ARTICLE
Ces dossiers sont issus de textes publiés chaque semaine depuis quelques
années dans Bibliomed. Actualisés si nécessaire en fonction des données
les plus récentes, ils ne résultent pas d'une revue systématique de la littérature,
mais d'une veille documentaire en continu des principales revues médicales publiant
des études fondées sur les preuves, ou des recommandations en résultant. Ils ont
pour ambition de fournir au médecin généraliste une actualisation des données
sur les questions pertinentes pour leur pratique retenues par le comité de rédaction.
Les questions auxquelles répond ce dossier ont fait l'objet de 5 publications
de Bibliomed : 634 du 15 septembre, 636 du 29 septembre, 638 du 13
octobre, 640 du 27 octobre, 642 du 10 novembre 2011.
Dans notre précédent dossier, la question de l'éducation thérapeutique du
patient (ETP) apparaissait liée à la prévalence et aux caractéristiques des
maladies et conditions chroniques, mais aussi à l'évolution sociologique de
la société. Il est maintenant important d'en préciser les enjeux, les conditions
et... les interdits. L'éducation thérapeutique devrait être en 2012 un soin
à part entière, tel que d'ailleurs le reconnaît en France un texte de loi [2].
Soin à part entière, donc compréhension, négociation, accompagnement, coordination,
et formation lors des études médicales et tout au long de la vie professionnelle,
mettant en oeuvre les méthodes de l'écoute et de la pédagogie d'adultes, mais
aussi un « décloisonnement » des pratiques et la résolution des antagonismes
possibles entre objectifs médicaux et données économiques. Soin à part entière,
donc également objectivité et indépendance totale, ce qui veut dire,
par définition, exclusion de toutes sortes de conflits d'intérêts.
Que vient faire « l'éducation » dans le champ de la santé ?
Ce thème reste novateur et fondamental pour la pratique. Passer de la simple information
à l'éducation est pour le médecin une révolution conceptuelle, c'est aider l'autre
à devenir autonome, dans une relation plus partenariale que directive. À la différence
de l'éducation à la santé inscrite dans une démarche de prévention, l'éducation
thérapeutique du patient s'intéresse à la façon dont le patient gère
au quotidien sa maladie et son traitement. Il s'agit de le rendre autonome, pour
qu'il contribue à maintenir ou améliorer sa santé et sa qualité de vie (l'aider
à « prendre le pouvoir », empowerment des anglophones). Il paraît utile
pour cela de résumer des données toujours d'actualité plus de 10 ans après [3].
Le constat fait en 2000 est toujours valable
Du point de vue sociologique les « usagers » demandent des comptes au «
pouvoir médical » et aux politiques de santé publique : les glitazones et le benfluorex
ont pris la suite du sang contaminé ou de la vache folle... La relation médecin-patient
se transforme, trop lentement sans doute, sur les notions de consentement éclairé
et de partage de la décision.
Du point de vue épidémiologique, le vieillissement de la population
lié à l'augmentation régulière de l'espérance de vie a continué à accroître
le nombre et la durée d'évolution des maladies chroniques. Comme pour les comportements
à risque, les techniques médicales les plus sophistiquées paraissent toujours
aussi peu efficaces si les personnes concernées ne s'impliquent pas...
Du point de vue économique, en particulier dans le domaine des maladies
chroniques, de nouvelles études ont confirmé que les méthodes éducatives non
seulement améliorent l'efficacité des soins et la qualité de vie des patients,
mais aussi réduisent les couts induits.
Le patient objet est-il devenu patient sujet ?
Est-il devenu davantage acteur de sa santé ? Il existe des limites à cette
conception : les malades n'ont pas tous, pas toujours, cette envie et l'injonction
à participer constituerait une dérive de l'intention éducative ; le soignant
se sent parfois mal à l'aise pour faire face à un patient qui exprime éventuellement
son désaccord ; et les préoccupations, objectifs, perceptions de la personne malade
et de celle qui la soigne ne seront jamais totalement superposables [4]. Mais
cette nouvelle relation patient-médecin, au-delà d'une simple préoccupation humaniste,
permet une meilleure « observance » avec la capacité pour le patient de gérer
sa maladie et son traitement en concertation avec les soignants. Placer le patient
en position de sujet, et non plus objet de soins, c'est lui reconnaître des compétences
mais aussi le droit de choisir et la capacité d'agir.
