ARTICLE
Auteur(s) :, Jean
Marc Guimier1,*, Danielle Candau2, Michel
Garenne3, Louis
Teulières4
1Consultant, 5 avenue Bartholoni 74140 Sciez
2Consultante
3Institut de recherche pour le développement (IRD),
Institut Santé et développement (ISD), 15, rue de l’École de
médecine, 75006 Paris
4Direction des Affaires internationales, 88, rue de la
Faisanderie, 75016 Paris
L’un des paradoxes de la problématique de l’accès aux médicaments
dans les pays d’Afrique subsaharienne est l’antagonisme entre prix
élevés et le faible pouvoir d’achat, matérialisé par un niveau très
réduit d’accessibilité de la population aux médicaments. Cette
situation ne prévaut pas seulement pour les médicaments
antirétroviraux pour lesquels l’accès reste considérablement
limité, malgré les récents efforts consentis par les fabricants des
pays industrialisés du Nord dans le cadre de l’Initiative Access1, mais aussi et surtout, pour les
médicaments utilisés dans le traitement de pathologies courantes
dont l’impact sur l’état de santé et les conséquences
socio-économiques sont préoccupants.Une étude réalisée au Sénégal
sur l’accessibilité aux médicaments [1] montre que cette
problématique se pose de façon complexe, dans un environnement où
la situation de la morbimortalité de la population s’explique en
grande partie par le niveau insuffisant d’accessibilité aux
services de santé de base et aux médicaments, résultant
essentiellement de l’incapacité du plus grand nombre à financer le
coût du recours aux soins2 et
l’acquisition de médicaments et des éventuelles dépenses connexes3, lorsqu’un épisode de maladie est
ressenti ou diagnostiqué. La plus forte proximité des points de
vente du secteur public relativement à ceux des pharmacies privées
ainsi que la récurrence de la contrainte financière, conduisent les
malades, et pas seulement les plus pauvres, à s’adresser de façon
privilégiée à l’offre du secteur public et dans une moindre mesure
à celle du secteur privé à but non lucratif. Cependant, compte tenu
de l’insuffisance de l’encadrement réglementaire du recouvrement
des coûts par les services ad hoc d’inspection et de contrôle
et du faible niveau d’information des patients, le secteur public
n’assure, in fine, que partiellement sa fonction sociale,
c’est-à-dire proposer une offre en adéquation avec le pouvoir
d’achat des patients. Le prix du médicament est donc au centre des
préoccupations de la quasi-totalité des malades et des autorités
sanitaires.Il est proposé ici, en prenant comme base les résultats
de cette étude, d’apporter un éclairage sur ce paradoxe pour
comprendre pourquoi, dans ce pays d’Afrique subsaharienne fortement
touché par la pauvreté, le prix des médicaments4 est si peu corrélé au pouvoir d’achat de la
population.
Rappel synthétique de la structure du marché pharmaceutique au
Sénégal
L’offre est assurée par deux filières de distribution :
- – la filière privée qui est constituée d’une part, de
trois sociétés d’importation jouant le rôle de grossistes
répartiteurs (2 500 références hors parapharmacie, dont plus de
90 % proviennent de France) et de 532 pharmacies privées
relayées par un réseau de dépôts pharmaceutiques et, d’autre part,
de deux principales entreprises de production fabricant des
spécialités pharmaceutiques sous licence, mais également des
médicaments génériques commercialisés sous nom de marque ou sous
dénomination commune internationale (DCI) ;
- – la filière publique qui est organisée autour d’une
structure centrale d’approvisionnement non monopolistique, de
statut public, la Pharmacie nationale d’approvisionnement (PNA) qui
importe des médicaments génériques essentiels sous DCI
(350 références, dont moins d’un quart vient de France), cinq
dépôts régionaux chargés d’approvisionner les districts sanitaires
et plus de 1 000 points de vente implantés dans les établissements
de soins qui revendent les médicaments à la population dans le
cadre d’un système de recouvrement des coûts reposant sur le
principe de l’Initiative de Bamako.
Parallèlement, un important marché illicite très actif et bien
organisé, approvisionné par des importations clandestines et
parfois des détournements opérés dans les deux filières licites,
draine une clientèle nombreuse issue des classes socio-économiques
défavorisées mais également moyennes.
En 1999, le marché représentait, en valeur de vente et hors
vaccins, près de 58 milliards de F CFA
(88,4 millions d’euros5). Le
financement des médicaments est essentiellement assuré par les
ménages, soit directement dans les filières privée et publique par
le système de recouvrement des coûts (91 %), soit
indirectement à travers les systèmes de contribution obligatoires
ou volontaires (5 %), l’État et les collectivités
territoriales à travers leurs budgets et les associations et
partenaires au développement (4 %).
Le cadre réglementaire pharmaceutique, très largement inspiré de
la réglementation française est constitué d’un recueil de textes
souvent anciens, pas toujours adaptés à la spécificité du marché,
et difficilement applicables de par la faiblesse institutionnelle
et l’insuffisance des moyens humains, techniques et financiers dont
dispose la Direction de la pharmacie et du médicament (DPM) en
charge de l’administration du secteur.
Le prix public du médicament, c’est-à-dire le prix payé par les
consommateurs, résulte de la conjugaison de deux ensembles de
facteurs non directement liés : les coûts de production et la
politique commerciale des fabricants qui déterminent les prix
grossistes hors taxes (PGHT) et les modalités d’administration des
prix et les coûts de distribution qui déterminent les taux de marge
de distribution de gros et de détail appliqués ad valorem sur
le PGHT. Bien qu’ils soient administrés par les autorités
sanitaires à la fois dans les secteurs public et privé, les prix
constituent le facteur limitant prépondérant de l’accès aux
médicaments. Les résultats présentés dans l’étude citée supra
évaluent à moins de 40 %, la proportion de la population
disposant d’un pouvoir d’achat suffisant pour acquérir dans les
points de vente des formations sanitaires publiques, sans risque de
précarisation économique, les traitements préconisés pour les
pathologies les plus fréquentes ; cette proportion tombant à
moins de 20 % dans les pharmacies privées [2]. Ils montrent
par ailleurs que l’accessibilité aux traitements pédiatriques de
pathologies aussi sensibles que le paludisme et les affections
respiratoires qui constituent la première cause de mortalité des
enfants de moins de 5 ans, ne sont pas accessibles aux
individus les plus pauvres.
Matériel et méthode
Matériel
L’étude a été réalisée au Sénégal entre 1999 et 2000.
Elle s’appuie sur huit sources d’information :
- – PGHT6 et prix publics7 dans le secteur privé au
Sénégal : nomenclature des grossistes importateurs (2000)
[3] ;
- – taux de marge de distribution8 dans la filière privée du Sénégal :
directives de DPM (2000) [4] ;
- – prix d’achat et prix publics dans le secteur public au
Sénégal : fichier des prix d’achat de la PNA (1999)
[5] ;
- – taux de marge de distribution dans la filière
publique au Sénégal : catalogue de prix de la PNA
(1999-2000) [6] ;
- – volumes des ventes dans la filière privée au
Sénégal : fichier IMS (1999) [7] ;
- – PGHT, prix publics et taux de remboursement dans la
filière privée en France : fichier SEMPEX (2000)
[8] ;
- – médicaments essentiels : liste OMS des
médicaments essentiels (1999) [9] ;
- – opinions des vendeurs et des patients sur le prix des
médicaments : résultats de l’enquête en sortie des lieux
d’achat de médicaments (centres et postes de santé du secteur
public et pharmacies privées) [1].
