Psychiatres… et psychothérapeutes ? Conceptions et pratiques des internes en psychiatrie

ARTICLE

ipe.2012.0920

Auteur(s) : Aude Van Effenterre¹ avaneff@gmail.com, Marion Azoulay¹, Xavier Briffault², Françoise Champion³

¹ Internes DES de psychiatrie à Paris, membre du bureau de l’AFFEP, 75012 Paris, France

² Chargé de recherche HDR en sociologie de la santé mentale au CNRS, CERMES3, CNRS UMR 8211, EHESS, université Paris-Descartes, Sorbonne Paris-Cité, Inserm U988, 75006 Paris, France

³ Chargée de recherche en sociologie de la santé mentale au CNRS, CERMES3, CNRS UMR 8211, EHESS, université Paris-Descartes, Sorbonne Paris-Cité, Inserm U988, 75006 Paris, France

Tirés à part : A. Van Effenterre

Dans le contexte de l’instauration, en septembre 2010, d’un titre de psychothérapeute légalement protégé auquel les psychiatres peuvent de droit prétendre, l’Association française fédérative des étudiants en psychiatrie (AFFEP) a mené une enquête par questionnaire auprès des internes en psychiatrie français afin de dresser un premier état des lieux de leur formation aux psychothérapies. Cette enquête quantitative, à laquelle 869 des 1 334 inscrits au diplôme d’études spécialisées (DES) de psychiatrie pour l’année universitaire 2009-2010 ont répondu, a été complétée par une enquête sociologique qualitative auprès d’une trentaine d’internes, par entretiens semi-directifs, portant sur leurs conceptions et pratiques concernant les psychothérapies et la place qu’ils leur donnent dans la pratique de la psychiatrie.

Les entretiens ont été menés selon la méthode dite « par effet de saturation des entretiens » : après un certain nombre d’entretiens, il apparaît que l’ajout de nouveaux entretiens n’apportera pas vraiment de nouvelles données pertinentes par rapport aux objectifs de l’enquête. Au total, 27 entretiens d’une durée moyenne d’une heure et quart ont été réalisés. Les internes interviewés ont pour la plupart (23/27) été recrutés via l’AFFEP, qui a envoyé plusieurs courriels de sollicitation à ses membres en insistant sur le fait que l’enquête ne concernait pas seulement les internes motivés par la psychothérapie, mais que les internes pas ou peu intéressés par la psychothérapie étaient également recherchés.

Parmi les 27 internes interviewés, 15 ont fait une formation à la psychothérapie en dehors du DES de psychiatrie. Nous y incluons ceux qui ont fait une analyse ou une psychothérapie analytique, bien qu’il existe une ambiguïté chez certains internes pour considérer ces activités comme une formation à la psychothérapie. Il s’agit donc de plus de la moitié des internes interviewés ; dans l’enquête quantitative, un peu moins d’un tiers des internes seulement avaient une telle formation. L’échantillon d’internes, ayant servi de base à l’enquête ici présentée, est donc globalement plus « engagé » dans la psychothérapie que ne l’est l’ensemble des internes, mais reste néanmoins très divers, diversité qui importe dans cette enquête qualitative destinée à approfondir les résultats d’une enquête quantitative par questionnaire fermé. La diversité concerne aussi le sexe (20 femmes, 7 hommes), l’année d’internat (du deuxième semestre au huitième) et la ville où le DES est effectué (Angers, Amiens, Brest, Caen, Lille, Lyon, Nancy, Nantes, Paris, Rennes, Strasbourg et Tours).

L’article en présente les principaux résultats et interprétations, dans les cadres d’analyse de la sociologie des professions, tout particulièrement celle proposée par Andrew Abbot [1].

La pratique de la psychothérapie : constitutive de l’identité des (futurs) psychiatres ; variable dans l’intensité des engagements en sa faveur

Les internes¹ estiment qu’il ne peut pas y avoir de prise en charge des patients sans une prise en charge psychothérapeutique, ne serait-ce qu’une psychothérapie de soutien : c’est en étant définie extensivement que la psychothérapie fait partie de l’identité des psychiatres. En effet les internes partagent le plus souvent l’idée – désormais position officielle de la psychiatrie – qu’il y a des niveaux de psychothérapie [3] : de l’aide psychologique par la simple bonne relation à la psychothérapie structurée en passant par la psychothérapie de soutien.

