ARTICLE
Auteur(s) : K
Tshimungu1,2,3, LN Okenge2,3, JN
Mukeba3,4, VBK Kande5, P De
Mol1
1Laboratoire de microbiologie médicale
Université de Liège CHU Sart-Tilman (B23) 4000 Liège
Belgique
2Département de santé publique, épidémiologie
et biostatistique Faculté de médecine, Université
catholiqueNotre Dame du Kasaï Kananga Kasaï-Occidental
République démocratique du Congo (RDC)
3Unité d’enseignement et de recherche
en santé publique, épidémiologie et biostatistique
Sciences infirmières Institut supérieur des techniques
médicales de Kinshasa Kinshasa République démocratique
du Congo
4Centre neuropsychopathologique de Kinshasa
Université de Kinshasa Kinshasa République démocratique
du Congo
5Programme national de lutte contre
la trypanosomiase humaine africaine République démocratique
du Congo
La trypanosomiase humaine africaine (THA) ou maladie du sommeil
est connue depuis le 15e siècle, mais c’est
l’avènement de la microscopie qui a permis de progresser rapidement
dans la connaissance de la maladie au 19e siècle.
Entre 1841 et 1901, les parasites (trypanosomes) et les vecteurs
(mouches tsé-tsé ou glossines) ont été identifiés [1, 2]. Deux
sous-espèces de trypanosomes sont pathogènes pour l’homme en
Afrique. Il s’agitde Trypanosoma brucei gambiense
qui provoque une forme chronique de la THA qui sévit en Afrique du
Centre et de l’Ouest, transmis par Glossina palpalis, et de
Trypanosoma brucei rhodesiense qui entraîne une forme
aiguë qui sévit en Afrique de l’Est, transmis par
Glossina morsitans.
En Afrique intertropicale, malgré près d’un siècle de lutte, la
THA sévit toujours sous forme endémique ou épidémique dans la
plupart des anciens foyers et constitue encore de nos jours un
problème majeur de santé publique. L’OMS estime que
60 millions de personnes sont exposées au risque de
transmission de cette affection et on déplore 100 000 décès
chaque année [3, 4]. À l’époque coloniale, les services de santé
responsables du contrôle de l’endémie organisaient des prospections
actives (méthode des équipes mobiles mises en place par le Dr Jamot
depuis 1917, et qui étaient basées sur le principe d’aller examiner
les populations de façon exhaustive chez elles dans les villages et
les zones les plus reculées, pour assurer le dépistage en zone
rurale. C’était le cas au Congo Belge, où une lutte acharnée menée
vers les années 1950 avec des équipes mobiles spécialisées (équipes
itinérantes) avait réussi à contrôler l’endémie de THA [5-7].
Cette maîtrise de l’endémie, qui se maintiendra jusque dans les
années 1960, a pu faire croire à l’éradication de la THA. Mais le
nombre des cas de THA a augmenté régulièrement pour atteindre un
niveau élevé vers les années 1970-1980. Selon la classification des
pays par niveau d’endémicité [3, 8], la RDC fait partie des pays
épidémiques déclarant plus de 500 nouveaux cas de THA chaque année.
Sur une population de 13 millions d’habitants exposés, moins
de 20 % sont sous surveillance active et le nombre des malades est
estimé à 150 000 [6]. Depuis 1993, près de 10 000
nouveaux cas par an ont été notifiés par le Programme national de
lutte contre la THA (PNLTHA-RDC), ce qui représente plus de la
moitié des cas de THA enregistrés en Afrique subsaharienne [3, 6,
9].
En RDC, la THA n’est plus exclusivement présente en milieu rural
et s’est étendue aux grandes villes [9, 10]. De 1997 à 1999,
des cas de THA ont été rapportés dans quatre villes congolaises :
351 cas à Matadi, 1 235 cas à Bandundu, 1 307 cas à
Mbuji-Mayi et 1 571 cas à Kinshasa [6, 10]. Dans le passé
colonial (1881-1959), la région de Léopoldville, actuelle Kinshasa,
était un foyer de THA bien connu, mais c’était une région rurale.
En 1960, après 43 ans des campagnes actives, le taux
d’incidence annuelle de THA était de 0,04 cas pour 10 000
personnes examinées (figure 1). Depuis 1999,
des foyers urbains et périurbains ont été identifiés pour la
première fois à Kinshasa avec un taux d’incidence annuelle de 213
cas pour 10 000 personnes vues (figure 1) [3, 6].
