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Taux de mortalité infantile et disparités sociales à Recife, métropole du Nord-Est du Brésil


Cahiers d'études et de recherches francophones / Santé . Volume 10, Numéro 2, 117-21, Mars - Avril 2000, Dossier Brésil


Résumé   Summary  

Auteur(s) : Maria José Bezerra Guimarães, Neusa Maria Marques, Djalma Agripino Melo Filho, Ecole nationale de Santé publique, rua Dr Geraldo de Andrade, 101/402, 50100-070 Recife, PE, Brésil..

Résumé : La mortalité infantile en 1995 à Recife, ville du Nord-Est brésilien, a été analysée en fonction des conditions de vie de la population distribuée en quatre strates sociales (770 décès infantiles et 27 965 naissances vivantes). La strate qui a les meilleures conditions sert de référence pour calculer les variations interstrates des taux de mortalité. Les coefficients de mortalité infantile, néonatale et postnatale sont de 27,53, 18,84 et 8,69 pour 1 000 naissances vivantes. Les affections périnatales sont la principale cause de décès, suivies par les malformations congénitales, les maladies infectieuses intestinales et respiratoires. À l’exception des malformations congénitales, ces causes présentent des taux croissants avec l’aggravation des conditions de vie. Ces inégalités sont généralement occultées par les présentations des moyennes des données de la ville.

Illustrations

ARTICLE

Le taux de mortalité infantile est un indicateur synthétique des conditions de vie et de santé d'une population. Il aide à la compréhension des relations entre la santé et les conditions socio-économiques et environnementales [1]. Il permet d'appréhender la disponibilité, l'utilisation et l'efficacité du système de santé. La diminution de la mortalité infantile observée de manière générale au Brésil ces dernières années n'est pas équivalente pour tous les groupes sociaux. Cette situation est liée aux inégalités de développement socio-économique et des infrastructures du pays ainsi qu'aux différences de mode de vie [2]. Les taux moyens au niveau du pays, des macrorégions, des États et des grandes villes masquent des différences importantes. L'objectif de ce travail est de caractériser le niveau de la mortalité infantile dans la ville de Recife en 1995 selon différentes strates de l'espace urbain établies d'après les conditions de vie. La mise en évidence de ces différences intra-urbaines doit permettre de mieux ajuster les politiques publiques de santé.

Matériel et méthodes

Recife, capitale de l'État de Pernambouc dans le Nord-Est du Brésil, est construite sur un estuaire, des zones mal drainées et des collines (figure 1). Elle s'étend sur 209 km2 et comptait, en 1996, 1 350 000 habitants (densité de 6 640 h/km2). Située au centre d'une agglomération de plus de 3 millions d'habitants s'étendant sur 2 755 km2, elle est divisée en 94 quartiers. Les infrastructures d'assainissement sont insuffisantes : en 1991, 8 % des résidences n'avaient aucune installation sanitaire, 38 % écoulaient leurs eaux d'égouts dans des puisards ou des cloaques à l'air libre, 18 % ne bénéficiaient pas de ramassage des ordures. En 1991, une grande partie de la population avait un très bas niveau d'éducation et de revenus : 19,5 % ne savaient ni lire ni écrire et 57 % avaient un revenu mensuel inférieur à deux salaires minimaux, soit moins de 200 $ [3].