Du modèle biomédical au modèle global ?
Passer du premier modèle, centré sur les définitions de la maladie, les normes
scientifiques et le savoir académique, au second, qui s'intéresse à l'ensemble
des facteurs organiques, psychosociaux et environnementaux et leur interaction
dans la maladie chronique, est une révolution des mentalités et des pratiques.
Cela suppose notamment une interdisciplinarité et une coordination entre professionnels
de secteurs parfois très différents (santé, social...) que le système de soins
n'a toujours pas pris en compte, ni pour la formation, ni pour l'exercice quotidien.
De la prescription à l'éducation ?
Admettre la possibilité de plusieurs « vérités » (la statistique et la personnelle,
par exemple) qui peuvent se contredire, construire les réponses avec le patient,
à son rythme (pour le « motiver »), créer un environnement favorable, sont des
« évidences » qu'il faut sans cesse retravailler. Mais avons-nous vraiment abandonné
le modèle de décision et de communication biomédical pour adopter en permanence
une posture intégrant dans la démarche décisionnelle le malade autant que la
maladie [5] ?
Que conclure pour notre pratique ?
La démarche éducative est indispensable en santé, qu'il s'agisse
de promotion de la santé, de gestion de la maladie ou de décision thérapeutique.
Il ne s'agit pas de rendre le patient plus « compliant », mais de créer
les conditions qui vont lui permettre de s'exprimer pour construire avec
lui une réponse originale à partir des connaissances et représentations
des deux interlocuteurs, soignant et soigné.
L'éducation thérapeutique devrait être en 2011 un soin à part entière,
reconnu en France comme tel dans un texte de loi [2]. Elle répond aux
mêmes exigences que n'importe quel autre soin : être scientifiquement
fondée, accessible à tous les patients et adaptée à chacun, respectueuse
des personnes, structurée, organisée, évaluable, mise en oeuvre par des
personnes formées, conformément aux principes de démocratie sanitaires
développés dans la charte d'Ottawa [in 4]. |
Les enjeux de l'éducation thérapeutique du patient
De nombreuses études ont montré que le succès ou l'échec du traitement sont intimement
liés au patient, notamment en cas de maladie chronique [1]. Le concept d'éducation
thérapeutique du patient, apparu dans les années 1990, a été formalisé en 1996
par le bureau européen de l'OMS [in 6]. L'OMS suggérait le développement de réponses
structurées plus réactives que la traditionnelle « prise en charge ». Il était
ainsi admis qu'un patient conscient et informé de sa maladie et de son environnement
(comportements liés à la maladie, soins au long cours, hospitalisations...) acquiert
et maintient mieux les compétences dont il a besoin pour gérer au mieux sa maladie.
Cette vision très imprégnée de la notion de « partage » de la décision a des enjeux
multiples.
Améliorer l'efficacité thérapeutique
Les 15 millions de Français atteints de maladies chroniques suivent souvent difficilement
les prescriptions et conseils de leurs médecins ; ainsi, la moitié des patients
atteints de diabète de type 2 ou de maladies cardiovasculaires suivent irrégulièrement
leur traitement ; le quart des patients ayant subi une transplantation rénale
sont inobservants, au point de risquer un rejet de la greffe [in 7]. Plus de 500
études ont analysé l'efficacité de l'ETP dans une dizaine de maladies. Malgré
leurs faiblesses méthodologiques, dont la principale est l'imprécision quant aux
méthodes éducatives utilisées [8], 60 % montrent qu'elle améliore l'efficacité
des soins [1].
Rendre le patient acteur de son traitement
Les échecs du traitement sont donc en grande partie la résultante de contradictions
inévitables chez le patient entre son désir de « bien faire » et son rejet de
l'« ascétisme hygiéniste » [7]. L'ETP a pour enjeu de surmonter ces contradictions
en aidant le patient à acquérir des compétences d'auto-soin et d'adaptation, à
devenir acteur de son traitement. Cela implique pour lui non seulement d'acquérir
les connaissances nécessaires sur sa maladie, mais aussi de comprendre tout ce
qui se passe dans la mise en oeuvre du traitement, d'analyser toutes les difficultés
rencontrées. Cela suppose pour l'intervenant une écoute de la personne malade
dans toute sa complexité, physique, psychologique et sociale, et une analyse des
pratiques de soins (relation, écoute, organisation du travail, aménagement des
lieux, etc.) et des modalités d'information.