Méthode
L’analyse comprend :
- – la comparaison des PGHT et des prix publics des
médicaments commercialisés dans la filière privée du Sénégal avec
ceux des mêmes médicaments commercialisés en France9 ;
- – l’analyse des mécanismes de formation des prix publics
au Sénégal dans les filières de distribution publique et
privée ;
- – la comparaison des prix publics au Sénégal dans les
deux filières de distribution ;
- – l’appréciation du niveau des prix publics par les
patients et par les professionnels en charge de la dispensation,
dans les deux filières.
Comparaison des PGHT et des prix publics dans la filière privée
en France et au Sénégal
Elle porte sur un échantillon de médicaments totalisant les plus
gros chiffres d’affaires de la filière privée (n = 100). Seize
produits non commercialisés en France sont exclus de
l’échantillon10 et pour
7 autres dont le conditionnement n’était pas rigoureusement
identique dans les deux pays, le PGHT a été recalculé sur la base
du conditionnement et de la présentation du produit commercialisé
au Sénégal. Elle concerne donc, in fine, 84 produits pour
lesquels les données complètes étaient disponibles (valeur annuelle
de vente exprimée en prix publics : 13,6 milliards de
F CFA, soit 20,7 millions d’euros).
Les résultats présentent :
- – la classification de l’échantillon en trois
groupes : médicaments essentiels11, médicaments à faible service médical
rendu (SMR) déterminé sur la base du critère de remboursement par
la Sécurité Sociale française12 et
autres médicaments ;
- – le calcul du nombre d’occurrences où le PGHT Sénégal
est inférieur au PGHT France selon que le prix public Sénégal est
inférieur ou supérieur au prix public France ;
- – le calcul du nombre d’occurrences où le PGHT Sénégal
est inférieur au PGHT France selon que les médicaments sont
remboursés ou non en France.
Formation des prix publics au Sénégal
Les prix publics des trois catégories de médicaments commercialisés
dans la filière privée telles que définies par la DPM (spécialités
pharmaceutiques, médicaments de la « liste sociale » et
médicaments présentés sous conditionnement hospitalier vendus au
détail à prix fixe obligatoire13),
sont reconstitués par application ad valorem, sur les PGHT
exprimés en base 1, des taux de droits, taxes et marges de
distribution en vigueur.
La méthode suivie est identique pour la filière publique, mais
les taux en vigueur de droits, taxes et marges de distribution sont
appliqués ad valorem non sur les PGHT mais sur les prix
d’achat, c’est-à-dire sur les prix d’adjudication des appels
d’offres lancés par la PNA, également exprimés en base 1.
L’exercice est ensuite réalisé en partant du prix réel d’un
médicament de référence choisi pour le niveau élevé de sa
consommation et pour la forte concurrence à laquelle il est
soumis14. Cela permet, d’une part,
de rendre plus lisibles les résultats de l’application des
différents taux de marge applicables à chaque filière et, d’autre
part, de mettre en évidence la répartition du prix public en valeur
et en structure entre les quatre opérateurs principaux :
fabricants (PGHT), État (taxes), prestataires de services externes
(fret, assurances et transit local) et distributeurs (marges de
distribution).
Comparaison des prix publics dans les filières publique et
privée au Sénégal
Elle porte sur un échantillon de médicaments essentiels génériques
d’usage courant (n = 141), communs aux deux filières de
distribution. Il correspond à une valeur annuelle de vente exprimée
en prix publics de 8,7 milliards de F CFA
(13,3 millions d’euros) dont 44 % pour la filière privée
et 56 % pour la filière publique.
Un premier agrégat est constitué en regroupant les médicaments
par molécule, forme et dosage identiques (n = 37), puis un second
par le regroupement des médicaments par grandes classes
thérapeutiques : antipaludiques, antibactériens, autres
anti-infectieux, antiacides, antipyrétiques-analgésiques et autres
médicaments (n = 6).
Les résultats présentent :
- – la fréquence des écarts entre les prix publics
ordonnés selon leur valeur relative ;
- – la valeur des écarts moyens entre les prix publics des
deux filières pour chaque agrégat ;
- – la valorisation de l’échantillon (somme des quantités
de chaque filière) avec les prix de la filière privée et ceux de la
filière publique.
Appréciation du prix des médicaments par les professionnels et
les patients
Elles sont fournies par l’exploitation des résultats d’une enquête
en sortie des lieux d’achat, réalisée dans l’étude citée supra, sur
la base d’un sondage stratifié15 à
deux degrés16.
Les échantillons concernent les patients (n = 987), les vendeurs
des points de vente du secteur public (n = 54) et les vendeurs des
pharmacies privées (n = 79).
Résultats
Comparaison des PGHT et des prix publics dans la filière privée
en France et au Sénégal
Les PGHT Sénégal sont, dans leur quasi-totalité (99 %),
inférieurs à ceux des mêmes médicaments en France (écart moyen
pondéré : - 45 %, écart médian - 29 %).
Dans près d’un tiers des cas (27 %), les prix publics Sénégal
sont supérieurs aux prix publics France.
Les écarts entre PGHT et prix publics en France et au Sénégal
sont corrélés avec le statut administratif des médicaments en
France : la corrélation est significative17 pour les médicaments non remboursés par
la Sécurité Sociale en France (30 % des cas) et ne l’est pas18 pour les médicaments remboursés
(70 % des cas). Pour les premiers, les écarts sont deux à
trois fois plus importants (écart moyen pondéré :
- 59 %, écart médian - 45 %) que pour les
seconds (écart moyen pondéré : - 33 %, écart médian
- 18 %) (tableau 1( Tableau
1 ) ; ( figure 1 )).
Tableau 1 Distribution des écarts entre les PGHT en
France et au Sénégal et les et prix publics selon le statut des
médicaments.Table 1. Variation of the PGHT and the retail prices in
France and Senegal by drug category.
