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Données actuelles sur le dosage de l’excrétion urinaire de l’albumine


Annales de Biologie Clinique. Volume 68, Numéro 1, 9-25, janvier-février 2010, synthèse

DOI : 10.1684/abc.2010.0402

Résumé   Summary  

Auteur(s) : WG Miller, DE Bruns, GL Hortin, S Sandberg, KM Aakre, MJ McQueen, Y Itoh, JC Lieske, DW Seccombe, G Jones, DM Bunk, GC Curhan, AS Narva , Department of Pathology, Virginia Commonwealth University, Richmond, VA, Department of Pathology, University of Virginia Medical School, Charlottesville, VA, Department of Laboratory Medicine, Warren Magnuson Clinical Center, National Institutes of Health, Bethesda, MD, Laboratory of Clinical Biochemistry, Haukeland University Hospital and The Norwegian Quality Improvement of Laboratory Services in Primary Care (NOKLUS), Bergen Norway, Hamilton Regional Laboratory Medicine Program, Department of Pathology and Molecular Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada, Department of Laboratory Medicine, Asahikawa Medical College, Asahikawa, Japan, Mayo Clinic Renal Function Laboratory, Department of Laboratory Medicine and Pathology, Mayo Clinic Division of Nephrology and Hypertension, Department of Internal Medicine, Rochester, MN, Canadian External Quality Assessment Laboratory and Department of Pathology and Laboratory Medicine, University of British Columbia, Vancouver, BC, Canada, Department of Chemical Pathology, St Vincent’s Hospital Sydney, Sydney, Australia, Analytical Chemistry Division, National Institute of Standards and Technology, Gaithersburg, MD, Renal Division, Department of Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA, National Kidney Disease Education Program, National Institute for Diabetes and Digestive Diseases, National Institutes of Health, Bethesda, MD.

Résumé : L’excrétion urinaire de l’albumine témoigne d’une atteinte rénale et est reconnue comme un facteur de risque de la progression de la maladie rénale et des pathologies cardiovasculaires. L’importance des dosages urinaires de l’albumine est démontrée par la nécessité pour les cliniciens de disposer de résultats précis et facilement interprétables. Le programme national d’éducation sur les maladies rénales (National kidney disease education program) et l’IFCC ont réalisé une conférence pour faire le point sur les données actuelles à la fois préanalytiques, analytiques et post-analytiques concernant le dosage urinaire de l’albumine, et pour dégager les besoins d’amélioration dans ce domaine. Les aspects biochimiques de l’élimination urinaire de l’albumine sont incomplètement connus. Les recommandations actuelles recommandent l’utilisation du rapport albumine/créatinine pour pallier l’erreur liée aux imprécisions du recueil des échantillons. Cependant aucune standardisation de la détermination de ce rapport n’est disponible bien que celui-ci puisse être affecté par la préparation du patient et l’heure de recueil des échantillons dans la journée. D’importantes différences inter essai ont été rapportées à la fois pour le dosage de l’albumine et pour le dosage de la créatinine et nous ne disposons pas aujourd’hui de procédure de référence pour le dosage de l’albumine, comme pour celui d’autres paramètres dosés dans les urines. Les intervalles de références recommandés pour les valeurs du ratio albumine/créatinine ne prennent pas en compte les différences parfois importantes de l’excrétion de la créatinine selon les sujets (par exemple différences liées à l’âge, au sexe et à l’ethnie). Hors l’utilisation en pratique clinique de ce rapport nécessite la standardisation de : a) les méthodes de recueil de l’urine, b) les méthodes de mesure urinaire de l’albumine et de la créatine sur la base d’un système de référence préalablement établi, c) l’existence et la publication des valeurs standardisées pour ces paramètres, et d) l’établissement des intervalles de référence pour le rapport albumine/créatinine.

Mots-clés : albumine, dosage, urine, fonction rénale, standardisation

ARTICLE

Auteur(s) : WG Miller1, DE Bruns2, GL Hortin3, S Sandberg4, KM Aakre4, MJ McQueen5, Y Itoh6, JC Lieske7, DW Seccombe8, G Jones9, DM Bunk10, GC Curhan11, AS Narva12

1Department of Pathology, Virginia Commonwealth University, Richmond, VA
2Department of Pathology, University of Virginia Medical School, Charlottesville, VA
3Department of Laboratory Medicine, Warren Magnuson Clinical Center, National Institutes of Health, Bethesda, MD
4Laboratory of Clinical Biochemistry, Haukeland University Hospital and The Norwegian Quality Improvement of Laboratory Services in Primary Care (NOKLUS), Bergen Norway
5Hamilton Regional Laboratory Medicine Program, Department of Pathology and Molecular Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada
6Department of Laboratory Medicine, Asahikawa Medical College, Asahikawa, Japan
7Mayo Clinic Renal Function Laboratory, Department of Laboratory Medicine and Pathology, Mayo Clinic Division of Nephrology and Hypertension, Department of Internal Medicine, Rochester, MN
8Canadian External Quality Assessment Laboratory and Department of Pathology and Laboratory Medicine, University of British Columbia, Vancouver, BC, Canada
9Department of Chemical Pathology, St Vincent’s Hospital Sydney, Sydney, Australia
10Analytical Chemistry Division, National Institute of Standards and Technology, Gaithersburg, MD
11Renal Division, Department of Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA
12National Kidney Disease Education Program, National Institute for Diabetes and Digestive Diseases, National Institutes of Health, Bethesda, MD

Article reçu le 16 Octobre 2009, accepté le 2 Novembre 2009

Le dosage urinaire de l’albumine est couramment utilisé pour mettre en évidence et suivre les patients ayant une affection rénale. Une conférence sur l’utilisation clinique et le dosage de l’albumine urinaire a été organisée par le groupe de travail « laboratoire » du programme national d’éducation pour les pathologies rénales (National kidney disease education program) et l’IFCC, afin de faire le point sur les pratiques actuelles de mesure de l’albumine urinaire et de l’utilisation de ses résultats dans la prise en charge de la maladie rénale. Les objectifs de cette conférence étaient de préciser les besoins de standardisation du dosage et les recommandations de pratique clinique concernant l’excrétion urinaire de l’albumine. Cet article reprend les observations et les conclusions de cette conférence.

Historiquement, l’albuminurie a été définie en terme d’excrétion urinaire par unité de temps, classiquement 24 heures. La difficulté d’un recueil urinaire sur 24 heures a donné lieu à des mesures de ratio de l’excrétion urinaire de l’albumine (albumin excretion rate : AER) [13]. Un ratio largement utilisé est le rapport entre les concentrations urinaires de l’albumine et de la créatinine (albumin creatinin rate : ACR) [1]. Pour ce dernier rapport, le recueil d’échantillon urinaire est souvent utilisé sans prise en compte de l’heure dans la journée, et un intervalle de référence unique pour l’homme et la femme est souvent utilisé. Cependant, plusieurs facteurs peuvent modifier le rapport albumine/créatinine [1] comme l’heure de prélèvement dans la journée, l’excrétion plus importante de créatinine chez l’homme que chez la femme, chez le sujet de race noire par rapport aux sujets de race blanche, ou à l’inverse la diminution d’excrétion de la créatinine chez les sujets ayant eu une fonte musculaire, ou enfin les effets de l’alimentation sur cette même excrétion urinaire.

