encore été étudié, mais la présence au sein de son génome de différents oncogènes et facteurs de croissance permet d'émettre certaines hypothèses. La plupart de ces gènes viraux codent pour des protéines fonctionnelles [26-30]. L'IL-6, cytokine majeure dans le myélome, la maladie de Castleman, ainsi que dans certains lymphomes, possède un analogue codé par le génome viral et pourrait servir d'initiateur à la maladie. Cette molécule virale est capable d'inhiber l'apoptose des cellules plasmocytaires murines de la lignée B9 [26]. La protéine bcl-2 a un rôle important dans l'inhibition de l'apoptose et son rôle dans plusieurs lymphomes est connu. L'analogue viral de bcl-2 est également capable d'inhiber l'apoptose dans des modèles expérimentaux, et contrairement à la protéine cellulaire, ne serait pas soumis aux mécanismes de régulation négative (absence d'hétérodimérisation avec les protéines bax et bak, inductrices d'apoptose). La dérégulation de la cycline D par translocation est considérée comme un événement important dans la physiopathologie du lymphome du manteau. Le HHV8, en permettant la synthèse d'une cycline virale plus active [28, 29] pourrait initier une cellule infectée dans la voie de la transformation. L'IL-8 possède une activité angiogénique. Il existe un gène viral codant pour un récepteur constitutivement actif de cette chémokine [30], et au moins deux maladies liées à ce virus, le sarcome de Kaposi et la MCM sont caractérisées par une prolifération vasculaire anormale (figure 4).

CONCLUSION

Les virus du groupe des g-herpesvirus ont un potentiel oncogénique connu pour les cellules de la lignée lymphoïde. Le virus d'Epstein-Barr est responsable de plusieurs hémopathies lymphoïdes bénignes et malignes et constitue un modèle expérimental d'immortalisation des lymphocytes. L'HHV8 est un nouveau membre de cette famille, initialement isolé à partir de lésions de sarcome de Kaposi. Contrairement au virus d'Epstein-Barr, sa transmission semble essentiellement se faire par voie sexuelle, et non par voie sanguine. Il est responsable de pathologies caractérisées par une prolifération vasculaire anormale et par une lymphoprolifération bénigne ou maligne, souvent associée à une hyperplasie endothéliale. Son rôle est bien établi dans le sarcome de Kaposi, tumeur se développant volontiers dans un contexte de déficit immunitaire. Il est également responsable, souvent en association au virus d'Epstein-Barr, de lymphomes non hodgkiniens particuliers touchant les séreuses, et d'une proportion importante de MCM, aussi bien liées au sida qu'indépendamment de l'infection par le VIH. L'implication du HHV8 dans ces différentes pathologies permet d'expliquer le lien épidémiologique qui avait été constaté entre le sarcome de Kaposi et diverses hémopathies lymphoïdes. Le risque de cancers secondaires chez des patients présentant un sarcome de Kaposi est en effet plus important que dans la population générale, et les lymphomes non hodgkiniens constituent la majorité de ces complications malignes. De même, la MCM est fréquemment associée au sarcome de Kaposi. L'élucidation des gènes codés par le HHV8 pourrait avoir un impact majeur dans la compréhension de ces maladies lymphoprolifératives B. De plus, la connaissance des mécanismes physiopathologiques par lesquels l'infection virale conduit à la transformation pourrait permettre une approche antivirale dans le traitement de ces maladies qui restent encore pour la plupart incurables.

REFERENCES

1. Chang Y, Cesarman E, Pessin MS, Lee F, Culpepper J, Knowles DM, Moore PS. Identification of herpesvirus-like DNA sequences in AIDS-associated Kaposi's sarcoma. Science 1994 ; 266 : 1865-9.

2. Levy JA. Three new herpesviruses. Lancet 1997 ; 349 : 558-63.

3. Ansari MQ, Dawson DB, Nador R, Rutherford C, Schneider NR, Latimer MJ, Picker L, Knowles DM, McKenna RW. Primary body cavity-based AIDS-related lymphomas. Am J Clin Pathol 1996 ;105 : 221-9.

4. Nador RG, Cesarman E, Chadburn A, Dawson DB, Ansari MQ, Said J, Knowles DM. Primary effusion lymphoma : a distinct clinicopathologic entity associated with the Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus. Blood 1996 ; 88 : 645-56.

5. Carbone A, Gloghini A, Vaccher E, Zagonel V, Pastore G, Dalla Palma P, Branz F, Saglio G, Volpe R, Tirelli U, Gaidano G. Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus DNA sequences in AIDS-related and AIDS-unrelated lymphomatous effusions. Br J Haematol 1996 ; 94 : 533-43.

6. Luppi M, Barozzi P, Maiorana A, Artusi T, Trovato R, Marasca R, Savarino M, Cecchirini-Nelli L, Torelli G. Human herpesvirus-8 DNA sequences in human immunodeficiency virus-negative angioimmunoblastic lymphadenopathy and benign lymphadenopathy with giant germinal center hyperplasia and increased vascularity. Blood 1996 ; 87 : 3903-9.