Insérer l'éducation dans le contexte de soins
La loi HPST de 2009 prévoit une ETP inscrite dans des projets régionaux pilotés
par les Agences régionales de santé (ARS) [9]. La HAS a décrit une démarche en
4 étapes [6] : diagnostic éducatif, programme personnalisé, séances individuelles
ou collectives, évaluation des compétences acquises. Il s'agit en fait de programmes
collectifs structurés spécialisés, souvent réalisés, mais ne correspondant qu'à
une minorité des besoins, compte tenu du nombre de patients pour lesquels l'ETP
est indispensable. De plus, l'ETP n'a de sens que si elle est réellement individuelle,
continue et intégrée aux soins, aux difficultés rencontrées au jour le jour par
le patient, aux réponses que peuvent apporter les professionnels de premier recours
(médecins généralistes, pharmaciens, infirmières libérales, etc.) [5].
Enjeu financier...
Il existe peu d'études coût-efficacité sur l'ETP. Elles sont anciennes, portent
sur une ETP centrée sur l'information et la transmission des savoirs, pas sur
l'objectif de rendre le patient réellement autonome [10]. Pourtant, il apparaît
déjà des résultats économiques plus ou moins importants selon les pathologies
en cause (par exemple économie à 15 mois de 492 euros par patient dans une étude
sur l'obésité [10]). Le manque de données fiables explique sans doute l'absence
de financements pérennes et le côté dérogatoire et expérimental de l'existant
[5, 10] : « La France s'est dotée d'un arsenal juridique complet sur l'ETP.
Il faut maintenant en développer le maillage régional et le financement ».
Que conclure pour notre pratique ?
L'ETP n'a de sens qu'intégrée aux soins : l'enjeu principal est
celui de l'efficacité thérapeutique, à souligner dans les recommandations
relatives aux différentes pathologies. L'augmentation régulière et importante
du nombre de patients concernés par les maladies chroniques, mais aussi
tous les comportements « à risque », en fait un enjeu primordial pour
les soins primaires.
Pour le soignant, elle est le résultat naturel d'une manière d'être
au quotidien. Elle s'appuie sur une évaluation partagée de la situation
et sur des décisions concertées, à partir d'une approche globale de la
personne, pas seulement de sa maladie ou même d'éventuels contenus d'apprentissage.
Il s'agit d'abandonner définitivement le modèle biomédical pour intégrer
en permanence dans la démarche décisionnelle le malade autant que la maladie,
chaque médecin pouvant s'impliquer différemment selon les circonstances. |
Pour le patient, apprendre peut être thérapeutique...
Il n'est pas nouveau que les médecins donnent des conseils à leurs patients, surtout
lorsque ceux-ci ont des comportements « à risque ». Il est plus nouveau de prendre
en considération le fait que le patient ne suit pas nécessairement ces conseils
s'il n'a pas déterminé lui-même son chemin vers le but qu'il s'est lui-même fixé.
Il y a donc deux logiques à faire converger : la logique du soignant, médicale,
fondée sur les données scientifiques et l'observation du malade ; la logique du
patient, du questionnement et de la preuve, conditionnée par ses
représentations et ses désirs. Cette convergence ne peut être obtenue que dans
un contexte éducatif dont les principes généraux sont communs [1] mais
dont les méthodes sont multiples, comme l'a montré l'analyse d'expériences françaises
faite en 2010 par une équipe de l'INPES [11].
Maladies chroniques et éducation thérapeutique
Les pathologies chroniques concernées [11] diabètes de type 1 et 2, obésité,
maladies cardiovasculaires, SIDA, asthme, cancer, polyarthrite rhumatoïde, lombalgies
sont très différentes. Elles partagent pourtant plusieurs aspects : guérison
impossible, longue durée d'évolution, processus éducatif indispensable sur le
long cours, de même que le respect des dynamiques sociales et culturelles spécifiques
de patients très « hétérogènes ». L'analyse des études les concernant menées il
y a plusieurs années ou toujours en cours et dans différents lieux (hôpital, réseau,
cabinet médical, etc.) souligne la diversité des formes prises par l'éducation
thérapeutique du patient (ETP) : il n'y a pas une seule façon de la pratiquer
et chacune a ses atouts et ses limites.