Recommandations sur l’utilisation du dosage urinaire de l’albumine

Des guides de bonne pratique clinique pour l’utilisation du dosage urinaire de l’albumine ont été élaborés par des organisations professionnelles de différents pays. Ces recommandations ne sont pas uniformes quant au type d’échantillon, temps de recueil, unité de présentation des résultats, seuil utilisé pour l’interprétation clinique, et méthode utilisée pour le dosage de l’albumine et de la créatinine.

Le tableau 1 reproduit 10 recommandations établies par ces organisations depuis 2002 ; 5 recommandations sont directement liées à la maladie diabétique et préconisent une évaluation annuelle. Les 10 recommandations préconisent l’utilisation de l’ACR, 8 conseillent le recueil des urines du matin, 7 proposent un recueil d’un échantillon urinaire, et 4 recommandent l’expression de l’ACR en mg/g ou mg/mmol (1 mg/g = 1 μg/mg = 0,113 mg/mmol). Sept recommandations mentionnent, avec un degré variable de détails, la nécessité de réaliser plusieurs déterminations pour confirmer les résultats ; 2 indiquent clairement que le recueil des urines de 24 heures n’est pas nécessaire mais 1 recommandation propose ce recueil urinaire sur 24 heures comme la plus pertinente parmi trois méthodes possibles pour ce recueil.

Bien que la mesure de l’ACR soit généralement recommandée, l’absence de méthodes standardisées reconnues pour le recueil d’échantillon, pour la mesure d’ACR et l’expression des résultats peuvent limiter l’utilisation de ce rapport en pratique clinique et en recherche. L’expression des résultats peut se faire en mg d’albumine par g (ou μg/mg) ou par mmol de créatinine, et la signification de ces deux modes d’expression est souvent obscure pour les non spécialistes. Ainsi, les médecins généralistes ont du mal à comprendre la signification d’un résultat d’albuminurie et éprouvent des difficultés dans l’interprétation pratique du résultat (par exemple un résultat qui témoigne d’un risque accru de maladies cardiovasculaires ou la progression d’une maladie rénale). Ils peuvent être perdus par le nombre important de tests de mesure de la fonction rénale et sont surpris qu’une valeur seuil commune et unique telle que celle généralement citée de 30 mg/g (30 μg/mg, 3,4 mg/mmol ou 3,4 g/mol), ne puisse être appliquée pour les patients quel que soit leur âge, leur sexe ou leur ethnie [1, 4]. De plus, la relation entre l’excrétion urinaire de l’albumine et l’augmentation du risque cardiovasculaire rénal est linéaire, et considérer que toutes les valeurs d’ACR inférieures à 30 mg/g constituent un résultat normal apparaît aujourd’hui inapproprié [1].

Tableau 1 Résumé des recommandations de pratique clinique pour le dosage de l’albumine urinairea.

Auteur/organisation

Recommandations pour le dépistage, le recueil des échantillons et les méthodes

Expression des résultats

Référence

American Diabetes Associationb

Dépistage : réaliser un dépistage annuel de la présence d’albumine dans les urines chez les patients ayant un diabète de type 1 avec une durée de diabète > 5 ans et chez tous les patients ayant un diabète de type 2 à partir du moment du diagnostic et au cours de la grossesse. Méthodes : (a) dosage de l’ACR sur échantillon urinaire quelconque (méthode préférée) ; (b) recueil des urines de 24h avec dosage de la créatinine, permettant une mesure de la clairance de la créatinine ; (c) recueil urinaire en temps fixé (par exemple urines de 4h ou urines de la nuit).

Non précisément défini, mais un tableau indiquant les critères pour les différents diagnostics utilise l’expression mg/g

[2]

International Diabetes Federation

Prise en charge médicale classique : recherche de protéinurie par bandelette sur échantillon du matin (ou échantillon quelconque). La répétition et/ou confirmation de l’analyse, sont recommandées incluant l’ACR ou la PCR.c Prise en charge complète : dosage quantitatif de l’albumine urinaire (ACR). Prise en charge minimale : recherche annuelle d’une protéinurie par bandelette ou par une méthode à l’acide sulfoslicylique sur des urines du matin (ou des urines quelconques). La répétition et/ou confirmation de l’analyse est recommandée incluant la PCR.

Non directement défini, mais les valeurs usuelles de la section « soins » mentionnent mg/mmol et mg/g

[3]

Kidney Disease : Improving Global Outcomes

Protéines recommandées : le dosage de l’abumine dans l’urine est préféré au dosage des protéines. Dosage : les procédures de dosage de l’abumine doivent être reliées au matériel de référence CRM 470. Plusieurs méthodes sont disponibles. Si nécessaire une bandelette, avec dosage immunologique, peut être utilisée ; une bandelette urinaire conventionnelle peut être acceptée si c’est la seule solution disponible. La répétion et/ou la confirmation de l’analyse sont recommandées. Recueil/échantillon : un recueil quelconque des urines est accepté pour un test initial. Les premières urines du matin sont l’échantillon recommandé mais non imposé s’il nécessite contrainte particulière. Un recueil d’échantillon à temps fixé pour l’albumine et la créatinine urinaires peut être réalisé si une réduction de la variabilité des dosages l’impose.

mg/g

[4]

National Kidney Foundation (US)

Recommandation pour les adultes et les enfants : dans la plupart des circonstances, un recueil urinaire quelconque doit être utilisé pour la détection et le suivi de la protéinurie chez les adultes et les enfants. Habituellement il n’est pas nécessaire d’avoir un recueil urinaire en temps fixé (urines de la nuit ou des 24h) pour une première évaluation. Les premières urines du matin sont préférées. Dans la majorité des cas un dépistage par la détection de protéinurie à l’aide de bandelette est acceptable. Les bandelettes urinaires conventionnelles sont acceptables pour la détection d’une augmentation des protéines urinaires totales. Les bandelettes urinaires spécifiques pour le dosage de l’albumine sont acceptables pour la détection de l’albumine urinaire. La répétition et/ou confirmation des analyses sont recommandées, incluant la PCR ou l’ACR. Recommandations spécifiques pour les adultes : pour le screening des adultes ayant un risque rénal accru, l’albumine urinaire doit être mesuré sur un échantillon quelconque par utilisation d’une bandelette spécifque de l’albumine ou par l’ACR. Recommandations pour les sujets diabétiques : un screening de dépistage de maladies chroniques ou rénales doit être réalisé. Le screening initial débute 5 ans après le diagnostic de diabète de type ou de type 2. Le screening doit comprendre le dosage de l’ACR sur échantillon urinaire quelconque. La répétition et/ou confirmation sont recommandées.

Pas d’unité recommandée

[5]

mg/g

[6]

Caring for Australians with Renal Impairment

Dépistage d’une protéinurie : pour une population à haut risque, l’examen initial est la PCR. Pour les patients diabétiques et originaires d’Australie, le test initial est l’ACR. La répétition de la recherche est recommandée. Méthode d’évaluation : la méthode de choix doit prendre en compte les pratiques cliniques telles que la facilité d’utilisation, l’acceptabilité par le patient coût. Pour un premier dosage de l’albuminurie les urines de la première miction du matin sont préférées, cependant l’ACR sur un échantillon quelconque est accepté. Une répétition et/ou confirmation de l’examen sont recommandées ; le PCR apparaît comme un examen adapté au diagnostic d’une protéinurie significative.

Un tableau au sein des recommandations utilise le mode d’expression g/J, mg/dL et mg/mmol pour les tests de dépistage et de diagnostic respectivement.

