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À propos d’un cas de leucémie à basophiles de novo : critères diagnostiques et revue de la littérature


Annales de Biologie Clinique. Volume 64, Numéro 4, 361-5, Juillet-Août 2006, Pratique quotidienne


Résumé   Summary  

Auteur(s) : A Staal-Viliare, V Latger-Cannard, JP Rault, J Didion, MJ Grégoire, S Bologna, B Witz, P Jonveaux, T Lecompte, Y Rio , Laboratoire d’hématologie et de génétique, hôpital de Metz, CHR Metz-Thionville, Service d’hématologie biologique, CHU Nancy, Laboratoire de génétique, CHU Nancy, Service d’hématologie clinique adulte et médecine interne, CHU Nancy.

Résumé : Nous rapportons l’observation d’un cas de leucémie à basophiles de novo, révélé par une pneumopathie infectieuse chez un homme de 73 ans. L’hémogramme montre une hyperleucocytose associée à une anémie normocytaire normochrome arégénérative et à une thrombopénie. L’observation des frottis sanguin et médullaire montre une blastose hétérogène associant des blastes indifférenciés à des basophiloblastes, blastes à haut rapport nucléo-cytoplasmique dont le cytoplasme renferme de gros grains basophiles denses, ainsi que des précurseurs basophiles et polynucléaires basophiles. L’ensemble des blastes est négatif à la réaction de la myéloperoxydase, mais positif à la coloration métachromatique du bleu de toluidine, ce qui est considéré comme très évocateur de leur nature basophile. Le phénotype des blastes est myéloïde, sans marqueur de maturité, avec une négativité pour le CD117 et une positivité pour le CD203 cytoplasmique, marqueur spécifique de la lignée basophile depuis le stade progéniteur jusqu’au stade mature. Ce phénotype, en accord avec l’aspect morphologique, permet d’affirmer la nature basophile des blastes sans avoir recours à la microscopie électronique. L’analyse cytogénétique et moléculaire a révélé la présence d’un chromosome Philadelphie et d’un transcrit de fusion BCR-ABL avec une jonction e6a2, ce qui est inhabituel dans cette hémopathie. Cette anomalie génétique a conduit à adjoindre l’imatinib à la chimiothérapie conventionnelle et le patient est à ce jour en rémission complète (recul de 6 mois). Nous faisons une revue de la littérature concernant la leucémie à basophiles et rappelons les différents critères diagnostiques de cette hémopathie rare.

Mots-clés : leucémie aiguë à basophiles, basophiloblaste, immunophénotypage, imatinib

Illustrations

ARTICLE

Auteur(s) : A Staal-Viliare1, V Latger-Cannard1,2, JP Rault1, J Didion1, MJ Grégoire3, S Bologna4, B Witz4, P Jonveaux3, T Lecompte2, Y Rio1

1Laboratoire d’hématologie et de génétique, hôpital de Metz, CHR Metz-Thionville
2Service d’hématologie biologique, CHU Nancy
3Laboratoire de génétique, CHU Nancy
4Service d’hématologie clinique adulte et médecine interne, CHU Nancy

Article reçu le 27 Février 2006, accepté le 3 Avril 2006

L’observation

Monsieur C., âgé de 71 ans, est hospitalisé pour pneumopathie bilatérale. L’examen clinique ne révèle ni organomégalie, ni infiltration cutanéo-muqueuse. Le patient ne mentionne aucun antécédent médical hématologique, oncologique et un hémogramme réalisé deux ans auparavant est normal.

L’hémogramme d’entrée montre une anémie normocytaire normochrome (Hb : 10 g/dL ; VGM : 89,2 fL, CCMH : 34,2 g/dL), une thrombopénie à 51 G/L et une hyperleucocytose (GB : 81 G/L). La formule sanguine met en évidence la présence de blastes à 30 % ; 24 % d’entre eux renferment des granulations basophiles denses et 6 % sont de morphologie indifférenciée. Il existe également une population de cellules basophiles représentée par 8 % de précurseurs basophiles et 5 % de polynucléaires basophiles matures, ainsi qu’une myélémie à 5 % et une érythroblastémie à 6 %.

L’observation des frottis médullaires montre une moelle de cellularité augmentée avec 33 % de blastes ; 28 % d’entre eux possèdent des grains denses basophiles et 5 % sont des blastes indifférenciés. On note également une hyperplasie de la lignée basophile avec 12% de précurseurs basophiles et 4 % de polynucléaires basophiles matures. Aucun corps d’Auer n’est observé dans les blastes ( (figure 1) ). L’exploration cytochimique ne montre pas de réaction pour la myéloperoxydase et pour les estérases. Par contre, les blastes ont une réaction positive à la coloration métachromatique du bleu de toluidine.