|
Catégories
|
Nombre de produits
|
Nombre d’unités vendues (× 1 000)
|
Valeur au prix public Sénégal (1 000 F CFA)
|
Écart
|
|
Sur PGHT
|
sur prix publics
|
|
Moyens
|
Moyens
|
|
Médians
|
Médians
|
|
PGHT Sénégal < PGHT France
|
83
|
101 391
|
13 482 371
|
– 45,4 %
|
– 35,2 %
|
|
98,8 %
|
99,9 %
|
99,2 %
|
– 29,4 %
|
– 11,6 %
|
|
PGHT Sénégal< PGHT France et prix publics Sénégal < prix
publics France
|
60
|
88 125
|
10 588 982
|
– 50,6 %
|
– 41,9 %
|
|
71,4 %
|
86,8 %
|
77,9 %
|
– 1,5 %
|
– 30,1 %
|
|
PGHT Sénégal< PGHT France et prix publics Sénégal > prix
publics France
|
23
|
13 266
|
2 893 390
|
– 9,8 %
|
– 11,6 %
|
|
27,4 %
|
13,1 %
|
21,3 %
|
– 9,7 %
|
– 11,7 %
|
|
PGHT Sénégal< PGHT France et remboursés en France
|
58
|
59 748
|
8 605 753
|
– 33,0 %
|
– 17,1 %
|
|
69,0 %
|
58,8 %
|
63,3 %
|
– 18,3 %
|
– 5,0 %
|
|
PGHT Sénégal < PGHT France remboursés en France non
essentiels
|
18
|
36 364
|
3 812 840
|
– 58,9 %
|
– 53,5 %
|
|
21,4 %
|
35,8 %
|
28,1
|
– 45,5 %
|
– 38,9 %
|
|
PGHT Sénégal< PGHT France non remboursés en France mais
essentiels
|
7
|
5280
|
1063779
|
– 59,7 %
|
– 52,6 %
|
|
8,3 %
|
5,2 %
|
7,8 %
|
– 52,9 %
|
– 47,2 %
|
|
Médicaments essentiels
|
31
|
23 384
|
4 769 741
|
– 41,6 %
|
– 30,2 %
|
|
36,9 %
|
23,0 %
|
35,1 %
|
– 24,9 %
|
– 11,6 %
|
|
Médicaments à faible SMR
|
22
|
43 145
|
4462 467
|
– 55,7 %
|
– 49,5 %
|
|
26,2 %
|
42,5 %
|
32,8 %
|
– 49,0 %
|
– 42,9 %
|
|
Autres médicaments
|
31
|
35 046
|
4 354 788
|
– 33,5 %
|
– 17,8 %
|
|
36,9 %
|
34,5 %
|
31,1 %
|
– 21,6 %
|
– 6,5 %
|
|
Ensemble
|
84
|
101 540
|
13 586 996
|
– 45,1 %
|
– 35,2 %
|
|
100,0 %
|
100,0
|
100,0
|
– 28,4 %
|
– 12,1 %
|
Formation des prix publics au Sénégal
Dans la filière privée, l’application ad valorem des taux en
vigueur de droits, taxes et marges de distribution sur les PGHT
dans les trois catégories de médicaments définies par la DPM,
entraîne des coefficients multiplicateurs19 nettement différenciés : 2,19 pour
les médicaments génériques sous conditionnement hospitalier ;
1,90 pour les spécialités pharmaceutiques ; et 1,38 pour les
médicaments de la « liste sociale ». Dans la filière
publique, un seul coefficient de 1,85 est utilisé
(tableaux 2 et 3( Tableau 2 )(
Tableau 3 ) ; ( figure 2 )).
L’application du mécanisme de formation des prix sur le
médicament de référence (amoxicilline 500 mg. gélules),
fournit les résultats suivants : i) filière privée :
spécialité pharmaceutique ou générique de marque le plus cher
(boîte de 12) : 3 696 F CFA (5,63 euros), spécialité
pharmaceutique ou générique de marque le moins cher (boîte de
12) : 2 034 F CFA (3,10 euros), générique en
conditionnement hospitalier (blister de 12) : 1 099 F CFA
(1,68 euro) ; et ii) filière publique : générique
sous DCI (blister de 12) : 720 F CFA
(1,10 euro).
Dans cet exemple, les composantes du prix public ne varient que
faiblement, entre les quatre catégories de médicament, lorsqu’elles
sont exprimées en structure : taxes (1,3 %-1,4 %),
fret, assurances et transit local (5 %-6 %), marges de
distribution (40 %-48 %) et PGHT (46 %-54 %).
Elles présentent, a contrario, d’importants écarts
lorsqu’elles sont exprimées en valeur nominale : taxes
(F CFA : 10-54), fret, assurances et transit local
(F CFA : 59-226), marges de distribution
(F CFA : 320-1 473) et PGHT (F CFA :
390-1 943).
Tableau 2 Décomposition du prix public selon la filière
de distribution et le statut des médicaments.Table 2. Price setting
mechanism in public and private sectors by drug category.
|
Filière privée
|
Filière publique
|
|
Médicament sous nom de spécialité
|
Médicaments de la liste sociale
|
Médicaments sous conditionnement hospitalier
|
Médicaments générique sous DCI
|
|
Taux
|
Valeur
|
Taux
|
Valeur
|
Taux
|
Valeur
|
Taux
|
Valeur
|
|
PGHT FOB (€)
|
|
1,00
|
|
1,00
|
|
1,00
|
|
1,00
|
|
Mise en CAF
|
10,1 %
|
0,10
|
10,0 %
|
0,10
|
10,0 %
|
0,10
|
|
0,00
|
|
Prix CAF (€)
|
|
1,10
|
|
1,10
|
|
1,10
|
|
1,00
|
|
Transit local
|
1,5 %
|
0,02
|
1,5 %
|
0,02
|
1,5 %
|
0,02
|
|
0,00
|
|
Parité (€)
|
|
1,12
|
|
1,12
|
|
1,12
|
|
1,00
|
|
Parité €/F CFA
|
656
|
|
656
|
|
656
|
|
656
|
|
|
Prix CAF (F CFA)
|
|
732
|
|
732
|
|
732
|
|
656
|
|
Rétrocession centrale d’achat France
|
3,5 %
|
26
|
3,5 %
|
26
|
3,5 %
|
26
|
|
0
|
|
Redevance statistique
|
1,0 %
|
7
|
1,0 %
|
7
|
1,0 %
|
7
|
1,0 %
|
7
|
|
Prélèvement CDAO
|
0,5 %
|
4
|
0,5 %
|
4
|
0,5 %
|
4
|
0,5 %
|
3
|
|
Prélèvement communautaire UEMOA
|
1,0 %
|
7
|
1,0 %
|
7
|
1,0 %
|
7
|
1,0 %
|
7
|
|
Prix de revient grossiste
|
|
776
|
|
776
|
|
776
|
|
672
|
|
Marge Grossiste nette
|
14,3 %
|
111
|
6,2 %
|
48
|
18,2 %
|
141
|
20,0 %
|
134
|
|
Prix de cession grossiste
|
|
887
|
|
824
|
|
918
|
|
807
|
|
Marge pharmacie d’officine
|
40,7 %
|
361
|
9,9 %
|
82
|
56,3 %
|
517
|
50,0 %
|
403
|
|
Prix public
|
|
1248
|
|
906
|
|
1434
|
|
1210
|
|
Coefficient multiplicateur sur prix PGHT
|
|
1,90
|
|
1,38
|
|
2,19
|
|
1,85
|
Tableau 3 Décomposition du prix public selon la filière
de distribution (exemple de l’amoxicilline boîte de 12 gélules
dosées à 500 mg.).Table 3. Price setting mechanism in public
and the private sectors (case of amoxicillin tablets 500 mg).