[7]

Joint Specialty Committee on Renal Medicine of the Royal College of Physicians of London and the Renal Association (UK)

Méthode de détection de l’albumine urinaire : l’albumine urinaire doit être mesurée au niveau d’un laboratoire par une méthode quantitative sur un échantillon urinaire du début de matinée (préféré) ou quelconque de milieu de jet, et exprimée sous la forme de l’ACR. Si les bandelettes sont utilisées pour la détection de l’albumine urinaire, un résultat positif doit susciter une confirmation par un examen de laboratoire. Indications pour le dépistage : les patients diabétiques qui ont une protéinurie connue et persistante ne relèvent pas des tests de dépistage de l’albumine urinaire. Tous les autres patients diabétiques doivent au minimum annuellement un dépistage pour recherche d’albuminurie. Il n’existe à ce jour aucune preuve concernant l’intérêt du dépistage d’albuminurie chez les patients diabétiques. Méthode de détection et de la quantification de la protéinurie : en première intention, les urines de 24h ne sont pas nécessaires pour réaliser cette détection et quantification. La répétition et/ou confirmation du dosage est recommandée incluant l’ACR ou le PCR. Indications pour le dépistage : l’urinalyse par bandelette est indiquée chez les patients ayant une découverte récente d’un débit par infiltration glomérulaire < 60 mL/min/1,73 m2, une découverte récente d’hématurie et d’autres conditions plus spécifiques. L’urinalyse par bandelette n’est pas recommandée pour le dépistage dans d’autres groupes de patients.

mg/mmol

[8]

UK Renal Association Clinical Pratice Guidelines : Clinical Practice Guidelines for the Care of Patients with Chronic Kidney disease

Les patients explorés ou traités pour une pathologie rénale chronique bénéficient d’une détection de la protéinurie par bandelette et d’une confirmation par mesure du PCR ou spécifique de l’ACR, idéalement sur les premières urines du matin.

Pas de recommandation

[9]

National Institute for Clinical Excellence (UK)

Prévention de l’insuffisance rénale chez tous les diatbétiques de type 2 : détermination de l’ACR ou de la concentration urinaire de l’albumine annuellement. Utiliser les premières urines du matin lorsque cela est possible ; utiliser un dosage quantitatif en laboratoire ou de biologie délocalisée spécifique pour le dosage de l’albumine urinaire. La répétition et/ou confirmation sont recommandées.

mg/mmol

[10]

National Kindey Foundation (US)

Recommandation 2, évaluation des patients ayant une pathologie rénale chronique ou une hypertension artérielle : l’ACR ou le PCR des premières urines du matin ou d’un échantillon urinaire quelconque est préconisé.

mg/g

[11]

Conditions préanalytiques affectant l’AER

Le tableau 2 reproduit les facteurs préanalytiques qui peuvent influencer l’excrétion urinaire de l’albumine.

Variations biologiques intra-individuelles

La connaissance des variations biologiques intra-individuelles est importante pour convenir du type d’échantillon qui doit être utilisé pour le dosage urinaire de l’albumine, pour l’interprétation d’un résultat de confirmation après une première détermination, et pour savoir si une évolution de l’excrétion urinaire de l’albumine a une signification clinique.

Le tableau S1 (dans la partie « supplément de données » qui accompagne la version en ligne de cet article à l’adresse http://www.clinchem.org/content/vol55/issue1) montre les estimations de variabilité intra-individuelle (CVi) pour l’excrétion urinaire de 4 % à 103 % avec 1 tertile central de 28 % à 47 %. Les facteurs de variation les plus importants sont la période de recueil de l’échantillon urinaire (jours, semaines, mois), le type d’échantillon (24 heures, premières urines du matin, temps fixé dans la journée, ou aléatoire), la nature de l’exploration, la concentration de l’albumine dans les urines, les conditions de santé du sujet, et les conditions préanalytiques de prise en charge et de conservation des échantillons urinaires. La plupart de ces études ne décrivent pas le mode du calcul du CVi de façon suffisamment détaillée pour permettre de comprendre et comparer les différences rapportées.

Néanmoins, certaines conclusions générales peuvent être déduites des données du tableau S1. Le CVi de l’ACR est le plus faible dans 22 des 30 études (73 %), dans lesquelles les CVi de l’excrétion des 24 heures, des rapports d’excrétion nocturnes ou des concentrations ont été comparés au CVi de l’ACR. Les CVi de l’ACR d’un jour à l’autre, essentiellement pour les déterminations nocturnes et matinales, sont en général plus faibles que les CVi d’ACR mesurées d’une semaine à l’autre ou d’un mois à l’autre. Cependant, la variation des CVi pour les différentes études apparaît importante et probablement liée à la différence des méthodes utilisées (par exemple les facteurs préanalytiques tels que la conservation des échantillons avant analyse) et des facteurs liés au mode de calcul des CVi (tels que l’exclusion de résultats aberrants et l’évaluation de l’homogénéité des variances). La non prise en compte de ces deux derniers facteurs est de nature à augmenter les CVi rapportés dans la littérature. De façon intéressante, l’ACR ou la concentration de l’albumine fournissent des CVi plus élevés dans le cas des échantillons urinaires randomisés [34, 35] (S1 et S14 dans le supplément des données en ligne). Un second échantillon des urines du matin s’est avéré comparable à l’utilisation d’un échantillon des urines de 24 heures [36] et deux études du tableau S1 du supplément de données en ligne qui ont utilisé un second échantillon des urines du matin ont fourni des valeurs de CVi comparables aux autres études qui n’ont utilisé que le premier échantillon des urines matinales. Cependant, aucune comparaison directe entre les premières urines et les secondes urines n’a été réalisée.

Tableau 2 Eléments cliniques et paracliniques affectant l’excrétion urinaire de l’albuminea.

Effet sur l’excrétion urinaire de l’albumine

Conséquences sur l’analyse de l’albumine urinaire

Références

Exercice

Augmentation

Ne doit pas être réalisé après un exercice physique intense (la preuve du biais n’est pas complètement démontrée)

[12-22]

Fièvre

Augmentation

Ne doit pas être réalisé dans les 3 jours après un état fébrile

[23-25]

Bactériurie asymptomatique

Aucun

Le dépistage d’une bactériurie asymptomatique n’est pas nécessaire

[26-28]

Posture (orthostatisme)

Augmentation

Une augmentation de l’excrétion urinaire de l’albumine chez un adolescent ou un jeune doit être répétée par un examen réalisé sur les premières urines du matin

[29-33]

Modification de la concentration urinaire de l’albumine au cours du recueil et de la conservation de l’échantillon

Pour de faibles concentrations urinaires de l’albumine, l’adsorption à la surface du récipient peut entraîner une perte significative. La fixation d’une simple couche d’albumine à une surface nécessite environ 0,15 μg d’albumine par cm2 [37]. L’adsorption non spécifique de l’albumine urinaire apparaît inférieure à 1 mg/L sur des surfaces hydrophiles et inférieure à 2 mg/L sur des surfaces hydrophobes [38]. La fixation aux surfaces induit également une dénaturation, les phénomènes d’adsorption et de dénaturation pouvant être réduits en utilisant une surface hydrophile appropriée ou en ajoutant un détergent non ionique [39, 40]. L’albumine semble relativement stable à l’interface air-liquide alors qu’une agrégation peut être observée après agitation vive [41].