La position estimant que la psychothérapie est de peu d’intérêt pour la psychiatrie apparaît de fait hétérodoxe, les rares internes l’ayant exprimée signalent eux-mêmes qu’ils se démarquent du consensus régnant parmi les internes. Le croisement d’une définition extensive de la psychothérapie avec une formation se fondant d’abord sur l’expérience – mode de formation bien apprécié des internes même si beaucoup disent avoir ressenti des difficultés, un malaise voire de l’anxiété lors de leur premier stage – autorise manifestement que les internes se lancent très rapidement, sans réelle formation, dans une relation de type psychothérapeutique avec leurs patients. Ils y mobilisent ce qu’ils ont vu faire par les psychiatres – leurs « aînés »² – les psychologues, les infirmiers… ce qu’ils ont pu lire ou apprendre pendant quelques rapides formations théoriques éventuellement assorties de mises en situations. Ils se lancent, situation initialement difficile mais rapidement appréciée grâce au sentiment d’être pleinement dans la clinique, dans la relation intersubjective, qui est au cœur du métier de psychiatre, dans l’acquisition d’une expérience professionnelle. Cela ne les empêche pas de regretter simultanément le manque de formation à la psychothérapie et à l’entretien clinique et thérapeutique – qui dans la pratique se confondent largement – dans leur cursus.

Le consensus sur la psychothérapie comme constitutive de l’identité du psychiatre s’accompagne d’une forte variabilité dans l’intensité des engagements en faveur de la psychothérapie, qu’il s’agisse de la façon dont l’interne conçoit sa place dans la pratique psychiatrique (en général et quant à sa future pratique) ou qu’il s’agisse de sa formation à la psychothérapie pendant son internat. Ainsi, la psychothérapie peut-elle être conçue comme l’essentiel de la psychiatrie – le choix de la psychiatrie s’est fondé sur la volonté de faire des psychothérapies – ou, à l’opposé, comme une pratique parmi d’autres de la psychiatrie que l’interne ne pratiquera pas forcément à titre personnel, du moins s’agissant de psychothérapie structurée. Entre ces deux positions, on observe diverses intensités dans l’intérêt pour la psychothérapie. L’enquête quantitative [7] a montré un consensus (à 95 %) sur l’idée d’une formation à la psychothérapie au sein du DES de psychiatrie en deux temps : « une formation théorique obligatoire aux différents grands courants psychothérapeutiques (psychanalyse, TCC, systémie, etc.) en première partie d’internat, suivie de la possibilité d’une formation approfondie dans un ou plusieurs de ces courants ». L’analyse qualitative montre que, si les internes plébiscitent en effet la possibilité d’une formation approfondie, ils ne veulent pas forcément se former personnellement à la psychothérapie, en tout cas pas forcément pendant leur internat. Des raisons de temps et de coût financier sont invoquées, certains internes préférant attendre que leur formation puisse être prise en charge par leur futur employeur. Beaucoup ne veulent pas se former pendant leur internat parce qu’ils veulent prendre le temps d’avoir une perception assez large et informée des diverses méthodes psychothérapeutiques avant de faire leur choix. Dans cette perspective, la formation du DES est considérée comme nettement insuffisante. Beaucoup estiment aussi qu’il n’y a pas d’urgence à se former à la psychothérapie, le plus souvent alors parce qu’il s’agit pendant l’internat de mettre son « énergie » sur « la fonction première » de l’internat : « On est quand même médecins et si, nous, on n’est pas capable de faire un diagnostic, c’est pas le psychologue qui va être capable de le faire. Donc, il faut déjà des médecins et des psychiatres qui soient formés, qui savent prescrire des bilans, qui connaissent les contre-indications » : ici la psychiatrie est d’abord une spécialité médicale, nous y reviendrons. L’autre raison évoquée pour laquelle il n’y a pas urgence est que « la psychothérapie n’est pas vraiment adaptée au service public en institution ».

La diversité des orientations psychothérapeutiques

La plupart des internes s’affirment vigoureux partisans d’une diversité des orientations psychothérapeutiques. La manière dont ils souhaitent et mettent en actes cette diversité témoigne qu’il ne s’agit généralement pas d’un discours convenu, mais bien d’une norme intervenant en bonne place³ dans le jugement qu’ils portent sur leurs stages, les services, les séniors : un mot revient ainsi de manière récurrente, celui d’« ouverture » / « ouvert », en tant qu’il s’oppose à la « fermeture » / « fermé » ou au « dogmatisme ».

