ARTICLE
Auteur(s) : Guillemette Laval1,
Nicolas Beziaud1, Emmanuel Germain2,
Christine Rebischung3, Catherine Arvieux4
1Médecins en soins palliatifs, Unité de Recherche et
de Soutien en Soins Palliatifs, CHU, BP 217, 38043 Grenoble cedex
9
2Médecin gastroentérologue, Service
d’Hépato-Gastroentérologie, CHU, BP 217, 38043 Grenoble cedex 9
3Médecin oncologue médical, Hôpital de jour
d’Onco-Hématologie, CHU, BP 217, 38043 Grenoble cedex 9
4Professeur, chirurgien digestif, Service de Chirurgie
Digestive et de l’Urgence, CHU, BP 217, 38043 Grenoble cedex 9
L’occlusion intestinale sur carcinose péritonéale est une
complication fréquente des pathologies cancéreuses évoluées. Bien
souvent, seul un traitement symptomatique plurimodal et palliatif
permettra le soulagement du patient avec ou sans levée du syndrome
occlusif, les traitements curatifs par chirurgie et chimiothérapie
restant exceptionnels. Nous insisterons tout particulièrement sur
les progrès concernant les différents traitements médicamenteux
maintenant mieux connus, sur les traitements désobstructifs
endoscopiques avec l’usage des prothèses métalliques extensibles
(stents) quand possibles et sur l’intérêt de la gastrostomie de
décharge en cas d’échec de ces traitements.
Rappels épidémiologiques et physiopathologiques
La carcinose péritonéale, définie comme une dissémination et une
implantation de cellules tumorales dans la cavité péritonéale,
résulte le plus souvent d’une tumeur primitive péritonéale
(mésothéliome…) ou d’une extension tumorale aux viscères
intra-abdominaux (ovaire, côlon, estomac, pancréas, voies
biliaires, etc.). Une de ses conséquences en est le syndrome
occlusif, essentiellement par compression extrinsèque avec sténose
digestive, le plus souvent multiple.
Les études [1] montrent que la fréquence de l’occlusion
intestinale peut s’élever jusqu’à 42 % dans le cancer de
l’ovaire et 24 % dans le cancer colorectal. Chez les patients
en soins palliatifs, la fréquence varie selon les centres
[2] ; au CHU de Grenoble, en 2006, 15 % des patients pour
lesquels un médecin de l’équipe mobile a été sollicité pour avis
présentaient une occlusion intestinale.
En pratique, une fois le diagnostic d’occlusion fonctionnelle
éliminé (principalement iléus paralytique et constipation sévère
[cf. tableau 1], deux cas de figure se
présentent : soit il existe une carcinose péritonéale quasi
certaine du fait de l’évolution de la maladie et/ou des signes
scannographiques, soit il existe une éventualité de lésion tumorale
curable (récidive ou métastase unique) ou plus souvent une lésion
bénigne, les deux plus fréquentes étant l’occlusion sur brides et
le grêle radique. En cas de suspicion de cause curable, la
cœlioscopie ou la laparotomie exploratrice s’impose. En cas de
carcinose, cette chirurgie est le plus souvent délétère et c’est le
traitement médical qui doit être proposé en première intention.
Tableau 1 Causes d’obstruction intestinale dans le
cancer avancé.
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- Carcinose péritonéale
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- Occlusion sur bride
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- Occlusion par lésion radique
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- Trouble de la motricité intestinale par iléus fonctionnel
favorisé par :
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• infiltration maligne du mésentère ou des couches musculaires
intestinales ou des nerfs du plexus cœliaque,
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• neuropathie paranéoplasique (cancer du poumon),
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• troubles métaboliques (hypokaliémie, hypercalcémie, acidose,
insuffisance rénale), troubles endocriniens (hypothyroïdie,
hyperparathyroïdie…),
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• médicaments (opiacés, psychotropes, etc.),
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• affections satellites (foyer septique intrapéritonéal,
pancréatite aiguë, colique néphrétique…).
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- Cas particulier de la constipation qui peut
entraîner un état subocclusif, voire une véritable occlusion
(fécalome) favorisée en soins palliatifs par les opioïdes, les
psychotropes, la scopolamine, l’alitement prolongé et les apports
hydriques et alimentaires insuffisants. Son traitement préventif
est capital.