La présente étude a pour but d’analyser les caractéristiques
épidémiologiques, cliniques et sociodémographiques des patients
trypanosomés identifiés de janvier 2004 à décembre 2005 à Kinshasa,
et de les comparer à celles des sujets sains (appariés) tirés au
sort dans la population générale.
Matériel et méthodes
Lieu d’étude
Kinshasa, la capitale de la RDC a une superficie d’environ
10 000 Km2. La région de Kinshasa forme
cette partie de la RDC qui s’étend au nord-ouest sur la rive gauche
du fleuve Congo. Elle est bordée au nord et à l’ouest par le fleuve
Congo, formant ainsi une frontière naturelle entre la RDC et le
Congo-Brazzaville. Elle est limitée à l’est par la province du
Bandundu, au sud par la province du Bas-Congo. Le relief est
composé d’une plaine marécageuse et alluviale dont l’altitude varie
entre 275 et 300 m, et d’une région de collines d’une altitude
allant de 310 à 370 m. Du point de vue hydrographique, le site
sur lequel est bâtie la ville se trouve drainé par des rivières
dont les plus importantes sont la N’djili et la N’sele.
Il existe deux saisons : une saison sèche, de mai à septembre,
et une saison des pluies, d’octobre à avril. La température
annuelle moyenne est de 25 °C.
La ville de Kinshasa compte 24 communes administratives
découpées en sept groupes hiérarchisés, suivant la chronologie de
leur création et le type d’habitat. Ceux-ci se répartissent comme
suit [11] : zones résidentielles, anciennes cités, nouvelles cités,
cités planifiées, extension sud, zones excentriques et zones
rurales. Chaque commune est subdivisée en quartiers. Kinshasa
compte plus de 346 quartiers.
En 2007, L’Institut national de la statistique [12] a estimé à
7,9 millions d’habitants la population de Kinshasa, en
l’absence de recensement récent. La proportion des femmes
(50,6 %) était légèrement supérieure à celle des hommes (49,4 %).
Les jeunes de moins de 20 ans représentaient 58,5 %, les
personnes économiquement actives (20-50 ans) 33,3 % et les
sujets âgés de plus de 50 ans 8,2 %.
Population de l’étude et sources
des données
Définition des cas
Tout sujet porteur de trypanosomes dans les liquides biologiques
(suc ganglionnaire, sang ou liquide céphalorachidien) a été
considéré comme étant un cas. Les données ont été tirées des
rapports annuels d’activités du PNLTHA-RDC. Tous les patients
trypanosomés dépistés, de façon active, lors des campagnes actives
de janvier 2004 à décembre 2005 par les unités mobiles
spécialisées, et de façon passive (dépistage qui consiste à
recevoir des patients qui se présentent dans les structures de
soins fixes et centres spécialisés de contrôle de THA, avec des
plaintes et manifestations suggestives de la THA), ont été inclus
dans l’étude.
Durant cette période, 588 patients trypanosomés ont été dépistés
: 331 cas en 2004 et 257 en 2005.
Choix des témoins
Chaque cas a été apparié sur l’âge, le sexe et le lieu
d’habitation, à deux sujets déclarés indemnes de THA après examen
clinique et présentant une sérologie négative au CATT-Test [13] au
cours des prospections actives de février à juin 2006.
Questionnaire
Ces 588 patients trypanosomés (cas) et 1 176 sujets sains
(témoins) ont répondu à un questionnaire structuré, qui comportait
des renseignements sur leurs activités durant les deux dernières
années : l’agriculture, la cueillette, la pêche, la chasse, les
activités domestiques entraînant un rapprochement avec l’eau
(approvisionnement, baignade, rouissage de manioc frais, toilette
et navigation), la durée de séjour à Kinshasa, l’âge, le sexe, le
niveau d’instruction, le degré d’alphabétisation, l’origine
géographique, le lieu d’habitation avant et au moment de la
maladie, le mode de dépistage de THA, le stade de la THA, les
signes cliniques classiques et les signes associés, les
caractéristiques épidémiologiques (antécédents familiaux de THA,
existence de cheptel), les déplacements (voyages) en dehors de
Kinshasa (sur les cinq dernières années), ceci de février à juin
2006, puis du 7 au 17 juillet 2008.