L’attachement au pluralisme des méthodes ne veut pourtant pas dire que, lorsqu’une méthode a été choisie, elle ne soit pas vigoureusement défendue et les autres méthodes critiquées – ce sont alors la psychanalyse et les TCC qui sont les cibles, la systémie ou d’autres méthodes n’étant jamais vraiment critiquées – mais que, sauf exception (présente dans nos entretiens), l’idée d’une méthode se voulant seule valable est rejetée. Les internes ont alors en ligne de mire l’époque où la psychanalyse était en situation de monopole, la plupart pensant que tous les psychiatres faisaient une analyse, voire même qu’elle était obligatoire, et se montrant étonnés d’apprendre que tel n’était pas le cas. Même les internes très engagés dans l’orientation analytique pensent que celle-ci a pu être trop hégémonique, le constat pouvant relever seulement d’une appréciation générale sur les transformations de la psychiatrie ou bien aussi d’une expérience personnelle, celle d’un engagement psychanalytique jugé aujourd’hui trop « enfermant ».

La pluralité des méthodes peut être défendue pour elle-même, en tant que richesse et bonne pratique de la psychiatrie permettant au psychiatre de pouvoir avoir le choix de proposer au patient une palette de réponses thérapeutiques, non seulement en fonction du patient mais aussi en fonction de sa sensibilité personnelle⁴. Un fort consensus se dégage sur l’idée qu’ « il n’y a pas un seul courant qui a raison, les autres tort »⁵ ; dans cette perspective, les différentes méthodes sont constituées en « outils » – terme particulièrement prisé – qui peuvent être « intéressants » ou « utiles ».

Mais, si l’attachement à la pluralité est si vigoureux, c’est que les internes l’estiment indispensable à leur formation. De la même façon qu’ils veulent voir différentes facettes du métier de psychiatre, ils veulent aussi connaître différentes méthodes. Même ceux qui ont déjà choisi de faire une formation approfondie dans une méthode apprécient de découvrir une autre orientation dans leur stage et peuvent envisager de se former à une ou plusieurs autres méthodes. Ainsi, l’enquête quantitative [7] montre qu’en quatrième année, 10 % des internes en analyse se forment à un autre courant psychothérapeutique et 29 % y songent.

L’aspiration des internes à voir constituée la pluralité en norme de la formation peut aussi être un moyen les autorisant à prendre quelques distances avec l’orientation de tel ou tel stage : « Mais, il y a encore des questions sur les courants idéologiques qui peuvent se poser. Par exemple, quand je dis que j’ai fait une sensibilisation aux thérapies cognitivo-comportementalistes (TCC), que moi-même j’ai été amenée à animer des groupes dans mon premier stage de psychiatrie, là, on peut me renvoyer : « mais qu’est-ce que tu fais alors chez nous ? ». Moi, je réponds que, pour ma formation de psychiatre, c’est important de voir différentes manières d’exercer, de me sensibiliser, de m’informer et de me former après et de trouver les outils qui me correspondent le plus, avec lesquels je serais plus à l’aise, tout en sachant que d’autres choses existent. Pour moi, animer un groupe de TCC, ça me permettait vraiment de me mettre en situation. C’est pas incompatible avec le fait de venir ensuite dans un stage où on utilise la psychanalyse lacanienne ». Le plus généralement, les internes n’ont pas envie d’entrer dans la guerre des psys.

Se développent donc diverses méthodes. Avant de détailler ce développement, il faut remarquer que la psychanalyse constitue encore une référence incontournable de la construction des conceptions des internes. D’une manière ou d’une autre, ceux-ci abordent toujours la question de la psychanalyse et n’envisagent pas que leur internat puisse ne pas comporter un stage d’orientation psychanalytique. Beaucoup se montrent ambivalents à son égard. Si la psychanalyse ne constitue plus l’étalon-or de la pratique psychothérapeutique, ses cadres de pensée demeurent souvent prévalents dans la pratique clinique quotidienne des internes en termes d’élaborations psychopathologiques et étiologiques permettant d’avoir une « compréhension » du patient par delà ses symptômes. Plus généralement, la psychanalyse comporte une richesse intellectuelle qui permet au (futur) psychiatre de réfléchir, réflexion manifestement gratifiante que ne permettent pas toutes les méthodes. La psychanalyse apparaît aussi comme la théorie permettant d’analyser la relation au patient : dans cette perspective, la supervision est souvent conçue comme ne pouvant être que de type analytique. Enfin, elle permet de comprendre les fonctionnements institutionnels : « Je pense que les outils psychanalytiques peuvent vraiment apporter quelque chose. J’ai plutôt même envie de dire plus dans quelque chose d’institutionnel, c’est pas tellement la psychanalyse pour le patient en lui-même, mais c’est comment l’institution va utiliser la psychanalyse entre eux. Et ça je trouve que ça permet à une équipe d’être une arme redoutable de soins » et la « psychothérapie institutionnelle » peut rester une référence. Pour toutes ces raisons, outre ceux qui sont au présent engagés dans une psychanalyse ou une thérapie analytique, des internes envisagent de faire ultérieurement une psychanalyse ou une psychothérapie analytique.