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Rappels diagnostiques
Le diagnostic de l’occlusion intestinale est essentiellement
clinique et radiologique (tableau 2). La radiographie abdominale sans
préparation (ASP), debout et de face, porte le diagnostic
d’occlusion. L’échographie abdominale permet surtout de mettre en
évidence une ascite et d’effectuer une ponction échoguidée à la
recherche de cellules malignes. Le scanner abdomino-pelvien est
l’examen paraclinique de choix. Il permet de confirmer le
diagnostic de tumeur inextirpable, d’ascite ou de carcinose en cas
de lésions étendues (tableau 3). Il
permet également d’évaluer le retentissement et la gravité de la
carcinose sur l’importance de la dilatation du colon ou sur
l’existence de signes de souffrance des parois digestives.
Dans cette étape diagnostique, l’occlusion peut être associée
(ou précédée) d’autres symptômes liés à la carcinose, en
particulier une oligoanurie par compression des voies urinaires ou
un ictère.
Tableau 2 Signes cliniques et radiologiques
simples en faveur de l’occlusion intestinale.
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Trois signes sur six sont en principe nécessaires au diagnostic
d’occlusion :
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- douleurs coliques abdominales;
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- au moins 2 vomissements par jour;
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- météorisme abdominal;
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- arrêt des gaz depuis 12 h ou plus;
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- absence de matières fécales depuis 72 h ou plus (le
TR élimine le fécalome);
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- niveaux hydroaériques ou absence d’aérocolie à l’ASP.
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Tableau 3 Signes évocateurs de carcinose péritonéale en
TDM.
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- Masse tumorale envahissant les organes de voisinage et/ou
la paroi,
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- Nodules péritonéaux,
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- Épaississements épiploïques,
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- Sténoses multiples de l’intestin grêle,
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- Métastases hépatiques,
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- Ascite.
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Traitements chirurgicaux, techniques endoscopiques et sonde
naso-gastrique
La chirurgie
La chirurgie à visée curative, avec la réduction du volume tumoral
associée à une chimio-hyperthermie intrapéritonéale (CHIP), reste
exceptionnelle [3]. Pour la grande majorité, l’espérance de vie est
faible avec de nombreux facteurs de mauvais pronostic
contre-indiquant un traitement chirurgical palliatif [4] (tableau 4). Outre les effets délétères
directs de la laparotomie et de l’anesthésie, les suites
chirurgicales sont à haut risque de complications altérant alors
considérablement la qualité de vie [5]. Ainsi, dans un travail
portant sur 61 patients opérés avec un diagnostic de carcinose
péritonéale [6], nous avions séparé les patients en quatre groupes
selon le geste réalisé. Chez ceux pour lesquels aucun geste
spécifique n’avait pu être réalisé (laparotomie
« aller–retour »), la mortalité postopératoire à un mois
atteignait 60 %. Les interventions palliatives de type
dérivation interne se compliquaient de fistules ou d’abcès dans
30 % des cas, responsables de réinterventions itératives et
d’un inconfort majeur. Les patients ayant eu des stomies avaient
des suites plus simples mais celles-ci constituaient une gêne
importante pour eux et leur famille. Enfin, un dernier groupe de
patients avait eu une gastrotomie de décharge, avec un taux de
complications faible et une bonne qualité de vie. Ces données ont
été confirmées par d’autres travaux [7, 8]. Nous avons donc opté
pour la réalisation de la gastrostomie de décharge quasi
systématique devant une carcinose découverte en cours de
laparotomie exploratrice ou lors d’une
« mini-laparotomie » pour des vomissements rebelles par
occlusion résistante au traitement médical.
Tableau 4 Facteurs de mauvais pronostic
contre-indiquant un traitement chirurgical palliatif.
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- Grand âge,
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- Mauvais état général (OMS 3 ou 4),
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- Mauvais état nutritionnel (albuminémie
< 25 g/L),
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- Extension de la maladie néoplasique : carcinose
péritonéale diffuse, ascite, masse palpable, métastases à distance,
obstacles multiples sur le grêle, etc.
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- Antécédents de radiothérapie abdominale ou pelvienne ou de
chimiothérapie combinée,
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- Occlusion du grêle plutôt qu’occlusion colique,
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- Intervention en urgence,
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- Tumeur primitive gastrique, pancréatico-biliaire ou
gynécologique.