Après un consentement oral, libre et éclairé, les participants
âgés de dix ans et plus, ont tous répondu au questionnaire
d’enquête. Concernant les enfants de moins de dix ans, incapables
de répondre au questionnaire après prétest, et les patients
trypanosomés décédés, les proches parents (père/mère biologique ou
tuteur) et les accompagnateurs des patients trypanosomés décédés au
centre de traitement ont été interviewés. Les entrevues avec les
enquêtés ont eu lieu au domicile de ceux-ci. Cette enquête a été
réalisée avec l’accord des autorités locales et celui du Comité
national d’éthique.
Traitement et analyse des données
Les données de l’enquête ont été saisies, contrôlées et analysées
sur les logiciels ÉpiInfo™ (version 3.3.2) et SPSS (version 13.0).
Le test de Chi2 de Pearson a été utilisé pour
comparer les proportions. Avec un risque α de 5 %, toute valeur de
la probabilité p < 0,05 a été considérée comme
significative.
Résultats
Données des activités de contrôle de THA
La surveillance et le contrôle de la THA sont assurés par le
PNLTHA-RDC. En plus de la lutte antivectorielle sélective (menée
uniquement dans les foyers avec taux d’infection > 1
%), par piégeage des glossines, et le dépistage passif, les
prospections médicales actives se déroulent pendant 20 jours
par mois durant 11 mois. De janvier 2004 à décembre 2005,
le PNLTHA-RDC a enregistré 588 nouveaux cas sur 128 376
personnes examinées, soit un taux d’incidence total de 0,46 %.
Ce taux est significativement plus élevé en 2004 (0,65 %)
qu’en 2005 (0,33 %) (Chi2 = 58,01 ;
p < 0,0001). Selon les déclarations des malades
trypanosomés, la période moyenne d’inactivité (convalescence) liée
à la maladie était de 9,7 mois (écart-type : 5,1 mois)
avec des extrêmes de 2 et 48 mois.
Quatre-vingt-seize (16,3 %) malades trypanosomés ont été
dépistés de manière passive par les structures sanitaires fixes,
492 (83,7 %) l’ont été par les services spécialisés du PNLTHA-RDC.
Parmi ces 492 patients trypanosomés, 286 (48,6 %) ont été dépistés
de façon active par les unités mobiles spécialisées et 206 (35,1 %)
de manière passive par les structures sanitaires spécialisées pour
le diagnostic, le traitement et le contrôle de la THA.
Quarante-cinq trypanosomés sont décédés, 19 décès sur un total
de 331 (taux de létalité spécifique de 5,74 %) trypanosomés
dépistés et traités en 2004 et 26 décès sur un total de 257 malades
(taux de létalité de 10,12 %) identifiés et traités en 2005
(p = 0,07).
Parmi les 588 trypanosomés identifiés, 432, soit 73,5 %, étaient
au stade 2, c’est-à-dire phase méningoencéphalitique ou
neurologique. Cent cinquante-six, soit 26,5 %, étaient au stade 1
ou phase hémolymphatique. La majorité des trypanosomés 379
(64,5 vs 11,4 % ; p < 0,0001) ont rapporté des
antécédents de THA dans leur entourage (proches parents, amis et
collègues, ainsi que certains résidents de leur quartier).
Seulement, cinq patients trypanosomés sur dix (46,5 %) ont respecté
le suivi postthérapeutique, c’est-à-dire un contrôle régulier tous
les six mois pendant deux ans, avec guérison confirmée de THA.
Une proportion non négligeable des cas (27,2 vs 9,7 %,
p < 0,05) a mentionné l’existence d’un cheptel
(surtout les porcs) dans leur concession, leur quartier et les
quartiers environnants.
Selon les déclarations des trypanosomés, la période entre le
début des signes cliniques classiques observés et l’isolement du
trypanosome (période de latence clinique) a varié de 2 à
30 mois, avec une moyenne de 12 mois (écart-type :
5,3 mois). Ces chiffres doivent être pris avec réserve, étant
donné la grande subjectivité qui accompagne les données de
l’interrogatoire de certains malades. Toutefois, ils réaffirment le
caractère chronique de l’affection qui finit par constituer un
tableau évident de méningoencéphalite dominé par les troubles du
sommeil.