Quatre critiques majeures sont faites à la psychanalyse ou à la psychothérapie analytique : elle est absconde, elle n’est pas ou ne semble pas efficace – alors même peut-on ajouter qu’elle permet de comprendre le patient et la relation au patient – elle est trop longue, elle n’est pas adaptée au service public.

À quelles méthodes profite la baisse de l’attractivité de l’orientation analytique ? Dans l’enquête quantitative, les TCC et la systémie arrivaient au coude à coude (respectivement 47 et 42 % des formations hors DES), égalité qui peut surprendre, eu égard à la très forte poussée des TCC dans de nombreux pays et au fait qu’elle soit la thérapie la plus validée dans les études expérimentales, sentiment de validité scientifique qui s’est également diffusé en France, notamment avec l’expertise collective de l’Inserm de 2004 « psychothérapie, trois approches⁶ évaluées ». Les internes se tourneraient vers la systémie car, pour reprendre les propos d’un interne exprimant une appréciation qui apparaît souvent partagée : « la psychanalyse rebute parce que ça coûte de l’argent, c’est compliqué, ça marche pas très bien, enfin ça dépend pour quoi. Et puis la TCC, à l’opposé, c’est trop formalisé, trop répétitif ; la systémique, entre les deux, ça peut être très attractif parce qu’on prend vraiment en compte l’humain dans son système d’interaction, surtout familial, avec quelque chose où on analyse quand même les relations entre individus, autres qu’en termes de comportements et de cognition. Mais bon, sans s’attaquer vraiment à l’inconscient. Je pense que c’est sur ça que ça séduit ». La systémie n’est jamais critiquée.

Il en va différemment des TCC qui suscitent des attitudes contrastées. On peut distinguer cinq types d’attitudes à l’égard des TCC :

• –. une forte adhésion, que l’interne connaisse bien la méthode pour avoir participé à une formation poussée, ou moins bien car il n’y a pas été formé spécifiquement : les TCC sont une thérapie aisément compréhensible, scientifiquement validée, efficace. On notera que même les plus fortes adhésions aux TCC ne s’affirment pas avec la même vigueur que les adhésions à la psychanalyse, sans doute parce qu’elles apparaissent dépourvues d’une complexité intellectuelle à laquelle le milieu de la psychiatrie est attaché, et qu’en ce sens, elles peuvent n’être que peu gratifiantes pour le psychiatre ;
• –. une reconnaissance de leur utilité – pour certains troubles ou/et pour certains types de patients en fonction de leur demande ou de leur personnalité – et donc la nécessité d’inclure les TCC dans la palette des « outils » à la disposition des psychiatres ;
• –. une adhésion en pointillé sur le mode du « pourquoi pas ? » dans la mesure où c’est un « outil » facile à utiliser : « … alors je procède entre un mélange de raisonnement pragmatique, plus TCC, quand les gens arrivent avec une demande où on sent plus une demande de guidance » ;
• –. une curiosité neutre ;
• –. une forte réticence ou un rejet car trop « simplistes », « protocolisées », « répétitives ».

On notera que les TCC dites de troisième génération⁷ sont considérées par ceux qui les connaissent comme très différentes des autres TCC.

La demande d’une meilleure formation à la psychothérapie : la volonté d’un renforcement de la juridiction intellectuelle de la psychiatrie sur la psychothérapie

La psychothérapie comme partie constitutive de l’identité du psychiatre est tout sauf une conception nouvelle, qui serait apparue chez les internes du tournant des années 2000-2010. La centralité de la psychothérapie dans la psychiatrie n’a en effet cessé d’être affirmée et réaffirmée depuis les années 1960. À cette période, Henri Ey s’en préoccupait déjà et avait conçu un projet de formation à la psychothérapie dans le cursus de psychiatrie qui resta lettre morte [4]. Sautant les décennies, rappelons qu’en 2001, Hanon, dans sa thèse de doctorat en médecine [5], abordait elle aussi la question en rappelant la position consensuelle des psychiatres, reprise par la Fédération française de psychiatrie : « la fonction psychothérapique est immanente à celle du psychiatre » et « tout psychiatre doit être psychothérapeute ». Logiquement, ces convictions semblent imposer que les internes en psychiatrie soient sérieusement formés à la psychothérapie. Pourquoi donc n’est-ce pas le cas ?