7. Chadburn A, Cesarman E, Nador RG, Liu YF, Knowles DM. Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus sequences in benign lymphoid proliferations not associated with human immunodeficiency virus. Cancer 1997 ; 80 : 788-97.

8. Soulier J, Grollet L, Oksenhendler E, Cacoub P, Cazals-Hatem D, Babinet P, d'Agay MF, Clauvel JP, Raphaël M, Degos L, Sigaux F. Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus-like DNA sequences in multicentric Castleman's disease. Blood 1995 ; 86 : 1276-80.

9. Gessain A, Sudaka A, Brière J, Fouchard N, Nicola MA, Rio B, Arborio M, Troussard X, Audouin J, Diebold J, de Thé G. Kaposi's sarcoma-associated herpes-like virus (human herpesvirus 8) DNA sequences in multicentric Castlman's disease : is there any relevant association in non-human immunodeficiency virus-infected patients ?. Blood 1996 ; 87 : 414-6.

10. Whitby D, Howard MR, Tenant-Flowers M, Brink NS, Copas A, Boschoff S, Hatzioannou T, Sugget FEA, Aldam DM, Denton AS, Miller RF, Weller IVD, Weiss RA, Tedder RS, Schulz TF. Detection of Kaposi sarcoma associated herpesvirus in peripheral blood of HIV-infected individuals and progression to Kaposi's sarcoma. Lancet 1995 ; 346 : 799-811.

11. Kedes DH, Operskalski E, Busch M, Kohn R, Flood J, Ganem D. The seroepidemiology of human herpesvirus 8 (Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus) : distribution of infection in KS risk groups and evidence for sexual transmission. Nature Med 1996 ; 2 : 918-24.

12. Lenette ET, Blackbourn DJ, Levy JA. Antibodies to human herpesvirus type 8 in the general population and in Kaposi's sarcoma patients. Lancet 1996 ; 348 : 858-61.

13. Gao SJ, Kingsley L, Hoover DR, Spira TJ, Rinaldo CR, Saah A, Phair J, Detels R, Parry P, Chang Y, Moore PS. Seroconversion to antibodies against Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus-related latent nuclear antigens before the developpement of Kaposi's sarcoma. N Engl J Med 1996 ; 335 : 233-41.

14. Godaert JJ, Kedes DH, Ganem D. Antibodies to human herpesvirus 8 in women and infants born in Haiti and the USA. Lancet 1997 ; 349 : 1368.

15. Gao SJ, Kingsley L, Li M, Zheng W, Parravacini C, Ziegler J, Newtin R, Rinaldo CR, Saah A, Phair J, Detels R, Chang Y, Moore PS. KSHV antibodies among Americans, Italians and Ugandans with and without Kaposi's sarcoma. Nature Med 1996 ; 2 : 925-8.

16. Bestteti G, Renon G, Mauclere P, Ruffie A, Mbopi Keou FX, Heme D, Parravacini C, Corbellino M, de Thé G, Gessain A. High seroprevalence of HHV8 (Human herpesvirus 8 - Kaposi's sarcoma associated herpes virus : KSHV) in pregnant women and in prostitutes from Cameroon (Central Africa). AIDS (sous presse).

17. Russo JJ, Bohensky RA, Chien MG. Nucleotide sequence of Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8). Proc Natl Acad Sci USA 1996 ; 93 : 14862-7.

18. Said JW, Chien K, Takeuchi S, Tasaka T, Asou H, Cho sarcome de Kaposi, de Vos S, Cesarman E, Knowles DM, Koeffler HD. Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus (KSHV or HHV8) in primary effusion lymphoma : ultrastructural demonstration of herpesvirus in lymphoma cells. Blood 1996 ; 87 : 4937-43.

19. Corbellino M, Bestetti G, Galli M, Parravacini C. Absence of HHV-8 in prostate and semen. N Engl J Med 1996 ; 335 : 1237.

20. Corbellino M, Parravacini C, Aubin JT, Berti E. Kaposi's sarcoma and herpesvirus-like DNA sequences in sensory ganglia. N Engl J Med 1996 ; 334 : 1341-2.

21. Decker LL, Shankar P, Khan G, Freeman RB, Dezube BJ, Lieberman J, Thorley-Lawson DA. The Kaposi sarcoma-associated herpesvirus (KSHV) is present as an intact latent genome in KS tissue but replicates in the peripheral blood mononuclear cells of KS patients. J Exp Med 1996 ; 184 : 283-8.

22. Blackbourne DJ, Ambroziak J, Lenette E, Adams M, Ramachandran B, Levy JA. Infectious Human herpesvirus 8 in a healthy North american blood donor. Lancet 1997 ; 349 : 609-11.

23. Miller G, Heston L, Grogan E, Gradoville L, Rigsby M, Sun R, Shedd D, Kushnaryov VM, Grossberg S, Chang Y. Selective switch between latency and lytic repication of Kaposi's sarcoma herpesvirus and Ebstein-Barr virus in dually infected body cavity lymphoma cell. J Virol 1997 ; 71 : 314-24.