Nous avons comparé les taux de mortalité infantile de 1995, calculés à partir des certificats de décès et de naissances vivantes, avec des indicateurs de condition de vie extraits du recensement démographique de 1991. La seule source de données démographiques au Brésil a longtemps été l'enregistrement des naissances et des décès. Bien qu'obligatoire, il n'était pas systématique. Il existait un sous-enregistrement plus important dans le cas des naissances que dans celui des décès. Dans le Nord-Est, la situation était aggravée par l'existence de cimetières clandestins [4]. De nombreuses erreurs et imprécisions compromettaient le calcul des taux de mortalité infantile : date de naissance, commune de résidence, confusion entre les notions de naissances vivantes et mortes et sur les causes de décès [5]. L'établissement par le ministère de la Santé du Système d'information sur la mortalité (SIM) en 1975 a permis de réduire l'imprécision. Ses données proviennent des certificats de décès obligatoires établis par des médecins. Les causes sont classées selon un modèle de l'OMS [6]. L'adresse du défunt y est mentionnée. Ces certificats sont une base d'analyse bien plus détaillée que les actes d'enregistrement à l'état civil. Ils permettent une récupération des données manquantes et une révision des incohérences grâce à une enquête auprès des familles et des services médicaux. Le Système d'information sur les naissances vivantes (SINASC) est implanté depuis 1990 sur la base d'un formulaire individuel unique rempli à l'hôpital ou dans les bureaux de l'état civil dans le cas des naissances au domicile [7]. Il contient des informations sur le lieu de résidence, la grossesse, l'accouchement et le nouveau-né. Les données sont de bonne qualité dans de nombreuses communes. Ce système permet l'analyse de données à une échelle fine. Nous avons complété et révisé les données du SIM et du SINASC pour établir les variations intra-urbaines des taux de mortalité infantile.

Les différences entre quartiers d'une ville n'apparaissent pas avec les valeurs moyennes de la municipalité. L'analyse doit identifier des unités spatiales plus fines afin de mettre en évidence les variations intra-urbaines des taux. Pour notre travail, nous avons établi une division des 94 quartiers de la ville de Recife en quatre strates de conditions de vie à partir des critères suivants :

- le taux de résidences servies par le réseau d'eau potable (réseau général ou puits) ;

- le taux de résidences dotées d'installations sanitaires reliées au réseau d'égout ou à une fosse septique ;

- le taux de résidences dont les ordures sont ramassées à domicile ;

- le nombre moyen de résidents par chambre à coucher ;

- le taux d'analphabètes chez les 10 à 14 ans ;

- le taux de chefs de famille ayant au plus trois années d'études ;

- le taux de chefs de famille dont le revenu mensuel est inférieur ou égal à deux salaires minimaux.

Les quartiers ont été groupés en quatre strates (figure 2). La strate I réunit 28 quartiers qualifiés de bonnes conditions de vie (349 818 habitants), la strate II, 34 quartiers de conditions moyennes (568 260 habitants), la strate III, 26 quartiers de mauvaises conditions (351 064 habitants), la strate IV, 6 quartiers de très mauvaises conditions (29 087 habitants). Pour chacune de ces strates, les taux de mortalité néonatale (0-27 jours), postnéonatale (28-364 jours) et infantile (somme des deux précédents) ont été établis pour 1 000 naissances vivantes. Les causes de décès ont été enregistrées selon la recommandation de la 9e Classification internationale des maladies alors en vigueur au Brésil.

Résultats

En 1995, 27 965 naissances vivantes et 770 décès infantiles ont été enregistrés. Les taux de mortalité infantile, néonatale et post-néonatale ont été respectivement de 27,53 ‰, 18,84 ‰ et 8,69 ‰. Ils augmentent avec la détérioration des conditions de vie. Ce gradient est plus accentué pour la mortalité post-néonatale que pour la composante néonatale. L'importance relative de celle-ci diminue lorsque les conditions de vie sont mauvaises (tableau 1).

Les affections périnatales ont été la principale cause de décès, suivies des malformations congénitales, des infections pulmonaires et intestinales (tableau 2). Les ratios des taux de mortalité, calculés entre la strate de meilleure qualité de vie et chacune des autres, sont particulièrement accentués pour ces infections (tableau 3). Ce sont les infections intestinales qui présentent la plus grande différence de taux spécifique. À l'opposé, les malformations congénitales ne présentent pas de différences.