|
Filière privée
|
Filière publique
|
|
Spécialité ou générique de marque (1)
|
Spécialité ou générique de marque (2)
|
Conditionnement hospitalier
|
Générique sous DCI (3)
|
|
Taux
|
Valeur
|
Taux
|
Valeur
|
Taux
|
Valeur
|
Taux
|
Valeur
|
|
PGHT FOB (€)
|
|
2,96
|
|
1,63
|
|
0,77
|
|
0,60
|
|
Mise à CAF
|
10,0 %
|
0,30
|
10,0 %
|
0,16
|
10,0%
|
0,08
|
|
0,00
|
|
Prix CAF
|
|
3,26
|
|
1,79
|
|
0,84
|
|
0,60
|
|
Transit local
|
1,5 %
|
0,05
|
1,5 %
|
0,03
|
1,5 %
|
0,01
|
|
0,00
|
|
Prix CAF (€)
|
|
3,31
|
|
1,82
|
|
0,86
|
|
0,60
|
|
Parité €/F CFA
|
656
|
|
656
|
|
656
|
|
656
|
|
|
Prix CAF (F CFA)
|
|
2 169
|
|
1 194
|
|
561
|
|
390
|
|
Rétrocession centrale d’achat France
|
3,5 %
|
75,9
|
3,5 %
|
41,8
|
3,5 %
|
19,6
|
|
0,0
|
|
Redevance statistique
|
1,0 %
|
21,7
|
1,0 %
|
11,9
|
1,0 %
|
5,6
|
1,0 %
|
3,9
|
|
Prélevement communautaire CDAO
|
0,5 %
|
10,8
|
0,5 %
|
6,0
|
0,5 %
|
2,8
|
0,5 %
|
2,0
|
|
Prélevement communautaire UEMOA
|
1,0 %
|
21,7
|
1,0 %
|
11,9
|
1,0 %
|
5,6
|
1,0 %
|
3,9
|
|
Prix de revient grossiste
|
|
2 299
|
|
1 265
|
|
595
|
|
400
|
|
Marge Grossiste nette
|
14,3 %
|
328
|
14,3 %
|
180
|
18,2 %
|
108
|
20,0 %
|
80
|
|
Prix de cession grossiste
|
|
2 627
|
|
1 446
|
|
703
|
|
480
|
|
Marge pharmacie d’officine
|
40,7 %
|
1069
|
40,7 %
|
588
|
56,3 %
|
396
|
50,0 %
|
240
|
|
Prix public
|
|
3 696
|
|
2 034
|
|
1 099
|
|
720
|
|
Coefficient multiplicateur sur prix PGHT
|
|
1,90
|
|
1,90
|
|
2,19
|
|
1,85
|
Comparaison des prix publics dans les filières publique et
privée au Sénégal
La distribution des écarts entre les prix publics des deux filières
n’est pas homogène : trois quarts d’entre eux se situent dans
les trois classes extrêmes : < - 85 % (n =
36) ; - 85 % à - 70 % (n = 34) et
- 70 % à - 55 % (n = 33) (tableaux 4 et 5(
Tableau 4 )( Tableau
5 ) ; ( figure 3 )).
Dans 97 % des cas (n = 136) les prix publics, dans les
pharmacies privées, sont supérieurs à ceux des points de
ventes du secteur public. Les valeurs extrêmes sont
élevées :- 97 % à + 86 % (écart moyen
pondéré : - 76 % ; écart médian :
- 69 %). Les médicaments pour lesquels les prix publics
sont plus élevés dans les points de ventes du secteur public que
dans les pharmacies privées, sont des antipaludiques :
amodiaquine orale fabriquée localement (n = 2), quinine injectable
importée (n = 1) et association sulfadoxine-pyrimétamine orale
importée (n = 2).
L’agrégation des médicaments en grandes classes thérapeutiques
fait apparaître un net clivage entre trois classes (75 % de
l’échantillon exprimé en nombre) présentant des écarts moyens très
élevés : antibactériens (- 87 %, n = 77), autres
infectieux (- 84 %, n = 11) et antipyrétiques
(- 81 %, n = 18) et les trois autres classes :
antipaludiques (- 57 %, n = 27), antiacides
(- 54 %, n = 4) et autres produits (- 26 %, n =
4).
La valorisation du nombre total d’unités vendues avec les prix
publics des deux filières, montre que la dépense des patients
serait près de 5 fois moins élevée (5,1 milliards de
F CFA contre 23,9 milliards de F CFA) si tous les
produits de l’échantillon étaient vendus aux prix publics des
points de vente du secteur public.
Tableau 4 Écarts entre les prix publics dans les
filières publique et privée (agrégats par molécule, présentation
forme et dosage).Table 4. Variation of the retail prices in the
private and public sectors (aggregated by INN and dosage form).
|
Classe DCI
|
Forme et dosage de la filière publique
|
Nombre de produits identiques en office
|
Prix public unitaire officine
|
Prix publics unitaires F.S.
|
Écarts entre prix publics F.S. et officine
|
Nombre d’unités vendues dans les F.S. (× 1 000)
|
Nombre d’unités vendues dans les officines (× 1 000)
|
Valeur de vente dans les F.S.(milliers F CFA)
|
Valeur de vente dans les officines (milliers F CFA)
|
|
1
|
Acide Acétylsalicylique 500Mg Comp
|
7
|
16
|
8
|
– 51,9 %
|
42 774
|
10 226
|
320 804
|
159 457
|
|
2
|
Aluminium et Magnésium (Sels) Comp
|
3
|
31
|
15
|
– 52,0 %
|
4 247
|
3 832
|
63 709
|
119 820
|
|
3
|
Amodiaquine 200Mg Sirop
|
7
|
114
|
68
|
– 40,8 %
|
427
|
429
|
28 846
|
48 872
|
|
4
|
Amoxicilline 250Mg Sirop
|
10
|
1472
|
525
|
– 64,3, %
|
93
|
75
|
48 825
|
110 743
|
|
4
|
Amoxicilline 500Mg Gélule
|
20
|
127
|
39
|
– 69,4 %
|
14 709
|
5 277
|
573 648
|
672 482
|
|
4
|
Ampicilline 1G aMP Inj
|
7
|
795
|
239
|
– 70,0 %
|
456
|
88
|
108 785
|
70 003
|
|
4
|
Benzathine Benzylpenivilline 1.2 Mui Amp Inj
|
5
|
860
|
173
|
– 79,9 %
|
199
|
70
|
34 260
|
60 116
|
|
4
|
Benzathine Benzylpenivilline 2,4 Mui Amp Inj
|
2
|
1381
|
270
|
– 80,4 %
|
133
|
52
|
35 905
|
71 391
|
|
4
|
Benzathine 1M Ui Amp Inj
|
5
|
496
|
128
|
74,3 %
|
10
|
31
|
1 245
|
15 605
|
|
3
|
Chloroquine 10Mg/MI Sirop
|
2
|
1148
|
450
|
– 60,8 %
|
321
|
271
|
144 481
|
310 792
|
|
3
|
Chloroquine 150 Mg Comp
|
5
|
20
|
11
|
– 46,0 %
|
34 102
|
16 527
|
375 125
|
336 730
|
|
2
|
Cimetidine 400 Mg Comp
|
1
|
428
|
36
|
– 91,6 %
|
648
|
75
|
23 324
|
32 242
|
|
4
|
Ciprofloxacine 250 Mg Comp
|
2
|
667
|
44
|
– 93,5 %
|
797
|
109
|
34 673
|
72 450
|
|
4
|
Cotrimoxazole 240 Mg Sirop
|
4
|
1769
|
540
|
– 69,5
|
179
|
193
|
96 405
|
341 783
|
|
4
|
Cotrimoxazole 480 MG Comp
|
4
|
86
|
12
|
– 86,1 %
|
31 117
|
1 988
|
373 400
|
171 177
|
|
5
|
Diazepam 10 Mg/2Ml Amp Inj
|
2
|
228
|
99
|
– 56,5 %
|
456
|
78
|
45 145
|
17 806
|
|
4
|
Doxycycline 100 Mg Gelule
|
8
|
391
|
15
|
– 96,2 %
|
244
|
215
|
3 654
|
83 976
|
|
4
|
Gentamicine 10Mg Amp Inj
|
2
|
541
|
155
|
– 71,5 %
|
1
|
10
|
203
|
5 489
|
|
4
|
Gentamicine 80Mg Amp Inj
|
3
|
1015
|
144
|
– 85,8 %
|
310
|
11
|
44 695
|
11 252
|
|
6
|
Metronidazole 250Mg Comp
|
3
|
121
|
8
|
– 93,8 %
|
5 867
|
1 066
|
44 004
|
128 619
|
|
