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Féminité et cancer du sein, approche particulière de l’annonce en cancérologie


Bulletin du Cancer. Volume 95, Numéro 9, 849-57, septembre 2008, synthèse

DOI : 10.1684/bdc.2008.0702

Résumé   Summary  

Auteur(s) : Nathalie Baize, Nicolas Mounier, André Bongain, Jean-Philippe Spano , Département d’oncohématologie, CHU l’Archet-I, 151, route de Saint-Antoine-de-Ginestière, 06200 Nice, France.

Résumé : La mesure 40 du Plan cancer, qui concerne le dispositif d’annonce, impose de tenir compte de la personnalité du patient et du retentissement sur ses relations sociales. Cependant, cet impact psychologique n’est pas le même pour toutes les néoplasies. L’objectif de cette revue est de présenter les conséquences du diagnostic et des traitements du cancer du sein sur le fonctionnement psychosocial. Le plus fréquent des cancers féminins est devenu une des peurs majeures de notre société. Son origine a deux composantes : l’une est liée à l’image classique du cancer qui signifie souffrance, mort et l’autre à l’image des seins, symbole de féminité, de maternité et de sexualité. Prendre en charge conjointement ces deux composantes peut permettre d’améliorer les conditions d’information, d’écoute et de soutien et, in fine, l’adhésion au protocole thérapeutique. Si l’oncopsychologie est aujourd’hui une nécessité, une nouvelle discipline, la socio-esthétique, qui cherche à optimiser les liens sociaux et l’image du patient, peut s’inscrire dans l’humanisation des soins. Paradoxalement, alors que son diagnostic et ses traitements se sont améliorés, le cancer du sein reste une pathologie redoutée. Conscient de cette particularité, le clinicien peut proposer, dès l’annonce, un renforcement des soins de support, afin d’en limiter l’impact personnel et social.

Mots-clés : cancer du sein, féminité, impact psychosocial

Illustrations

ARTICLE

Auteur(s) : Nathalie Baize, Nicolas Mounier, André Bongain, Jean-Philippe Spano

Département d’oncohématologie, CHU l’Archet-I, 151, route de Saint-Antoine-de-Ginestière, 06200 Nice, France

Article reçu le 7 Février 2008, accepté le 23 Juillet 2008

Introduction

Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers féminins avec plus de 42 000 nouveaux cas diagnostiqués en France en 2002 [1]. Il représente également la première cause de mortalité avec 11 127 décès en 2002 [1]. Bien que la première description du cancer date de 2800 avant J.-C., que son diagnostic et ses traitements se soient précisés à travers les siècles, cette maladie est devenue une des peurs majeures de notre société.

Chez la femme, la fréquence du cancer du sein sur 100 diagnostics de cancers est estimée à 36 cas, bien plus que le cancer colorectal (13 cas) ou le cancer du poumon (4 cas) [1]. Comparativement, pour 100 décès liés au cancer, 19 sont dus au cancer du sein, 13 au cancer colorectal et 8 au cancer du poumon [1]. Si le nombre de nouveaux cas de cancer du sein a pratiquement doublé en 20 ans (21 211 cas en 1980 et 41 845 cas en 2000) [2] (tableau 1), dans le même temps, la mortalité a légèrement diminué, aux alentours de 11 %, grâce au dépistage et à l’amélioration des thérapeutiques [3]. On estime qu’actuellement 1 femme française sur 9 sera confrontée dans sa vie à cette maladie.

L’impact psychologique du cancer du sein a une double origine : d’une part, il est lié à l’image du cancer qui signifie souffrance, mort, et d’autre part, à l’image des seins, symbole de féminité, de maternité et de sexualité (figure 1). L’objectif de cette revue est de présenter les effets particuliers du diagnostic du cancer du sein et les possibilités de les limiter, afin d’optimiser l’annonce et la prise en charge.

Tableau 1 Nombre estimé de cas incidents et de décès par cancer du sein en France entre 1980 et 2000