La sociologie des professions apporte un éclairage intéressant sur cette situation paradoxale. Le concept de juridiction est ici particulièrement précieux. Il renvoie à l’idée que la vie professionnelle est structurée par les relations, tout particulièrement les relations de concurrence, entre divers groupes professionnels pour le contrôle des activités qu’ils exercent ou convoitent. La juridiction des groupes professionnels peut s’exercer aux différents niveaux qui organisent le contrôle des activités :

• –. la juridiction légale : la loi reconnaît que telle activité est du domaine de compétence de tel(s) ou tel(s) groupe(s) professionnel(s) ;
• –. la juridiction culturelle : tel groupe professionnel a réussi à imposer socialement – au-delà des professionnels – sa construction/définition de certains problèmes et de leur traitement. Cette juridiction culturelle s’exerce d’abord via des médias de tous types, s’adressant à des publics différenciés, des élites intellectuelles au grand public ;
• –. la juridiction intellectuelle se joue, elle, entre professionnels : en cas de juridiction partagée, les conceptions, concepts, théories, méthodes d’un groupe spécifique se trouvent en situation de dominance intellectuelle. Le meilleur exemple est ici la psychanalyse/les psychanalystes qui, jusqu’à il y a une quinzaine d’années, détenaient la juridiction intellectuelle sur la psychothérapie. C’est ainsi que la formation à la psychothérapie des psychiatres (et des psychologues) était assurée par les psychanalystes (collectivement via les associations et individuellement) : la psychiatrie avait de fait délégué à la psychanalyse la formation à la psychothérapie, entraînant ainsi un cercle vertueux en faveur de la psychanalyse. Il faut ajouter que, dans cet arrangement, la psychothérapie n’avait guère été pensée dans sa spécificité et sa valeur propre par rapport à la psychanalyse (elle tendait à n’être qu’une pratique par défaut). Le déclin de la juridiction de la psychanalyse sur la psychothérapie a été clairement rendu visible lorsqu’en 2003 une loi (en fait un amendement à la loi de santé publique, connu sous le nom d’amendement Accoyer), instituant un titre de psychothérapeute, définissait les psychothérapies comme « des outils thérapeutiques utilisés dans le traitement des troubles mentaux ». Alors que les précédentes propositions de loi n’avaient pas défini la psychothérapie, non seulement cet amendement donnait une définition nettement médicale mais parlait de « différentes catégories de psychothérapies » – le pluriel n’était pas jusqu’alors la norme – et d’un contrôle du ministre chargé de la santé et de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes, devenue la Haute Autorité de santé [HAS]).

La psychanalyse n’est plus en position hégémonique et la demande par les internes d’une véritable formation à la psychothérapie dans le cursus de psychiatrie vient dans le même mouvement manifester la fin de la juridiction intellectuelle de la psychanalyse sur la psychothérapie – la psychothérapie d’orientation analytique est devenue pour la plupart des internes une orientation psychothérapeutique parmi d’autres – et la volonté de lui substituer celle de la psychiatrie. Voici comment un interne exprime, avec satisfaction, cette nouvelle donne : « on avait un praticien hospitalier (PH) qui était formé aux thérapies cognitivocomportementales, un autre qui était formé à la thérapie familiale et la responsable qui était plutôt de formation psychanalytique, Société psychanalytique de Paris (SPP) freudienne. Mais, ça fonctionnait très très bien. Et donc pour les patients, ça pouvait être à la carte. Et pour le coup, c’était de la vraie psychiatrie ».

Remarquons que dans le cas où une formation approfondie à la psychothérapie serait instaurée comme partie intégrante du cursus de psychiatrie, il reviendrait à la psychiatrie de la contrôler, d’en fixer les règles et modalités, sans doute jusqu’à l’élaboration des contrats passés avec certains instituts privés de formation à la psychothérapie.

Ne pas délaisser la juridiction pratique

La juridiction pratique concerne le travail lui-même, tel qu’exercé par les professionnels sur leur lieu de travail. Or, sur le lieu de travail, la juridiction sur la psychothérapie est partagée avec les psychologues : quel partage les internes envisagent-ils ?