Qui « éduquer » ?
Dans la plupart des expériences rapportées, on ne sait pas si les patients touchés
sont ceux qui se forment déjà ou ceux qui en ont le plus besoin [11]. La question
est d'importance devant la faiblesse des moyens disponibles. Le rapport Jacquat
[9] propose de définir des pathologies prioritaires « pour toucher le plus
grand nombre de patients sans disperser les ressources disponibles [avant
d']étendre progressivement le dispositif à tous les patients, quelle que soit
leur pathologie chronique ». Son appel au développement de l'ETP ambulatoire,
au plus près des besoins des patients notamment les plus défavorisés, est de bon
sens. Pourquoi donc la logique administrative sous-jacente semble-t-elle exclure
de l'ETP le médecin traitant, alors que l'activité « éducative » est nécessairement
continue, et l'une des composantes indispensables du métier, même s'il faut la
structurer mieux qu'elle ne l'est aujourd'hui ?
Comment « éduquer » ?
L'interactivité patient/médecin est le principe commun pour viser un changement
comportemental. Aucune approche ne semble plus « efficace » que d'autres [11].
La pédagogie par objectifs ou par contrats découpe le problème en
tâches simples ou en domaines de compétences, avec, au-delà de l'information,
une évaluation des acquis à toutes les étapes. Mais ici par définition l'objectif
précis (observable) est une performance, non une compétence. La pédagogie par
problème, à partir de ceux rencontrés par l'individu, vise à développer ses
savoirs et capacités d'action dans son environnement. Cela exige des compétences
pour les intervenants, parfois des outils pédagogiques complexes. L'approche
cognitivo-comportementale cherche à modifier des pensées et comportements
dysfonctionnels à l'aide de différentes techniques. La relation d'aide en situation
(counseling anglophone), utilisée surtout avec des malades atteints du
sida, est un accompagnement psychologique et social basé sur l'empathie. Il s'agit
pour ces deux dernières de développer des savoir être et savoir agir plus que
des savoirs ou savoir faire.
En fait l'important est de passer des savoirs scientifiques sur la maladie
aux savoirs, réactions et comportements du patient face à cette maladie, souvent
abstraite pour le patient. C'est une alliance thérapeutique visant à aider le
patient à trouver un compromis entre son moi rationnel et son moi émotionnel,
identitaire, à se réconcilier avec la maladie. C'est dire qu'une ETP ne peut
être traitée comme une activité à part, voire réservée à des professionnels
spécialisés, mais doit être un travail d'équipe, intégré dans la continuité
[12].
Que conclure pour notre pratique ?
L'ETP vise à familiariser le malade chronique avec sa maladie
[11]. Si la participation d'équipes spécialisées extérieures aux soins
est souvent nécessaire à sa réalisation, elle doit être intégrée aux soins
et la participation du médecin traitant, au long cours, est indispensable.
La coordination entre intervenants est impérative.
Les méthodes et outils de l'ETP sont connus, behaviouristes
(visant à modifier les comportements) ou constructivistes (visant
à modifier les modes de pensée). Ils peuvent être combinés autant que
nécessaire pour permettre au patient de s'exprimer, trouver le meilleur
compromis entre ce qui est souhaitable et ce qui est possible (cf. ci-dessous,
à propos de l'exemple de l'entretien motivationnel). |
Il ne suffit pas de « conseiller » pour être écouté...
La consultation est très souvent le lieu et le moment privilégié du « conseil
» (tabac, alcool, alimentation, exercice physique, observance thérapeutique, etc.).
Pourtant, ce conseil n'est suivi d'effet que dans 5 à 10 % des cas [13]. C'est
déjà remarquable pour une intervention « brève » (mais il arrive aussi à chacun,
sans intervention externe, de modifier un comportement dangereux). L'analyse des
échecs, malheureusement plus habituels, a permis à Miller et Rollnick de définir
les principes de l'entretien motivationnel [14] : accompagner le patient vers
le changement, parfois durant des mois ou années, plutôt que prescrire un changement
immédiat, même si la situation médicale le recommande. L'efficacité de cette méthode
est démontrée [1]. Mais qu'est-il possible et utile de dire ou faire dans le cadre
habituel de la consultation ? Une équipe suisse propose une solution pragmatique
prenant en compte les conditions et difficultés de la médecine générale [15].