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Les traitements désobstructifs endoscopiques
Les traitements désobstructifs par prothèses métalliques
expansibles (PME) sont en plein développement du fait des progrès
techniques et anesthésiques. Ils sont posés par voie endoscopique,
radiologique ou mixte. Les prothèses mises par voie haute sont
indiquées dans le cas de sténose unifocale, accessible,
c’est-à-dire antrale, duodénale ou jéjunale proximale. Les
prothèses mises par voie basse, rectale ou colique gauche, viennent
supplanter le classique traitement par laser des cancers
rectosigmoïdiens. La pose de PME devient également possible au
niveau du côlon ascendant, de l’angle droit et du côlon transverse
[9]. Une récente étude prospective multicentrique française auprès
de 45 patients a montré l’efficacité du traitement en urgence par
PEM, de sténoses néoplasiques rectales ou coliques gauches
permettant la réalisation différée d’une chirurgie réglée ou d’une
radiothérapie préopératoire dans 49 % des cas et un traitement
palliatif fonctionnel efficace pour presque tous les autres
patients (44 %) [10]. Une revue de la littérature sur leur
utilisation dans l’occlusion intestinale [11] relève des taux de
succès fonctionnels (manger sans vomissement pour les prothèses
hautes, levée de l’occlusion pour les prothèses basses) très
importants (entre 63 et 100 % selon les études) avec une très
faible mortalité induite par la pose. La toute récente étude de
Gionannini et al. [12] auprès de 178 patients ayant bénéficié d’une
PME œsophagienne, duodénale ou colique montre qu’il s’agit d’une
technique simple, sûre et efficace dans 95 % des cas pour
traiter l’obstacle tumoral. Les auteurs notent un risque plus grand
de migration pour les prothèses coliques et plus d’obstruction pour
les prothèses duodénales. Enfin, plusieurs travaux comparant
colostomies de décharge et endoprothèses coliques confirment
l’efficacité supérieure du traitement endoscopique en termes de
qualité de vie, de répercussion psychologique et en termes de
coût-efficacité [13, 14].
La gastrostomie de décharge
La pose d’une gastrostomie de décharge par voie endoscopique est
habituellement réalisée par voie percutanée transgastrique
endoscopique avec un éventuel guidage radiologique [15]. Cette
méthode de choix est efficace sur les vomissements rebelles dans la
majorité des cas au prix d’un faible taux de complications
techniques [7]. Selon l’état du patient et l’habitude des équipes,
elle peut être réalisée par voie chirurgicale (gastrostomie
tunnellisée selon Witzel [16]), d’autant plus en cas d’ascite, de
masses pariétales sur carcinose évoluée ou encore en cas
d’antécédent de gastrectomie partielle ou de tout autre remaniement
interne et adhérences. La plupart du temps, la gastrostomie de
décharge est très bien tolérée. Aussi, il nous paraît important de
rassurer les patients sur cette technique et de savoir ne pas
attendre pour la réaliser quand elle devient nécessaire. Les
patientes en occlusion sur carcinose par cancer de l’ovaire et
encore traitées par chimiothérapie illustrent bien cette réalité
[17]. L’étude prospective [18, 19] que nous avons menée sur
4 ans au CHU de Grenoble auprès de 75 patients recevant ou non
une chimiothérapie et présentant un syndrome occlusif non résécable
sur carcinose (80 épisodes occlusifs car 5 patients ont eu 2
épisodes occlusifs à distance l’un de l’autre) montre que nous
réalisons tardivement ce geste. Dix patients ont eu recours à cette
technique après échec des traitements médicamenteux symptomatiques
dont 6 pour cancer de l’ovaire. La médiane du délai pour sa
réalisation après l’échec était de 17 jours (12 à
35 jours). La médiane de durée de vie après l’intervention
était de 13 jours (de 6 à 125 jours) soit proche de celle
de 17 jours dans une étude comparable auprès de 51 patients
[7]. Cela souligne certes le mauvais pronostic des patients
considérés, mais aussi nos difficultés à poser l’indication de la
gastrostomie et à l’organiser.