Années

1980

1985

1990

1995

2000

Incidence

21 211

24 908

29 617

35 471

41 845

Mortalité

8 629

9 299

10 059

10 892

11 637

Retentissement psychologique du cancer du sein

Image du cancer

L’image du cancer reste liée à la peur de la mutilation, de la souffrance et de la mort. Le cancer évoque une mort terrifiante puisqu’elle est annoncée, en opposition, à une mort idéale, celle qui passe inaperçue : mort par arrêt cardiaque, dans son lit, sans que le sujet ne s’en rende compte. Bien que le cancer soit une des plus vieilles maladies, ce n’est qu’au XXe siècle qu’elle devient une des peurs structurantes de notre société [4]. Pendant longtemps la société est restée indifférente face au cancer, parce que les causes de mortalité étaient nombreuses et l’espérance de vie réduite. Le cancer existe probablement depuis l’origine de la vie (Annexe A) [5, 6]. Il faudra attendre le XVIIe et XVIIIe siècle pour que les chirurgiens contribuent à une meilleure compréhension du cancer du sein [7]. C’est le Français Le Dran, au XVIIIe siècle (1685-1770), qui préconise l’ablation combinée de la tumeur et des ganglions lymphatiques axillaires. Il souligne le mauvais pronostic du cancer du sein en présence d’une atteinte ganglionnaire. C’est Peyrilhe (1735-1804) qui préconise l’excision du muscle grand pectoral en plus des ganglions axillaires [5]. Le concept d’une exérèse radicale, pour le cancer du sein, va se confirmer au fil des siècles, mais au prix d’interventions que l’on peut qualifier de cruelles en des temps où n’existent ni l’antisepsie ni l’anesthésie. Les illustrations d’amputation du sein du XVIIIe siècle nous montrent des techniques et des instruments chirurgicaux plutôt barbares (figure 2). De la fin du XIXe au XXe siècle, les connaissances et le traitement du cancer vont progresser à pas de géants. En 1895, la découverte des rayons X par Roentgen et, en 1898, la découverte de la radioactivité par Pierre et Marie Curie vont bouleverser les thérapeutiques. En fin du XIXe siècle, Halsted vulgarise la mastectomie radicale selon une méthode qui fera autorité durant plus d’un demi-siècle [8]. A partir du début du XXe siècle, les centres anticancéreux se développent un peu partout en Europe. Pour la première fois dans l’histoire, sous l’impulsion de Claudius Regaud, on va parler de multidisciplinarité [9]. Le cancer devient un fléau qu’il faut combattre [4]. Le 1er octobre 1945, le général de Gaulle signe l’acte officiel de la naissance des centres de lutte contre le cancer (ordonnance no 45-2221). En 2004, l’Institut national du cancer sera créé, en France, dans le cadre général de l’organisation de la lutte contre le cancer. Médecins et malades s’accordent pour déclarer que l’information fait partie intégrante du soin que l’on doit au malade [10, 11]. La mesure 40 du Plan cancer doit répondre à cette demande : permettre aux patients de bénéficier de meilleures conditions d’annonce du diagnostic de leur maladie. L’information constitue le moyen le plus sûr de démystifier le cancer, de le dédramatiser et de permettre au malade de devenir acteur de sa maladie et d’être un partenaire de soins de son traitement [12].

Image symbolique des seins

Les seins sont symboles de maternité

Lié à la fécondité et au lait, qui est la première nourriture du nouveau-né, le sein s’ouvre en premier à l’enfant comme source de vie et source de chaleur [13]. Dans l’antiquité, les nombreux seins engorgés du lait divin d’Artémis d’Éphèse, déesse de la fécondité, de la fertilité, et mère nourricière allaitent l’humanité entière [14]. Dans la mythologie grecque, les seins sont le symbole de l’immortalité. Hercule, fils de Zeus, fruit des amours illégitimes avec une mortelle, accéda à l’immortalité en tétant le lait du sein d’Héra. Toute une giclée de lait se répandit alors dans le ciel formant la Voie Lactée [14]. La maternité et l’allaitement apportent à une femme une autre dimension, celle de pouvoir donner la vie et de s’épanouir dans le don de l’amour. Le nourrisson posé sur la poitrine de sa mère s’engage dans la reconnaissance de l’univers qui l’entoure [13].

Les seins sont symboles de l’identité féminine

Quand la jeune fille devient femme, quand la poitrine se développe, la femme découvre son corps et réalise ses potentialités féminines. Les seins jouent un grand rôle dans l’image que la femme a de son corps et de sa féminité. Mais la féminité ne se limite pas aux caractéristiques physiologiques. La façon de percevoir son corps, ses seins, est influencée par des déterminants culturels et sociaux du milieu dont on provient [13]. La femme vit dans un corps physique mais aussi dans un corps imaginaire avec lequel elle s’adresse aux autres. Le corps physique, c’est le schéma corporel qui est le même pour tous les individus de la même ethnie et du même âge. L’image du corps, par contre, est propre à chacun. Elle est liée au sujet et à son histoire, c’est la synthèse de nos expériences émotionnelles. Elle permet la relation avec autrui [15]. Ainsi, la féminité n’est pas seulement une représentation culturelle de la femme ni un caractère biologique quant à une fonction de la femme par rapport à l’homme. La féminité est en langage platonicien, une essence, elle est intemporelle, l’essence ne se laisse rencontrer que dans la dimension de l’intériorité. Chaque femme est unique.