Manifestations cliniques classiques observées et autres
signes associés
À l’isolement du trypanosome dans les liquides biologiques chez les
malades, la symptomatologie clinique générale était dominée par les
troubles du sommeil, qui constituent les signes les plus fréquents,
retrouvés dans 85 % des cas. Le tableau
1 montre par ordre d’importance décroissant, trois groupes
des signes cliniques de THA observés parmi les malades trypanosomés
:
- – les signes très fréquents, dont la fréquence est
supérieure à 80 %. Ce sont les troubles du sommeil, les
troubles de vigilance ;
- – les signes fréquents, dont la fréquence varie entre 50
et 68 % : la fièvre, les adénopathies cervicales, les céphalées et
l’asthénie ;
- – les signes peu fréquents, dont la fréquence ne dépasse
pas 45 % : parmi ces signes on retrouve l’amaigrissement, le
prurit, les troubles neurologiques, les troubles de comportement,
la bouffissure du visage, les troubles sexuels, les arthralgies et
les vertiges.
La proportion des porteurs d’adénopathies cervicales parmi les
trypanosomés, était plus importante en phase 2 qu’en phase 1 (68,7
vs 42,4 % ; p < 0,05).
Tableau 1 Fréquence des signes cliniques observés sur
588 trypanosomés identifiés (2004 et 2005).Table 1. Frequency of
clinical signs observed among 588 case patients with HAT
(2004-2005).
|
Signes
|
Fréquence
|
|
n
|
%
|
|
Troubles du sommeil
|
497
|
85
|
|
Fièvre
|
397
|
68
|
|
Adénopathies cervicales
|
385
|
66
|
|
Asthénie
|
352
|
60
|
|
Céphalées
|
341
|
58
|
|
Amaigrissement
|
264
|
45
|
|
Prurit
|
248
|
42
|
|
Troubles neurologiques
|
176
|
30
|
|
Troubles de comportement (humeur)
|
165
|
28
|
|
Bouffissure
|
76
|
13
|
|
Troubles sexuels
|
49
|
8
|
|
Arthralgies
|
31
|
5
|
|
Vertiges
|
17
|
3
|
Profil sociodémographique des patients trypanosomés
et sujets sains
Sexe, âge, taille du ménage, revenu mensuel, lieu
de résidence et conditions d’habitat
L’enquête a concerné 1 764 personnes (588 cas et 1 176
témoins). Parmi les 588 patients trypanosomés interrogés, il y
avait 52,4 % d’hommes et 47,6 % de femmes (différence non
significative (Chi2 de 2,52 à 1 degré de liberté avec
p < 0,11).
La majorité des patients trypanosomés (63,3 %) étaient des
personnes actives, dont la tranche d’âge était comprise entre 20 et
49 ans. L’âge moyen des malades était de 32,8 ans
(écart-type : 10,3 ans), avec des extrêmes de 6 et 74 ans
(tableau 2).
La taille moyenne des ménages était de 6,4 personnes (écart-type
: 2,4 personnes). Les données de l’enquête ont montré que 74,8
% des cas et 31 % des témoins appartenaient aux ménages de très
grande taille dépassant six personnes
(p < 0,0001).
Le revenu mensuel médian, estimé sur base de dépense journalière
totale du ménage pour l’achat des aliments, était de 71 $ US
pour les malades et 74 $ aux États-Unis pour les témoins. Avec
une taille moyenne des ménages de 6,4 personnes, ce revenu médian
attestait que chaque enquêté dépensait moins de 1 $ US par
jour pour l’alimentation, traduisant une extrême pauvreté des
populations enquêtées.
Les données sur le lieu d’habitation avant et au moment de la
maladie ont été collectées. Il n’y avait pas de différence
entre les cas et les témoins concernant le lieu d’habitation au
moment de la maladie. Ce critère a servi d’appariement (tableau 2). Les données sur le lieu
d’habitation avant la maladie montrent que 74,5 % des trypanosomés
et 45,2 % des témoins résidaient dans des zones périphériques de
Kinshasa (zones excentriques, extension sud et zones rurales)
[p < 0,0001]. L’environnement de l’habitat, surtout sa
proximité des sites à risque de contact homme-glossine a été
examiné. Plus de la moitié des cas, 62,4 contre 32,5 % des témoins
résidaient près des cours d’eau, petites galeries forestières et
galeries broussailleuses, 43,1 % des cas et 9,3 % des témoins
habitaient à proximité des marécages, des fermes et des plantations
diverses (p < 0,0001).