De nombreuses recommandations différentes existent concernant la conservation à long terme et la stabilité de l’albumine dans les échantillons urinaires [42-46]. Les données récentes suggèrent que les échantillons urinaires sont stables à - 80 °C sur des périodes longues. La conservation à des températures supérieures, en particulier - 20 °C semblent induire des modifications variables de l’albumine [46-50].

Dans la pratique quotidienne de laboratoire, les urines fraîches, recueillies en milieu de jet urinaire sont préférables. L’albumine est généralement stable dans les échantillons urinaires conservés entre 2 °C et 8 °C pendant 7 jours [36, 42]. L’influence de la présence de bactéries et de protéases n’a pas été précisément étudiée, mais ces deux causes peuvent induire des modifications de la concentration d’albumine recueillie dans les urines. Des précipités se forment fréquemment au sein des urines conservées à + 4 °C ou congelées, et leur existence sur le dosage de l’albumine n’a pas été non plus été précisément étudiée. Ces précipités se redissolvent le plus souvent lorsque l’urine est réchauffée avant l’analyse ; la décongélation à 37°C des urines congelées semble réduire la précipitation [51] mais peut augmenter l’activité protéasique. La centrifugation d’urines troubles peut être nécessaire pour diminuer le matériel insoluble avant le dosage.

Recueil des échantillons urinaires et évaluation des pratiques

Les enquêtes de pratique clinique ont montré de grandes variations des modalités de recueil des échantillons, du choix des méthodes d’analyse et des seuils décisionnels. Une étude de 2002 rapporte une évaluation des pratiques de dosages de l’albumine urinaire dans les hôpitaux et les centres médicaux du Montana (États-Unis), et a montré que seulement 43 % et 46 % d’entre eux, respectivement, utilisaient les seuils recommandés de la fondation nationale pour le rein (National kidney foundation – États-Unis) ou de l’association américaine du diabète (American diabetes association) [52]. Une étude française réalisée en 2003 auprès de médecins de ville prenant en charge des patients diabétiques a montré que seulement 36 % des patients avaient un dosage d’albuminurie et que seul le recueil des urines de 24 heures était considéré par les médecins comme approprié [53]. Une enquête britannique sur la prévention du diabète chez l’enfant a montré en 2005 que la détermination de l’ACR sur des échantillons du matin était l’examen le plus courant (81 %), alors que le recueil des urines de la nuit ou le recueil des urines de 24 heures n’étaient mis en œuvre que dans 14 % et 5 % des cas, respectivement [54].

Au cours de l’année 2006, une évaluation par questionnaire de la détermination de l’albuminurie en prévention primaire a été réalisée auprès de 2 078 médecins dans 9 pays européens [55]. Un échantillon urinaire était le plus souvent réalisé pour une première évaluation de l’albumine, alors que des recueils à temps fixé étaient utilisés pour des tests répétés, particulièrement dans les structures hospitalières. Seulement 45 % et 77 % des médecins généralistes questionnés effectuaient un second test lorsque le premier était positif. La prévalence des tests réalisés au sein même du cabinet médical pour l’analyse urinaire de l’albumine variait entre 4 et 88 % selon les pays avec les pourcentages les plus élevés en Norvège et en Suède, et les plus faibles en France. Lorsque ces tests étaient utilisés dans les cabinets médicaux, la détermination quantitative de l’ACR était le plus souvent réalisée en Scandinavie, alors que les tests semi-quantitatifs étaient plus largement répandus dans les autres pays. Dans tous les pays à l’exception des Pays-Bas, 4 moyens d’expression des résultats de l’albuminurie ont été utilisés : la concentration (mg/L), l’excrétion par 24 heures (mg/24h), l’excrétion par minute (μg/min) et l’ACR (mg/mmol ou mg/g). Dans la majorité des pays les cliniciens estimaient qu’une variation de 33 % des résultats de l’albumine urinaire témoignait d’une modification cliniquement significative de la fonction rénale, indépendamment du type d’échantillon utilisé pour cette détermination.

En 2006, une enquête australienne/néo-zélandaise dans 55 laboratoires a montré une grande variabilité des pratiques de recueil et des types d’échantillon recommandés, incluant le recueil des urines de 24 heures, les échantillons à temps fixé, les échantillons urinaires simples, et le recueil des urines du matin [56]. Le seuil rapporté par les laboratoires variait de 15 à 30 mg/L pour la concentration urinaire d’albumine et de 1,0 à 3,6 mg/mmol (9 à 32 mg/g) pour l’ACR. Il n’y avait pas dans cette étude de relation entre les intervalles de référence et la méthodologie d’analyse utilisée.

Formes moléculaires de l’albumine dans l’urine

La quantité et les formes moléculaires de l’albumine présentes dans l’urine peuvent varier de celles présentes dans le plasma à cause des processus de filtration et de réabsorption tubulaire de formes modifiées de l’albumine, de la modification de l’albumine par protéolyse au cours du passage dans le tractus urinaire, de la modification chimique par des agents oxydants, radicaux libres et autres ligands présents dans les urines, et de la modification au cours de la conservation de l’échantillon.

Structure de l’albumine

Les caractéristiques structurales de l’albumine plasmatique ont été rassemblées par Peters dans une revue de synthèse [57]. Le gène de l’albumine sérique humaine code pour un précurseur, la préproalbumine, qui subit une maturation intracellulaire pour donner la protéine mature de 585 acides aminés sécrétée par les hépatocytes. Le polypeptide albumine ne subit pas de modification posttraductionnelle intracellulaire. Un contenu élevé en acides aminés acides confère à la molécule une charge électrique de - 15 à - 20 à pH neutre, un point isoélectrique proche de 5 et une grande solubilité en phase aqueuse. Les études par cristallographie par rayons X montrent une protéine en forme de cœur, avec 3 domaines globulaires formant un V [58, 59]. L’albumine est stabilisée par 17 ponts disulfures internes et par un contenu élevé en structure « hélice-α», conférant à la molécule une résistance relativement importante à la dénaturation [57]. L’albumine en solution se comporte hydrodynamiquement comme un cylindre de longueur 14 nanomètres. La forme allongée et l’augmentation de la taille hydrodynamique semblent importantes pour limiter la filtration glomérulaire rénale de l’albumine.

Des allèles mutés de l’albumine sont exprimés dans moins 1 pour 1 000 sujets [57], affectant rarement l’analyse quantitative de cette protéine. Cependant, quelques mutations ponctuelles ont été décrites qui modifient la clairance rénale de l’albumine [60] et induisent des proportions variées de cette albumine modifiée dans le sérum et dans l’urine.

Le pH usuel de l’urine (entre 5 et 8) ne modifie pas la forme de l’albumine. En dessous de pH 4 et au-dessus de pH 8, l’albumine subit des modifications conformationnelles importantes, qui sont pour la plupart d’entre elles réversibles [57]. La concentration maximale de l’urée dans l’urine, environ 1 mol/L, ne provoque pas la dénaturation de l’albumine [57].

L’albumine possède au moins 6 sites de fixation pour les acides gras à longue chaîne par molécule. Dans le plasma, seule une molécule d’acide gras est en général fixée par molécule d’albumine, mais ce rapport peut augmenter de façon importante au cours du stress, de l’exercice ou d’un traitement par l’héparine. Une augmentation du nombre d’acides gras fixés peut modifier la mobilité électrophorétique de l’albumine, en conditions non dénaturantes et en isoélectrofocalisation [61, 62].