Les seins sont symboles de la sexualité

Le sentiment d’identité est fortement marqué par les indices d’apparence sexuelle. Les seins sont porteurs d’une fonction érotique tant d’un point de vue symbolique que physiologique. Zone érogène primaire, ils sont l’un des moteurs de la libido. Les seins expriment pour l’homme les beautés et les avatars de l’existence, les plaisirs érotiques aussi bien que les rêveries fantasmées. Pour la femme, ils expriment la sensualité, les élans maternels, mais aussi un moyen de conquérir une source de désir sexuel. Ce ne sont pas ces avatars, tels que les seins, qui feront succomber l’homme mais ses archétypes féminins. Chaque archétype travaille différemment en chaque individu et est nécessaire à la construction de la psyché. A chaque époque, ils ont participé à la construction de stéréotypes de la femme. Ces images de femme se superposent à la beauté, elles montrent des femmes aux corps esthétisés correspondant aux canons de beauté contemporains et aux corps hypersexués répondant au désir de l’homme. Objet de convoitise et de désir d’identification pour la femme qui tend à se rapprocher de la perfection du modèle, objet de désir et de fantasme sexuel pour l’homme. Mais l’omniprésence des images ne suffit pas à expliquer le regard critique que tant de femmes portent sur leur corps, critiquant très souvent leurs seins. Apparus sans prévenir sur un corps d’adolescence, il a fallu les accepter. Le recours à la chirurgie esthétique souligne les impératifs plus ou moins fantasmés de correspondre à des modèles de société ou reprécise l’investissement primordial du corps pour la constitution du soi [13].

Effets des traitements

Altération physique : seins malmenés, corps altéré

Les traitements modifient l’image que l’on a de soi et bouleversent la vie relationnelle, intime et sexuelle de chaque femme. Les patientes doivent faire face à cette image de leur corps modifié, à l’angoisse liée aux représentations que chacune se fait du cancer, à la nécessaire adaptation de la vie familiale et sociale. Il ressort de la littérature que la mastectomie et la chimiothérapie sont les traitements qui altèrent le plus l’image corporelle [16-20]. La détresse psychologique qui en découle est plus marquée quand la femme a moins de 50 ans, et qu’elle est traitée par mastectomie [17, 19, 21, 22] ou cytostatique [17, 19, 22, 23]. Le curage axillaire peut être à l’origine de douleurs neuropathiques telles qu’un syndrome post-dissection [24]. Un déficit sensitif est souvent associé [24]. Le syndrome du sein fantôme peut être assimilé aux douleurs rapportées après amputation d’un membre [25]. Son incidence serait élevée, touchant 25 à 54 % des patientes [26, 27]. Il apparaît dans les trois premiers mois qui suivent l’intervention [26, 27]. La chirurgie peut également être responsable d’un lymphœdème [28], de douleurs cicatricielles et d’une diminution de la mobilité du membre supérieur liée à des remaniements fibreux et inflammatoires. L’objectif de conserver l’esthétique du sein après tumorectomie n’est pas toujours atteint. Il en résulte souvent une modification du galbe, une cicatrice inesthétique, une diminution du volume, une fibrose sous-cicatricielle ou du lit tumoral remodelé après exérèse, une asymétrie du sein avec asymétrie aréolaire [29].

La majorité des femmes traitées pour un cancer du sein reçoivent des polychimiothérapies incluant souvent des anthracyclines et/ou des taxanes. Celles-ci induisent une alopécie, provoquent des nausées et des vomissements, des mucites ou de la fatigue. Ces symptômes perturbent la vie sexuelle [17-20, 22, 23, 30, 31] et altèrent l’image corporelle [19, 23]. Chez les jeunes femmes, la chimiothérapie induit une ménopause précoce qui sera source d’anxiété du fait de sa rapidité d’installation, contrairement à une ménopause physiologique [30]. Elle est également source de dysfonctionnement sexuel en raison d’une sécheresse vaginale [20, 30, 32]. La fatigue est un autre effet secondaire. Elle touche 92 % des patientes dans la semaine qui suit le traitement et peut modifier leur humeur [33]. La radiothérapie présente deux types d’effets secondaires. On distingue les effets secondaires aigus qui surviennent dans les trois premiers mois et sont essentiellement cutanés à type d’érythème et de dermite, des effets secondaires tardifs qui apparaissent ou qui persistent 90 jours ou plus après le début d’un traitement. Ces effets se manifestent objectivement par un œdème, de la fibrose ou de la nécrose du tissu adipeux, des télangiectasies, de l’atrophie, des ulcères et un lymphœdème, et subjectivement, par de la douleur [29]. La fatigue est une autre conséquence de la radiothérapie [34]. Ce symptôme est souvent oublié et peut être lié aux nombreux déplacements du malade.