Tableau 2 Caractéristiques sociodémographiques des
patients trypanosomés et témoins (2004 et 2005).Table 2.
Sociodemographic characteristics of patients with HAT and controls
(2004-2005).
|
Caractéristiques
|
Trypanosomés (n = 588)
|
Témoins (n = 1 176)
|
|
%
|
%
|
|
Sexe
|
|
|
|
Masculin
|
52,4
|
52,4
|
|
Féminin
|
47,6
|
47,6
|
|
Groupe d’âge
|
|
|
|
< 20 ans
|
23,3
|
23,3
|
|
20-49 ans
|
63,3
|
63,3
|
|
> 49 ans
|
13,4
|
13,4
|
|
Lieu d’habitation actuelle
|
|
|
|
Zones urbanisées
|
25,5
|
25,5
|
|
Zones excentriques
|
33,5
|
33,5
|
|
Zones rurales
|
41
|
41
|
|
Mobilité vers zone à risque
|
67,3
|
46,4
|
|
Antécédents de THA
|
|
|
|
Familiaux
|
64,5
|
11,4
|
|
Statut d’immigrants
|
|
|
|
Migrants (non natifs)
|
55,8
|
46,7
|
|
Autochtones (natifs)
|
44,2
|
53,3
|
|
Stade de la maladie
|
|
|
|
Stade 1
|
26,5
|
NA
|
|
Stade 2
|
73,5
|
NA
|
|
Mode de dépistage
|
|
|
|
Actif
|
48,6
|
NA
|
|
Passif
|
51,4
|
NA
|
Niveau d’instruction et degré d’alphabétisation
Parmi les 588 patients trypanosomés, 289 (49,2 %) contre 320 (27,2
%) témoins avaient un faible niveau d’instruction (sans niveau et
niveau primaire), 25,5 % des trypanosomés contre 11,2 % des témoins
étaient analphabètes (p < 0,0001).
Lieu de naissance, migration et mobilité, durée
de séjour, province d’origine
Le tableau 2 montre que, parmi les
personnes interrogées, 55,8 % des cas et 46,7 % des témoins étaient
des migrants, c’est-à-dire les personnes nées en province et venues
s’installer à Kinshasa (p = 0,0004). La plupart
(plus de 90 %) étaient des migrants récents dont la durée de séjour
à Kinshasa n’excédait pas 60 mois (avec des extrêmes de 2 et
180 mois). D’après les réponses obtenues, 396 malades (67,3 %)
contre 546 (46,4 %) témoins étaient mobiles et avaient séjourné au
moins une fois dans les zones endémoépidémiques de THA (le
Bandundu, le Bas-Congo, l’Équateur et les deux Kasaï) au cours des
cinq dernières années précédant l’enquête pour les témoins, et
avant le dépistage de THA pour les patients trypanosomés
(p < 0,0001).
Une proportion importante des cas était originaire des zones
endémiques à forte incidence de THA : 276 cas (46,9 %) étaient
originaires du Bandundu, 102 cas (17,3 %) originaires du Bas-Congo,
81 cas (13,8 %) de l’Équateur, 74 cas (12,6 %) des deux Kasaï, 19
cas (3,2 %) de la Province Orientale et neuf cas (1,5 %)
autochtones de Kinshasa.
Activités, lieux d’activité, facteur eau
Les principales activités menées par la majorité des trypanosomés
295 (50,2 %) cas contre 148 (12,6 %) témoins étaient champêtres
(l’agriculture, la collecte de bois de chauffe, le ramassage des
chenilles et des champignons), la pêche, la chasse, ainsi que le
commerce des denrées alimentaires (poisson, manioc, maïs, etc.) en
milieu rural (p < 0,0001).
À Kinshasa, la pratique d’activités secondaires est très
fréquente. Les cas avaient répondu plus souvent que les
témoins (61,1 vs 18,7 % ; p < 0,0001) qu’ils
pratiquaient l’agriculture et les activités maraîchères.
Le commerce saisonnier en milieu rural était pratiqué par 17,2
% des cas contre 4,2 % des témoins, la collecte de bois de
chauffage, des chenilles et des champignons par 19 % des cas contre
1,5 % des témoins, la pêche et la chasse (14,3 vs 3,1 % ;
p < 0,0001), l’élevage des porcs, des chèvres, des
moutons et la pisciculture (9,1 vs 4,1 % ;
p < 0,0001).
