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Avec 20 ans de recul, le dépistage du cancer du sein n'a pas réduit la mortalité
Faits et débats
Les premiers dépistages de masse de cancer du sein firent suite à l'étude publiée
par un radiologue hongrois en 1985 [1]. Cette étude, qui revendiquait 30 % de
baisse de mortalité, était largement biaisée. En 2006, Zahl en fit une critique
sévère dont la publication fut refusée [2]. Les pressions exercées pour ce refus
font désormais partie du patrimoine historique des manipulations éditoriales !
Heureusement, d'autres critiques avaient échappé à la censure [3]. De nombreuses
références bibliographiques sur ce thème peuvent être consultées dans deux articles
de deux revues indépendantes [4, 5]. Enfin la méta-analyse Cochrane de 2006 a
confirmé l'absence d'effet sur la mortalité [6].
En France, les chiffres les plus favorables, en corrigeant les effets du vieillissement
de la population, font état d'une mortalité qui passe de 29 pour 100 000 en
1993 à 26,5 pour 100 000 en 2002 [7]. Soit une baisse de 8,6 % qu'il n'est pas
possible de lier au dépistage puisque le chiffre porte sur l'ensemble des femmes
dépistées et non dépistées. Même ainsi biaisé dans un sens favorable, la baisse
de mortalité relative oscille entre 0 % et 8 %. Nous sommes bien loin des 30
% de l'étude initiale !
La faiblesse de ces résultats est encore aggravée par le fait que le traitement
des cancers cliniques du sein est parmi ceux qui ont les meilleurs résultats.
En effet, si la chimiothérapie est peu efficace, une bonne partie de ces cancers
ceux qui possèdent des récepteurs hormonaux bénéficient du traitement par
les antiestrogènes. Les études confirment ces bons résultats après correction
en fonction du grade de la tumeur et de sa diffusion [8]. Il faut donc s'étonner
de leur absence de visibilité en termes de mortalité, et affirmer que les résultats
du dépistage sont encore plus médiocres.
Avec ce recul de plusieurs années qui permet enfin l'application de la médecine
factuelle et statistique, force est de constater que le deuxième principe scientifique
est violé. Non, le dépistage de masse du cancer du sein par mammographie
ne relève pas de la médecine basée sur les preuves.
Les bons sentiments
Les derniers arguments pour continuer les campagnes de dépistage de masse sont
souvent d'ordre affectif. Ils magnifient les cas éventuels de quelques femmes
dont la survie aurait pu être prolongée par l'exérèse précoce d'un cancer à potentiel
évolutif grave dépisté à un stade préclinique. Cet argument ne tient pas puisque
les premiers marqueurs d'évolutivité [9], de pronostic [10] ou de récidive [11]
ont commencé à voir le jour bien après les débuts du dépistage. Cet argument,
donnant parfois l'occasion de rappeler à certains cancérologues qu'ils n'ont pas
le monopole de l'empathie, doit les encourager dans la recherche des signes d'évolutivité
maligne, mais certainement pas dans la poursuite du dépistage de masse.
D'autres arguments volontiers utilisés par des politiciens dont la démagogie
ne veut pas dire son nom, relèvent de l'activisme : le cancer touche tant de
monde que tout ce que l'on peut tenter pour le circonscrire mérite d'être essayé.
L'argument de l'activisme peut être acceptable : d'accord, tout peut être essayé,
mais ce qui a définitivement fait la preuve de son inefficacité doit être abandonné.
Évaluation des nuisances
Il s'agit d'un sujet tabou et très difficile à traiter. Ceux qui l'osent sans
de solides preuves risquent le bannissement. Abritons-nous derrière les rares
études sur ce sujet.
Il s'agit de traiter ici deux problèmes : celui des faux-positifs et celui
des cancers supposés être sans potentiel évolutif. L'étude la plus sérieuse
sur les faux positifs est celle de l'Institut de recherche britannique sur 160
000 femmes de 40 à 50 ans. Elle conclut qu'un décès a été évité pour 2 512 femmes
dépistées et a dénombré 23 % de faux positifs ayant entraîné une biopsie [12].
Ainsi 40 000 femmes ont subi des examens complémentaires inutiles et le stress
d'un diagnostic de cancer. D'autres études estiment le surdiagnostic à 30 %
[13].