L’utilisation de la sonde nasogastrique
L’aspiration nasogastrique soulage partiellement des symptômes
pénibles de l’occlusion. Elle n’est plus systématique depuis le
développement des traitements médicamenteux antisécrétoires
(essentiellement butylbromure de scopolamine et octréotide) qui, en
association ou non à un antiémétique, permettent le plus souvent un
contrôle des vomissements. Le groupe d’experts de l’Association
européenne de soins palliatifs (EAPC) [20] recommande son
utilisation en cas de vomissement invalidant en début de traitement
seulement dans l’attente de l’efficacité des médicaments ou en cas
d’échec de ceux-ci et d’impossibilité de pose d’endoprothèse ou de
réalisation d’une gastrostomie de décharge. Une sonde
naso-gastrique (SNG), sauf exception, ne devrait plus être utilisée
au-delà de quelques jours compte tenu de l’inconfort important
qu’elle représente et de son caractère invasif :
immobilisation du patient, douleurs et infections nasales et
pharyngées, sinusite, ulcération de l’aide du nez, érosion
œsophagienne, pneumopathie d’inhalation, etc. En pratique, il faut
aussi savoir le retirer rapidement même chez un patient qui n’a pas
repris de transit. Compte tenu du volume sécrétoire gastrique
habituel, elle n’a pas de raison d’être si elle ramène moins de un
litre/24 h [19].
Le traitement pharmacologique
Il s’appuie sur les recommandations de l’EAPC, confirmées par la
récente revue de la littérature de Mercadante et al. [21] qui
souligne l’intérêt d’une approche pharmacologique multimodale
permettant une synergie entre les médicaments utilisés. Le
traitement associe corticoïdes, antisécrétoires, antiémétiques et
antalgiques. La réhydratation parentérale intraveineuse ou
sous-cutanée, avec correction d’éventuels troubles
hydroélectrolytiques, est systématique en phase aiguë.
Les corticoïdes
L’étude multicentrique randomisée en double aveugle que nous avons
réalisée il y a quelques années [22] comparait la
méthylprednisolone (1 ou 4 mg/kg/j, 3 jours) au placebo
chez 40 patients cancéreux en occlusion intestinale non opérable
(avec ou sans carcinose) et sans SNG. Elle retrouvait deux fois
plus (p = 0,047) de levée d’occlusion sous stéroïdes que sous
placebo, sans toutefois pouvoir préciser l’influence de la
posologie sur le résultat obtenu. L’actuelle insuffisance de
travaux sur des populations homogènes (type de cancer, carcinose ou
non…) et en nombre suffisant (> 100 patients) rend difficile les
conclusions et la question reste débattue. Dans notre expérience,
il semble que les corticoïdes sont d’autant plus efficaces sur la
levée d’occlusion que le patient n’en recevait pas au préalable
comme si l’effet antiœdémateux libérant la lumière intestinale
était maximal lors d’une première utilisation. L’étude sur le CHU
de Grenoble [18, 19] montre bien, en effet, dans l’étape I du
protocole alors utilisé, que 20 des 25 (80 %) levées
d’occlusions sous corticoïdes l’étaient chez des patients qui n’en
recevaient pas auparavant, contre 30 sur 55 (55 %) patients
sans levée d’occlusion et qui étaient déjà sous corticoïdes. Cette
différence est significative (p = 0,03). Cela nous invite de
manière générale à plutôt utiliser les corticoïdes en cure courte
de quelques jours seulement, et à les renouveler si besoin. Ces
résultats initiaux nous paraissent toutefois très importants pour
le confort des patients. L’action antiémétique, coanalgésique et
stimulante des corticoïdes est également intéressante.
Les antisécrétoires : anticholinergiques, analogues de la
somatostatine et inhibiteurs de la pompe à protons
Des études comparatives [23-25] entre l’antisécrétoire
anticholinergique, la hyoscine butylbromide, encore appelée
butylbromure de scopolamine (Scoburen®) (à bien
différencier de la scopolamine que nous ne recommandons plus dans
cette indication car trop sédative) et l’antisécrétoire analogue de
la somatostatine, l’octréotide (Sandostatine®) ont été
réalisées. Elles montrent leur efficacité sur les symptômes de
l’occlusion avec la supériorité de l’octréotide sur la réduction du
volume sécrétoire gastro-intestinal et la rapidité d’action
(48 h dans l’étude de Ripamonti et al. [26]). Cependant,
l’efficacité certaine et souvent suffisante du butylbromure de
scopolamine sur les symptômes liés à l’occlusion d’une part, et son
faible coût d’autre part (5,34 € TTC pour 120 mg par jour
de Scoburen® contre 80,38 € pour 600 μg par
jour de Sandostatine®-tarif Vidal 2007) nous le font
proposer en première intention (étape I, tableau 5). C’est seulement
en cas d’échec sur les vomissements que nous le remplaçons par de
l’octréotide (étape II, tableau 5). Ainsi, dans
notre étude [18], 50 des 80 épisodes occlusifs avaient en effet été
contrôlés par l’étape I hors octréotide avec 25 contrôles des
symptômes sans levée d’occlusion et 25 levées d’occlusion. Parmi
les 25 autres patients mis alors sous octréotide (5 patients
étaient sortis d’étude), 11 ont vu leur état s’améliorer dont 4
avec levée d’occlusion soulignant bien l’efficacité de ce dernier.