La majorité des patients trypanosomés (71,4 vs 19,1 % ;
p < 0,0001) avaient mené leurs activités dans les
milieux à risque de contact homme-glossine. Il s’agissait des
trois principaux biotopes (paysages) de Kinshasa : les zones
excentriques, les zones d’extension sud et les zones rurales.
Certains avaient exercé leurs activités principales et secondaires
dans les zones endémoépidémiques avoisinantes du Bandundu, du
Bas-Congo et de l’Équateur.
Concernant la source d’approvisionnement en eau potable, les
malades avaient répondu qu’ils allaient aussi puiser l’eau de
ménage dans des points d’eau naturels/collectifs : (65,2 vs 33,9 %
; p < 0,0001) s’approvisionnaient à la source, à la
rivière ou au fleuve, (23,6 contre 6,3 % ; p < 0,0001)
dans les puits le long des cours d’eau (fleuve, rivière et
ruisseau). Les trypanosomés avaient déclaré pratiquer diverses
activités entraînant un rapprochement avec les cours d’eau : le
nettoyage de vêtements et de la vaisselle (54,6 vs 18 % ;
p < 0,0001), la baignade (51,4 vs 16,9 % ;
p < 0,0001), le rouissage du manioc frais (27,4 vs
14,5 % ; p < 0,0001) et la navigation sur les cours
d’eau (13,2 vs 5,7 % ; p < 0,0001).
Discussion
La reviviscence de l’ancien foyer de Kinshasa a remis cette
pathologie tropicale au premier plan de l’actualité médicale.
Le dépistage actif assuré par les unités mobiles spécialisées,
considéré comme moyen efficace pour identifier le maximum de
malades, avait contribué dans 48,6 % des cas à la détection de
nouveaux trypanosomés durant la période de notre étude. En
dépistage passif, 51,4 % de nouveaux cas ont été identifiés (35,1 %
de nouveaux cas par les centres spécialisés pour la THA et 16,3 %
de nouveaux cas par les structures sanitaires fixes).
Ces résultats corroborent les données décrites ailleurs
[14-17], selon lesquelles le dépistage actif n’est plus performant
en milieu urbain. Ils contrastent par contre avec les études
antérieures [10, 18, 19], menées à Kinshasa (RDC) et en zone
urbaine de la Côte-d’Ivoire, qui rapportent des taux supérieurs à
65 % en dépistage actif. Ces auteurs ne différencient pas les
cas dépistés par unités mobiles spécialisées et ceux identifiés par
les centres spécialisés de diagnostic, de traitement et de contrôle
de la THA, qui sont des structures sanitaires fixes.
Nombreux sont les patients trypanosomés (73,5 %) qui ont été
dépistés en phase 2. Les données de l’étude montrent un ratio
stade 2/stade 1 de 2,8 en faveur du stade 2. Toutefois, si en
milieu rural, les services spécialisés du PNLTHA permettent de
recruter la majorité des malades au stade l, en milieu urbain les
patients sont dépistés à un stade plus avancé de leur infection
(méningoencéphalitique ou neurologique). Cette observation
corrobore les résultats des travaux antérieurs menés en RDC [9, 14,
16-18], et ailleurs [20, 21], selon lesquels, le dépistage actif en
milieu urbain n’a pas la même efficacité que celui réalisé en
milieu rural. Comme l’ont relevé d’autres travaux [15, 17, 19],
nous pensons peut-être que les raisons organisationnelles (de
faibles moyens logistiques et un très petit nombre d’équipes
itinérantes) pourraient expliquer ce manque d’efficacité des
campagnes actives en milieu urbain.
Il n’existe pas de signes pathognomoniques de THA. Aucun critère
n’est réellement discriminant, et les signes observés sont des
signes peu spécifiques. Dans cette étude, au plan clinique, le
tableau de la THA est dominé par les troubles du sommeil,
caractérisés par l’hypersomnie à prédominance diurne, c’est-à-dire
assoupissement diurne et insomnie nocturne (85 %).
La sémiologie clinique de la THA observée à Kinshasa ne
diffère pas de celle déjà décrite ailleurs [21-24]. En dehors des
troubles du sommeil qui constituent les signes les plus fréquents,
les autres symptômes (troubles neurologiques, troubles d’humeur,
asthénie, céphalées, amaigrissement, prurit, troubles sexuels,
bouffissure du visage, œdèmes et autres) sont observés avec des
fréquences variables décrites dans différentes études [21-23].
