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Alzheimer : les « non-preuves » des médicaments... Volume 4, numéro 10, Décembre 2008

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Des gériatres français s'interrogent sur le service réel rendu aux patients par les médicaments à partir de la méthodologie des études pré-AMM.

Les auteurs analysent d'abord les questions de fond que posent les essais cliniques dans ce domaine : « échelles » de qualité métrologique discutable, scores composites dont les sous-scores se recoupent, malades inclus à différents stades de la maladie, effet du médicament d'ampleur discutable, etc. Ces essais, de faible qualité méthodologique générale, n'ont montré d'effets cliniques pour les inhibiteurs de l'acétylcholinestérase ­ effets très modestes et en moyenne inférieurs au seuil de pertinence clinique ­ que dans les formes légères à modérées de la maladie. Ils ne permettent pas d'affirmer que l'un des médicaments est supérieur à un autre, ou que le passage de l'un à l'autre en cas d'échec puisse avoir un effet positif, ni n'apportent d'arguments sur la tolérance au long cours. La mémantine a obtenu une AMM européenne sans que la pertinence clinique des essais la concernant ne soit établie, ou que soit démontrée une quelconque synergie avec les inhibiteurs de l'acétylcholinestérase. Compte tenu de toutes ces incertitudes, « il est nécessaire que les malades bénéficient d'une prise en charge multidimensionnelle non pharmacologique ».

Saint Jean O, Somme D, Lahjibi-Paulet H, Lazarovici C. Traitements médicamenteux symptomatiques dans le déclin cognitif : problèmes méthodologiques et pertinence clinique en population. Presse Med. 2008;37:1261-7.

Commentaires de la rédaction

* Nous avons déjà consacré à ce problème de nombreux dossiers. Les réponses n'ont pas évolué depuis.

* La question évoquée par les auteurs des quelques « bons répondeurs » aux médicaments est intéressante puisque l'identification a priori de ces malades permettrait de sélectionner une population pour laquelle les médicaments auraient un réel « service médical rendu». Mais même dans ce sousgroupe, la « bonne réponse » reste d'ampleur modeste.

* Les auteurs insistent sur la règle qui devrait s'imposer pour le moins : s'il est, peut-être, « licite de continuer le traitement tant qu'il demeure bien toléré et que la maladie n'atteint pas le stade sévère, il devrait être interrompu dans tous les autres cas ». Leur conclusion pose en fait la seule vraie question du moment : comment assurer la prise en charge non pharmacologique nécessaire de ces patients et de leurs aidants, question qui devrait être la priorité de tout « plan Alzheimer » ?