6
|
Metronidazole 500 Mg Comp
|
2
|
133
|
42
|
– 68,4 %
|
1 039
|
1 025
|
43 651
|
136 155
|
|
6
|
Niclosamide 500 Mg Comp
|
1
|
420
|
24
|
– 94,3 %
|
8
|
0
|
199
|
180
|
|
6
|
Nystatine 100.000Ui Ovule
|
1
|
41
|
30
|
– 26,2 %
|
297
|
805
|
8 905
|
32 731
|
|
6
|
Nystatine 100.000Ui Ovule
|
1
|
41
|
30
|
– 26,2 %
|
297
|
805
|
8 905
|
32 731
|
|
4
|
Oxacilline 1G Inj
|
2
|
1835
|
327
|
– 82,2 %
|
90
|
14
|
29 528
|
26 032
|
|
1
|
Paracetamol 120 Mg/5MI Sirop
|
2
|
1020
|
450
|
– 55,9 %
|
237
|
239
|
106 847
|
243 720
|
|
1
|
Paracetamol 500 Mg Comp
|
9
|
54
|
6
|
– 88,9 %
|
29 648
|
6 093
|
177 890
|
328 285
|
|
6
|
praziquantel 600Mg Comp
|
1
|
2793
|
99
|
– 96,5 %
|
106
|
9
|
10 509
|
24 775
|
|
5
|
Pyridoxine 250Mg/5Ml Amp Inl
|
1
|
170
|
99
|
– 41,8 %
|
163
|
139
|
16 102
|
23 630
|
|
3
|
Quinine 100Mg/1Ml Amp Inj
|
2
|
77
|
81
|
– 5,7 %
|
366
|
35
|
29 614
|
2 692
|
|
3
|
Quinine 200Mg/2Ml Amp
|
3
|
103
|
93
|
– 9,5 %
|
1 446
|
882
|
134 445
|
90 625
|
|
3
|
Quinine 400Mg/4Ml Amp
|
3
|
193
|
126
|
– 34,6 %
|
5 440
|
2 529
|
685 433
|
487 155
|
|
3
|
Sulfadoxine pyrimétamine 420Mg Inj
|
3
|
1242
|
870
|
– 30,0 %
|
61
|
139
|
53 073
|
172 358
|
|
3
|
Sulfadoxine pyrimétamine525 Mg Comp
|
2
|
188
|
84
|
– 55,4 %
|
76
|
2 078
|
6 367
|
391 168
|
|
4
|
Tétracycline 250 Mg Gélule
|
3
|
59
|
10
|
– 83,4 %
|
9 611
|
804
|
93 704
|
47 182
|
|
6
|
Thiabendazole 500 Mg Comp
|
2
|
281
|
44
|
84,5 %
|
13
|
35
|
583
|
9 933
|
|
5
|
Thiamine 250 Mg Comp
|
1
|
40
|
15
|
– 62,4 %
|
11
|
139
|
158
|
5 546
|
|
Totaux
|
141
|
|
|
|
185 99
|
56 394
|
3 804 048
|
4 895 700
|
|
Moyennes pondérés
|
|
87
|
20
|
– 76,4 %
|
|
|
|
|
|
Médianes
|
|
228
|
81
|
– 69,4 %
|
|
|
|
|
Tableau 5 Écarts entre les prix publics dans les
filières publique et privée (agrégats par classes
thérapeutiques).Table 5. Variation of the retail prices in the
private and public sectors (aggregated by therapeutic class).
|
Classes
|
Classes
|
Nombre de produits
|
Prix public unitaire officine
|
Prix publics unitaires F.S.
|
Écarts entre prix publics F.S. et officine (%)
|
Nombre d’unités vendues dans les officines (× 1 000)
|
Nombre d’unités vendues dans les F.S. (× 1 000)
|
Valeur de vente aux prix des officines milliers (F CFA)
|
Valeur totale de vente aux prix des F.S. (milliers F
CFA)
|
|
Antibactériens
|
4
|
77
|
197
|
26
|
– 87,0 %
|
8 938
|
57 948
|
13 168 356
|
1 707 039
|
|
Autres Anti-infectieux
|
6
|
11
|
97
|
15
|
– 84,3 %
|
3 746
|
7 628
|
1 108 643
|
174 092
|
|
Antipyrétiques–Antalgiques
|
1
|
18
|
44
|
8
|
– 81,1 %
|
16 558
|
72 660
|
3 941 264
|
743 534
|
|
Antipaludiques
|
2
|
27
|
80
|
35
|
– 57 %
|
22 889
|
42 239
|
5 236 570
|
2 247 142
|
|
Antiacides
|
3
|
4
|
39
|
18
|
– 54,3 %
|
3 907
|
4 895
|
342 585
|
156 496
|
|
Autres médicaments
|
5
|
4
|
132
|
98
|
– 26,0 %
|
356
|
629
|
129 958
|
96 172
|
|
Ensemble (total ou moyenne pondérée)
|
|
141
|
87
|
20
|
– 76,4 %
|
56 394
|
185 999
|
23 927 377
|
5 124 477
|
Appréciation du prix des médicaments par les professionnels et
les patients
L’opinion des patients sur le prix des médicaments est inverse
selon le lieu d’achat. Ceux des points de vente du secteur public
sont 61 % à estimer que le prix payé est acceptable contre
deux fois moins pour ceux des pharmacies privées (36 %) ;
ces opinions sont diamétralement opposées s’agissant de considérer
si le prix payé est trop élevé (33 %-58 %). Cependant, la
proportion de patients ayant renoncé à l’acquisition des
médicaments prescrits pour raison financière est faible (5 %,
n = 53) et est peu modulée selon le lieu d’achat : clients des
points de vente publics (45 %, n = 24) et clients des
pharmacies privées (55 %, n = 29). Elle est en revanche
fortement corrélée au fait que le patient bénéficie (6 %, n =
3) ou non (94 %, n = 50) d’un système tiers payant (mutuelle)
(tableaux 6 à 10( Tableau 6 )( Tableau 7 )( Tableau
8 )( Tableau 9 )).
L’appréciation des vendeurs des points de vente du secteur
public rejoint celle des patients : ils sont 63 % à
estimer que le prix payé est acceptable contre seulement 4 %
dans les pharmacies privées où ils sont 59 % à estimer que les
médicaments sont trop chers contre 10 % dans les points de
vente du secteur public.
Tableau 6 Opinion des clients et des vendeurs sur le
prix des médicaments.Table 6. Opinion of end-users and vendors on
drug retail prices.
|
Clients des postes de santé
|
Clients des pharmacies
|
|
Opinion des clients
|
|
Prix acceptable pour les médicaments reçus
|
61 %
|
36 %
|
|
Prix trop élevé pour les médicaments reçus
|
33 %
|
58 %
|
|
Prix insuffisant pour assurer la qualité
|
6 %
|
6 %
|
|
Total
|
100 %
|
100 %
|
|
Opinion des vendeurs
|
|
Prix raisonnables et accessibles à la population
|
63 %
|
4 %
|
|
Prix justes, mais au-dessus des moyens de la population
|
27 %
|
37 %
|
|
Trop chers en soi
|
10 %
|
59 %
|
|
Total
|
100 %
|
100 %
|
Tableau 7 Acquisition des médicaments prescrits.Table
7. Type of fulfilment of prescription.
|
Mode d’acquisition
|
|
- Clients des
- postes de santé (%)
|
|
|
Achat de l’ensemble du traitement
|
|
63,2 %
|
76,2 %
|
|
Achat de l’ensemble du traitement pour une durée réduite
|
|
2,1 %
|
0,9 %
|
|
|
26,7 %
|
|
|
- Médicaments non disponibles
|
|
22,1 %
|
2,6 %
|
|
- Médicaments trop chers
|
|
4,1 %
|
3,5 %
|
|
- Autres cas
|
|
0,5 %
|
2,9 %
|
- Complément d’un achat antérieur :
|
|
0,9 %
|
|
|
- Médicaments non disponibles
|
|
0,7 %
|
8,6 %
|
|
- Médicaments trop chers
|
|
0,2 %
|
0,9 %
|
|
Achat différé
|
|
7,1 %
|
4,4 %
|
|
Total
|
|
100 %
|
100 %
|
Tableau 8 Profil des personnes n’ayant pas acquis leurs
médicaments pour des raisons financièresTable 8. Main
characteristics of the patients unable to pay for drugs.