L’albumine est une molécule porteuse pour de nombreuses molécules organiques de petite taille et pour des ions [57, 63-68]. La fixation de ces molécules peut modifier sa conformation [57, 66, 69]. De nombreux composés endogènes, tels que le cuivre ou la thyroxine, se fixent également à l’albumine, mais sur un pourcentage très faible de celle-ci, moins de 1 %. De même, la bilirubine se fixe sur quelques molécules d’albumine sauf dans les états d’hyperbilirubinémie dans lesquels plus de la moitié des molécules d’albumine peuvent porter des molécules de bilirubine. Aux concentrations physiologiques dans le plasma, 1 à 2 ions calcium et 7 à 8 ions chlorure sont fixés par molécules d’albumine [67, 68]. La fixation de ces ions est dépendante du pH et donc variable au niveau urinaire ; les ions peuvent rapidement se dissocier de l’albumine ou être échangés avec d’autres ions au cours de la conservation de l’échantillon.

Comparativement au plasma, l’urine est enrichie en molécules peptidiques et dérivés acides aminés ou dérivés, tel que l’acide hippurique et la phénylacétylglutamine [47, 70, 71]. Sur une base molaire, la concentration urinaire de ces composés est en général supérieure à celle de l’albumine, et ceux-ci peuvent être des ligands de l’albumine [70, 71]. Dans le plasma, l’albumine fixe différents peptides mais les données de la littérature sont limitées concernant l’affinité et la stœchiométrie de fixation de ces molécules à l’albumine [72, 73]. L’albumine contient 2 sites (site 1 et 2 sutlow) capables de fixer de nombreux médicaments et des composés endogènes [63]. Certains de ces composés tels que les salicylates, les sulfamides antibactériens et la pénicilline sont présents dans l’urine à des concentrations élevées.

Formes covalemment modifiées de l’albumine

L’albumine contient une cystéine non appariée en position 34. Cet acide aminé possède un pKa proche de 5, inhabituellement faible, qui favorise sa réactivité et la rapidité de formation de ponts disulfures et d’échange avec d’autres composés plasmatiques portant un groupement de thiols [57, 74, 75]. L’albumine peut également former des dimères liés par un pont disulfure, à partir de deux monomères d’albumine engageant le thiol de ce résidu cystéine en position 34 ou cette cystéine peut être oxydée en acide sulfonique [57, 76]. L’albumine ainsi modifiée sur la cystéine 34 possède des propriétés de fixation différente vis-à-vis de multiples ligands, ce qui suggère une modification conformationnelle de la molécule importante [57, 77]. Des dimères d’albumine formés par liaison disulfure ont été retrouvés dans des échantillons urinaires [47, 78-82].

L’albumine possède une demi-vie longue, d’environ 20 jours, dans la circulation sanguine [57, 83], ce qui lui permet de subir de façon prolongée des modifications chimiques. Les réactions au niveau des chaînes latérales des acides aminés constitutifs permettent la formation de groupement carbonyles, de carboxyméthyllysine et de produits de la glycation avancée sur une petite proportion des molécules d’albumine circulante [76, 84, 85]. Des groupements dityrosines ont également été mis en évidence [77]. Dans le plasma, entre 1 et 10 % des molécules d’albumine sont glyquées par réaction avec le glucose, et des concentrations plus élevées d’albumine glyquée sont retrouvées chez les patients diabétiques [57, 86]. La plus grande proportion d’albumine glyquée dans l’urine par rapport au plasma a été attribuée à une plus faible efficacité de la réabsorption tubulaire rénale de la forme glyquée [86]. Cette réabsorption tubulaire de l’albumine est un processus médié par un récepteur avec une très grande spécificité [87, 88].

Fragmentation de l’albumine

Différents fragments de l’albumine de masse moléculaire supérieure à 5 kDa ont été retrouvés dans l’urine [47, 78-81, 89-94]. La proportion de ces fragments augmente avec l’existence d’une pathologie rénale [78-81] et peut-être aussi avec une conservation prolongée des échantillons urinaires à - 20 °C [47]. Les séquences polypeptidiques de quelques-uns de ces fragments les plus importants ont été identifiées et certains sont également retrouvés au niveau plasmatique suggérant que certains fragments retrouvés au niveau urinaire sont d’origine plasmatique [81].

Des fragments d’albumine de masse moléculaire comprise entre 500 et 5 000 Da ont été retrouvés au niveau plasmatique et au niveau urinaire [95-103]. Certains s’accumulent au niveau plasmatique chez les patients souffrant d’une atteinte rénale. La filtration glomérulaire rénale est un processus dépendant de la taille et de la charge électrique des molécules : il est probable que les petits fragments chargés positivement formés au niveau plasmatique soient rapidement éliminés par les reins en condition physiologique [104, 105].

Des formes tronquées de l’albumine ont également été détectées au niveau plasmatique, caractérisées par la délétion de 1 ou 2 acides aminés N-terminaux [106], ou de 1, 6 ou 13 acides aminés C-terminaux [107, 108]. L’albumine ayant perdu sa leucine C-terminale représente entre 4 et 15 % de l’albumine d’un plasma normal [107] et peut devenir la forme majoritaire de l’albumine plasmatique et urinaire de patients souffrant de pathologies aiguës [107, 108].

Les protéases du tractus urinaire et celles présentes dans les urines peuvent elles-mêmes générer des fragments d’albumine ou modifier des fragments préexistants soit au niveau du tractus urinaire lui-même soit durant la conservation des échantillons [109-111]. Certaines molécules d’albumine qui ont subi une réabsorption tubulaire peuvent être partiellement protéolysées ; les fragments peuvent alors être retrouvés au niveau urinaire [112].

Influence des différentes formes structurales de l’albumine urinaire sur son dosage

L’immunodosage est la méthode de choix pour la quantification de l’albumine dans les urines. L’albumine humaine est très antigénique dans de nombreuses espèces animales [57]. La réponse polyclonale des lapins est dirigée contre au moins 5 sites antigéniques différents [113], suggérant que les immunodosages utilisant des antisérums polyclonaux peuvent réagir avec de nombreuses formes modifiées de l’albumine. L’existence de plusieurs sites antigéniques explique également que les méthodes immunoturbidimétriques reconnaissent l’albumine clivée en trois peptides par le bromure de cyanogène, l’albumine chimiquement modifiée et les albumines d’origine animale qui différent dans leur séquence polypeptidique de plus de 20 % de l’albumine humaine [47].

Méthodes usuelles de quantification de l’albumine urinaire

Méthodes usuelles de l’albumine urinaire

Les concentrations urinaires de l’albumine, inférieures à 150 mg/L, sont inférieures au seuil de détection de méthodes colorimétriques utilisées dans les bandelettes pour l’analyse urinaire de dépistage (urinanalyse). Les différents dosages disponibles (méthode turbidimétrique, néphélométrique ou utilisant deux anticorps) ont des limites de détection habituellement comprises entre 2 et 10 mg/L [114, 115]. Ils utilisent des réactifs liquides pour les méthodes néphélémétriques ou la mesure spectrophotométrique, et des réactifs immobilisés sur bandelette pour les déterminations semi-quantitatives visuelles. Les méthodes de routine utilisent des anticorps polyclonaux ou monoclonaux, ce qui peut influencer leur sensibilité pour la mesure des formes altérées et des fragments de l’albumine.

