Aspect cytologique normal et pathologique du sang chez le nouveau-né et le jeune enfant

ARTICLE

Auteur(s) : O Fenneteau, M-F Hurtaud-Roux, N Schlegel

Service d’hématologie biologique, Hôpital Robert Debré (AP-HP), Paris

Article reçu le 25 Octobre 2005, accepté le 15 Novembre 2005

Morphologie des hématies

Aspects physiologiques

L’observation du frottis sanguin du nouveau-né révèle quelques particularités (( figure 1 )A). Ainsi, on note la présence de :

• – rares corps de Jolly (témoin d’une asplénie fonctionnelle physiologique transitoire) ;
• – quelques pyknocytes : ce sont des hématies aux contours irréguliers avec de rares projections courtes. Chez le nouveau-né à terme, on peut trouver 2 % environ de pyknocytes ; leur taux est plus élevé chez le prématuré (jusqu’à 6 %). Leur présence diminue progressivement pour disparaître après 6 mois. La présence de nombreux pyknocytes désignée sous le terme de pyknocytose infantile, s’accompagne d’une anémie spontanément résolutive en quelques semaines [2] ;
• – rares sphérocytes (< 1 %)  ;
• – quelques échinocytes et acanthocytes ;
• – rares hématies cibles ;
• – des hématies polychromatophiles (hématies de taille augmentée et colorées en gris bleu au MGG). Elles correspondent à des jeunes hématies contenant des résidus d’ARN (réticulocytes). Chez le nouveau-né à terme le taux de réticulocytes est de 200 à 300 G/L, il diminue rapidement pendant la première semaine et reste ensuite comparable à celui de l’adulte.

Aspects pathologiques

Différentes pathologies acquises peuvent s’associer (carence en folates et en fer), perturbant les constantes de l’hémogramme et la morphologie des hématies.

Différentes pathologies constitutionnelles de la membrane, de l’hémoglobine, des enzymes peuvent s’associer diversement entre elles. Une pathologie héréditaire peut être associée à une pathologie acquise (carence en folates ou en fer, microangiopathie, insuffisance hépatique…). La morphologie des hématies peut s’en trouver modifiée. Ainsi, chez un enfant porteur d’une sphérocytose héréditaire, la carence en fer masque la présence de sphérocytes par l’hypochromie qu’elle entraîne.

Anomalies de taille

Microcytose

Chez le jeune enfant, la carence martiale est la première cause d’anémie microcytaire hypochrome. Les facteurs socio-économiques et culturels ont un impact certain sur le type d’alimentation et un retard à la diversification alimentaire peut être un facteur favorisant la carence martiale.

Les nouveau-nés atteints d’alpha-thalassémie mineure présentent à la naissance une microcytose avec un VGM < 95 fl, sans anémie, et quelques hématies cibles (( figure 2 )A). Le diagnostic est confirmé par la présence d’hémoglobine Bart durant les premières semaines de vie. La délétion des 4 gènes alpha, répandue en Asie, entraîne la mort in utero ou dans les premières semaines de vie, dans un tableau d’anasarque fœtoplacentaire (hydrops fœtalis) [3]. L’anémie microcytaire est sévère, accompagnée de nombreuses hématies cibles et d’un fort pourcentage d’érythroblastes (( figure 2 )B).

L’anémie sidéroblastique congénitale est liée à une mutation du gène de l’Ala synthétase, localisé au niveau du chromosome X. L’Ala synthétase intervient dans les premières étapes de la synthèse de l’hème [4]. L’anémie est sévère, hypochrome, microcytaire, arégénérative, d’apparition précoce. Chez les filles porteuses de la maladie, on retrouve une double population érythrocytaire (l’une microcytaire hypochrome, l’autre normocytaire) (( figure 2 )C). Le myélogramme révèle une moelle riche, une hyperplasie érythroïde, des érythroblastes matures au cytoplasme effiloché avec des plages transparentes traduisant le défaut d’hémoglobinisation (( figure 2 )D). La coloration de Perls permet de mettre en évidence le pourcentage élevé de sidéroblastes en couronne (( figure 2 )D).

Macrocytose

La carence en vitamine B12 chez le nouveau-né est rarissime et n’est retrouvée que dans les cas où la mère est exclusivement végétarienne. Les pathologies congénitales de la vitamine B12 et des folates se révèlent en général tôt dans la vie. Le VGM étant élevé de façon physiologique chez le nouveau-né, seule la présence d’hématies de taille anormalement augmentée attire l’attention, ainsi que la dysérythropoïèse quand il existe des érythroblastes circulants (( figure 2 )E). De plus, au cours des troubles héréditaires du métabolisme de la vitamine B12 et des folates [5], le VGM peut ne pas refléter la macrocytose car s’y associent de nombreuses hématies fragmentées (( figure 2 )F). L’anémie dans ces pathologies est sévère et s’accompagne d’autres cytopénies (thrombopénie, neutropénie).