Aucune étude ne peut mesurer la morbidité physique et psychologique engendrée
par les interventions et examens inutiles. Le terme de « panique au cancer »
désigne la spirale infernale qui aspire médecins et patients, puisque les scanners
ou analyses, n'étant jamais normaux à 100 %, suscitent toujours d'autres tests
de vérification qui en amènent à leur tour de nouveaux...
Le principe éthique de la non-nuisance est, lui aussi, bafoué. Ajoutons
qu'en France, aucune information officielle émanant du ministère n'expose clairement
les bénéfices et les risques du dépistage systématique empêchant encore l'expression
du libre-arbitre [14] du patient.
La mise en oeuvre du dépistage du cancer du côlon laisse perplexe
Échec annoncé ?
En même temps que les preuves s'accumulaient sur l'inutilité du dépistage de masse
du cancer du sein, la France était le premier pays à mettre en place le dépistage
systématique du cancer du côlon. Cette décision laisse perplexe, car l'échec risque
ici d'être encore plus cuisant.
L'incidence exacte du cancer du côlon en France est de 36 000 cas par an soit
0,06 %. La prévalence (moins exacte) est de l'ordre de 0,3 %. Le test Hémoccult
II® avait une sensibilité de 50 %, les tests immunologiques plus
récents de l'ordre de 85 %, soit 15 % de faux négatifs. Le taux de faux positifs
reste inchangé, il est de 3 %.
Les chiffres d'incidence et de prévalence nous indiquent que sur une population
de 100 000 personnes, 300 sont porteuses d'un cancer du côlon, dont 60 sont
apparus dans l'année. Le test pratiqué sur ces 100 000 personnes sera positif
chez 85 % des cancéreux soit : 300 × 85/100 = 255 personnes. Il sera aussi positif
chez 3 % des non-cancéreux soit : 97 700 × 3/100 = 2 931 personnes.
En cas de test positif, la probabilité d'avoir un cancer est le rapport des
positifs cancéreux (255) sur le total des positifs (cancéreux et non cancéreux
soit 255 + 2 931 = 3 186). Ce rapport est donc de 255/3 186 = soit 8 %.
Ces chiffres correspondent à la démonstration en valeurs absolues des données
du théorème de Bayes qui calcule les probabilités a posteriori, correspondant
exactement à la situation du dépistage dit « de masse ». Pour ceux qui n'ont
pas compris, je les rassure, 2 % seulement des médecins connaissent ce théorème
de Bayes et seulement 5 % des médecins universitaires enseignants [15] ! !
La rigueur scientifique et le respect du libre-arbitre devraient imposer au
ministère d'avertir les citoyens que s'ils ont un test positif, ils ont seulement
8 chances sur 100 d'avoir un cancer du côlon. Il faudrait leur préciser que
la coloscopie qui suivra inévitablement sera inutile dans 92 % des cas. Il faudrait
leur dire que cette coloscopie sous anesthésie générale n'est pas un acte anodin.
Dans son livre [16], Welch présente aussi les chiffres en valeur absolue, en
considérant le cas largement le plus favorable où le dépistage réduit la mortalité
par cancer du côlon de 30 % et il les rapporte à la prévalence de ce cancer.
Sur 1 000 hommes de 50 ans, la répartition sera la suivante :
3 vont mourir d'un cancer du côlon.
Avec dépistage, la situation sera :
2 vont mourir d'un cancer du côlon malgré le dépistage,
1 homme va différer son décès grâce au dépistage.
Il y en a donc 999 qui ne tirent aucun bénéfice du dépistage !
Les ministères, en évitant ces informations simples et explicites, bafouent
encore le principe éthique de l'autonomie du patient et entravent l'expression
de son libre-arbitre.
Les premières estimations réunissant plusieurs études préliminaires confirment
bien ce chiffre de une à deux morts différées pour mille personnes testées et
dénombrent, en outre, une complication sévère pour mille coloscopies [17].
Ces chiffres sont ceux d'une situation d'essai clinique contrôlé. Nous n'osons
même pas imaginer ce qui se passera dans la vie réelle, lorsque le nombre de
coloscopie sera multiplié par dix ou cent avec des anesthésistes déjà débordés
de travail...