Cette exploration a été complétée par un immunophénotypage à partir de la moelle osseuse. Les blastes ont été repérés par leur faible expression de CD45 couplée à leur faible granulométrie ( (figure 2) ). Le phénotype est de nature myéloïde avec expression du CD13 cytoplasmique et membranaire (à 98 %), CD33 (à 86 %), CD11c (à 90 %) ; les marqueurs CD65, CD117 et MPO sont négatifs. Les marqueurs d’immaturité hématopoïétique (CD34, HLA-DR et TDT) ainsi que les marqueurs lymphoïdes B et T (excepté une positivité pour le CD7 à 60 %) ont été trouvés négatifs. La population blastique exprime fortement le CD203 cytoplasmique qui a été décrit dans la littérature comme marqueur de la lignée basophile depuis le stade progéniteur [1].

L’analyse cytogénétique, réalisée sur une culture de moelle de 48 heures, met en évidence un chromosome Philadelphie au sein d’une population mixte (formule caryotypique : 46, XY [2] / 46, XY, t(9;22)(q34;q11) [4]). La translocation (9;22) a été confirmée par méthode FISH (hybridation in situ fluorescente - DUAL Fusion- VYSYS) sur 200 noyaux et par la détection du transcrit du gène de fusion de cette translocation par RT PCR (PCR qualitative sur ADN après transcription inverse de l’ARN). L’analyse en biologie moléculaire par RT PCR (recommandations EAC-1 Biomed, [2]) complétée par séquençage direct (big-dye terminator methodology Perkin Elmer) a mis en évidence un transcrit de fusion de type e6a2.

L’aspect morphologique évocateur des blastes avec leurs grains basophiles denses associé à leur positivité au bleu de toluidine et à l’expression d’un marqueur spécifique de la lignée basophile (CD203c) nous conduit à formuler le diagnostic de leucémie à basophiles.

Dans un premier temps, le patient a bénéficié d’une antibiothérapie qui a permis la guérison de sa pneumopathie. Un traitement par imatinib a été administré à la dose élevée de 600 mg/jour, du fait de la translocation bcr/abl, ce qui a permis une décroissance de la leucocytose avec cependant une blastose persistante. Une chimiothérapie associant daunorubicine et cytarabine a été associée à l’imatinib et une rémission médullaire complète a été obtenue. Le patient est à ce jour en rémission complète (recul de 6 mois).

Commentaires

La leucémie à basophiles est une hémopathie rare estimée à 2 % de l’ensemble des hémopathies malignes et à 4 à 5 % des leucémies aiguës non lymphoblastiques [3]. Depuis la nouvelle classification des LAM par l’OMS [4], la leucémie à basophiles est devenue une entité complètement à part. Elle ne fait pas partie des trois grands groupes de LAM définis soit par une translocation récurrente, soit par des caractéristiques cytologiques de myélodysplasie de novo ou secondaire à des traitements, soit par les standards traditionnels de la classification FAB. À travers ce cas clinique, nous nous proposons de commenter les critères diagnostiques de cette hémopathie et de faire une revue de la littérature.

Cette hémopathie peut se révéler par des signes d’insuffisance médullaire, comme pour notre patient, ou par une organomégalie. La particularité de cette hémopathie consiste en la survenue possible d’une hyperhistaminémie liée à la dégranulation basophile, responsable des lésions cutanées à type de rash urticarien, d’œdème, de prurit ou de symptomatologie digestive (nausées, diarrhée).

L’observation du frottis sanguin peut déjà orienter le diagnostic par la présence mixte de blastes à grains basophiles denses et de blastes indifférenciés [5]. L’examen des frottis médullaires permet de retrouver ces deux types de blastes associés à des précurseurs et cellules matures basophiles. Les blastes caractéristiques sont de taille moyenne à grande avec un haut rapport nucléo-cytoplasmique, de forme régulière, arrondie, avec une chromatine fine, parfois nucléolée ( (figure 1) ). Le cytoplasme est faiblement basophile et renferme, en quantité variable, des gros grains foncés, violet noir, pouvant recouvrir la surface nucléaire. Ces cellules basophiles peuvent être confondues avec des cellules mastocytaires quand leur cytoplasme est entièrement recouvert de grains foncés. À côté de ces blastes évocateurs pouvant représenter 0 à 70 % des blastes [5], il existe un contingent de blastes indifférenciés, qui peut égarer le diagnostic [6].