Ce qui ne marche pas bien...
Le traditionnel interrogatoire présuppose qu'avoir la réponse à un maximum
de questions permet le choix de la bonne solution, ce qui n'est que très approximatif...
La menace de risques à venir n'influence qu'une minorité, la majorité poursuit
ses habitudes. Le blâme ou le jugement ne font habituellement que renforcer
les excuses et finalement la résistance au changement, parfois une rupture de
la relation de soin. L'avis expert, allant jusqu'à étiqueter une
maladie (arguments scientifiques et attitude très directive), génère le plus souvent
un accord passif, le plus souvent sans effet, parfois au désespoir du patient
qui se retrouve dans la situation « je sais mais je ne peux pas ». La simple
prise de parti pour essayer de convaincre aboutit à des justifications et
prises de position (oui, mais...).
Pourquoi ça ne marche pas ?
Ces différentes postures ne tiennent pas compte de l'ambivalence chez le
patient, qui n'est pas un refus de changer de comportement mais un conflit entre
changer ou ne pas changer, chaque option ayant ses coûts et ses bénéfices. C'est
au patient, non au thérapeute, de formuler pourquoi il faudrait changer et d'évaluer
combien ça va être difficile. Considérer la résistance au changement (ou
le déni), comme échec de la relation est sans issue pour le médecin comme pour
son patient, alors que c'est seulement le signe d'une intervention inadaptée au
stade de préparation au changement où le patient se trouve. Il faut « faire avec
»...
Comment ça pourrait marcher ?
En reformulant (reflétant de différentes façons) ce qui vient d'être dit, médecin
et patient peuvent en arriver à une vision commune du problème. En arriver là
permet d'informer, de respecter les choix du patient et, une fois qu'il se sent
prêt au changement, de lui présenter les différentes options et négocier un plan
dont il fixe lui-même les objectifs et le rythme même si ce projet semble encore
insuffisant.
Est-ce possible en consultation « normale » ?
L'approche motivationnelle selon Rollnick et Miller suppose 4 à 6 entrevues
dont la 1re dure environ une heure, les suivantes 30 à 45 minutes [14]. Par
ailleurs, des méta-analyses ont montré qu'une intervention brève permet d'aborder
un problème comportemental, tabac, alcool ou autres préventions, pour tenter
de le faire changer [1]. Les auteurs suisses proposent de structurer de telles
consultations en combinant les deux pratiques en 6 étapes : 1) Agenda (de quel
point prioritaire pour vous allons-nous parler ?) 2) Ambivalence (pourquoi changer
?) 3) Avis (explorer, informer, explorer à nouveau) 4) Accord (quelle méthode,
quels objectifs ?) 5) Aide (quelles ressources, internes ou externes, quelles
difficultés ?) 6) Arrangement (quel suivi, quelle évaluation ?). Ces 6 « A »
ne sont pas tous indispensables et n'ont pas à être suivis dans un ordre chronologique.
Ils aident à structurer les différents aspects à aborder pour aider le patient
à définir un plan d'action de changement.
Que conclure pour notre pratique ?
Une relation ainsi centrée sur le patient est basée sur sa collaboration,
son autonomie : c'est lui qui évoque son opinion et ses propres solutions.
Il revient au soignant d'aider son patient à trouver son chemin vers le
but qu'il s'est lui-même fixé, ce qui sort du strict modèle biomédical
habituel.
Cette relation obéit aux règles de la communication interpersonnelle
: reformulation-reflet sous différentes formes, questions ouvertes,
valorisation du patient, résumés ponctuant l'entretien pour en souligner
les points forts, pour amener le patient, dans un climat de non-jugement,
de confiance et d'empathie, à explorer son ambivalence afin de pouvoir
la résoudre.