La contagion normative
Mais alors, pourquoi tant de consensus mous et si peu de réactions scientifiques
? Il y a peut-être un début de réponse qui relève de ce que nous pourrions appeler
la « contagion normative ». Alors que les vaccins, les hôpitaux ou les médicaments
sont régulièrement critiqués, il suffit que le ministère de la Santé lance un
dépistage de masse en cancérologie pour qu'une « contagion normative » gagne immédiatement
les institutions. L'Ordre des médecins, les universités ou les différents collèges
médicaux ne lancent guère de débats sur les besoins sanitaires ou les preuves
scientifiques de ces choix et n'osent guère en dénoncer les manoeuvres politiciennes
ou démagogiques, pourtant parfois grossières.
Cette « contagion normative » peut se comprendre. D'éminents chercheurs ont
fait le lien entre polype et cancer. Il semble, en effet, que la plupart des
cancers se développent sur un polype initial. Personne ne se demande si tous
les polypes deviennent cancéreux puisque l'intuition populaire et la médecine
adhèrent à l'inexorabilité évolutive et mortelle des maladies. On admet que
tous ceux qui ont un cancer ont eu un polype un jour en oubliant que tous ceux
qui ont un polype n'auront pas forcément un cancer. Ceci rappelle la plus subtile
des publicités pour la loterie nationale : tous ceux qui ont gagné ont tenté
leur chance un jour !
Contagions normatives en cascade : une polypectomie sous anesthésie générale
est un acte sérieux ; un ministère qui décrète le dépistage systématique de
ces polypes sur la base d'une étude honnête qui affirme avoir différé quelques
morts en situation d'essai clinique ne peut être critiquable ; des sommes importantes
sont engagées conférant une nouvelle preuve de sincérité ; les institutions
et les médecins sont valorisés par leur mise à contribution.
Tout est grave, noble et politiquement correct. Personne n'a menti, personne
n'est critiquable et l'électeur est content. À ce niveau d'autosatisfaction,
il devient superfétatoire de se préoccuper de la rentabilité de l'opération
en termes de santé publique ou de santé tout court. À défaut d'apporter une
preuve mathématique, cette contagion normative apporte une caution administrative
à l'intuition déjà bien ancrée du « traiter plus tôt pour mieux guérir. »
La victoire est assurée bien avant la ligne d'arrivée, et lorsque dans vingt
ou trente ans, les résultats se révèleront dérisoires ou négatifs, cela n'aura
pas d'importance puisque beaucoup d'eau aura coulé sous les ponts de la recherche
(je l'espère vivement) ouvrant de nouveaux espoirs qui feront pardonner les
errements du passé.
On rétorque souvent à cet argument qu'il est criminel de vouloir endiguer ce
flot d'activisme et d'espoir, on y suspecte volontiers un nihilisme thérapeutique,
un négationnisme de la recherche, une résignation, un immobilisme ou un désintérêt
pour la souffrance des patients. Ces critiques ne sont pas étonnantes, l'activisme
spectaculaire soumis au marché a tendance à s'attribuer aussi les monopoles
de l'action et de la compassion !
Nous demandons simplement aux activistes qu'ils cessent de se revendiquer de
la médecine basée sur les preuves et de l'éthique médicale et qu'ils analysent
plus honnêtement les autres facteurs de cette contagion normative.
Les chimiothérapies
La chimiothérapie anticancéreuse est-elle efficace ?
Les cancers dépistés ou cliniques reçoivent tous, à des degrés divers, un ou
plusieurs des traitements usuels que sont la chirurgie, la radiothérapie et
la chimiothérapie. Répétons que si la chirurgie et la radiothérapie ont apporté
des preuves dans des cancers cliniques évolués, c'est loin d'être le cas pour
la chimiothérapie. Si l'on excepte les lymphomes, les cancers du testicule et
les antihormones pour certains cancers du sein et de la prostate, les cliniciens
de terrain ont fort tendance à croire ceux qui osent dire que la chimiothérapie
des tumeurs solides est inutile. Quant à leur action sur les cancers dépistés,
elle est impossible à apprécier puisque nul n'en connaît a priori le
devenir clinique. Nous avons déjà évoqué leur inefficacité par des analyses
a posteriori.