C’est la coloration métachromatique au bleu de toluidine qui est classiquement recommandée dans la littérature pour affirmer la nature basophile de ces blastes [3, 4]. Cependant pour Shvidel et al. [6], cette réaction n’est pas sensible puisque seulement 5 cas sur 8 sont positifs avec des intensités de coloration souvent faibles, d’interprétation difficile. La coloration des myéloperoxydases est le plus souvent négative : 2 cas de positivité pour 16 patients dans l’étude de Duchayne et al. [5], une faible positivité et un cas négatif pour les 2 patients de l’étude de Giagounidis et al. [7] et 3 cas positifs pour 8 patients dans l’étude de Shvidel et al. [6]. Cette coloration n’est donc pas contributive au diagnostic.

L’exploration par microscopie électronique a été rapportée comme l’examen de choix pour affirmer la nature basophile des grains ou les mettre en évidence quand ils ne sont pas révélés par la coloration au May-Grünwald-Giemsa [6]. La cytologie parfois essentiellement indifférenciée des blastes peut en effet orienter de manière erronée le diagnostic vers une leucémie aiguë myéloïde. L’étude ultrastructurale des blastes en microscopie électronique permet d’authentifier la nature basophile des granules dans le cytoplasme et définit leurs caractéristiques morphologiques et topographiques permettant ainsi de différencier les cellules de la lignée basophile de la lignée mastocytaire.

L’immunophénotypage est également un outil diagnostique : il affirme la nature myéloïde des blastes par la positivité des marqueurs CD13 et CD33. La MPO est souvent trouvée négative, ce qui peut conduire à des diagnostics erronés de leucémie aiguë myéloïde indifférenciée si la cytologie n’a pas mis en évidence les grains basophiles dans les blastes. Les marqueurs d’immaturité (CD34 et HLA-DR) sont fréquemment trouvés positifs, ce qui n’a pas été le cas pour notre patient. L’expression des marqueurs de lignée lymphoïde, mégacaryocytaire et érythrocytaire est le plus souvent trouvée négative. Les blastes basophiles expriment très fortement le CD9 et sont négatifs ou faiblement positifs pour le CD117 (stem cell factor-receptor), ce qui permet de les différencier des mastocytes qui expriment à la fois le CD9 et le CD117. Le CD117 représente donc un marqueur utile pour distinguer les cellules basophiles des cellules mastocytaires qui peuvent présenter des similitudes morphologiques. De plus, nous avons étudié chez notre patient l’expression de CD203 cytoplasmique (CD203c), qui est un marqueur spécifique de la lignée basophile présent depuis le stade progéniteur jusqu’à la cellule mature [1]. Sur le cytogramme SSC/CD45, la population blastique cytologiquement hétérogène, représentée par les blastes indifférenciés et les blastes aux grains basophiles, ne constitue qu’un seul nuage de points homogène. L’expression de CD203c est également trouvée positive de manière homogène pour l’ensemble des blastes ( (figure 2) ). Les blastes sont de nature myéloïde (positivité du CD13, CD33 et CD11c) et MPO négative. La positivité du CD203c associée à la négativité du CD117, représente un phénotype très évocateur permettant d’affirmer l’origine basophile des blastes granuleux et indifférenciés. Il permet également d’éliminer l’hypothèse d’une leucémie aiguë myéloïde, de novo ou secondaire à un syndrome myéloprolifératif, associée à une basophilie ou l’hypothèse d’une leucémie à mastocytes.

Nous avons ainsi pu nommer les blastes de cette hémopathie « basophiloblastes » sans avoir recours à la microscopie électronique, devant l’aspect morphologique caractéristique, la cytochimie et l’immunophénotypage, faisceau d’arguments en faveur de la nature basophile des blastes.

L’analyse cytogénétique des leucémies aiguës à basophiles donne des résultats hétérogènes : translocations récurrentes t(9;22) ou t(8;21), deux réarrangements 16q22 et deux translocations t(X;6) chez deux enfants [3, 6, 8]. Dans notre cas, la leucémie aiguë à basophiles présente une translocation t(9;22) sans antécédent de leucémie myéloïde chronique. Le transcrit détecté chez notre patient est de type e6a2, très inhabituel puisque la grande majorité des points de cassure au niveau du gène BCR du chromosome 22 se situe entre e1 et e2. Il s’agit donc du premier cas de translocation (9;22) avec transcrit issu d’un gène de fusion e6a2 au cours d’une leucémie à basophiles [9]. À notre connaissance, ce gène de fusion n’a été décrit que dans six autres cas incluant quatre LMC en phase chronique, une LMC acutisée [10] et une leucémie myélo-monocytaire chronique en progression.