En revanche, dans le cas d’épisodes subocclusifs à répétition chez
un patient qui peut encore s’alimenter et qui vomit régulièrement,
nous préférerons utiliser d’emblée l’octréotide afin d’optimiser
notre efficacité sur les vomissements et retarder le passage en
occlusion constituée. L’utilisation de l’octréotide en première
intention peut également être proposée dans les occlusions
d’origine haute du fait de l’importance du volume des sécrétions.
En effet, Ripamonti [1, 26] et Mercadante [21, 27] insistent
beaucoup sur les différents modes d’action de l’octréotide qui, à
la fois, diminue les sécrétions intestinales, favorise l’absorption
d’eau et d’électrolytes et réduit le péristaltisme intestinal
permettant ainsi de rompre le cercle vicieux
« sécrétion-distension-hypertonie intestinale ». Sa
puissante action inhibitrice de la motricité intestinale n’empêche
pas, comme le montrent les études, la reprise du transit
intestinal.
La prise de Scoburen® s’accompagne très souvent de
sécheresse buccale (importance des bains de bouche) et plus
rarement de somnolence et parfois de tachycardie. Son
administration se fait par voie parentérale, sous-cutanée ou
intraveineuse aux posologies recommandées (tableau 5). Il est
disponible en ville et à l’hôpital.
La prise de sandostatine s’accompagne plus rarement de sensation
de sécheresse de bouche et de somnolence. Son administration se
fait par voie sous-cutanée en discontinu toutes les 8 h (ou
12 h), ou en continu (SC ou IV) sur 24 h au
pousse-seringue électrique aux posologies recommandées (tableau 5). La gêne
transitoire au point d’injection sous-cutanée (possible anesthésie
locale par crème Emla ®) disparaît en cas
d’administration continue. Une forme LP existe pour les traitements
au long cours (Sandostatine® 30 mg LP, une
injection IM/mois, coût journalier 49 €-Vidal 2007). Elle
n’est active qu’en 7 jours d’où la nécessité de maintenir la
forme LI pendant une semaine. Sa délivrance se fait à l’hôpital et
en officine de ville après une prescription initiale
hospitalière.
À l’appui de nombreux travaux, l’analogue de la somatostatine
recommandé en France dans cette indication bien que hors AMM, est
l’octréotide (Sandostatine®) [28, 29]. Cependant,
d’autres dérivés de la somatostatine existent avec la vapréotide
(une injection par semaine) qui a déjà fait l’objet de travaux mais
dont on manque de données comparatives en soins palliatifs [30] et
le lanréotide en cours d’étude dans cette indication avec la
Somatuline® 30 mg, une injection IM tous les 10 à
14 jours, coût journalier 64 € ou 45 € - Vidal
2007).
L’association analogue de la somatostatine et anticholinergique
ne paraît pas présenter grand intérêt. Elle n’est pas spécialement
recommandée ni contre-indiquée [20].
Les inhibiteurs de la pompe à protons à forte posologie peuvent
être proposés dans les vomissements par occlusion haute [29]. Nous
n’en avons pas l’expérience.
Les antiémétiques
Aucune étude comparative ne permet de dire quel antiémétique
choisir en cas de syndrome occlusif. Il est certain que le
métoclopramide (Primperan®) ne devrait pas être utilisé
dans les occlusions hautes de par son action prokinétique. Les
recommandations internationales retiennent essentiellement
l’halopéridol (Haldol®) ou la chlorpromazine
(Largactil®) (tableau 5), seul ou associé à un
antihistaminique (cyclizine ou dimenhydrate non commercialisé en
France), ou à un sétron. Haldol® est moins sédatif que
Largactil®. Ce dernier est mieux supporté lors d’une
administration continue au pousse-seringue électrique, par voie
sous-cutanée ou intraveineuse. La voie orale ou sublinguale peut
être utilisée (gouttes). Nous recommandons de débuter aux plus
petites posologies. Les anti 5HT3 (ondansétron, granisétron,
tropisétron, dolasétron, etc.) ne sont pas des antiémétiques
habituellement recommandés en première intention du fait de leur
mécanisme d’action essentiellement périphérique bloquant la
sérotonine libérée par la muqueuse intestinale sous l’action de
facteurs extérieurs cytotoxiques essentiellement induits par la
chimiothérapie et la radiothérapie doivent cependant être essayées.