Troubles psychologiques

Chez les patientes atteintes d’un cancer du sein, la détresse émotionnelle s’exprime essentiellement par de l’anxiété et par de la dépression. Dans une étude réalisée avant une radiothérapie adjuvante, Hopwood a montré, en utilisant une échelle de scores (Hospital Anxiety and Depression Scale), que la prévalence de l’anxiété était supérieure à celle de la dépression (14,4 versus 3,1 %). Si l’anxiété était plus fréquente chez les femmes jeunes, l’âge n’était pas un facteur de risque de dépression [19]. La mastectomie et la chimiothérapie sont les deux causes principales de troubles psychologiques [17, 21, 22]. La mastectomie induit toujours un traumatisme psychologique. Toutes ces femmes, quelle que soit leur personnalité, sont confrontées à un processus psychologique spécifique, appelé travail de deuil. La perte d’une partie du corps représente une menace sur la vie et sur l’identité féminine. Comme les seins sont un organe externe, donc apparent, l’image de la féminité projetée par la femme atteinte d’un cancer lui semblera affectée. La perte du sein ne peut être acceptée d’emblée, une transformation personnelle, souvent pénible, s’étendant sur de long mois est nécessaire. Chaque femme est portée à revenir sur sa propre histoire, sur les difficultés et les pertes antérieures [24, 35, 36]. Si la littérature souligne l’effet bénéfique psychologique de la tumorectomie par rapport à l’ablation du sein, avec un vécu des traitements plus positifs dans les mois qui suivent la chirurgie, les résultats à long terme des deux traitements ne sont pas différents [17, 21, 23]. Quel que soit le type de chirurgie, les séquelles psychologiques sont identiques à 1 an comme à 5 ans avec une peur similaire de la récidive [23, 37]. Quel que soit le type de chirurgie, si le résultat esthétique n’a pas l’effet escompté, l’image du corps altéré entraînera une détresse psychologique (dépression, stress) et des troubles sexuels [17, 23]. A l’opposé de la mastectomie, la reconstruction mammaire peut permettre à la femme de retrouver des repères par rapport à son image corporelle détruite. Mais la reconstruction occasionnera parfois un déplacement des enjeux lorsque l’attention est polarisée sur la forme du sein alors que la femme attend que ce nouveau geste ait des conséquences sur le sens même de sa vie [13]. La reconstruction peut être ressentie comme un échec lorsque le deuil du sein n’est pas accepté [24]. L’existence d’une dysharmonie dans le couple, une mauvaise image de soi préexistant au diagnostic sont d’autres facteurs qui génèreront une plus grande détresse psychosociale [23]. La chimiothérapie est surtout redoutée pour ses effets secondaires : nausées, vomissements, perte des cheveux. Pour certaines femmes, faire une chimiothérapie signe la gravité de la maladie et peut induire une détresse importante, certaines refusent ainsi les traitements. En touchant les attributs de la femme, la chimiothérapie modifie l’image du corps et l’estime de soi. L’alopécie est le facteur principal de détresse psychologique [19]. Bien que la radiothérapie ne soit pas considérée comme un facteur de trouble psychologique en soi [23], on peut constater que certaines femmes manifestent une anxiété par peur des effets indésirables, par peur des appareils, par le stress induit par la répétition des séances tout particulièrement chez les patientes âgées. De plus, il est difficile de nier la réalité de la maladie, le champ d’irradiation étant dessiné sur la peau. L’exposition au soleil doit être prudente après chirurgie, chimiothérapie et radiothérapie, certaines femmes ont des réactions négatives face à ce conseil, car le soleil représente une source de plaisir, de détente, qui sublime leur corps et donc leur féminité.

Impact du cancer et de ses traitements sur la sexualité du couple

La sexualité est bien plus qu’une fonction chez la femme. Chacun vit sa sexualité à sa manière, selon une normalité qui lui est propre. Elle est influencée par la culture, les croyances et par les traditions de chacun et dépend de l’image de soi et de facteurs environnementaux [38]. A des degrés divers, à des moments variables du cheminement thérapeutique, disponibilité et réceptivité sont très influencées par l’état physique, psychologique, l’image de soi ainsi que par la relation au partenaire [39].

Les femmes traitées par chimiothérapie ont, quel que soit leur âge, plus de troubles sexuels que celles qui n’en ont pas reçu [31, 40].