|
Ensemble (n = 987)
|
Dakar
|
Urbain
|
Rural
|
|
Ensemble
|
53
|
25
|
8
|
20
|
|
Lieu d’achat
|
Centre de santé
|
24
|
6
|
3
|
15
|
|
Pharmacie
|
29
|
19
|
5
|
5
|
|
Sexe
|
Masculin
|
19
|
13
|
1
|
5
|
|
Féminin
|
34
|
12
|
7
|
15
|
|
Âge
|
Enfants
|
14
|
5
|
2
|
7
|
|
Adultes
|
39
|
20
|
6
|
13
|
|
Instruction
|
Sans instruction
|
27
|
11
|
2
|
14
|
|
Secondaire et plus
|
15
|
10
|
4
|
1
|
|
Mutuelle
|
Adhérent
|
3
|
2
|
0
|
1
|
|
Non adhérent
|
50
|
23
|
8
|
19
|
Tableau 9 Suggestions des vendeurs pour améliorer
l’accessibilité aux médicaments.Table 9. Suggestions of the vendors
to improve drug accessibility.
|
Suggestion
|
|
|
|
Baisser le prix des médicaments
|
43 %
|
32 %
|
|
Vendre des médicaments génériques
|
19 %
|
14 %
|
|
Installer une usine de production de génériques
|
2 %
|
14 %
|
|
Augmenter la production locale
|
6 %
|
8 %
|
|
Diminuer les taxes
|
2 %
|
9 %
|
|
Vendre des médicaments génériques dans les pharmacies
|
2 %
|
6 %
|
|
Approvisionner les pharmacies privées par la PNA
|
0 %
|
5 %
|
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Discussion
On retient de cette analyse cinq éléments déterminants :
- – les écarts entre les PGHT et les prix publics du
Sénégal et de la France sont corrélés avec le statut administratif
des médicaments en France : cette corrélation n’étant
significative que pour les médicaments remboursés en
France ;
- – le mécanisme de formation des prix publics , par
application ad valorem sur les PGHT (dans la filière privée)
et sur les prix d’achat (dans la filière publique), des taux de
marge en vigueur, entraîne un doublement du prix du
fabricant dans les deux filières de distribution et, génère
des situations paradoxales dans la filière privée : dans
près d’un tiers des cas, les médicaments dont le PGHT Sénégal est
inférieur au PGHT France ont un prix public plus élevé au Sénégal
qu’en France ;
- – ce mécanisme de formation des prix induit une relation
de proportionnalité positive entre le niveau du PGHT (ou du prix
d’achat) et la rémunération des distributeurs (publics et
privés) : plus le prix de départ est élevé, plus le produit de
marge de distribution est important,
- – malgré ce système identique de formation des prix
publics dans les deux filières, le prix public moyen d’un
médicament de mêmes composition, forme et dosage est 4,3 fois
plus élevé dans la filière privée (médiane : 2,8) que dans la
filière publique ;
- – l’appréciation par les patients, du niveau des prix
publics est inverse selon les lieux d’achat mais identique selon
qu’elles est exprimée par les patients ou les vendeurs. Cette
situation appelle quelques commentaires.
- • Dans la filière privée, le net clivage observé entre
les PGHT des médicaments remboursés en France et ceux qui ne le
sont pas, suggère que les fabricants pratiquent une politique de
prix différenciés de leurs médicaments selon le marché auquel ils
sont destinés.Si un laboratoire souhaite que son médicament soit
remboursé en France, celui-ci est d’abord évalué par une commission
qui prononce un avis scientifique sur son SMR20. Cet avis est ensuite transmis à un
comité interministériel chargé de négocier avec le fabricant, un
prix publics basé sur le PGHT proposé par ce dernier21. Le résultat de cette négociation est un
compromis entre le niveau de prix acceptable par le comité en
fonction de ses critères d’appréciation et celui souhaitable pour
le fabricant qu’il doit justifier. Une fois le niveau de prix fixé,
il est difficile pour le fabricant de décider unilatéralement de
commercialiser ce médicament à un prix significativement moins
élevé, serait-ce pour l’exporter vers un pays en développement où
le faible pouvoir d’achat de la population justifierait cette
baisse de prix. Une telle décision pourrait en effet implicitement
signifier pour les négociateurs que le niveau accordé de PGHT
serait trop élevé. Ce mécanisme est un facteur d’explication des
plus faibles écarts observés entre les PGHT de France et ceux du
Sénégal pour les médicaments remboursés en France.
A contrario, pour les médicaments pour lesquels les fabricants
n’ont pas demandé le remboursement en France et dont le prix est
par nature libre, il n’est pas d’autre contrainte que celle
s’exprimant à travers les mécanismes du marché et la concurrence du
pays destinataire.Cette analyse suggère que les fabricants français
de médicaments disposent d’une marge de manœuvre leur permettant
d’appliquer une politique de prix différenciés aux médicaments
destinés à l’exportation. Celle-ci semble cependant subordonnée au
statut administratif des médicaments agissant dans ce domaine comme
un élément réducteur. Bien que les écarts entre les PGHT soient
deux fois moins importants sur les médicaments présentant un
meilleur SMR que sur les autres, cela n’en constitue pas moins un
élément objectif incontestable de la problématique des prix.Ce
différentiel sur les PGHT des deux pays ne profite cependant pas en
totalité aux patients car il est en grande partie absorbé par les
marges de distribution. Pour les médicaments non remboursés en
France (écart médian entre PGHT France et Sénégal :
- 45 % ; écart médian entre prix publics :
- 39 % ; soit une dégradation de 6 points).
Cette dégradation est encore plus marquée pour les médicaments
remboursés en France (écart médian entre PGHT France et
Sénégal : - 18 % ; écart médian entre prix
publics : - 5 % ; soit une dégradation de
13 points).Cet effet mécanique entraîne des situations non
cohérentes :
- – alors que le revenu moyen de la population est, au
Sénégal, 50 fois inférieur à celui de la population française
et plus de 100 fois inférieur pour les individus les plus
pauvres22, le prix public des
médicaments provenant de France et commercialisés dans la filière
privée y est sensiblement le même, ce qui explique la faible
proportion d’individus y ayant accès23,
- – il n’y a pas de relation entre le prix des médicaments
et leur SMR : les médicaments présentant le meilleur SMR ont
des prix publics inférieurs à ceux des médicaments non remboursés
en France, considérés comme moins pertinents en termes de SMR24, démontrant ainsi une mauvaise
efficience de la dépense de médicament.