Cela suppose pour le médecin formation et pratique réflexive ;
pour que l'éducation du patient soit réellement intégrée aux soins primaires
et non réservée à des structures spécialisées [15]. |
L'éducation thérapeutique du patient et le médecin généraliste
Les données disponibles montrent que des programmes structurés d'ETP sont efficaces
en termes de résultats et de sécurité des soins dans l'asthme et le diabète de
type 1 [16]. Il est plus difficile d'évaluer les compétences d'auto-soin et d'adaptation
acquises par le patient. La loi HPST prévoit le cadre législatif et réglementaire
de l'ETP « à la française ». Le HCSP définit la même année les conditions de sa
nécessaire intégration aux soins de premier recours [5]. Le rapport Jacquat souligne
la nécessité d'accroître « l'offre ambulatoire de proximité » [9]. Une enquête
de l'INPES auprès de plus de 2000 généralistes fait un l'état des lieux contrasté
[17].
L'ETP, une activité qui va de soi ?
Selon l'enquête INPES [17], 1 médecin sur 2 (dont 6 sur 10 membres d'un réseau)
aurait suivi durant les 12 mois précédents une formation à l'ETP (< 2 jours 8
fois/10) concernant l'asthme ou le diabète (45 %) ou un déterminant de santé tel
que tabac ou alcool (17 %). Avoir suivi une formation augmente le sentiment de
meilleure prise en charge des patients et de satisfaction de la pratique professionnelle
(84 % vs 74 %, p < 0,001). Ceux qui ne souhaitent pas se former ne voient
pas clairement ce qu'est l'ETP, souvent persuadés que les compétences en éducation
s'acquièrent par la pratique, c'est-à-dire par essai/erreur, ou relèvent de dispositions
naturelles.
D'autres données [5, 17] montrent que les activités réelles d'ETP sont quasi
inexistantes. Le modèle prédominant reste l'information/explication, intriquant
biomédical et humanisme. Le manque de temps reste l'obstacle le plus souvent
signalé, puis la passivité des patients, les insuffisances de la formation initiale
et continue, et loin derrière l'aspect financier. « C'est du côté des organisations
des pratiques qu'il y aurait lieu de réfléchir pour permettre aux médecins de
s'investir réellement dans les actes d'éducation et de formation [ainsi
que sur] les nombreuses contraintes (administratives, comptables, etc.) qui
pèsent sur les médecins et rendent difficile, voire impossible ce à quoi ils
aspirent » [17].
Quelles sont les compétences nécessaires ?
La HAS [16] en propose une liste (non exhaustive) : relationnelles (écoute
active, soutien de la motivation du patient...), pédagogiques et d'animation (pour
faciliter l'acquisition de compétences d'auto soins et d'adaptation), méthodologiques
et organisationnelles (programmes individuels d'ETP, coordination des actions
entre professionnels), biomédicales et de soins. Cette approche, adaptée
aux programmes collectifs structurés spécialisés, l'est moins à ce que serait
une ETP de premier recours, fondée sur une approche centrée sur le patient. Le
HCSP [5] insiste sur la participation des médecins généralistes à l'ETP, facteur
clé de réussite quand elle est réelle, facteur limitant et objectif à atteindre
quand elle est insuffisante. Différents niveaux sont possibles selon les patients,
les pathologies, les ressources locales ou la disponibilité du moment. Il s'agit
surtout d'adopter une « posture éducative » (admettre qu'une collaboration
entre soignant et patient est indispensable, solliciter le plus souvent possible
l'expertise du patient, lui faire confiance) et mettre en place une démarche
éducative personnalisée (temps d'évaluation et d'échanges).
Que dit la loi HCSP ?
Son article 84 prévoit le développement de l'ETP sous forme de programmes.
Les professionnels qui s'y engagent doivent avoir eu une formation minimale
de 40 heures. Le rapport Jacquat, dans cette logique, propose de renforcer l'offre
ambulatoire notamment dans le cadre des maisons et pôles de santé, insistant
sur la nécessité d'une meilleure coordination ville-hôpital. La question du
financement (250 à 300 e par patient) reste en débat, bien qu'il soit montré
que l'ETP réduit les coûts des maladies chroniques.
Que conclure pour notre pratique ?