Quand les traitements touchent les attributs de la féminité (mastectomie ou tumorectomie, dépilation, alopécie) ou quand ils induisent nausées, vomissements, sécheresse vaginale, ménopause, fatigue, il sera difficile pour la femme d’affronter son image, le regard des autres, de son conjoint et d’éprouver du désir et du plaisir [39]. Ne se sentant plus séduisante, la femme va fuir les rapports sexuels. Si le désir et l’excitation sont absents, l’acte sexuel peut être douloureux. Cette dyspareunie est à l’origine d’une baisse puis d’une disparition de la libido, d’un évitement, d’une aversion et enfin d’un arrêt total des relations sexuelles. Les troubles psychologiques liés au diagnostic, aux traitements et à la crainte de la rechute sont, à eux seuls, suffisants pour altérer le désir [39]. Dès l’annonce du diagnostic, le cancer menace la vie et relègue au deuxième plan la sexualité [22, 39].

Les réactions émotionnelles lors de l’annonce du diagnostic et pendant les traitements peuvent entraîner une diminution du désir sexuel. La femme pourra craindre d’être un poids pour l’existence de l’autre. Elle peut culpabiliser à l’idée de gâcher la vie de son partenaire. Elle peut même ressentir la peur d’être abandonnée. Son compagnon peut avoir tendance à s’éloigner d’elle pour se protéger, pour ne pas partager cette même angoisse de mort. Il peut avoir peur de lui faire mal, de la caresser, de toucher un corps blessé ou un sein amputé. Chacun va réagir pour faire face à la souffrance. Certaines réactions peuvent être source de conflits et nuire à la vie de couple. Un sentiment d’incommunicabilité peut faire obstacle à la vie relationnelle comme à la vie sexuelle. Une agressivité envers l’autre peut signifier le refus de soi. La sexualité du couple peut être remise en question par la maladie. Elle peut rapprocher certains couples ou en séparer d’autres [39].