Les relations que les internes ont avec les psychologues sur leurs terrains de stage sont variées, généralement bonnes mais pas toujours. La relation spécifiquement professionnelle – sinon pendant l’internat, du moins ultérieurement – est nécessairement dissymétrique, de façon plus ou moins marquée, dépendant notamment de la reconnaissance par le psychiatre de la compétence du psychologue, de la relation personnelle entre psychiatre et psychologue, d’une complicité des orientations psychothérapeutiques.

À quelques exceptions près – lorsque le psychologue a un rôle de référent ou de formateur – si le psychologue est « plus » psychothérapeute que le psychiatre/l’interne, c’est ce dernier qui est l’élément dirigeant : diagnostiquant, prescrivant, orientant vers, autrement dit exerçant sa juridiction intellectuelle sur la psychothérapie. S’il y a, comme c’est assez souvent dit, une « complémentarité », c’est dans la dissymétrie. Plusieurs internes ont d’ailleurs expliqué que lorsque, après le bac, ils ont choisi leur orientation, ils étaient d’emblée plus intéressés par la psychologie/psychothérapie que par la médecine mais qu’ils ont choisi d’étudier la médecine (éventuellement poussés par leur famille) plutôt que la psychologie afin de se trouver dans une position professionnelle de pouvoir (de pouvoir décider au mieux), de « chef d’orchestre » comme ont pu le dire deux internes. Cette dissymétrie se légitime par l’écart entre les statuts du psychiatre et du psychologue en raison du différentiel de leur formation. Cet écart s’est d’ailleurs renforcé ces dernières années, ce dont a témoigné le décret d’application de la loi sur le titre de psychothérapeute de juin 2010, même si au final, après une rude lutte, les psychologues cliniciens ont obtenu de pouvoir bénéficier du titre de psychothérapeute sans formation complémentaire.

Les psychologues n’apparaissent pas sur le terrain en mesure de grignoter la juridiction qu’exercent les psychiatres sur la psychothérapie. D’autant moins avec la perte d’hégémonie de la psychanalyse, approche à partir de laquelle des psychologues avaient pu – peuvent sans doute encore – conquérir une forte reconnaissance, perte d’hégémonie qui a pour corollaire une médicalisation de la psychothérapie. D’autant moins aussi que les internes intéressés à la psychothérapie ne veulent pas laisser le terrain de la pratique effective aux seuls psychologues : ils ne veulent pas être seulement des prescripteurs de psychothérapie mais faire preuve sur le terrain d’une vraie compétence dans sa pratique. C’est dire que les internes sont prêts à exercer une totale juridiction sur la psychothérapie, et que, quelles que soient les bonnes relations qui peuvent exister entre psychologues et internes/psychiatres et la reconnaissance professionnelle qu’ils peuvent avoir à l’égard des psychologues, certains tiennent à ce que le marché de la psychothérapie ne soit pas ouvert à part égale avec les psychologues. Cet enjeu du marché est peut être aussi pour certains celui de la pratique en libéral où il pourrait exister l’idée que les psychologues ne deviennent des concurrents (même si la situation concernant le remboursement diffère, les psychothérapies effectuées par des psychologues n’étant pas remboursées).

Psychothérapie, psychiatrie et médecine

En position hégémonique, les internes ont une relation aux psychologues qui n’est pas à leurs yeux un enjeu véritablement sensible. L’est en revanche la relation aux médecins et à leurs collègues internes en médecine somatique. C’est là un point généralement mal vécu. C’est que l’appartenance de la psychiatrie à la médecine (sauf position hétérodoxe) fait consensus chez les internes. Pourtant, estiment-ils, les médecins ou internes des autres spécialités médicales ont du mal à les considérer comme des médecins, des soignants au même titre qu’eux, le terme de stigmatisation revenant même à plusieurs reprises : des internes se sentent stigmatisés au même titre que leurs patients – il est vrai que le terme de stigmatisation s’est considérablement développé récemment, notamment en psychiatrie avec l’objectif de déstigmatisation de la maladie mentale.