- • Le mécanisme de formation des prix publics, hérité des
pratiques françaises et appliqué dans presque tous les pays de
l’Afrique francophone, avec cependant des taux variables mais assez
voisins, crée une relation de proportionnalité entre le PGHT (ou
prix d’achat) et la rémunération des distributeurs de gros ou de
détail.L’exemple choisi de l’amoxicilline donne un bon éclairage à
cette situation : le produit de marge du détaillant, généré
par le médicament dont le PGHT est le plus élevé (médicament de
spécialité ou générique de marque) est 2,7 fois plus élevé que
celui généré par le médicament le moins cher (médicament générique
présenté sous conditionnement hospitalier). Le mécanisme de
formation des prix constitue donc, de ce point de vue, un facteur
incitatif fort conduisant les pharmacies privées à maximiser leur
revenu par des comportements non éthiques : la tendance étant,
chaque fois que possible et notamment lors de substitutions, de
proposer aux patients les médicaments équivalents dont le prix est
le plus élevé (un médicament de spécialité ou un générique de
marque plutôt qu’un générique sous DCI). Il a, pendant des années,
constitué l’obstacle majeur à l’introduction des médicaments
génériques sous DCI dans la filière privée ; le revenu de la
profession étant privilégié au détriment de la dépense des
patients. Ainsi, l’initiative de la « liste sociale »
instituée pour assurer une offre de médicaments essentiels de base
à prix modérés, n’a jamais connu le succès qu’en attendaient ses
promoteurs.Le mécanisme de formation du prix public semble donc
déconnecté des objectifs de santé publique : il est
monolithique et non différencié en fonction de groupes spécifiques
de population, de pathologies cibles ou encore de l’intérêt
thérapeutique des médicaments et ne constitue donc pas un outil de
mise en œuvre de la politique du médicament. Il constitue d’autre
part, un facteur incitatif à vendre les médicaments les plus chers
générant les produits de marge les plus élevés, et ce faisant, il
ne privilégie aucunement les médicaments essentiels génériques que
les autorités sanitaires ont placés au centre de leur politique
pharmaceutique. La marge de manœuvre que laisse cette technique de
formation des prix publics est en réalité limitée par des exigences
contradictoires :
- – limiter les effets de hausses des prix de cession pour
préserver l’accessibilité des médicaments ;
- – maintenir les prix publics à un niveau suffisamment
élevé pour assurer un financement suffisant pour les formations
sanitaires périphériques. On perçoit bien là, les limites du
recouvrement des coûts basé sur le principe de l’Initiative de
Bamako dans un pays comme le Sénégal présentant un tel profil de
pauvreté : le financement, par les patients, d’une partie des
soins de santé primaire, se traduit pour ceux qui sont les plus
exposés à la maladie et qui appartiennent aux catégories de
population les plus pauvres, soit près de la moitié de la
population totale, par un surcoût limitant fortement leur
accessibilité financière au médicament.
- • Malgré des prix publics en moyenne très inférieurs à
ceux de la filière privée (- 76 %), contrairement à des
idées largement répandues, la filière publique n’est pas toujours
en mesure de proposer aux patients les meilleurs prix du marché.
C’est ainsi le cas, non exclusif, de la quinine injectable dosée à
100 et 200 mg. Dans la mesure où les mécanismes de formation
du prix public sont identiques dans les deux filières et les
coefficients multiplicateurs voisins, cette situation résulte donc
essentiellement du fait que les PGHT de la filière privée sont
inférieurs aux prix d’achat de la filière publique. S’agissant de
produits fabriqués localement, cette situation montre que
lorsqu’elle en a la volonté, l’industrie locale de fabrication est
capable de mettre sur le marché, malgré une position défavorable
vis-à-vis de celle des médicaments importés25, des médicaments dont les prix peuvent se
révéler compétitifs.Dans la filière publique, les médicaments sont
régulièrement vendus à des prix supérieurs à ceux fixés par la
réglementation. Les écarts constatés entre les prix licites et les
prix moyens payés par les patients sont importants : sur un
échantillon constitué des 10 produits les plus prescrits,
l’enquête de terrain a montré que 25 % des patients ont payé
leurs médicaments26 1,1 fois
plus cher que le prix public licite, 25 % entre 1,1 fois
et 1,6 fois, 25 % entre 1,6 et 2,4 fois et 25 %
plus de 2,4 fois, avec des facteurs extrêmes très élevés27. Ce non-respect de la tarification
par les formations sanitaires publiques est l’un des effets pervers
du recouvrement des coûts reposant sur le principe de l’Initiative
de Bamako. Son explication se trouve dans la nécessité, pour de
nombreuses formations sanitaires, de maximiser leurs recettes. Il
est parfois induit par le sous-financement de la contribution de
l’État et facilité par quatre facteurs non exclusifs et agissant le
plus souvent de façon conjuguée :
- – la méconnaissance des prix licites par la population
(carence des systèmes d’information du public) ;
- – l’incapacité des patients à réagir face à ces abus
(inefficacité des instances communautaires de contrôle de la
gestion des fonds du recouvrement et le faible taux
d’alphabétisation des patients notamment en milieu
rural) ;
- – la conjugaison de l’absence de réelle concurrence dans
l’offre du secteur public avec les prix élevés de la filière privée
offre une marge de manœuvre substantielle aux vendeurs du secteur
public, lorsqu’une pharmacie privée est implantée à
proximité ;
- – l’insuffisant pouvoir coercitif des administrations en
charge du contrôle des prix publics (manque de moyens humains,
techniques et financiers). Ces pratiques qui excluent du système de
soin nombre de malades dont le niveau de revenu n’est pas
compatible avec celui du prix du médicament28,29, annihilent le principe d’équité porté
par l’Initiative de Bamako.
- • L’appréciation du prix des médicaments par les clients
et les vendeurs montre que le niveau de prix constitue une
préoccupation récurrente tant pour les premiers qui en supportent
la charge à 95 % que pour les seconds. Malgré cela, et contre
toute attente, les patients sont en moyenne 73 % à acheter
l’ensemble des médicaments qui leur sont prescrits et seulement
moins de 5 % à renoncer à l’acquisition de traitements
complets pour raisons financières. Compte tenu de la capacité des
individus à payer, cette fréquence peu élevée suggère deux
observations : (i) les individus les plus pauvres c’est-à-dire
ceux des deux premiers quintiles de population sont exclus du
système ; et ii) ceux appartenant au troisième, voire au
quatrième quintile, n’ont accès au médicament qu’au prix d’une
précarisation économique induite par un recours contraint à
l’emprunt.
Conclusion
La première conclusion qui se dégage de cette analyse est que le
niveau des prix publics du médicament au Sénégal qui conditionne
son accessibilité financière est, en premier lieu, déterminé par
celui des PGHT de la filière privée et des prix d’achat de la
filière publique qui résultent de la politique commerciale des
fabricants mais qui ne représentent cependant que 50 % de la
valeur du prix public. Trois autres facteurs influent sur le niveau
du prix public : les coûts de transport et d’assurance (poids
relatif 5 % à 6 %), les taxes douanières (1 %) et
les marges de distribution (46 % à 54 %). C’est donc sur
ce dernier élément que le pouvoir d’administration de l’État peut
influer pour orienter sa politique dans un sens ou dans l’autre en
prenant des décisions en termes de taux de marge de distribution.
On a vu que si les mécanismes de formation des prix publics sont
identiques dans les deux filières et produisent des coefficients
multiplicateurs voisins, les niveaux de prix y sont profondément
différents
Références
1 Guimier JM, Candau D, Garenne M, et al. Étude
sur l’accessibilité aux médicaments au Sénégal. Paris ;
Dakar : Les entreprises du médicament (LEEM) ; Ministère
de la santé, 2001 ; 203 p.
2 Guimier JM, Candau D, Garenne M, et al. Une méthode de mesure
de l’accessibilité financière aux médicaments : L’exemple du
Sénégal. (à paraître).
3 Continentale Pharmaceutique. Liste des prix publics des
médicaments au Sénégal. Dakar : Continentale Pharmaceutique,
2000.