Comparativement aux données d’autres études africaines [21, 22], la
fièvre est très souvent observée chez les trypanosomés de Kinshasa
(68 %). Contrairement à d’autres études menées en Afrique de
l’Ouest, où des taux proches de 90 % d’adénopathies cervicales ont
été observés, à Kinshasa, la proportion des porteurs d’adénopathies
cervicales est de 66 %. Certains auteurs [22] pensent que
l’adénopathie cervicale est le signe majeur de la THA.
Ils soutiennent qu’il est le signe le plus discriminant, et le
plus fréquemment observé chez les malades en zones endémiques, et
peut représenter un important signe d’orientation diagnostique au
niveau des centres périphériques de santé. Si cette affirmation est
sans doute intéressante en phase 1 de la maladie, nous émettons
certaines réserves sur la valeur de ce marqueur :
- – il est difficile de dissocier les adénopathies
typiques des adénopathies atypiques liées à d’autres affections
;
- – toute adénopathie observée ne donne pas nécessairement
de résultats (ponctions blanches) ;
- – l’adénopathie en tant que critère de dépistage permet
d’isoler essentiellement des malades trypanosomés confirmés
parasitologiquement.
En RDC, l’examen clinique réalisé lors des campagnes actives, se
limite à la palpation-ponction ganglionnaire. Certaines
manifestations décrites dans d’autres foyers à
T. brucei gambiense [21, 22, 25, 26], telles que
l’anémie, l’ascite, l’hépatomégalie, la splénomégalie et certains
troubles cardiaques dont la tachycardie, ne sont pas
systématiquement recherchées et ne figurent pas régulièrement sur
les fiches individuelles de déclaration de THA/dépistage et de
traitement. Il en est de même pour la localisation des
ganglions cervicaux engorgés. Cette situation est en rapport avec
le niveau de qualification du personnel de terrain, qui ne permet
pas un examen clinique très poussé des malades sommeilleux.
La THA atteint autant les hommes que les femmes. Parmi les
malades identifiés, il y avait 52,4 % d’hommes et 47,6 % des
femmes, différence non significative (p > 0,05).
Ces résultats corroborent les données antérieures [10, 14, 18,
22, 27], selon lesquelles la THA atteint indifféremment les deux
sexes. D’autres études ont trouvé des résultats contradictoires
[20, 24, 28]. Elles relèvent que les hommes sont plus atteints que
les femmes avec un sex-ratio supérieur à 1,5 en faveur des
hommes.
Les personnes actives âgées de 20 à 49 ans sont les plus
touchées par la THA. Ce constat a déjà été rapporté par
plusieurs auteurs [14, 16, 18, 20, 26, 27, 26], qui mentionnent que
les personnes professionnellement actives sont les plus
atteintes.
Outre les déplacements liés aux activités quotidiennes en zones
périphériques et rurales de Kinshasa, et les voyages en zones
endémiques voisines dont le rôle de transmission a été décrit par
ailleurs [16-18], la majorité des trypanosomés (55,8 %) sont des
migrants (non natifs de Kinshasa), venus pour la plupart des foyers
à forte incidence de THA : le Bandundu, le Bas-Congo, l’Équateur et
les deux Kasaï. Cette mobilité importante des populations est
signalée aussi en Angola, à Brazzaville, en Guinée Conakry et en
Côte-d’Ivoire [19, 22, 29, 30], et pourrait constituer un facteur
supplémentaire de propagation de THA entre régions et vers les
centres urbains de la République démocratique du Congo.
La plupart des cas résidaient en zones périphériques et rurales
de Kinshasa. Leurs principales activités étaient les travaux
champêtres, la pêche, la chasse, la cueillette et les activités
domestiques entraînant un rapprochement avec l’eau.
Ce constat est commun à toute la région d’Afrique du Centre et
de l’Ouest où sévit la THA à T. brucei gambiense [17, 19,
22, 31-33].
La pratique d’activités secondaires est très fréquente à
Kinshasa. La crise économique majeure contraint le kinois à
combiner plusieurs métiers : un fonctionnaire de l’État travaille
aussi comme commerçant ambulant, l’enseignant s’occupe des champs,
de l’élevage des porcs et des chèvres et des moutons, du maraîchage
ou de la pêche [10, 18, 34]. Les principaux types de sites
(zones excentriques, extension sud et zones rurales), où la
majorité des patients trypanosomés exercent leurs activités,
constituent un biotope propice à la multiplication des glossines.
