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Médecine thérapeutique

Hémodialyse : principes généraux et modalités de traitement Volume 4, numéro 7, Août-Septembre 1998

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  • Auteur(s) : Thierry Petitclerc
  • Mots-clés : biocompatibilité, biofiltration, dose de dialyse, hémodialyse.
  • Page(s) : 557-66
  • Année de parution : 1998

Le patient privé de toute fonction rénale peut survivre grâce au « rein artificiel » parce que celui-ci est capable de compenser à la fois la fonction d’épuration des déchets et celle de régulation hydroélectrolytique du milieu intérieur, toutes deux vitales pour l’organisme. Cependant, si le rein artificiel assure la première aussi bien et même parfois de manière plus performante que les reins naturels, la seconde n’est réalisée que de manière très grossière. En effet, il n’existe encore aucune boucle de régulation permettant d’ajuster très exactement les sorties aux apports particuliers à chacun, liés avant tout aux habitudes alimentaires. C’est pourquoi l’expression système d’épuration extrarénale semble plus adéquate que rein artificiel. Comme les reins naturels, les systèmes d’épuration extrarénale réalisent l’épuration du plasma à travers une membrane dialysante. On désigne par ce terme une membrane qui se comporte comme un tamis, c’est-à-dire qui reste imperméable aux molécules de taille (ou de masse molaire) élevée et donc, nécessairement, à tout élément plus gros (virus, bactéries, éléments figurés du sang…). La masse molaire au-dessus de laquelle la membrane est strictement imperméable est appelée point de coupure (cut-off) de la membrane. Les membranes dialysantes utilisées dans les systèmes d’épuration extrarénale doivent être imperméables à l’albumine (M environ 70 000). Leur point de coupure, en pratique compris entre 5 000 et 20 000 daltons, est largement inférieur à celui du filtre glomérulaire (environ 58 000). Dans le cas du rein artificiel, l’épuration n’est pas nécessairement assurée, comme dans le glomérule rénal, par un phénomène de filtration en rapport avec un gradient de pression. Elle est souvent obtenue par un phénomène de diffusion (qui, à travers une membrane dialysante, prend le nom de dialyse) en rapport avec l’établissement d’une différence de concentration entre deux solutions circulant de chaque côté de la membrane : le plasma contenu dans le sang, d’une part, et une solution électrolytique appelée dialysat, d’autre part. La membrane dialysante, élément clé de tout système d’épuration, peut être intracorporelle (dialyse péritonéale) ou extracorporelle, nécessitant alors une circulation sanguine extracorporelle (hémodialyse au sens large) avec un débit habituellement compris chez l’adulte entre 200 et 400 ml/min. Nous nous limiterons, dans cet article, au traitement de l’insuffisance rénale chronique par hémodialyse et, plus particulièrement, à ses aspects d’intérêt actuel parce qu’ils sont encore l’objet de développements ou de controverses. Le lecteur intéressé trouvera une revue plus générale sur le sujet dans des articles de synthèse [1, 2] ou des ouvrages spécialisés [3, 4].