4 Ministère de la Santé. Direction de la Pharmacie et du
Médicament. Formation des prix de vente du médicament. Dakar :
Ministère de la Santé, 2000 ; 7 p.
5 Ministère de la Santé. Pharmacie nationale
d’approvisionnement. Fichier des prix d’achat. Dakar :
Ministère de la Santé, Pharmacie nationale d’approvisionnement,
1999.
6 Ministère de la Santé. Pharmacie nationale
d’approvisionnement. Catalogue des prix 1999 -2000. Dakar :
Ministère de la Santé, Pharmacie nationale d’approvisionnement,
1999 ; 57 p.
7 Internationnal Marketing Services (IMS). PGHT et ventes des
médicaments au Sénégal. Dakar : IMS, 1997 ; 1998 et
1999.
8 SEMPEX. PGHT des médicaments en France. Issy les Moulineaux
(France) : SEMPEX, 2000 ; 600 p.
9 World Health Organization (WHO). Essential drugs, WHO Model
List (revised December 1999). WHO Drug Information 1999 ;
13 ; 5 p.
21 Comité économique du médicament,
comprenant des représentant des ministères en charge de la Santé,
des Affaires sociales, de l’Économie et des Finances et de
l’Industrie.13 Décret 04375 du
6 juin 1994, révisé en 1996. La liste contient
44 principes actifs sous 61 présentations, formes,
dosages.22 Le seuil de pauvreté, au
Sénégal, est de 3 300 F CFA par mois soit 0,17 euro par
jour.14 Amoxicilline, boîte de
12 gélules dosées à 500 mg ; 20 génériques de
marque ou génériques sous DCI sont commercialisées au
Sénégal.23 Il est montré dans l’étude sur
l’accessibilité au médicament au Sénégal (op. cit.) que moins de
20 % de la population avait un accès régulier aux médicaments
de la filière privée.15 Dakar et
l’ensemble des neuf autres régions du pays.24 Il est cependant nécessaire de relativiser cette
assertion pour deux raisons : (i) la décision de remboursement
d’un médicament en France n’est pas automatique et procède d’une
démarche volontaire ; ainsi dans certains cas, les
laboratoires peuvent, pour des raisons stratégiques internes, ne
pas solliciter l’inscription de certains médicaments sur la liste
des médicaments remboursables (cas de certains
antipaludéens) ; et ii) l’échantillon pris en compte dans
l’étude, contient des médicaments fabriqués localement et non
remboursés en France sans que cela ait un quelconque rapport avec
leur niveau de SMR.16 Lieux d’achat et
clients de ces lieux d’achat.25 Les
médicaments importés par la PNA sont exonérés des droits de douane
et de la TVA mais les intrants non pharmaceutiques des médicaments
fabriqués localement les supportent en partie, ce qui limite sa
compétitivité par rapport aux médicaments importés. Ainsi, dans un
flacon de sirop de paracétamol générique, le conditionnement
primaire (verre et capsule), importé et secondaire (emballage)
représente environ 40 % du prix de revient industriel sur
lequel s’appliquent les taxes douanières et la TVA. Ces taxes
représentent environ 50 F CFA , soit près de 10 % du
PGHT.17 = 0,996.26 En prix moyens pondérés.18 = 0,844.27 Plus de
6 fois, pour un produit d’usage très courant comme la quinine
injectable.19 Valeur du rapport prix de
vente sur prix d’achat. Pour un prix d’achat de 100 et un prix de
vente de 150, le coefficient multiplicateur est de 1,5.28 La relative qualité des soins et les
dysfonctionnements du système public de soins ne peuvent, en effet,
constituer à eux seuls les très faibles taux de fréquentation des
structures de soins de niveau primaire. L’excessive tarification du
médicament, relativement au très faible pouvoir d’achat des
malades, à laquelle s’ajoutent les dépenses induites (coût des
consultations, frais de transport), constitue un élément fortement
réducteur de la fréquentation.1 Lancée en
1997 par l’Onusida en partenariat avec plusieurs agences des
Nations unies, et cinq firmes pharmaceutiques (Boehringer
Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Glaxo-Smith-Kline, Merck & Co
et Hoffman La Roche, l’Initiative Access (Accelerating Access
Initiative) se proposait de fournir aux PED participants, des
médicaments ARV à prix réduits.29 Selon
les auteurs de l’étude sur l’accessibilité des médicaments au
Sénégal, seuls 40 % de la population aux prix de la filière
publique et 20 % aux prix de la filière privée, ont
financièrement accès aux médicaments sans risque de précarisation
de leur situation économique.2 Coût de la
consultation éventuellement alourdi de celui des frais
d’hospitalisation et d’actes médicaux complémentaires.3 Dépenses de transport pour se rendre à la formation
sanitaire ou au point de vente des médicaments.4 Il est fait référence, dans cet article, aux
médicaments de la médecine « moderne », à l’exclusion des
médicaments non allopathiques et de ceux la pharmacopée
traditionnelle, commercialisés par les deux filières licites de
distribution (privée et publique).5 La
parité euro : F CFA est de 1 pour 655,95.6 PGHT : prix de cession du fabricant au
grossiste répartiteur exprimé dans l’incoterm ex works. Il est
fixé au Sénégal après négociation entre la Direction de la
pharmacie et du médicament (DPM) et le laboratoire fabricant (Loi
n° 33-65 du 19 mai 1965).7 Prix
public : prix payé par les patients dans les lieux de vente.
Ainsi, le prix de vente d’un médicament dont le prix de d’achat est
de 100 F CFA et sur lequel est appliqué un taux de marge de
50 %, est de 150 F CFA, mais son taux de marque est de
33 % (50/150).8 Taux de marge :
pourcentage appliqué sur le prix d’achat pour obtenir le prix de
vente. Il diffère du « taux de marque » qui
correspond au pourcentage que représente le produit de marge dans
le prix de vente, généralement utilisé dans la profession.9 Dans la mesure où la quasi-totalité des
médicaments importés au Sénégal par la filière privée, proviennent
de France, la réduction de l’analyse aux seuls médicaments
provenant de France est suffisamment représentative de la
réalité.10 Ancopir© Cpr. 20, Arsumax©
Cpr. 50Mg 12, Baneocin© Pommade 20G 1, Calpol© Susp. Buv 70Ml 1,
Camoquin© Sirop Enf /5Ml 50Mg 60Ml 1, Chloroquine Sipoa Cpr. 100Mg
1000, Chloroquine Sipoa Sirop .50% 125Ml 1, Daraprim© Cpr. 25Mg 30,
Maloxine© Cpr.Secab 3 X50, Paluject© Amp. 400Mg 4Ml 100, Paluject©
Amp. 400Mg 4Ml 6, Thiobactin© T.A. Cpr. 500Mg 24, Tres Orix© Sirop
Fort 250Ml 1, Vermox© Cpr. 100Mg 6, Vermox© Susp. Buv /5Ml 100Mg
30Ml 1, Vibramycine© Cpr. 200Mg 8.11
Médicaments essentiels dont la molécule, la forme et le dosage sont
classés sur la liste OMS (listes principale et secondaire).20 Commission de la Transparence.12 Médicaments dont le taux de remboursement est
inférieur à 65 %, hors six médicaments non remboursés en
France mais inscrits sur la liste des médicaments
essentiels de l’OMS : Maalox© Cpr. 400 Mg+400 Mg, Halphan©
Cpr. 250 mg, Halphan© sirop 2% 45 Ml, Fansidar© inj. 2,5 Ml,
Quinimax© inj. 500 Mg 4 Ml, et Quinimax© Cpr. 125 Mg.
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