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Les endocardites infectieuses ne sont plus ce qu'elles étaient Volume 2, numéro 4, Avril 2006

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  • Page(s) : 151
  • Année de parution : 2006

Si l'endocardite infectieuse résulte toujours de la colonisation par des bactéries (circulantes dans le sang) d'une végétation fibrino-plaquettaire initialement stérile développée sur un endocarde lésé, son profil épidémiologique s'est considérablement modifié au cours de ces dernières années, d'où une évolution de la prise en charge thérapeutique et de la prophylaxie [1].

Alors qu'il s'agissait d'une maladie du jeune adulte ayant une valvulopathie préexistante parfaitement identifiée, l'endocardite infectieuse survient maintenant chez des patients plus âgés dont une proportion significative n'est pas identifiée comme ayant une valvulopathie. Jusqu'à la fin des années 1970, les deux facteurs prédisposants principaux étaient les cardiopathies cyanogènes congénitales et les valvulopathies rhumatismales. Mais ces dernières ont progressivement disparu avec l'éradication du rhumatisme articulaire aigu tandis que d'autres facteurs prédisposants sont apparus comme la toxicomanie intraveineuse, les prothèses valvulaires, les scléroses valvulaires dégénératives liées au vieillissement de la population, les actes invasifs à risque de bactériémie.

Cette évolution épidémiologique a entraîné une modification de la répartition des micro-organismes responsables, les staphylocoques occupant désormais une première place. Il existe cependant des disparités géographiques. Ainsi, aux Etats-Unis, l'augmentation de la proportion des endocardites à Staphylococcus aureus s'accompagne d'une diminution de celles à streptocoques oraux. En France, cette dernière est plus compensée par l'augmentation des endocardites à streptocoques du groupe D que par celles à staphylocoques.

La prise en charge thérapeutique a aussi évolué au cours de ces dernières années. L'apparition de souches de sensibilité diminuée ou même résistantes aux anti-infectieux a nécessité d'envisager de nouvelles approches sous forme notamment de nouveaux antibiotiques antistaphylococciques, d'immunoglobulines humaines antistaphylococciques ou d'une vaccination contre le staphylocoque pour les populations à haut risque (hémodialysés, toxicomanes).

Concernant la prophylaxie, les recommandations françaises pour l'antibioprophylaxie ont été réactualisées en 2002, distinguant des cardiopathies à haut risque et à moindre risque. Il en résulte trois niveaux d'indication d'antibioprophylaxie : recommandée, optionnelle, ou non recommandée. Dans ces recommandations actualisées figuraient pour les patients à risque un suivi buccodentaire biannuel et une antibioprophylaxie pour les gestes invasifs. Une étude portant sur 260 patients vient de montrer que le suivi bucco-dentaire était largement insuffisant et que l'antibioprophylaxie était souvent sous-utilisée ou inappropriée [2]. Il est conclu qu'il conviendrait de sensibiliser à la fois les patients à un suivi bucco-dentaire régulier et les professionnels de santé à l'application des recommandations. En effet, comme le rappelle cette citation de R. Leriche en exergue de l'article : "Pour faire une maladie microbienne, il faut être deux ; le microbe ne suffit pas : on l'a un peu oublié".

 


Chirouze C, Hoen B. Nouveaux aspects de l'endocardite infectieuse : impact sur la prise en charge thérapeutique. Antibiotiques. 2006;8:23-6.

Guillaud M, et al. Prévention de l'endocardite infectieuse : les recommadations sur le suivi bucco-dentaire des populations à risque sont-elles appliquées ? Rev Epidémiol Santé Publique. 2005;53:398-408.