La chromatographie liquide d’exclusion stérique (exclusion diffusion) a été proposée comme méthode alternative et fournit des valeurs plus élevées que les immunodosages pour la majorité des échantillons. Une hypothèse, controversée, est que la chromatographie d’exclusion détecterait une forme d’albumine non détectée par la méthodologie immunologique [114, 116-118]. Cette hypothèse remettrait en cause la réactivité des antisérums polyclonaux avec des sites antigéniques multiples de l’albumine [82, 113]. Il faut cependant noter que la chromatographie d’exclusion co-isole et mesure l’albumine et d’autres protéines de même taille, notamment certaines protéines urinaires [82].

Performance des méthodes de dosage de l’albumine urinaire

Il n’existe pas de données dans la littérature concernant la transférabilité des résultats entre les méthodes de dosage et entre les laboratoires, même sur des échantillons fraîchement recueillis. En conséquence, nous avons étudié la variation interlaboratoires et interméthodes des résultats du contrôle de qualité externe Eqas. En théorie, les échantillons utilisés dans ces spécimens de contrôle de qualité doivent être similaires, quantitativement et qualitativement, à l’albumine présente dans l’urine native, et donc transférables aux urines natives de sujet. En pratique, les échantillons urinaires utilisés par l’Eqas sont fréquemment préparés par ajout d’albumine purifiée et de créatinine, et peuvent contenir d’autres analytes, agents stabilisants et additifs d’ajustement du pH. Ces échantillons possèdent une matrice moins complexe et l’albumine contenue apparaît plus homogène que celle des urines natives, ce qui fournit pour ce contrôle Eqas des résultats plus uniformes que ce qui est observé avec des urines de sujets.

Le tableau 3 montre que différents organisateurs du contrôle Eqas utilisent des matériels différents et les traitent de différentes façons. Les échantillons utilisant une urine native liquide avec ou sans addition de créatinine et d’albumine purifiées sont plus aisément transférables. L’expérience du centre norvégien pour l’assurance qualité en santé publique (Noklus) indique que les échantillons de patients présentant une albuminurie se comportent différemment avec différentes méthodes par rapport à des urines normales surchargées avec de l’albumine purifiée. Plus l’échantillon subit de traitements et s’écarte de la réalité, moins le résultat est transférable. Les échantillons qui ont subi une lyophilisation sont très souvent non comparables aux échantillons natifs. Les échantillons non transférables ne doivent donc être utilisés que pour les comparaisons entre laboratoires utilisant la même méthode ou le même appareillage, et ne peuvent pas être utilisés pour évaluer l’homogénéité des résultats obtenus entre différentes méthodes.

Le tableau 4 reproduit des exemples d’intervalles de résultats obtenus au cours de différents programmes Eqas dans différents pays. Lorsque le matériel Eqas est considéré comme ayant une probabilité forte d’être transférable, les résultats de tous les participants au programme ont été regroupés pour déterminer les performances interméthodes et interlaboratoires. Quand le matériel s’avérait moins transférable, les résultats ont été séparés par méthode pour déterminer la performance interlaboratoire d’une même méthode. Tous les programmes Eqas éliminent les valeurs aberrantes (en utilisant différentes procédures) avant l’exploitation statistique des résultats. L’intervalle de ± 2 écarts types a été calculé pour déterminer l’intervalle à 95 % des résultats.

Toutes les enquêtes ont montré une variabilité entre les laboratoires et entre les méthodes de dosage (tableau 4). La variation interlaboratoires pour une même méthode est apparue plus faible que la variation interlaboratoires et interméthodes, indiquant des différences de calibrage entre les méthodes de dosage. Il est difficile d’évaluer si les performances analytiques actuelles sont en accord avec les besoins d’interprétation clinique des résultats car ceux-ci n’ont pas été définis sur la base de preuves d’évolution clinique. En considérant que l’imprécision de mesure de l’albumine urinaire constitue la moitié de la variation biologique intra-individuelle, et que le CVi est pris à 40 % (tableau S1 du supplément de données en ligne), alors les résultats de l’Eqas remplissent totalement ce critère. L’existence de biais ne peut pas être recherchée puisqu’il n’existe pas de méthodologie de référence.

Tableau 3 Synthèse et programme EQAS de différents pays.

Programme EQASa

Nature de l’échantillon

Conditions de préparataion de l’échantillon

Conditions de prétraitement avant envoi aux participants

Conditions analytiques du transfert aux participants

Facilités d’application des conditionsb

EQUALIS (Suède)

Urine normale

Addition de chlorure de benzamidinium. urine congelée, décongelée et filtrée. Addition d’albumine et recongélation à - 80 °C

Décongélation et dissolution avec du chlorure du sodium, et addition de créatinine

Liquide à température ambiante

Oui

Labquality (Finlande, Norvège…)

Urine normale

Urine fraîche

Supplémentation avec albumine et créatinine

Liquide à température ambiante

Oui

NOKLUS (Norvège : médecins généralistes)

Urine de patients ayant une albuminurie

Congélation à – 80 °C

Décongélation et filtration stériles

Liquide à température ambiante

Oui

QMP-LS (Ontario, Canada)

Simple donneur ayant une albuminurie élevée

Deuxième échantillon d’un autre patient ayant une albuminurie pouvant être ajouté pour ajuster la concentration

Conservation à 4 °C

Liquide et envoyé à 4 °C

Oui

Digital PT (Colombie britannique, Canada)

Urine synthétique stabilisée (ne provenant pas d’un donneur)

Liquide à 4 °C

Liquide à 4 °C

Liquide et envoyé à 4 °C

Inconnu

CAP (USA)

Urine normale

Addition d’albumine, créatinine, Autres analytes et conservateurs

Conservation à 4 °C

Liquide et envoyé à 4 °C

Inconnu

RCPA-QAP (Australie)

Urine normale

Addition d’albumine, créatinine, autres substances puis lyophilisation

Rien après la lyophilisation, conservation à 4 °C

Lyophilisée

Non



Tableau 4 Résultats des dosages de l’albumine urinaire des enquêtes EQAS de différents paysa.

Programme EQASb

N

Median ou moyenne (mg/L)

Coefficient de variation (%)

± 2 écarts types

EQUALIS

200

20

10,8

16-25

EQUALIS

200

31

8,2

26-37

LABQUALITY

136

19

15,4

14-25

LABQUALITY

136

76

8,9

63-89

QMP-LS

28

20

16,5

14-26

QMP-LS

29

22

10,9

17-26

QMP-LS

28

58

6,9

50-66

NOKLUS (médecins généralistes)