Les internes déclinent diversement l’appartenance de la psychiatrie à la médecine. Dans une première conception, la psychiatrie est totalement apparentée aux autres spécialités médicales ou du moins tendrait rapidement vers cette assimilation : « la psychiatrie, c’est du somatique ». Dans une seconde, la psychiatrie possède une certaine spécificité mais elle appartient d’abord à la médecine. Les internes affirmant cette conception sont enclins à critiquer leurs collègues, qui accordent trop de spécificité à la psychiatrie et se mettent à part des autres internes : « c’est à nous de nous intégrer à la médecine ». On peut observer deux orientations sensiblement différentes dans cette conception de la psychiatrie d’abord comme une spécialité médicale, qui fait que cette présentation des diverses conceptions des rapports psychiatrie-médecine n’est pas seulement de l’ordre d’un continuum. Il y a, d’une part, des internes qui se veulent des soignants travaillant dans une problématique biopsycho, se souciant de ne pas négliger le corps souvent atteint des malades qu’ils voient, voulant « savoir lire un électrocardiogramme » ou procéder comme dans toutes les spécialités médicales – « bizarrement on m’a dit que les résultats d’analyse que j’avais mis dans le dossier étaient inutiles » – d’autre part, des internes intéressés par les nouvelles avancées scientifiques tout particulièrement concernant le cerveau. Troisième et dernier cas de figure, les internes qui privilégient au contraire la spécificité de la psychiatrie, voyant notamment la preuve de celle-ci dans le fait que, très généralement, la psychiatrie est une spécialité activement choisie au terme de l’externat et non pas un choix par défaut (résultant du classement à l’Examen national classant) : tant le genre de pathologies que traite la psychiatrie que ses moyens de traitement, en tout premier lieu les psychothérapies, sont spécifiques.

Ces conceptions quant à la place de la psychiatrie dans la médecine sont en partie liées avec les conceptions sur la psychothérapie, mais pour une part seulement, jouant avant tout pour les conceptions les plus tranchées. Ainsi, la mise en avant de la toute spécificité de la psychiatrie va-t-elle de pair avec une importance décisive donnée à la psychothérapie, en priorité d’orientation analytique. À l’opposé, la conception du tout somatique est associée, d’une part, à un désintérêt pour la psychothérapie et, d’autre part, au projet de s’orienter plutôt vers la recherche, car le refus de tout genre de psychothérapie est pratiquement impossible dès lors qu’il s’agit d’exercer le métier de psychiatre, tout particulièrement en libéral, ce qui est plus ou moins l’idée de tous les internes dès lors qu’il voient mal comment ils pourraient développer toute leur carrière en institution. Autrement dit, le psychiatre pratiquant ne peut qu’être aussi psychothérapeute, ne serait-ce, on l’a dit, qu’en accompagnant son traitement médicamenteux d’une psychothérapie de soutien.

La conception de la psychothérapie comme constitutive de l’identité du psychiatre, croisée avec le fait que les internes en psychiatrie se veulent médecins et reconnus comme tels, se traduit par leur volonté de clairement définir la psychothérapie comme une pratique médicale. La dépsychologisation de la psychothérapie – c’est aussi de cette façon que l’on peut interpréter la perte de la juridiction intellectuelle de la psychanalyse sur la psychothérapie – est susceptible de transformer les regards des médecins sur la psychothérapie dans un sens positif. Cependant, valoriser la psychothérapie, non seulement auprès des médecins mais avant tout auprès des internes en psychiatrie, passe nécessairement par la constituer en une solide compétence, ce qui appelle une vraie formation. Certes, le statut de la psychiatrie dans la médecine ne peut reposer, surtout aujourd’hui à l’heure des neurosciences, que très secondairement sur la qualité de la formation à la psychothérapie des internes. C’est pourtant un très mauvais signal que de laisser à penser, comme c’est le cas actuellement, que la psychothérapie est une pratique qui n’appelle pas forcément une formation rigoureuse et de haut niveau, qui peut relever d’un bricolage, comme cela ressort de fait souvent de la pratique des internes (« Je sais pas trop ce que je faisais, c’était un peu du bricolage, du feeling, pas très formalisé, avec mon bagage »). Sans doute la dimension « bricolage » est-elle toujours une part de la pratique psychothérapeutique, part positive marquant la créativité constante qu’exige cette activité et qui s’acquiert par l’expérience avec les patients. Encore, faut-il que ce travail, et particulièrement la relation interne-patient, soient supervisés, tout d’abord lors de l’apprentissage initial, ce qui n’est que trop rarement le cas.

La reconnaissance des professions de haut niveau passe toujours par une formation théorique, abstraite, poussée [1]. Ainsi, le prestige de la psychanalyse était notamment dû à sa complexité intellectuelle, qui continue d’ailleurs souvent de susciter l’intérêt des internes. Aujourd’hui, la formation théorique peut être particulièrement enrichie par certains des travaux menés dans le cadre de l’evidence-based-medicine (dite médecine fondée sur les données probantes en français) appliquée à la psychothérapie. Or, force est de constater que les internes sont très largement ignorants de ce domaine de recherche.