Il faut donc tenter de répondre à une nouvelle question troublante et embarrassante
: pourquoi tant de chimiothérapies coûteuses aussi souvent vantées dans de nombreuses
publications ? Encore une fois, il s'agit d'un leurre et d'une contagion normative.
La revue indépendante Prescrire jette directement à la poubelle plus
de 90 % des chimiothérapies en regardant les dossiers d'AMM [18]. La mise sur
le marché de ces produits est totalement fantaisiste. Citons un exemple parmi
cent : le panitumumab a obtenu l'AMM pour le traitement du cancer du côlon métastasé
en présentant aux autorités un essai clinique démontrant une prolongation de
survie de 5 jours, pour un coût mensuel de 3 500 euros par patient [20]. L'obtention
d'une AMM est un excellent premier pas pour une contagion normative !
Même plus besoin de la preuve
Il est une autre raison plus pernicieuse à cette contagion normative. Avant 1960
et l'avènement de la médecine basée sur les preuves, les thérapeutiques, au mode
d'action souvent méconnu, relevaient d'un empirisme clinique non évaluable et
de la subjectivité des mandarins et des prescripteurs. Les nouvelles normes, en
imposant l'essai clinique randomisé, ont apporté les preuves statistiques d'efficacité
sans se préoccuper des mécanismes d'action. La pharmacodynamie et la biologie
moléculaire ont ensuite permis de démontrer les mécanismes d'action permettant
l'élaboration de magnifiques visuels promotionnels. Désormais, puisque le double
aveugle contre placebo n'est plus exigé pour les chimiothérapies, un mécanisme
d'action sophistiqué suffit à séduire les autorités malgré la médiocrité des résultats.
Il suffit de revendiquer un point d'action dans la chaîne de l'apoptose ou de
la néoangiogenèse tumorale pour séduire les autorités, les marchés et les financeurs.
Ces actions théoriques ne suffisent pas à constituer une preuve d'efficacité,
mais produisent autant de catalyseurs de la contagion normative et promotionnelle.
En cancérologie, les laboratoires n'ont même plus besoin de fournir des preuves,
il leur suffit d'afficher leur engagement technologique et financier. (Allez voir
ce film, il est forcément bon puisqu'il utilise des images numériques et qu'il
a coûté dix milliards de dollars !)
Vous n'avez pas le choix
Aujourd'hui, la grande majorité des patients porteurs de cancer sont inclus dans
un essai clinique destiné à obtenir une AMM. Cette inclusion est si indispensable
au fonctionnement de la cancérologie que les médecins réussissent à convaincre
tous leurs patients d'y participer en affirmant souvent que d'être suivis dans
le cadre de cet essai améliorera leurs chances. Pourtant, l'inclusion dans un
essai ne semble pas, non plus, améliorer le pronostic [21].
En matière de cancérologie, l'ancien paternalisme mandarin du croyez-moi
a fait place au nouveau paternalisme du vous n'avez pas le choix. Comment
un ignorant pourrait-il avoir le choix devant un scientisme aussi complexe et
aussi coûteux ! ?
Risque de relégation de la prévention
Peut-on encore honnêtement penser que l'avenir de la cancérologie puisse reposer
sur le dépistage ou la chimiothérapie ? Évidemment non, il dépendra probablement
de l'affinage du diagnostic génétique et cellulaire, de nouveaux vaccins, et avant
tout de la « vraie » prévention puisque 30 à 40 % des cancers ont des causes assez
facilement évitables [22].
Reconnaissons que la tâche n'est pas facile pour au moins deux raisons. Elle
risque facilement de déraper vers une dictature de la « bonne santé » avec en
corollaire une diminution du libre arbitre équivalente à celle que nous venons
de critiquer. Et elle est délétère sur le PIB en encourageant la diminution
de nombreuses consommations (en plus de celle des chimiothérapies !) Ceci est
un choix politique fort. Pour l'instant, les choix du dépistage et de la chimiothérapie
tendent à une relégation de la prévention. Saluons tout de même les efforts
faits avec persévérance, diplomatie et intelligence autour du fléau du tabac.