Vers une humanisation des soins

Moment particulier de l’annonce

Annoncer un diagnostic de cancer du sein revient à confronter la femme à une double agression : celle de la maladie et souvent celle de l’acte chirurgical [41]. Cette situation, couplée au fait que les seins sont le symbole de l’identité féminine, engendre une détresse émotionnelle importante [42]. La représentation du cancer dépend de la représentation de l’organe atteint et de son investissement par le malade [43]. Le traumatisme psychique est d’autant plus grand que l’organe est exposé au regard d’autrui [43]. Peut-être, plus que n’importe quel autre cancer, le cancer du sein menace la femme dans son intégrité physique, psychique et sociale [44]. L’annonce du diagnostic va entraîner une situation de crise personnelle et relationnelle [45, 46]. L’annonce de la maladie s’accompagne forcément d’un sentiment de perte de sens dans le rapport avec l’avenir et devant l’existence [41]. Cette annonce peut aussi s’avérer délicate pour le médecin, puisqu’il est lui aussi confronté à la mort, mort du patient qui le renvoie à sa propre finitude [41]. Il met légitimement en place des mécanismes de défense [41]. En France, l’enquête « Parcours de femmes » a porté sur l’analyse de 2 874 questionnaires adressés à des femmes ayant eu un cancer du sein pour 88 % d’entre elles ou gynécologique pour les autres [47]. Ce travail, bien que comportant des biais méthodologiques, apporte plusieurs informations sur le vécu des femmes lors de l’annonce du diagnostic [47]. L’annonce était vécue pour 78 % d’entre elles comme un choc brutal qui les confrontait à l’angoisse de leur propre mort. Parmi les femmes opérées, 26 % avaient l’impression qu’une partie de leur féminité leur avait été enlevée et que leur image était altérée. Le sentiment de pertes de féminité et de séduction était bien plus présent chez les personnes jeunes. A l’annonce du diagnostic, deux tiers des femmes estimaient que le médecin leur avait dit la vérité, leur avait donné de l’espoir quant à l’évolution de la maladie et leur avait correctement expliqué le traitement. Cependant, plus de 56 % des femmes souhaitaient des améliorations sur les informations et des explications sur les décisions thérapeutiques. Un tiers des femmes désiraient participer aux choix thérapeutiques. Leur demande de participation était plus fréquente si elles étaient jeunes et actives et habitaient dans de grandes villes ou vivaient dans un milieu moyen ou aisé. Cette enquête concluait que l’amélioration de la prise en charge et de l’accueil passe par l’information des malades et des équipes soignantes [47]. De nombreuses études ont en effet montré que les patientes souhaitaient, la plupart du temps, avoir des informations précises sur le diagnostic, le traitement, le pronostic de la maladie [42, 48, 49] et désiraient participer aux décisions thérapeutiques [50]. L’annonce est un moment clé dans la relation médecin-malade qui déterminera profondément les rapports de confiance mais aussi la compliance aux traitements et le vécu de la maladie [41]. Elle s’inscrit dans l’instant, puis dans la continuité d’une rencontre [51]. La transparence, la libre circulation des informations et leur partage entre la patiente et le membre de la famille désigné représentent les garants du maintien d’une communication de qualité [41]. Le temps est un paramètre important que le médecin doit avoir à l’esprit lors de l’annonce d’un cancer du sein [41, 43]. Le traumatisme créé par l’annonce du cancer dépendra de la personnalité de la patiente, de son histoire, de sa culture, de son environnement, du moment de vie qu’elle est en train de traverser [43]. Plusieurs auteurs ont essayé de fournir des recommandations sur les modalités d’annonce afin d’améliorer la communication entre les patients et les soignants [41, 43, 45, 52, 53]. La période d’investigation permettra d’instaurer un lien avec la malade et d’apprécier avec elle ce qu’elle souhaite savoir du diagnostic quand celui-ci pourra être posé [43]. Le moment de l’annonce sera choisi par le médecin dans un lieu adapté pour ne pas être dérangé [43]. Il faudra demander à la patiente si elle souhaite un proche à ses côtés qui pourra être bénéfique en tant que soutien affectif mais aussi sur la compréhension de la maladie [42, 43]. Le médecin doit s’asseoir pour parler et interroger la malade [53]. Il se doit d’écouter activement la patiente sans l’interrompre, en laissant la place aux silences, en facilitant le dialogue et l’échange grâce à des encouragements verbaux ou non verbaux [43]. Que connaît-elle de sa maladie, de son pronostic ? Comment s’exprime-t-elle, avec quelles émotions ? Souhaite-t-elle ou non connaître la vérité ? A quel niveau désire-t-elle obtenir l’information ? La réponse du thérapeute ne peut que s’ajuster à la demande du patient [43]. La parole du médecin est une parole vraie, qui l’engage [54]. Il faut bannir toute conspiration du silence [55]. Cette situation de collusion, où l’un des membres d’un système est tenu activement ou passivement à l’écart d’une information diagnostique ou pronostique, peut être la source de perturbations psychologiques [55]. Quand le médecin a perçu la demande et les besoins de la malade, il est prêt à communiquer l’information [43]. Si l’information doit être claire et loyale [55], si le choix des mots est important pour éviter tous quiproquos [41], cette information doit être progressive, adaptée à chaque patiente, à sa demande, à ses ressources, dans le respect des mécanismes de défense de celle-ci. [43]. Le niveau de compréhension que la patiente a de la situation doit être évalué [43]. Le médecin se doit d’aider la patiente à exprimer ses émotions, il se doit de respecter ses réactions émotionnelles sans les juger ni les réprimer, et il se doit de guider et de soutenir au mieux le patient [43, 52]. Il doit être attentif aux représentations de la maladie, à la culture et aux croyances de chacune [43, 52]. Il faut identifier, pour chacune, leurs préoccupations lors de l’annonce ainsi que les répercussions de cette annonce sur leur vie familiale, sociale et culturelle [43, 52]. Comment cette annonce s’inscrit-elle dans l’histoire de la patiente ? Quel est son vécu ? Quelle est la période de vie durant laquelle la pathologie survient ? Ce moment de vie est important à connaître et plus particulièrement chez les patientes atteintes d’un cancer du sein [52]. Il peut influencer la façon dont l’annonce sera vécue et l’adhésion thérapeutique [52]. Quelle est l’importance que la femme accorde à sa féminité ? Plus cette féminité tiendra de l’importance dans sa vie, plus la femme peut avoir tendance à se culpabiliser [56]. Quelles sont les spécificités liées à l’âge de la patiente ? Chez une femme jeune, il ne faudra pas occulter les questions que la patiente se pose à propos de ses enfants ou des conséquences des traitements sur la fertilité. Aux Etats-Unis, l’étude de Partridge et al. a porté sur 657 femmes âgées en moyenne de 36 ans et traitées deux ans plus tôt pour un cancer. Soixante-douze pour cent des femmes ont discuté des risques de stérilité liés aux traitements avec leur médecin, et 29 % ont dit en avoir tenu compte dans leurs prises de décision. Un tiers des femmes ne semblaient pas avoir abordé ces questions [57]. Anna Dentschuck, une jeune femme médecin, âgée de 28 ans, a rapporté la façon dont elle a vécu l’annonce de son cancer du sein. Elle a décrit le choc de l’annonce du diagnostic. Une fois le mot cancer prononcé, sa première pensée a été tournée vers la mort et le discours du médecin n’a plus été entendu. Elle a expliqué son incrédulité et son désarroi au moment du diagnostic alors qu’elle n’avait que 28 ans et se sentait en bonne santé. Secondairement, ses préoccupations ont été focalisées sur une potentielle stérilité et sur la perte de ses cheveux engendrée par le traitement [58].