L'ETP n'est pas encore partie intégrante du soin : elle existe
pourtant de façon inégale, plus ou moins formalisée et structurée. Limiter
la réflexion aux « programmes » ou « structures » oublierait l'enjeu principal,
celui de l'efficacité thérapeutique [7]. Pour un soignant, pratiquer l'ETP,
c'est faire en sorte de favoriser l'implication du patient dans les décisions
et les actions relatives à sa santé.
L'objectif est que chaque patient puisse en bénéficier. Cela suppose
une triple démarche : aménager un environnement favorable, mettre en oeuvre
une action personnalisée auprès du patient, y associer les autres acteurs
nécessaires [7]. Les différents organismes de formation continue doivent
y contribuer, notamment en faisant valider l'ETP au cours des formations
qu'ils délivrent. Le plus difficile est sans doute de formaliser... sans
dénaturer par les différents protocoles et planifications si rassurants
et rationnels, mais parfois si stérilisants. « L'avènement de l'ETP
constitue une opportunité pour redonner à la médecine sa dimension « artistique
» : il serait dommage de ne pas la saisir » [7]. |
Références
- Gallois P, Vallée JP, Le Noc Y. Éducation thérapeutique du patient. Le médecin
est-il aussi un éducateur ? Médecine. 2009;5(5):218-24.
- Art 84 de la loi HPST du 22 juillet 2009.
- Sandrin-Berthon B. Pourquoi parler d'éducation dans le champ de la médecine
? Paris : PUF ; 2000.
- Sandrin-Berthon B. À quoi sert l'éducation pour la santé pour pratiquer
l'éducation du patient ? La Santé de l'homme. 2006;383:40-2.
- HCSP. L'éducation thérapeutique intégrée aux soins de premier recours. Novembre
2009.
- HAS. Éducation thérapeutique du patient. Définition, finalités et organisation.
Juin 2007.
- Sandrin-Berthon B. Éducation thérapeutique du patient : de quoi s'agit-il
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- Lagger G, Pataky Z, Golay A. Efficacité de l'éducation thérapeutique. Rev
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- Jacquat D. Éducation thérapeutique du patient. Rapport au premier Ministre.
Juin 2010.
- Peljak D. L'éducation thérapeutique du patient : la nécessité d'une approche
globale, coordonnée et pérenne. Santé publique. 2011;23:123-34.
- Foucaud G, Bury JA, Balcou-Debussche M, Eymard C. Éducation thérapeutique
du patient. Modèles, pratiques et évaluation. St Denis : INPES ; 2010.
- Grimaldi A, Simon D, Sachon C. Réflexion sur l'éducation thérapeutique.
L'exemple du diabète. Presse Med. 2009;38:1774-9.
- Berdoz D, Michaeli KM, Daeppen JB. « Combien de fois il faut que je vous
dise ». Quelques pistes données pour l'entretien motivationnel. Rev Med Suisse.
2005;38:30728.
- Rollnick S, Miller WR, Butler CC. Pratique de l'entretien motivationnel.
Paris : Interéditions 2009 (version française).
- Sommer J, et al. L'intervention brève motivationnelle au cabinet du médecin
de premier recours. Rev Med Suisse. 2007;126:32597.
- HAS. Structuration d'un programme d'éducation thérapeutique du patient dans
le champ des maladies chroniques. Juin 2007.
- Foucaud J, Balcou-Debussche M, Moquet MJ. La formation continue des médecins
en éducation pour la santé et en éducation thérapeutique du patient. In INPES.
Baromètre santé médecins généralistes 2009.
Résumé
La démarche éducative est indispensable en santé, pour construire
une réponse originale à partir des connaissances et représentations des
deux interlocuteurs, soignant et soigné.
Pour le soignant, elle est le résultat naturel d'une manière d'être
au quotidien, intégrant en permanence dans la démarche décisionnelle
de soins le malade autant que la maladie.
Les méthodes et outils de l'ETP sont connus, behaviouristes
ou constructivistes, combinés autant que nécessaire pour le meilleur
compromis entre le souhaitable et le possible, dans une relation qui obéit
aux règles de la communication interpersonnelle, enjeu primordial pour
les soins primaires. Limiter la réflexion aux « programmes » ou « structures
» oublierait l'enjeu principal, celui de l'efficacité thérapeutique, dont
chaque patient doit pouvoir bénéficier. |
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