L’introduction d’un traitement par imatinib à forte dose (600 mg/jour) a permis une décroissance de l’hyperleucocytose mais avec une blastose persistante. Une chimiothérapie parentérale associant daunorubine et cytarabine, adjointe à l’imatinib, a permis la rémission médullaire complète depuis 5 mois, avec une thrombopénie persistante. Ce type de leucémie est classiquement de mauvais pronostic du fait d’une résistance aux chimiothérapies conventionnelles [7]. Le recours à l’allogreffe de moelle osseuse a permis l’obtention de rémission complète persistante. Notre patient n’a pu bénéficier d’un traitement par thérapie cellulaire du fait de son âge et de son mauvais état général mais l’adjonction innovante d’imatinib a permis une rémission complète avec 6 mois de recul ainsi qu’une rémission cytogénétique et moléculaire (disparition du transcrit de fusion en FISH et MRD < 1 % après 2 mois et demi de traitement)

Conclusion

La leucémie à basophiles est une hémopathie rare : elle n’est considérée comme une entité distincte au sein des leucémies aiguës myéloïdes que depuis la classification WHO (1999) des hémopathies malignes.

Son incidence est probablement sous-estimée du fait d’une cytologie pouvant être en faveur d’une leucémie aiguë myéloïde avec contingent basophile et d’un immunophénotypage myéloïde sans particularité. Jusqu’à présent, seule la microscopie électronique pouvait affirmer la nature basophile des blastes et ainsi confirmer le diagnostic.

Dans cette observation, les blastes de l’hémopathie sont de deux types : indifférenciés et avec des grains basophiles. Or, l’ensemble de cette population exprime, de façon homogène, le marqueur CD203c en cytométrie en flux, marqueur caractéristique de toute la lignée basophile.

À ce jour, le faible nombre de cas de cette leucémie n’a pas permis de mettre en évidence une anomalie génétique récurrente. Le diagnostic de cette hémopathie rare repose donc sur un faisceau d’arguments cytologique, cytochimique, immunophénotypique, ultrastructural et génétique.

Remerciements

Nous remercions vivement l’ensemble de l’équipe technique des deux laboratoires d’hématologie du CHR Metz-Thionville et du CHU de Nancy.

Références

1 Bühring HJ, Simmons PJ, Pudney M, et al. The monoclonal antibody 97A6 defines a novel surface antigen expressed on human basophils and their multipotent and unipotent progenitors. Blood 1999 ; 94 : 2343-56.

2 Gabert J, Beillard E, van der Velden VH, et al. Standardization and quality control studies of real time quantitative reverse transcriptase polymerase chain reaction of fusion gene transcripts of residual disease detection in leukemia. A Europe against Cancer Program. Leukemia 2003 ; 17 : 2318-57.

3 Gupta R, Jain P, Anand M. Acute basophilic leukaemia : case report. Am J Hematol 2004 ; 76 : 134-8.

4 Harris NL, Jaffe ES, Diebold J, et al. World Health Organization classification of neoplastic diseases of the hematopoetic and lymphoid tissues : report of the clinical advisory committee meeting- Airlie House, Virginia, November 1997. J Clin Oncol 1999 ; 17 : 3835-49.

5 Duchayne E, Demur C, Rubie H, Robert A, Dastugue N. Diagnosis of acute basophilic leukemia. Leuk Lymphoma 1999 ; 32 : 269-78.

6 Shvidel L, Shaft D, Stark B, Shtalrid M, Berrebi A, Resnitzky P. Acute basophilic leukemia : eight unsuspected new cases diagnosed by electron microscopy. Br J Haematol 2003 ; 120 : 774-81.

7 Giagounidis AAN, Hildebrandt B, Heinsch M, Germing U, Aivado M, Aul C. Acute basophilic leukaemia. Eur J Haematol 2001 ; 67 : 72-6.

8 Dastugue N, Duchayne E, Kuhlein E, et al. Acute basophilic leukemia and translocation t(X;6) (p11;q23). Br J Haematol 1997 ; 98 : 170-6.

9 Grégoire MJ, Latger-Cannard V, Staal A, et al. Identification of an acute basophilic leukaemia carrying a rare e6a2 BCR-ABL transcript. Acta Haematol 2006 ; sous presse.

10 Schultheis B, Wang L, Clark RE, Melo JV. BCR-ABL with an e6a2 fusion in CML patient diagnosed in blast crisis. Leukemia 2003 ; 17 : 2054-5.


 

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