C’est dans ces différents milieux d’activités qu’a lieu le contact
homme-glossine [10, 18, 35]. Les conditions, ainsi que les
circonstances de transmission de la THA observées à Kinshasa ne
diffèrent pas de celles décrites ailleurs [19, 20, 22, 30, 36].
Malgré la taille du réseau hydrographique et la proximité de la
rive du fleuve Congo, Kinshasa connait une très forte pénurie d’eau
potable. Environ deux millions de personnes n’ont pas accès à l’eau
potable [37] et se rendent de façon permanente auprès de points
d’eau naturels/collectifs (fleuve Congo, rivières Kalamu, Ndjili et
autres).
En plus, du fait que les patients trypanosomés s’approvisionnent
en eau de ménage dans les points d’eau naturels (fleuve, rivière,
source et puits), l’interrogatoire révèle qu’ils exercent aussi les
activités domestiques entraînant un rapprochement avec l’eau
(navigation surtout à la pirogue, rouissage du manioc frais,
baignade et nettoyages divers). Ce phénomène avait déjà été
décrit [30, 32] en Côte-d’Ivoire, où il avait été constaté que
l’utilisation des points d’eau naturels/collectifs par une seule
famille engendre un risque bien moindre de THA que s’il est utilisé
par tout un groupe.
Conclusion
Les effectifs de nouveaux cas de THA déclarés à Kinshasa traduisent
bien la réalité de l’importance actuelle de la maladie dans cette
région. Dans cette étude à la fois épidémiologique, clinique et
sociodémographique, il ressort que la THA reste une maladie des
zones périphériques et rurales où les hommes, les femmes et les
enfants exerçant les travaux champêtres sont les plus atteints.
Les déplacements importants des populations vers les zones
périphériques, rurales et les zones endémiques voisines, doivent
faire craindre une forte recrudescence et une large extension de la
maladie à Kinshasa.
Le suivi postthérapeutique des malades traités constitue aussi
un volet fondamental du contrôle de la THA mais qui n’est pas
respecté. Au plan du diagnostic de la THA, la présence quasi
constante d’adénopathies peut constituer un important signe d’appel
pour les populations et un élément d’orientation diagnostique.
Le contrôle de la THA passe bien sûr par le traitement des
patients et donc la stérilisation du réservoir humain.
L�action doit aussi porter sur la lutte anti vectorielle, en
particulier par piégage. Ce dernier doit être assuré principalement
par les communautés locales sensibilisées et formées à cette
technique de prévention. Une population, parfaitement consciente de
l’importance de l’enjeu et de son rôle dans la lutte, est beaucoup
plus disposée à se présenter aux prospections médicales classiques
qui, d’habitude, sont plus subies qu’acceptées.
Il reste cependant clair que le dépistage actif avec traitement
et suivi des malades reste le plus sûr moyen de lutter contre la
THA, en y associant, dans le cas de Kinshasa, une lutte
entomologique ciblée sur les espaces épidémiologiquement
dangereux.
Nous ne saurions terminer sans insister sur le maintien de la
surveillance en zone d’endémie, même en situation de très faible
endémicité, en proposant un renforcement du dépistage passif,
l’intégration de la lutte contre la THA dans les structures
sanitaires fixes, et l’utilisation des personnels soignants bien
formés au diagnostic de la THA et soigneusement encadrés.
L’intervention des services spécialisés sera alors plus efficiente
puisque ciblée sur les zones à risque.
La solution passe nécessairement par un développement global,
une amélioration des conditions de vie et du bien-être de la
population en général, et plus particulièrement la population
rurale.
Remerciements
Nous remercions sincèrement le personnel du PNLTHA-RDC pour sa
précieuse collaboration. Nous sommes particulièrement
reconnaissants envers les Drs Victor Kande Betu Ku Meso, Jacquie
Makabuza et Alain Mpanya, M. André Nkwadiolandu, M. Norbert
Mwandeke et les chefs des unités mobiles spécialisées, Simon
Matulu, Moïse Mabele et Paul Kabeya, pour leurs précieux conseils
et leur engagement sur le terrain. La présente étude a
bénéficié du soutien du laboratoire de microbiologie médicale du
CHU de Liège et du centre de coopération au développement (CECODEL)
de l’université de Liège (Belgique).
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