1012

35

12,1

27-44

NOKLUS turbidimétrie

430

20

6,6

17-44

NOKLUS turbidimétrie

424

68

5,2

61-74

Digital PT

38

36

11,3

28-44

Digital PT

37

74

8,4

61-86

CAP méthode A, turbidimétrie

262

25

10,4

20-27

CAP méthode A, turbidimétrie

207

87

5,1

79-92

CAP méthode B, turbidimétrie

203

27

6,9

23-29

CAP méthode B, turbidimétrie

194

83

3,1

78-85

CAP méthode C, turbidimétrie

162

30

7,1

26-32

CAP méthode C, turbidimétrie

123

88

4,5

80-92

CAP méthode D, turbidimétrie

118

26

5,0

24-28

CAP méthode D, turbidimétrie

86

84

3,8

78-87

CAP méthode E, turbidimétrie

76

24

6,2

21-25

CAP méthode E, turbidimétrie

112

87

4,9

78-91

CAP méthode F, turbidimétrie

96

26

10,1

21-29

CAP méthode F, turbidimétrie

82

89

4,9

81-94

CAP méthode G, turbidimétrie

95

27

6,2

23-28

CAP méthode G, turbidimétrie

79

86

5,3

76-90

CAP méthode H, turbidimétrie

97

26

7

23-28

CAP méthode H, turbidimétrie

69

93

4,5

84-97

RCPA méthode A, turbidimétrie

30

36

8,5

30-42

RCPA méthode A, turbidimétrie

30

83

5,8

73-93

RCPA méthode B, turbidimétrie

30

35

10,5

28-42

RCPA méthode B, turbidimétrie

20

85

6,2

74-95

Un système de référence pour le dosage de l’albumine urinaire

Un système de référence pour le dosage de l’albumine urinaire nécessite à la fois un matériel de référence primaire (albumine) et secondaire (matrice), et une procédure de dosage de référence avec laquelle la valeur donnée d’un matériel de référence peut être transférée de façon précise à un échantillon de patients via les hiérarchies de dosage de la chaîne de traçabilité [119]. A ce jour, le comité de liaison pour la traçabilité dans les laboratoires médicaux (Joint committee for traceability in laboratory medicine ou JCTLM) ne fournit pas sur son site internet une liste des matériaux de référence ou des procédures de dosage de référence de l’albumine urinaire [120].

Un matériel de référence souhaitable pour le calibrage des procédures de dosage en routine doit être transférable aux urines natives pour toutes les procédures. Ceci implique que les méthodes de routine doivent avoir une réactivité immunochimique équivalente vis-à-vis de la molécule ou des molécules d’albumine dans le matériel de référence et pour l’albumine des échantillons d’urine native. La transférabilité est plus difficile à définir pour les urines car la matrice biologique est extrêmement variable dans différentes conditions pathologiques et car le mesurande n’est pas totalement défini. Un matériel de référence qui utilise de l’albumine hautement purifiée ne reflète pas les différentes formes moléculaires présentes dans les urines. Cependant, l’utilisation d’albumine purifiée comme matériel de référence apparaît être l’approche plus pragmatique pour effectuer un calibrage standardisé des procédures de dosage de routine.

Matériels et méthodes actuellement utilisés comme référence pour le calibrage des procédures de dosage de l’albumine urinaire

Puisqu’aucun matériel de référence n’existe actuellement, la majorité des méthodes de dosage utilise comme calibrant une dilution du CRM470 (maintenant appelé ERM-DA470) ; Institut pour les méthodes et matériels de référence, Geel, Belgique), un matériel de référence protéique ferrique de haute qualité ayant une concentration en albumine de 39,7 g/L [121]. Il n’existe pas de protocole de dilution publié pour la préparation de concentrations du CRM470 adaptées au calibrage des méthodes de dosage urinaire. La concentration de l’albumine dans le CRM470 avait été initialement fixée sur la base d’un matériel de référence protéique, sérique plus ancien, le USNRP 12-0575C [122]. Cependant, la structure protéique, les propriétés physicochimiques et la procédure de détermination de la valeur précise d’albumine dans ce dernier matériel de référence n’a pas été précisée [121]. Un groupe de travail de l’IFCC a pour tâche de définir un matériel de référence pour les protéines urinaires incluant l’albumine, mais ce travail n’est pas achevé [123].

Une équipe de chercheurs japonais a montré que 5 à 10 % des solutions de calibrage utilisées dans les immunodosages de routine contiennent de l’albumine polymérisée [51]. La même étude indique que certaines méthodologies utilisent le CRM470 dilué comme point de départ de la valeur de calibrage alors que d’autres méthodologies utilisent le coefficient d’absorption molaire de l’albumine sérique humaine.

Matériel de référence candidat pour l’albumine urinaire

La Société japonaise de chimie clinique et le Comité japonais de standardisation ont coordonné le développement d’un nouveau matériel de référence secondaire contenant de l’albumine ayant des propriétés physicochimiques et structurales bien définies [124]. Ce matériel de référence a été préparé en utilisant de l’albumine sérique humaine monomérique pure à plus de 97,5 % dans une matrice de NaCl 0,5 mol/L, glucose 20 g/L et NaN3 0,5 g/L dans un tampon phosphate 20 mol/L à pH 7,3. Ce matériel lyophilisé a une variation inférieure à 3 % entre les flacons et une stabilité supérieure à 1 an entre 5 et 10 °C, et 20 heures après reconstitution avec de l’eau à 10° ou 25 °C.

Puisqu’il n’existe pas de procédure de dosage de référence, ce matériel de référence potentiel a été mesuré par rapport au CRM470 dilué en utilisant des procédures immunométriques habituelles [124]. Brièvement, 13 systèmes de mesure usuels ont montré une réactivité immunochimique identique à celle du matériel de référence potentiel et au CRM470 dilué. Les concentrations déterminées pour le matériel de référence potentiel par chacune des méthodes de routine, en regard du CRM470, ont été moyennées pour définir la concentration de ce matériel de référence de 226,1 (8,4) mg/L [moyenne (incertitude)] après reconstitution avec 3 mL d’eau.

Les investigateurs japonais sont en cours de validation de la transférabilité de ce nouveau matériel de référence et vont le soumettre pour approbation au JCTLM. Une autre approche est en cours, utilisant une albumine humaine recombinante pour créer un matériel de référence primaire, sur la base de méthodologies utilisées pour le matériel de référence secondaire.

Procédure de dosage de référence potentielle pour l’albumine urinaire

Une procédure de dosage de référence de l’albumine urinaire doit mesurer spécifiquement la ou les molécules d’albumine dans l’urine native. En raison de l’hétérogénéité des formes moléculaires de l’albumine dans l’urine, le mesurande doit être défini. Les procédures immunologiques ne sont pas utilisables en tant que référence, car les anticorps peuvent réagir avec différents épitopes de la molécule d’albumine ou de fragments et donc donner des réponses différentes.

Une équipe de la Mayo Clinic (Rochester) a récemment développé une procédure de dosage de type LC-MS qui mesure le fragment des 24 acides aminés N-terminaux de l’albumine. Cette méthode met en œuvre une fragmentation de l’albumine qui n’utilise pas la protéolyse trypsique, évitant ainsi les risques de digestion incomplète. Des résultats similaires ont été obtenus avec l’albumine sérique humaine marquée par l’azote 15 préparée chez la levure [125] et par l’albumine sérique bovine, moins onéreuse, comme étalon interne. Le calibrage est effectué à partir d’une urine après absorption sur du charbon supplémenté avec de l’albumine sérique humaine [126] dont la concentration est quantifiée par mesure de l’absorption moléculaire [38553 (L/mol-cm)] à 280 nM [127]. Cette méthodologie quantifiant un fragment spécifique de l’albumine, il était nécessaire de vérifier les urines physiologiques et pathologiques contiennent des fragments d’albumine avec ces 24 acides aminés N-terminaux ou des molécules d’albumine tronquée au niveau N-terminal. L’utilisation de la LC-MS pour détecter d’autres fragments de l’albumine pourrait faciliter l’étude de la nature, de la quantité et de la signification clinique des différentes espèces de l’albumine au niveau urinaire au cours des pathologies rénales et cardiovasculaires. La technologie LC-MS, qui n’est pas basée sur une réaction immunologie, peut ainsi être une procédure de dosage de référence pour le dosage de l’albumine urinaire.