Le déficit rarissime en UMP synthétase, responsable de l’acidurie orotique [6] s’accompagne d’une anémie macrocytaire avec une très forte anisocytose et l’association de microcytes, de macrocytes et de macrocytes hypochromes (( figure 2 )G). Le myélogramme révèle une macroblastose marquée.

La dysérythropoièse congénitale de type I [7], se révèle souvent précocement dans l’enfance (quelques cas ont même nécessité des transfusions in utero), l’anémie est macrocytaire. Des macrocytes, des dacryocytes et des elliptocytes sont retrouvés sur le frottis sanguin (( figure 2 )H). Le myélogramme est très évocateur, la moelle est riche avec hyperplasie érythroïde. Les anomalies touchent les stades les plus matures avec des érythroblastes de grande taille au noyau bilobé, des érythroblastes à deux noyaux souvent de taille et de structure différentes. La présence en nombre anormal de ponts chromatiniens entre deux noyaux d’érythroblastes distincts est très évocatrice de cette pathologie (( figure 2 )I).

Anomalies de forme

Nous allons passer en revue les différentes anomalies de forme caractéristique avec leur dénomination propre, en précisant les pathologies constitutionnelles et acquises qui leur sont associées.

Échinocytes et acanthocytes

La distinction entre ces deux types d’hématies crénelées est parfois difficile sur un frottis coloré au MGG, mais devient aisée en regardant les hématies à l’état frais en contraste de phase. La déformation en échinocyte peut être artéfactuelle, due à une trop longue conservation du sang avant la confection du frottis (( figure 3 )A). Les échinocytes et acanthocytes se retrouvent en petit nombre chez le nouveau-né, leur nombre augmente avec le degré de prématurité en raison d’une carence en vitamine E, qui représente un protecteur de la membrane vis-à-vis des agents oxydants (( figure 3 )B). Les échinocytes sont décelés dans le déficit en pyruvate kinase, associés à de rares acanthocytes. Après splénectomie et au cours d’autres déficits en enzymes de la glycolyse érythrocytaire (triose phosphate isomérase, phosphoglycérate kinase…), ce sont surtout des hématies denses spiculées (( figure 3 )C) qui sont décrites. Des échinocytes sont décelés également au cours de nombreuses pathologies acquises (asplénie, gastro-entérites, brûlures…) (( figure 3 )D).

La présence d’acanthocytes n’est jamais artéfactuelle [8]. Au cours de l’abêtalipoprotéinémie [9], maladie métabolique héréditaire rare, de révélation précoce, plus de 50 % des hématies sont des acanthocytes (( figure 3 )E). La recherche d’acanthocytes est un marqueur biologique important pour le diagnostic de différentes pathologies neurodégénératives (maladie d’Hallervorden-Spatz, neuroacanthocytose) [10] (( figure 3 )F). Des anomalies de groupes sanguins (phénotypes Mc Leod et Lutheran In (Lu)) s’accompagnent d’acanthocytes. Les acanthocytes sont également observés au cours de certaines pathologies acquises (insuffisance hépatocellulaire sévère, hypoplasie splénique fonctionnelle et anatomique, anorexie…).

Hématies cibles

Au cours des thalassémies, les hématies cibles sont présentes dès la naissance pour les patients atteints d’alpha-thalassémie. Pour les patients atteints de bêta-thalassémie homozygote [11], d’hémoglobinose E et d’hémoglobinose C, l’apparition de l’anémie et des anomalies des hématies a lieu après les premiers mois de vie quand la synthèse des chaînes γ globines est remplacée progressivement par la synthèse de la chaîne β globine.

Les hématies cibles sont également retrouvées dans les pathologies autres que celles de l’hémoglobine et notamment les déficits héréditaires ou acquis (obstructions biliaires) en LCTA (( figure 3 )I).

Dacryocytes

Drépanocytes

Cette déformation est la conséquence de la polymérisation des molécules d’hémoglobine S (HbS) sous forme de longues fibres en milieu désoxygéné.

