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Sténose carotide athéromateuse serrée symptomatique : le traitement endovasculaire est inadapté et plus dangereux qu'il n'y paraît Volume 22, numéro 8, octobre 2010

Auteur
Service de chirurgie vasculaire, thoracique, transplantation pulmonaire, hôpital Bichat (AP-HP), 46 rue Henri Huchard, 75018 Paris
  • Mots-clés : endartériectomie carotide, stenting, études contrôlées
  • DOI : 10.1684/stv.2010.0515
  • Page(s) : 409-14
  • Année de parution : 2010

Le stenting carotidien s'est positionné comme une technique de revascularisation alternative à l'endartériectomie sans réelle preuve scientifique. Trois essais randomisés comparant l'endartériectomie au stenting chez les patients ayant une sténose carotide athéromateuse serrée et exclusivement symptomatique sont aujourd'hui disponibles. L'étude EVA3-S a été prématurément interrompue, après inclusion de 527 patients, en raison d'un excès d'accidents vasculaires cérébraux (AVC) ou de décès à 30 jours dans le bras endovasculaire vs bras chirurgical. Dans l'étude SPACE, le taux d'AVC de tout type ou de décès à 30 jours était de 7,7 % dans le bras endovasculaire et de 6,5 % dans le bras chirurgie (pas de non-infériorité du traitement endovasculaire). Les résultats de ces deux études exprimés en « intention de traiter » démontraient que le traitement endovasculaire n'avait pas le niveau de sécurité de l'endartériectomie. Les résultats intermédiaires de l'étude internationale ICSS (International Carotid Stenting Study) viennent d'enfoncer le clou. Après inclusion de 1 713 patients ayant une sténose carotide supérieure ou égale à 50 %, symptomatique dans l'année, le taux d'AVC de tout type ou de décès périopératoire en « intention de traiter » était de 8,5 % dans le groupe stent et de 4,7 % dans le groupe endartériectomie (p = 0,001). La méta-analyse de ces trois essais confirme la supériorité significative de la chirurgie et montre une augmentation du risque relatif d'accident vasculaire cérébral (AVC), de décès ou d'infarctus du myocarde de 73 % en défaveur du traitement endovasculaire. Dans chacune des trois études, le risque du traitement endovasculaire était supérieur à celui de l'endartériectomie. Dans aucune des trois études, le traitement endovasculaire n'avait le niveau de sécurité requis par les experts pour pouvoir être justifié dans cette indication (taux d'AVC ou de décès supérieur ou égal à 6 %). Il ne fait pas de doute que l'endartériectomie est, et doit rester, la technique de revascularisation de référence chez les patients ayant une sténose carotide athéromateuse serrée symptomatique. Chez des patients très sélectionnés, idéalement « éligibles » au stenting, un doute peut persister et de nouvelles études pourraient s'avérer nécessaires. Il est clair néanmoins que ces futures études devront impérativement inclure dans leurs critères de jugement non seulement le risque d'AVC ou de décès periopératoires mais également, le risque d'infarctus cérébraux infracliniques et, enfin, le risque, la morbimortalité et le coût des réinterventions induites par les échecs respectifs des deux techniques de revascularisation.