24. Gessain A, Briere J, Angelin-Duclos C, Valensi F, Merle-Beral H, Davi F, Nicola MA, Sudaka A, Fouchard N, Gaberre J, Troussard X, Dulmet E, Audouin J, Diebold J, de Thé G. Human herpesvirus 8 (Kaposi's sarcoma herpes virus) and malignant lymphoproliferations in France : a molecular study of 250 cases including two AIDS-related body cavity-based lymphomas. Leukemia 1997 ; 11 : 266-72.

25. Mesri EA, Cesarman E, Arvantakis L, Rafii S, Moore MAS, Posnett DN, Knowles DM, Asch AS. Human herpesvirus-8/Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus is a new transmissible virus that infects B cells. J Exp Med 1996 ; 183 : 2385-90.

26. Moore PS, Boschoff C, Weiss RA, Chang Y. Molecular mimicry of human cytokine and cytokine response pathway genes by KSHV. Science 1996 ; 274 : 1739-44.

27. Cheng EH, Nicholas J, Bellows DS, Hayward GS, Guo HG, Reitz MS, Hardwick JM. A Bcl-2 homolog encoded by Kaposi's sarcoma-associated virus, human herpesvirus 8, inhibits apoptosis but does not heterodimerize with Bax or Bak. Proc Natl Acad Sci USA 1997 ; 94 : 690-4.

28. Cesarman E, Nador RG, Bai F, Bohensky RA, Russo JJ, Moore PS, Chang Y, Knowles DM. Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus contains G protein-coupled receptor and cyclin D homologues wich are expressed in Kaposi's sarcoma and malignant lymphoma. J Virol 1996 ; 70 : 8218-23.

29. Li M, Lee H, Yoon DW, Albrecht JC, Fleckenstein B, Neipel F, Jung JN. Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus encodes a functional cyclin. J Virol 1997 ; 71 : 1984-91.

30. Arvanitakis L, Geras-Raaka E, Varma A, Gershengorn MC, Cesarman E. Human herpesvirus KSHV encodes a constitutively active G-protein-coupled receptor linked to cell proliferation. Nature 1997 ; 385 : 347-50.

31. Cesarman E, Nador RA, Aozasa K, Delsol G, Said JW, Knowles DM. Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus in non-AIDS-related lymphomas occuring in body cavities. Am J Pathol 1996 ; 149 : 53-7.

32. Green I, Espiritu E, Ladanyi M, Chaponda R, Wieczorek R, Gallo L, Feiner H. Primary lymphomatous effusions in AIDS : a morphological, immunophenotypic, and molecular study. Mod Pathol 1995 ; 8 : 39-45.

33. Cesarman E, Nador R, Knowles DM. N Engl J Med 1996 ; 334 : 273.

34. Knowles DM. Etiology and pathogenesis of AIDS-related non-hodgkin's lymphoma. Hematol Oncol Clin North Am 1996 ; 10 : 1081-109.

35. Horenstein MG, Nador RG, Chadburn A, Hujek EM, Inghirami G, Knowles DM, Cesarman E. Ebstein-Barr virus latent gene expression in primary effusion lyphomas containing Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus/human herpesvirus-8. Blood 1997 ; 90 : 1186-91.

36. Otsuki T, Kumar S, Ensoli B, Kingma DW, Yano T, Stettler-Stevenson M, Jaffe ES, Raffeld M. Detection of HHV-8/KSHV sequences in AIDS-associated extranodal lymphoid malignancies. Leukemia 1996 ; 10 : 1358-62.

37. Said JW, Tasaka T, Takeuchi S, Asou H, de Vos S, Cesarman E, Knowles DM, Koeffler HP. Primary effusion lymphoma in women : report of two cases of Kaposi's sarcoma herpes virus-associated effusion-based lymphoma in human immunodeficiency virus-negative women. Blood 1996 ; 88 : 3124-8.

38. Strauchen JA, Hauser AD, Burstein D, Jimenez R, Moore PS, Chang Y. Body cavity-based malignant lymphoma containing Kaposi sarcoma-associated herpesvirus in an HIV-negative man with previous Kaposi sarcoma. Ann Intern Med 1996 ; 125 : 822-5.

39. Hermine O, Michel M, Buzin-Veil A, Gessain A. Body cavity-based lymphoma in an HIV-seronegantive patient without Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus-like DNA sequence. N Engl J Med 1996 ; 334 : 272.

40. Pastore C, Gloghini A, Volpe G, Nomdedeu J, Leonardo E, Mazza V, Saglio G, Carbone A, Giadano G. Distribution of Kaposi's sarcoma herpesvirus sequences among lymphoid malignancies in Italy and Spain. Br J Haematol 1995 ; 91 : 918-20.

41. Retting MB, Ma HJ, Vescio RA, Pold M, Schiller G, Bebou D, Savage A, Nishikubo C, Wu C, Fraser J, Sais JW, Berenson JR. Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus infection of bone marrow dendritic cells from multiple myeloma patients. Science 1997 ; 276 : 1851-4.


 

About us - Contact us - Conditions of use - Secure payment
Latest news - Conferences
Copyright © 2007 John Libbey Eurotext - All rights reserved
[ Legal information - Powered by Dolomède ]