La personne âgée, au cours du vieillissement, devra faire face à un ensemble de pertes cumulées qui peuvent être vécues comme des agressions : modification de l’image du corps, diminution de certaines capacités, notamment cognitives et sensorielles, perte de l’autonomie pouvant être liée à des polypathologies ou à l’environnement familial et social [59]. L’annonce du diagnostic chez la personne âgée comme pour toute femme est un traumatisme. Celui-ci peut être d’autant plus important que la personne âgée a souvent été confrontée à la mort d’un proche. La peur de la perte du sein est tout aussi mal vécue chez une personne âgée ; ses effets viennent se surajouter à l’altération de l’image de soi liée au vieillissement. L’annonce du diagnostic chez la personne âgée doit aussi tenir compte des risques suicidaires déjà plus fréquents à cet âge et rechercher des signes de dépression souvent masqués, voire niés [59]. Chaque malade a besoin de trouver un sens à sa maladie, à sa souffrance. Personne ne peut se substituer à lui dans cette démarche [43]. Un contrat est à sceller entre médecin et malade afin de repenser la vie du malade, et d’élaborer un futur : le médecin ne s’adresse à la personne non plus en tant que patient mais en tant que partenaire de soin [43]. L’annonce ne se résume pas au seul colloque singulier médecin-malade ni à une consultation médicale isolée. Elle s’inscrit dans une dynamique d’équipe centrée sur le malade où l’interactivité entre les différents acteurs de santé est continue [52].

Réadaptation psychologique et sociale

Améliorer la perception de sa nouvelle image corporelle exige de faire le point sur l’estime de soi et de faire l’impasse sur le corps vécu avant la maladie et sur le corps idéal. L’entourage de la patiente peut l’aider à faire face à sa maladie. Le conjoint a un rôle prépondérant [60]. L’attention portée au corps souffrant, les soins permettent de garder une communication au niveau corporel. L’harmonie, la confiance et une bonne communication dans le couple jouent un rôle essentiel pour surmonter la maladie [60]. Si l’acceptation de sa nouvelle image corporelle est indispensable à toute rééducation sexuelle, la sexualité, elle-même, aide à l’acceptation de soi [39].

Ces dernières années ont connu de très importants progrès ; la démarche thérapeutique intègre, depuis peu, une dimension plus axée sur le malade. Cette nouvelle démarche consiste à prendre soin du malade et de son désarroi autant que de sa maladie depuis l’annonce du diagnostic mais aussi tout au long du cheminement thérapeutique. Il s’agit non seulement de traiter la maladie mais aussi de prendre en charge la personne dans sa globalité. Cela implique de tenir compte de l’individualité du patient, de son identité, de son histoire, de sa culture, de son environnement et d’être attentif aux répercussions psychosociales de l’annonce du cancer [43]. La base de toute relation humaine est la communication qui doit instaurer une confiance réciproque dans le respect et la dignité de chacun [51]. Cela demande du temps, de l’attention et du respect [51]. Dans l’échange avec le patient, il ne s’agit pas de vérité ou de mensonge mais d’un dialogue entre vérité et liberté dans lequel se restaurent l’individualité et la subjectivité de celui-ci [61]. Cette approche centrée sur le patient, sur le partage de l’information, va les aider à faire face à la maladie, à augmenter leur compliance et leur satisfaction [52, 62, 63]. La mise en place du dispositif d’annonce permet de meilleures conditions d’annonce du diagnostic, d’écoute et de soutien du patient. Ce dispositif d’annonce ne se limite pas à l’annonce du diagnostic, il assure la prise en charge pluridisciplinaire d’un patient qui sera accompagné à chaque étape de son parcours thérapeutique. Chaque patient bénéficie d’un programme personnalisé de soin discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire et se situe au centre d’une dynamique qui lui est dédiée. Un nouveau partenariat est né entre les médecins, les équipes soignantes et l’infirmière « d’annonce ». La consultation d’annonce par l’infirmière, basée sur l’écoute du malade et la disponibilité, permet aux patients qui le désirent, dès le début de leur prise en charge, un accompagnement personnalisé [64]. Elle crée un relais de l’information dans l’équipe soignante. Le malade et ses proches doivent pouvoir accéder à l’ensemble des ressources mises à leur disposition tout au long de leur prise en charge. Il importe au médecin et à l’équipe soignante de mobiliser, en respectant le libre choix et les souhaits du patient, les compétences du psychologue, de l’algologue, du nutritionniste, du kinésithérapeute, de l’assistante sociale ou de faire appel à d’autres approches comme la sophrologie, l’acupuncture ou l’auriculothérapie. Parmi ces approches, la socio-esthétique est une nouvelle discipline qui peut apporter une aide toute particulière dans la prise en charge du cancer du sein et peut être proposée au moment de l’annonce.