Le dernier principe éthique
Nous venons de voir que le cancer étant le meilleur candidat au registre de l'émotionnel,
c'est le domaine de la pathologie où il est le plus facile de faire impunément
l'impasse sur la médecine des preuves et sur les principes éthiques de réfutabilité,
bienfaisance, non-nuisance et libre-arbitre.
Le dernier principe est celui de la justice ou de l'équité. La médecine
est une science humaine qui ne peut pas s'extraire du monde dans lequel elle
s'exerce. Comme il serait merveilleux de pouvoir dépenser des milliards pour
assurer une survie de quelques jours à une seule personne. Comme la plupart
des soignants, je souhaite ardemment pouvoir gagner quelques mois de plus de
présence d'une mère auprès de ses enfants ou quelques jours de sursis à un grand-père
qui a commencé à raconter une histoire à ses petits-enfants.
Hélas, notre système sanitaire évolue dans un ensemble budgétaire mathématiquement
borné où ce qui est donné aux uns est prélevé aux autres.
Chaque diagnostic de cancer (dépisté, clinique ou erroné) débouche sur des
actions qui sont parmi les plus coûteuses. Le prix de la plupart des chimiothérapies
dépasse le raisonnable pour un bénéfice de plus en plus faible et de plus en
plus mal évalué. En effet, sous diverses pressions, les exigences réglementaires
ont été baissées pour tous les essais cliniques des chimiothérapies anticancéreuses.
Venant encore aggraver la situation paradoxale de la cancérologie où la plus
grave pathologie baigne dans le plus faible niveau de preuve, tant pour le diagnostic
que pour le traitement !
Le choix de traitements à 30 000, 40 000 ou 50 000 e par an et par patient
dans des sociétés où le budget de la santé n'est pas illimité, entraîne forcément
des « pertes de chance » pour d'autres soins et d'autres populations, et soulève
de légitimes interrogations sur la puissance des lobbys.
Certes, il subsiste encore des domaines de notre métier où l'application du
principe des preuves est impossible ou irréaliste. Très bien, dans ce cas ne
brandissons pas un principe éthique que nous bafouons grossièrement. Admettons
le subjectivisme de nos choix et osons dire que ce sont le normatif, le marché,
l'ordinal, l'administratif, la grégarité ou le politiquement correct qui les
guident et non la vérité scientifique ou le bénéfice sanitaire public.
Ne bafouons pas le dernier principe : celui de l'équité. Osons dire que les
milliards que nous accordons à ces nouveaux subjectivismes, nous les prenons
aux 20 % des Français qui ne bénéficient même plus des soins primaires de base.
Conclusion
Parfois, les excès permettent un sursaut. Les stupides aberrations du dépistage
du cancer de la prostate par le PSA sont-elles la goutte d'eau qui va faire déborder
le vase ? Soyons optimistes en constatant le refus de l'HAS de mettre en place
un dépistage de masse réclamé par les urologues.
La rigueur n'a décidément pas encore atteint les rivages du dépistage et des
chimiothérapies. Il semble bien difficile d'y réhabiliter une véritable éthique.
Celle qui redonnerait à la vie un sens qui ne soit pas celui de l'attente d'une
morbidité provisoirement différée. Qui rende aux patients la dignité d'une maîtrise
de leurs symptômes. Qui donne aux citoyens toutes les informations permettant
d'affermir leur autonomie et d'exercer leur libre-arbitre.
Utopie ou non ! Le dépistage, la prédiction et la précaution ont fait entrer
la médecine dans la gnose. La tâche ultime consistera à lui rendre sa place
de science agnostique chargée d'améliorer le soin primaire et non d'interroger
notre finitude.
La médecine pourra-t-elle y parvenir sans s'affranchir du marché et de la démagogie
?
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Note :
- Note de la rédaction de Médecine : l'article de Luc Perino, que
nous publions dans son intégralité, a soulevé des controverses au sein même
de la rédaction, où les avis sont partagés... L'intérêt est évidemment d'ouvrir
le débat auprès des lecteurs : toutes les contributions à ce passionnant
dossier qui est l'une des préoccupations majeures de nos contemporains,
donc de leurs médecins « de proximité », seront les bienvenues !
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