On les retrouve chez les patients drépanocytaires homozygotes [13] où le pourcentage est variable, parfois élevé. Chez les patients S/C, les drépanocytes sont rares, associés à de nombreuses hématies cibles. Chez les patients S/β thalassémiques, les drépanocytes sont associés à des hématies cibles, des microcytes et une hypochromie.

À la naissance, les drépanocytaires homozygotes ont un hémogramme normal. L’apparition de l’anémie vers le deuxième ou le troisième mois de vie suit la décroissance de l’hémoglobine F et l’apparition concomitante de l’HbS. Les frottis sanguins, à ce stade, révèlent la présence d’hématies cibles et une nette polychromatophilie. Les anomalies érythrocytaires vont apparaître progressivement : drépanocytes qui seront majorés lors des crises vaso-occlusives (( figure 3 )K), corps de Jolly traduisant l’asplénie fonctionnelle.

Elliptocytes

L’examen des frottis de sang des patients atteints d’elliptocytose héréditaire met en évidence des globules rouges elliptiques, à un taux généralement supérieur à 30 % et pouvant aller jusqu’à 100 %. Il existe tous les intermédiaires entre des cellules discrètement ovalaires et des cellules très allongées en forme de bâtonnet (( figure 3 )L). L’elliptocytose constitutionnelle est de transmission autosomale dominante, sa fréquence dans certaines régions d’Afrique équatoriale peut atteindre 1% de la population. Les formes asymptomatiques sont les plus fréquentes, leur découverte est fortuite sur frottis sanguins avec plus de 30 % d’elliptocytes sans poïkilocytose associée. Dans environ 15 % des cas, il existe une anémie hémolytique chronique modérée, avec, à côté des elliptocytes, une poïkilocytose peu marquée faite d’hématies fragmentées (( figure 3 )M).

Le degré de fragmentation des hématies est le meilleur indicateur de sévérité de l’anémie hémolytique [14]. On distingue trois formes rares d’elliptocytose sévère [15] :

• 1) la poïkilocytose sévère transitoire de la première année de vie qui est révélée par un ictère néonatal. Sur le frottis sanguin, on observe des hématies fragmentées, des elliptocytes et des sphérocytes en petit nombre (( figure 3 )N). Cette forme grave est transitoire. Vers l’âge de 1 an, l’hémolyse et la fragmentation diminuent ;
• 2) les rares patients homozygotes pour un déficit en protéine 4.1 qui ont une anémie hémolytique sévère avec à côté des elliptocytes, une fragmentation marquée des hématies et des sphérocytes ;
• 3) la forme la plus sévère est la pyropoïkilocytose héréditaire. De découverte néonatale, la poïkilocytose est extrême avec de nombreuses hématies fragmentées de forme variée, notamment triangulaire, de nombreux sphérocytes et de rares elliptocytes (( figure 3 )O).

Il existe une autre pathologie membranaire héréditaire avec déformation elliptique des hématies : l’ovalocytose mélanésienne. La présence de macro-ovalocytes et d’ovalocytes avec une ou deux raies claires transversales (ovalo-stomatocytes) est très évocatrice (( figure 3 )P). L’ovalocytose mélanésienne se rencontre essentiellement dans le Sud-Est Asiatique, en Mélanésie et plus particulièrement en zone d’endémie palustre [16]. Les quelques cas rencontrés en France sont de découverte fortuite lors de l’examen du frottis sanguin. L’ovalocytose mélanésiene est asymptomatique à l’état hétérozygote. De transmission dominante, on ne connaît pas de forme homozygote. Elle serait létale in utero.

Schizocytes

Chez l’enfant, les schizocytes se rencontrent essentiellement au cours du syndrome hémolytique et urémique (SHU) associant anémie, thrombopénie et insuffisance rénale. Quatre-vingt-dix pour cent des cas de SHU chez l’enfant sont post-diarrhéiques et surviennent surtout chez des enfants de moins de trois ans. Ils sont associés à une infection à Escherichia Coli sécréteurs de vérotoxines dans 85 % des cas (( figure 4 )A) [18]. Il ne faut pas méconnaître les rares cas de SHU « atypiques » (( figure 4 )B) plus sévères, de révélation souvent néonatale, évoluant par poussées et liés à un déficit constitutionnel en protéase du facteur Willebrand dénommée ADAMTS-13 [19]. D’autres cas de SHU « atypiques » sont associés à un taux bas de C3, isolé ou secondaire à un déficit en facteur H [20].