Les laxatifs
Les laxatifs ont tout leur intérêt associés ou non aux lavements
dans les états subocclusifs. Mercadante [31] propose, dans une
étude concernant 15 patients en occlusion maligne non résécable, un
bolus initial par voie orale de soluté hyperosmolaire
d’amidotrizoate (Gastrografine®) associé à du
métaclopramide, à la dexaméthasone et à de l’octréotide permettant
une rapide levée d’occlusion.
Les antalgiques
Les douleurs abdominales présentées sont souvent mixtes, à la fois
de type spasmodique, pour lequel les antisécrétoires
(Scoburen® ou Sandostatine®) peuvent suffire
(l’ajout d’un autre antispasmodique est inutile), et à la fois de
type continu, lancinant, par nociception, en rapport avec le
cancer. En cas d’échec des antalgiques du palier 1 (paracétamol
et/ou néfopam) ou 2 (tramadol), un morphinique fort doit être
utilisé. En période de titration et chez un patient dont la levée
d’obstacle est espérée, il est préférable d’utiliser la morphine en
continu en SC ou IV par pousse-seringue électrique ou mieux par
pompe avec possibilité d’auto-administration de supplément par le
patient lui-même (PCA : analgésie contrôlée par le patient).
Les patchs de fentanyl transdermiques (Durogesic®) sont
peu adaptés à cette situation aiguë. Par contre, ils sont d’un
grand intérêt chez le patient en occlusion chronique avec des
douleurs stables. Les bâtonnets de fentanyl transmuqueux
(Actiq®) sont intéressants pour les accès douloureux
chez les patients sous patch. En aucun cas, chez un patient qui
souffre, la crainte d’aggraver un syndrome occlusif par
l’utilisation d’un morphinique fort ne doit contre-indiquer ce
dernier. Son utilisation obéit aux recommandations habituelles
[32].
Le traitement symptomatique de l’ascite
Il repose essentiellement sur les ponctions évacuatrices, si besoin
sous échographie. Les diurétiques, spironolactone seul ou en
association avec le furosémide, sont d’autant plus actifs que
l’ascite est trans-sudative c’est-à-dire en cas d’hypertension
portale (métastases hépatiques) ou thrombose porte [33].
Stratégie thérapeutique pratique
Après avoir éliminé un traitement chirurgical curatif ou
symptomatique initial, nous proposons une stratégie thérapeutique
par étapes successives en tenant compte de l’existence ou non
d’épisodes occlusifs récents antérieurs qui feraient mettre
l’octréotide d’emblée sans avoir recours au préalable à un
anticholinergique (tableau 5).
L’étape I, d’une durée de 3 à 5 jours maximum, correspond à
la tentative de levée d’occlusion par les stéroïdes et au contrôle
des symptômes. L’étape II, de 3 jours, fait intervenir
l’octréotide sur des vomissements rebelles aux antiémétiques et
anticholinergiques utilisés. L’étape III propose la gastrostomie de
décharge en cas d’échec des traitements précédents. Cette conduite
thérapeutique est conforme aux recommandations internationales avec
quelques variantes selon les équipes [11, 34] et, pour Grenoble,
depuis le 1er arbre décisionnel que nous proposions il y
a quelques années [18, 19, 35]. Elle a l’avantage d’établir une
stratégie limitée dans le temps. L’objectif est avant tout de
tenter de soulager au plus vite et au mieux les patients en
limitant l’utilisation de la sonde nasogastrique et en réduisant
l’hospitalisation ou les hospitalisations prolongées ou
itératives.