Apport de la socio-esthétique

Pour beaucoup de femmes atteintes d’un cancer du sein, des questions se posent : comment se reconnaître dans ce corps parfois si différent d’avant ? Comment le réinvestir comme un corps de plaisir, de douceur, de bien-être ? Comment retrouver son identité devant le miroir ? Comment vivre avec le regard des autres… et le sien, lorsque notre corps se modifie ? Comment retrouver sa féminité ? Sa sexualité ? Améliorer l’image que l’on a de soi est essentiel à la guérison. C’est en partant de ce constat qu’est née la socio-esthétique, enseignée au CHU de Tours, pour intervenir auprès des personnes atteintes d’un cancer, fragilisées dans leur intégrité physique, psychique ou en détresse sociale. Le cancer du sein et ses traitements entraînent une altération de l’image de soi et sont source de détresse émotionnelle importante. La socio-esthéticienne utilise la peau comme support. La peau est une véritable mémoire corporelle, régulatrice du psychisme [64]. Le toucher favorise l’écoute, la communication verbale ou non verbale et apporte des effets bénéfiques pour mieux prendre conscience de son corps et de son image. Le modelage esthétique, les conseils en image (maquillage, vêtements, conseils pour valoriser son visage, conseil de perruques), les soins du corps sont autant de ressources dont dispose la socio-esthéticienne en fonction du besoin de chacun. Au-delà de l’acte esthétique qui est la base du travail, la socio-esthéticienne aide à revaloriser l’image de soi et à réhabiliter son corps, à le réinvestir comme un corps de bien-être et de désir. Elle apporte une écoute non médicale permettant à certains patients de se livrer plus sur le vécu de leur maladie, les rassurant et les mettant en confiance. Retrouver l’estime de soi permet de s’ouvrir aux autres et au monde.

Conclusion

Cancer et féminité, deux mots si différents, reflets d’images si opposées. Dans le monde médical, ces deux mots s’associent, se lient, s’entrechoquent. Face au cancer, le médecin et son patient se rencontrent en « colloque singulier », sollicitant l’imaginaire de chacun et les renvoyant à des représentations qui leur sont propres, spécifiques de leur personnalité et de leur vécu [39, 54]. Si le médecin se doit de délivrer une information éclairée, celle-ci doit être exprimée dans une relation de confiance réciproque [12, 54]. Il appartient à chaque médecin soignant, face à chaque malade, de saisir ce que celle-ci veut et peut entendre, jour après jour… écouter, comprendre, reconnaître la femme dans son humanité.

Annexe A. Histoire du cancer du sein

Le plus ancien texte connu faisant allusion au cancer semble être le papyrus chirurgical dit d’Edwin Smith qui daterait de l’ancien empire égyptien vers 2800 avant J.-C. On décrit des tumeurs et des ulcères du sein traités par cautérisation. Il faut attendre Hippocrate (460-370 avant J.-C.) pour avoir une description plus précise des tumeurs malignes. Il le nomme « carcinos » qui signifie crabe ou encore squirre [5]. Cette définition est reprise ultérieurement par Galien (131-201 après J.-C.) dans son traité des tumeurs où il décrit avec beaucoup de précision le cancer du sein : « Maintes fois, nous avons vu aux mamelles une tumeur exactement semblable à un crabe. En effet, de même que chez cet animal, il existe des pattes des deux côtés du corps, de même, dans cette affection, les veines étendues sur cette tumeur contre nature présentent une forme semblable à celle d’un crabe. Nous avons guéri souvent cette affection à son début. Quand elle a pris une étendue considérable, personne ne l’a guérie sans opération ». Au VIIe siècle, Paul Egine prône, en revanche, l’intervention de mastectomie quel que soit le stade du cancer du sein moyennant un régime fortifiant préalable et l’invocation à Sainte-Agathe [5]. Elle était, selon la légende, une belle jeune fille vivant à Catane en 250. Sa beauté retint l’attention de Quintanius, gouverneur romain de la Sicile. Comme elle refusait ses avances, Quintanius lui fit alors amputer les deux seins au moyen d’une tenaille. La légende en Catane veut que les jeunes mères et les nourrices mangent « la Guêta », gâteau en patois, en souvenir de la jeune Sainte, pour avoir un lait sain et abondant [6]. Au XVIIe siècle, suite aux affirmations Sennert (1572-1637), le cancer est vu comme une maladie contagieuse et les malades sont exclus des hôpitaux par crainte d’épidémie. Face à cette situation, un siècle plus tard, le chanoine Jean Godinot (1661-1749) fit construire un des premiers hôpitaux destinés exclusivement aux cancéreux à Reims en 1740 [5].

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