Une telle formation de haut niveau pratique et théorique à la psychothérapie ne constituerait qu’une possibilité offerte aux internes et non une obligation, tout en étant vigilant à éviter le risque d’une division des psychiatres entre des « psychiatres-psychiatres » et des « psychiatres-psychothérapeutes ». On peut d’ailleurs penser que la conception qui considère que les psychiatres sont, de par leur fonction, également des psychothérapeutes, conception se fondant sur l’idée de différents niveaux de psychothérapie est un arrangement conçu dans la seconde moitié des années 1990 [4] afin de maintenir la cohésion de groupe des psychiatres à l’heure de la forte intensification des différences d’orientations de la psychiatrie – sa biologisation, le déclin de la psychanalyse – et de sa déspécification institutionnelle [2, 6].

Conclusion

Poser la question de la formation à la psychothérapie dans le cursus de psychiatrie, c’est soulever divers enjeux, certains perçus par les acteurs directement concernés que sont les internes ou aussi les psychiatres, d’autres beaucoup moins. On n’en évoquera ou rappellera dans cette conclusion que quelques-uns. Celui de l’hétérogénéité des pratiques selon le cadre où elles interviennent, en institution et en pratique privée, libérale ; celui de la possibilité d’une division des psychiatres. Il y a aussi l’enjeu de la limitation du marché des psychothérapies à l’égard des psychologues. De fait, lorsque l’on considère le résultat et non pas les intentions – l’histoire abonde d’« effets non recherchés » pour reprendre l’expression de Max Weber – les internes les plus favorables à la psychothérapie, ceux qui veulent faire eux-mêmes des psychothérapies en refusant d’« être seulement des prescripteurs », œuvrent peut être d’une certaine façon à cette limitation du marché.

Le projet d’instaurer une formation à la psychothérapie des internes en psychiatrie doit-il prendre en compte ce genre de problème ? Sans doute pas, afin de ne pas retarder encore les fortes décisions qu’appelle la nécessité de répondre rapidement au déficit de compétence des psychiatres dans une dimension essentielle de leur travail. Mais, il s’agirait néanmoins de tenter d’anticiper sur les possibles « effets non recherchés » d’un tel projet.

Conflits d’intérêts: aucun.

Références

1. Abbott A. The system of professions: an essay on the division of expert labour. Chicago : The University of Chicago Press, 1988.

2. Depaigne A. Les réactions à la publication d’un rapport sur la santé mentale. Inf Psychiatr 1998 ; 74 : 383-393.

3. Fussinger C. « Faire de la psychothérapie la pièce maîtresse de la formation des psychiatres » : une proposition sans lendemain d’Henri Ey ? In: Coffin JC. (dir.). Conception de la folie et pratiques de la psychiatrie. Autour d’Henri Ey (1900-1977). Cahiers Henri Ey 2008 ; 20-21 : 165-85.

4. Fussinger C. Champion F Quelle place pour la formation dans les réglementations sur l’exercice de la psychothérapie ?. Armand Colin, Psychothérapie et société. Paris : 2008.

5. Université Paris 6, Hanon C. La formation des internes en psychiatrie. 2001 ; 95 p.

6. Pinell P. La normalisation de la psychiatrie française. Regards sociologiques 2004 ; 29 : 3-21.

7. Van Effenterre A, Azoulay M, Champion F, Briffault X. La formation aux psychothérapies des internes de psychiatrie en France : résultats d’une enquête nationale. Encephale (à paraître).

¹ Nous parlerons toujours des internes au masculin selon les conventions en vigueur (et bien qu’il s’agisse principalement de femmes).

² Au fil de cet article, les guillemets signaleront toujours des propos d’internes.

³ Le premier critère de jugement est l’existence d’une supervision et sa qualité.

⁴ On est là dans la tradition de la psychiatrie qui s’est constituée comme spécialité médicale en étant reconnue comme spécifique, « spécificité tenant à son hétérogénéité doctrinale, pratique et institutionnelle » [6].

⁵ Cet interne poursuit « Je pense qu’on ne trouvera jamais la vraie psychothérapie qui peut soigner tout le monde. Je crois que c’est des courants qui se créent quelque part pour que, nous, on s’y identifie, qu’on soit bien avec soi et qu’on soigne des patients qui vont s’y retrouver aussi. Donc, il y en a qui vont être à l’aise et être bien et investir une psychothérapie de type plutôt TCC, d’autres plutôt de type analytique ».

⁶ Psychothérapie psychodynamique, systémie et TCC.

⁷ Travail sur les émotions, mindfulness, EMDR…