Dans le cas particulier des patientes avec un cancer de
l’ovaire, ou plus rarement des patients avec un cancer digestif,
après stabilisation de l’état clinique (contrôle des symptômes avec
ou sans levée d’occlusion) une chimiothérapie palliative peut être
proposée. Ces situations restent finalement assez rares et peu de
données sont disponibles dans la littérature. Dans le cancer de
l’ovaire avec carcinose péritonéale, des levées d’occlusion par
chimiothérapie ont été possibles chez des patientes jusque-là non
lourdement traitées et initialement répondeuses aux sels de platine
[36, 37]. En raison de la toxicité potentielle des chimiothérapies,
ces traitements ne doivent être proposés qu’à des patients
sélectionnés. Dans ces cas-là, la nutrition parentérale est
systématique.
Par contre, l’intérêt de la nutrition parentérale reste très
controversé en soins palliatifs dans la mesure où son impact sur la
survie et/ou sur la qualité de vie n’a pas été démontré. Les
auteurs recommandent de ne pas l’instaurer chez les patients dont
l’indice de Karnofsky est inférieur à 50 % et dont le
pronostic fatal est estimé à moins de 2 à 3 mois. En toute fin
de vie, la nutrition parentérale expose même au risque d’anasarque.
De plus, l’expérience montre que chez les patients dont les
symptômes liés à l’occlusion sont contrôlés (avec ou sans
gastrostomie de décharge), les boissons et l’alimentation a minima
restent souvent possibles. L’objectif de l’hydratation et de
l’alimentation orale est le plaisir et non plus la recherche d’un
état nutritionnel suffisant. Une hydratation parentérale associée
est quasi systématique. La voie sous-cutanée permet aussi
l’administration de différentes thérapeutiques médicamenteuses
souvent nécessaires à la phase terminale [2].
Conclusion
La prise en charge de l’occlusion intestinale non résécable sur
carcinose péritonéale a considérablement évolué permettant presque
toujours un contrôle des symptômes avec ou sans levée d’occlusion.
En dehors de la chirurgie curative aux indications très ciblées et
des endoprothèses lorsqu’elles sont possibles, ce sont surtout les
antisécrétoires associés aux stéroïdes et aux antiémétiques qui
permettront le soulagement du patient, voire en cas d’échec, la
gastrostomie de décharge qui évite le port au long cours d’une SNG.
La remarquable efficacité des dérivés de la somatostatine les
ferait choisir en 1re intention si leur coût s’avérait
moindre et l’on ne peut qu’espérer une avancée des travaux dans ce
sens.
Aujourd’hui, si l’occlusion intestinale sur carcinose reste très
grave quant au pronostic vital, le confort des patients avec retour
à domicile est le plus souvent possible. Dans tous les cas, il
s’agit d’une prise en charge complexe et difficile nécessitant une
collaboration médicale et chirurgicale étroite afin d’être adapté
au plus juste à la situation individuelle de chaque patient.
En résumé
Le traitement de l’occlusion chez les patients porteurs d’une
carcinose non réséquable est essentiellement médical, la chirurgie
n’ayant pas fait la preuve de son efficacité sauf dans des
indications ciblées et lorsqu’il existe un doute diagnostique.
Le développement des endoprothèses métalliques expansibles
(stents) ouvre des possibilités palliatives efficaces, au prix
d’une faible morbidité.
Dans l’attente d’autres études, l’efficacité, bien que discutée,
des corticoïdes dans la levée de l’occlusion les fait prescrire
systématiquement en début de traitement.
Les anticholinergiques atropiniques, essentiellement le
butylbromure de scopolamine et les analogues de la somatostatine
avec l’octréotide (lanréotide en cours d’étude), ont une place clé
dans le traitement médical par leur action antisécrétoire et
antispasmodique. Cependant, l’absence d’AMM dans cette indication
pour les analogues de la somatostatine et leur coût par rapport aux
anticholinergiques souvent efficaces les font prescrire en
2e intention malgré leur supériorité dans le contrôle
des symptômes.
Le traitement de choix de la douleur demeure la morphine
administrée en continu par voie parentérale avec possibilité
d’auto-administration de suppléments par le patient (pompe PCA). En
cas de douleur stable, le relais peut-être pris par les patchs de
fentanyl transdermique et les comprimés de fentanyl
transmuqueux.
L’utilisation de la sonde nasogastrique n’est plus
systématique.
La réalisation d’une gastrostomie de décharge percutanée
endoscopique ou par voie chirurgicale est préférable à la SNG
devant des vomissements rebelles aux traitements.
Une prise en charge multidisciplinaire et globale du patient,
intégrant thérapeutiques médicamenteuse, endoscopique et
chirurgicale, permet le plus souvent un soulagement des
symptômes.
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