Un système de référence pour le dosage de la créatinine urinaire

La détermination de l’ACR impose le dosage à la fois de l’albumine et de la créatinine dans l’urine. La variabilité des valeurs calculées de l’ACR est l’addition des biais et de l’imprécision de dosage de chacun des analytes. C’est pourquoi une standardisation de dosage à la fois de l’albuminurie et du dosage de la créatinine urinaire est nécessaire pour obtenir des valeurs d’ACR comparables entre les différentes méthodes et entre les différents laboratoires.

Le programme de standardisation de la créatinine sérique initié par le NKDEP est basé sur l’existence de procédure de dosage de référence validé et sur le développement d’un matériel de référence secondaire transférable pour la créatinine sérique. Un travail similaire est nécessaire pour disposer d’une méthode de dosage de grande qualité de la créatinine au niveau urinaire. Le JCTLM a établi une procédure de dosage de référence pour la créatinine urinaire basé sur une méthodologie de type dilution isotopique-chromatographie en phase gazeuse-spectrométrie de masse [128], et un matériel de référence primaire (c’est-à-dire un composé pur) certifié existe pour la créatinine (Institut national des standards et de la technologie, États-Unis, SRM 914a). Cependant, il n’existe pas à ce jour de matériels de référence secondaire pour la créatinine urinaire.

En raison de l’absence de ces matériels de référence secondaire, le calibrage des méthodes de dosage usuelles pour la mesure urinaire est souvent réalisé avec des matériels de référence sériques. Cette pratique n’est cependant pas idéale car il existe de nombreuses différences entre les matrices sérique et urinaire.

Conclusion

De nombreuses questions nécessitent encore une clarification pour améliorer l’utilisation du dosage de l’albumine urinaire dans le cadre de l’évaluation de la maladie rénale. Les données actuelles ne permettent pas de fournir des conclusions définitives ou des recommandations pour la pratique. Des études supplémentaires sont nécessaires pour rendre possible la standardisation du dosage de l’albumine urinaire et l’établissement de recommandations cliniques basées sur la mesure de l’excrétion urinaire de l’albumine. Le groupe IFCC/NKTEP a pour objectif de développer les programmes expérimentaux pour fournir de telles informations.

Éléments de pratiques actuelles reflétant un consensus parmi les participants à la conférence

1. L’utilisation du terme « albumine urinaire » est recommandée ; éviter le terme « microalbumine ».

2. Les échantillons urinaires de la première miction du matin fournissent une plus faible variabilité que les échantillons urinaires utilisés à différents temps de la journée.

3. Les échantillons urinaires de la deuxième miction du matin sont également utilisables mais aucune évidence n’a démontré leur supériorité par rapport aux urines de la première miction.

4. L’albumine urinaire doit être mesurée sur des échantillons qui n’ont pas subi de congélation. L’albumine urinaire est stable lorsqu’elle est conservée entre 2 °C et 8 °C pendant 7 jours avant le dosage. Un trouble de l’échantillon lié à la précipitation ou à des éléments cellulaires doit être éliminé par centrifugation avant la conservation réfrigérée.

5. Les échantillons urinaires réfrigérés doivent être ramenés à la température ambiante avant le dosage, afin de dissoudre des précipités qui peuvent avoir été formés et qui auraient aidé à absorber l’albumine. L’urine doit être visuellement observée pour détecter de tels précipités et centrifuger si nécessaire pour les éliminer.

6. Si l’urine doit être congelée avant le dosage, cela doit être à une température inférieure ou égale à - 70 °C. Tout trouble lié à une précipitation ou à des éléments cellulaires doit être éliminé par centrifugation avant la conservation à l’état congelé. Les échantillons décongelés doivent être ramenés à température ambiante et parfaitement homogéinisés avant le dosage. L’effet de la congélation et de la décongélation sur les formes moléculaires de l’albumine n’est pas totalement défini à ce jour.

7. Un rapport albumine/créatinine doit être associé à tous les résultats des dosages d’albumine urinaire.

8. Une confusion existe dans l’expression des résultats en unité de « mg d’albmumine/mmol de créatinine », « g d’albumine/mol de créatinine » ou « mg albumine/g créatinine » ou « μg albumine/mg créatinine ». Cette situation est liée à des préférences nationales ou régionales et n’est pas résolue à ce jour. Idéalement, les unités du système international doivent être adoptées. Dans l’attente, des recommandations d’uniformisation doivent être mises en œuvre à l’intérieur d’un même pays ou d’une même région.

9. Les concentrations d’albumine exprimées en mg/L sont difficiles à interpréter, et ne doivent donc pas constituer le seul mode d’expression de ces concentrations.

Problèmes à résoudre pour standardiser le dosage et l’expression des résultats d’albumine urinaire

1. Clarification des contraintes préanalytiques :
  • influence du type de récipient ;
  • influence du moment de recueil (premières urines du matin, secondes urines du matin, échantillon urinaire, urines des 24 heures) en fonction de la variabilité biologique ;
  • influence de la présence du sang (d’origine menstruelle ou liée à un saignement dans le tractus urinaire), de liquide séminal ou de tout autre contaminant de l’urine.

2. Clarification des différentes formes moléculaires de l’albumine dans les urines fraîchement émises et définition du mesurande.

3. Clarification du niveau de dégradation de l’albumine urinaire en fonction des conditions de conservation.

4. Clarification des variations liées à la composition de la matrice urinaire.

5. Clarification sur les données cliniques pour apprécier l’erreur totale sur le dosage de l’albumine urinaire.

6. Développement d’une procédure de référence de dosages.

7. Développement d’un matériel de référence secondaire de l’albumine urinaire incluant la validation de la transférabilité et son accréditation par le JCTLM.

8. Développement d’un matériel de référence secondaire de la créatinine urinaire, incluant la validation de sa transférabilité et l’accréditation par le JCTLM.

9. Identification de matériaux EQAS appropriés permettant la comparaison des performances analytiques des méthodes usuelles.

10. Des résultats de dosage standardisés sont nécessaires pour permettre des études cliniques qui détermineront les seuils optimaux de décision pour l’AER et l’ACR.

11. Différents seuils de décision sont nécessaires selon le temps de recueil des échantillons (premières urines du matin, recueil standardisé…), en raison de la grande variablité des modalités existantes de recueil.

12. L’ACR varie avec l’âge, le sexe et l’ethnie. Des seuils de décision appropriés pour ces sous-groupes doivent être déterminés. Un seuil de décision unique n’apparaît pas apporter une sensibilité suffisante.

13. Le risque de pathologies rénales chroniques et de maladies cardiovasculaires est associé à la concentration urinaire d’albumine. Les seuils de risque appropriés pour des populations données (par exemple la popualtion générale ou des groupes à haut risque tels que les diabétiques, les hypertendus ou les sujets atteints de maladies cardiovasculaires) doivent être terminés.

14. L’étude de l’utilité d’algorithme spécifique en fonction du sexe et de l’âge pour la conversion de l’ACR en une valeur estimée de l’AER pour lequel une limite unique de référence peut être appropriée.

Remerciements

Les auteurs saluent la contribution des participants à la conférence de mars 2007 sur le dosage de l’albumine urinaire et l’expression de son résultat ; leurs noms figurent dans le supplément de données en ligne. Nous remercions également Elisa Gladstone et Nancy Accetta pour leur excellent travail administratif.

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