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Hépato-Gastro & Oncologie Digestive

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Place du shunt intra-hépatique porto-systémique dans l'ascite réfractaire du patient cirrhotique Volume 9, numéro 4, Juillet - Août 2002

Auteurs
Service d'hépatologie, CHU Jean-Minjoz, 25030 Besançon Cedex.

L'ascite est une complication fréquente de la cirrhose qui marque un tournant évolutif dans l'histoire naturelle de l'hépatopathie. Elle devient réfractaire au traitement médical dans environ 10 % des cas. Dans cette situation, la survie à 12 mois est de 25 %. En l'absence de contre-indication, la meilleure solution thérapeutique est alors une transplantation hépatique. La prise en charge des patients était jusqu'à présent essentiellement assurée par des paracentèses de grand volume, associée à une expansion volémique. Le shunt intra-hépatique porto-systémique (TIPS) est utilisé depuis une dizaine d'années, principalement pour traiter les complications hémorragiques secondaires à l'hypertension portale du patient cirrhotique. Plusieurs études, en majorité non contrôlées, ont également suggéré un effet bénéfique du TIPS sur l'ascite réfractaire. Une première petite étude randomisée, menée par l'équipe de l'hôpital Beaujon, a confirmé l'efficacité du TIPS dans cette indication, mais a également souligné la possibilité d'un effet délétère chez les patients cirrhotiques graves. Récemment, une étude allemande prospective randomisée chez 60 patients a montré que le TIPS tendait à améliorer la survie sans transplantation hépatique. L'efficacité clinique, appréciée par l'absence d'ascite 3 mois après le geste, était significativement plus importante dans le groupe TIPS que dans le groupe paracentèse. La sélection des patients était rigoureuse, avec notamment 70 % de patients de stade Child Pugh B. À l'heure actuelle, s'il apparaît bien que le TIPS est une voie thérapeutique intéressante pour le traitement de l'ascite réfractaire, il importe néanmoins d'en mieux préciser les indications et le bénéfice en termes de qualité de vie et de coût par rapport aux paracentèses itératives. Les études multicentriques prospectives actuellement en cours permettront probablement d'apporter des réponses à ces questions. Dès à présent, chez des malades soigneusement sélectionnés n'ayant en particulier pas une insuffisance hépatique terminale, le TIPS peut être proposé pour traiter une ascite réfractaire, particulièrement en attente de transplantation hépatique. Le contrôle de l'ascite est en effet essentiel pour limiter la dénutrition et les complications infectieuses susceptibles d'altérer lourdement le pronostic de ces malades.