Discussion

De nombreuses études ont démontré l'importance des facteurs sociaux dans la détermination de la mortalité infantile : éducation, assainissement, revenu, habitation, accès aux biens et services [8-11]. Les variations intra-urbaines des taux de mortalité à Recife mettent en évidence une relation entre le risque de mort chez les enfants de moins d'un an et les conditions de vie définies par les infrastructures, le niveau d'éducation et de revenus des parents. Ce taux a diminué au cours des dernières décennies, suivant une tendance nationale constatée dès le début du siècle et surtout depuis 1940. Avec un taux de 27,53 ‰ en 1995, il était supérieur à ceux de plusieurs grandes villes brésiliennes [10-13]. Ainsi, São Paulo a un taux moyen de 23,46 ‰ en 1995 équivalent à celui de la strate I de Recife. Dans plusieurs régions, la réduction du taux de mortalité infantile est accompagnée par l'augmentation relative de la composante néonatale. À Recife, la composante néonatale est devenue la principale responsable de la mortalité infantile à partir de 1985 [14, 15]. En 1995, elle représente près de 68 % des décès d'enfants de moins d'un an. Le taux de mortalité néonatale (18,8 ‰) est supérieur à ceux de pays aussi divers que Cuba ou le Japon [16].

La réduction plus marquée de la composante postnéonatale est liée aux améliorations de la qualité de la vie et aux interventions du système de santé. Le taux, 8,7 ‰, est élevé si on le compare à celui de Cuba en 1988 (3,83 ‰). Sensible aux conditions de vie, il constitue l'indicateur le plus pertinent des variations entre les strates. L'importance relative de la composante néonatale se réduit lorsque les conditions de vie s'aggravent. Elle traduit des inégalités dans le contrôle de la grossesse, l'assistance et l'appui pendant et après l'accouchement.

Le taux de mortalité par les affections périnatales, apparues avant le septième jour de vie, a décliné de 30,36 ‰ en 1980 [15] à 14,95 ‰ en 1995. Ce taux est encore près de 3,3 fois supérieur à celui de l'Angleterre et du Pays de Galles (4,5 ‰) en 1980 [8]. Les malformations congénitales se distribuent de manière homogène dans les quatre strates. Le taux le plus bas constaté dans la strate IV peut être un artefact en raison du petit nombre de naissances et décès, ou de l'effet du décès précoce d'enfants malformés pendant la grossesse dont l'accompagnement est précaire. Le taux de mortalité infantile due aux infections pulmonaires s'est réduit de 1980 à 1995, passant de 9,16 ‰ à 2,68 ‰. Responsables de près de 10 % des décès en 1995, il présente d'importantes variations intra-urbaines puisque le taux de la strate IV est de 61 % plus élevé que celui de la strate I. Cette relation entre conditions socio-économiques et niveau de mortalité due aux maladies respiratoires est classique [17, 18]. La mortalité liée aux infections intestinales a diminué de 22,06 ‰ en 1980 à 2,68 ‰ en 1995. La variation intra-urbaine est accusée : le risque de mort par ces maladies est 3,7 fois plus grand dans la strate IV que dans la strate I. Les résultats de Recife corroborent la relation entre les conditions d'habitation, d'assainissement, de revenu familial per capita et les diarrhées infantiles [19, 20].

CONCLUSION

L'analyse de la mortalité infantile en 1995 à Recife révèle des variations intra-urbaines du phénomène dans son étendue, sa composition, et sa dynamique. Ces variations sont étroitement liées aux conditions de vie de la population dans les différentes strates urbaines. Cette hétérogénéité, souvent masquée par les moyennes calculées pour l'ensemble de la commune, correspond aux inégalités entre les divers groupes sociaux quant à l'accès à la santé. Elle permet d'une part d'observer que des progrès importants ont été réalisés dans la prise en charge des premières semaines de la vie, le ratio de taux entre les plus démunis et les plus aisés n'étant que de 1,15, d'autre part, que des progrès sont à effectuer dans l'accompagnement sanitaire de la première année, le ratio étant alors de 1,88.

Remerciements

Les auteurs remercient Jan Bitoun, géographe de l'université du Pernambouc, et Pierre Gazin, chercheur en Santé de l'IRD, pour la révision et la traduction du manuscrit Diferenciais intra-urbanos de mortalidade infantil no Recife, metropole do Nordeste do Brasil.

REFERENCES

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