Dans la majorité des cas de mutants Cbl C (anomalie intracellulaire des cobalamines), les signes cliniques apparaissent tôt dans la vie et associent léthargie, anorexie, retard de développement. L’anémie est macrocytaire, parfois associée à une thrombopénie. Un tableau de SHU peut se surajouter, l’anémie sévère est arégénérative et les polynucléaires ont un noyau plurisegmenté ou rubané ce qui permet de le distinguer des autres tableaux de SHU néonataux [21].

Chez le nouveau-né et le nourrisson, l’appréciation des schizocytes peut être délicate, les pyknocytes étant proches morphologiquement (( figure 4 ) C et D).

Hématies fantômes (ghosts) et hémighosts

Cette anomalie s’observe chez les patients déficitaires en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) en crise hémolytique sévère après ingestion de molécules oxydantes [22]. Au cours des hémoglobinopathies, des hémighosts peuvent être observés mais la partie claire de l’hémighost a une bordure intacte (( figure 4 )F).

Hématies mordues (bite cells)

On les retrouve également dans les hémoglobines instables (principalement l’hémoglobine Köln). En cas d’hémoglobine instable, la numération doit être réalisée le plus rapidement possible après le prélèvement, car la précipitation des hémoglobines instables fausse certains paramètres érythrocytaires, dont le taux d’hémoglobine (sous-estimé). Le meilleur moyen de déterminer le degré de l’anémie en cas d’hémoglobine instable est la mesure de l’hématocrite. La présence sur le frottis de rares sphérocytes, de quelques hématies mordues (( figure 4 ) G et H), de quelques hématies cibles et d’hématies ponctuées permet d’orienter le diagnostic qui sera confirmé par l’étude de l’hémoglobine [23].

Sphérocytes

Habituellement nombreux sur les frottis sanguins de patients atteints de sphérocytose héréditaire (maladie de Minkowski-Chauffard), ils peuvent être en nombre très réduit dans les formes atténuées. La sphérocytose héréditaire est la plus répandue des anomalies de la membrane érythrocytaire [24, 25]. L’ictère néonatal est présent dans 60 à 70 % des cas. En période néonatale, il est difficile de différencier la sphérocytose héréditaire (( figure 4 )I) et l’incompatibilité ABO où le pourcentage de sphérocytes peut aussi être important (( figure 4 )J). Le test de Coombs érythrocytaire est alors discriminant.

Dans certains cas, en particulier dans les déficits en bêta-spectrine, ou après splénectomie, les sphérocytes sont associés à des acanthocytes, des sphéro-acanthocytes (( figure 4 )K). Chez les sujets où l’altération membranaire porte sur la protéine bande 3, une morphologie particulière est notée pour un faible contingent d’hématies, qui sont comme pincées en tenaille avec une extrusion en forme de champignon (( figure 4 )L). Des acanthocytes sont également notés pour certains patients.

Les sphérocytes ne sont pas spécifiques de la sphérocytose héréditaire. On peut les retrouver dans l’absence d’antigène Rh, au cours des anémies hémolytiques auto-immunes (AHAI) (( figure 4 ) M et N) et des hémolyses intra-vasculaires.

Stomatocytes

Dans la stomatocytose héréditaire avec hématies déshydratées (xérocytose), le VGM est modérément élevé et la CCMH discrètement augmentée, les stomatocytes sont rares ; il s’y associe quelques cellules cibles et acanthocytes (( figure 4 )O).

Dans la stomatocytose héréditaire avec hématies hyperhydratées (hydrocytose, maladie très rare), le VGM est augmenté et la CCMH significativement diminuée. Le pourcentage de stomatocytes est variable d’un patient à l’autre (( figure 4 )P).

Inclusions érythrocytaires

Cristaux d’hémoglobine C

Cristaux de porphyrines

Corps de Jolly

Ponctuations basophiles

Des hématies ponctuées sont retrouvées en grand nombre dans le déficit constitutionnel rarissime en pyrimidine 5′ nucléotidase (5′PN), dans le déficit acquis en cette enzyme (intoxication au plomb) et lors de toute anémie chronique régénérative. Des hématies ponctuées sont également mises en évidence dans les thalassémies, les hémoglobines instables.

Corps de Pappenheimer

Morphologie des érythroblastes

Chez les nouveau-nés de mères traitées par antirétroviraux pour infection à VIH, les érythroblastes circulants sont dysmorphiques (asynchronisme nucléo-cytoplasmique, caryorrhexis, plages de deshémoglobinisation) (( figure 6 )A).

Les patients atteints de dysérythropoïèse congénitale de type II, peuvent exceptionnellement avoir des érythroblastes circulants à double noyau. Le grand nombre d’érythroblastes binucléés dans la moelle osseuse permet d’orienter le diagnostic (( figure 6 )B) [29].

Une anémie sévère peut survenir au cours de la petite enfance des patients atteints du syndrome de Kenny Caffey [30]. La présence de rares érythroblastes circulants apoptotiques est évocateur de cette pathologie (( figure 6 )C).

Morphologie des leucocytes

Aspects physiologiques

Des formes plus immatures (promyélocytes) et surtout des blastes de morphologie indifférenciée peuvent être observés en faible nombre au cours des premiers jours de vie et ce d’autant plus que l’enfant est prématuré (( figure 1 )B) [32]. Des hématogones (précurseurs lymphoïdes B) sont également observées en période néonatale pouvant atteindre 2 % en moyenne [33]. La morphologie des lymphocytes chez le nouveau-né et le jeune enfant est plus hétérogène quant à la taille et à la texture chromatinienne (( figure 1 )C).

Anomalies des polynucléaires neutrophiles

Au cours des infections bactériennes sévères du nouveau-né, la morphologie des polynucléaires est altérée, tout comme chez le grand enfant, avec défaut de segmentation, dégranulation ou au contraire présence de granulations toxiques, de vacuoles, de corps de Döhle (( figure 7 )A). Parfois, on observe un gigantisme et des doubles noyaux (( figure 7 )B). Des germes, des levures, des parasites peuvent être retrouvés dans les polynucléaires neutrophiles (( figure 7 )C).

Des anomalies morphologiques cytoplasmiques (granulations, vacuoles, inclusions) et nucléaires sont évocatrices de différentes pathologies constitutionnelles.

Anomalies des granulations

Au cours des mucopolysaccharidoses (MPS), l’anomalie d’Alder correspond à des granulations azurophiles plus grosses, plus denses anormalement surchargées en mucopolysaccharides (( figure 7 )E). La MPS de type IV (maladie de Morquio) ne présente pas d’anomalie d’Alder, les polynucléaires neutrophiles ont des granulations rares, éparses, d’aspect grossier et regroupées souvent par paires (( figure 7 )F).

Dans le déficit héréditaire en granules spécifiques, les granulations sont rares [35].

Vacuoles cytoplasmiques

Inclusions basophiles

La découverte d’inclusions basophiles (dénommées pseudocorps de Döhle) dans les polynucléaires neutrophiles associées à une thrombopénie avec plaquettes de taille augmentée orientent vers le diagnostic de syndrome MYH9 [38]. Dans l’anomalie de May-Hegglin, on retrouve une ou parfois deux inclusions basophiles, en général de grande taille et bien visibles, souvent localisées en périphérie (( figure 7 )H). Elles sont plus petites et discrètes dans le syndrome de Fechtner et de Sebastian (( figure 7 )I) [39]. De transmission autosomique dominante, ces syndromes représentent des variants alléliques du même gène MYH9 (22q12-13) qui code pour la chaîne lourde de la myosine non musculaire de type IIA (NMMHC-IIA). Cette anomalie explique les inclusions leucocytaires (dimérisation anormale de la NMMHC-IIA qui, instable, précipite dans le cytoplasme).

Anomalies du noyau

L’anomalie de Pelger-Hüet est une anomalie héréditaire de transmission autosomique dominante qui se traduit par un noyau hyposegmenté à 2 lobes, sans aucun retentissement sur la fonction du polynucléaire neutrophile. Une telle anomalie est retrouvée fréquemment en pathologie acquise notamment lors d’infections sévères (( figure 7 )J), de prise de toxiques (colchicine, endoxan…), de myélodysplasie isolée ou dans le cadre d’hémopathies aiguës.

L’hypersegmentation constitutionnelle de Undritz est une anomalie à transmission autosomique dominante sans conséquence pathologique où la majorité des polynucléaires neutrophiles ont 5 lobes ou plus.

Une hypersegmentation des polynucléaires se retrouve également dans les carences en vitamine B12 ou folates. Dans les anomalies congénitales en folates ou en vitamine B12, l’anomalie de segmentation est parfois particulière avec un noyau rubané plutôt qu’hypersegmenté (( figure 7 )K).

Des polynucléaires géants (5 à 15 %) avec 6 à 10 lobes sont décrits dans une maladie héréditaire très rare de transmission autosomale dominante, asymptomatique.

Les rares patients atteints du syndrome de WHIM et de myélokathexis, [40] ont une leuco-neutropénie. Dans la moelle osseuse, leurs polynucléaires neutrophiles présentent un noyau hypersegmenté et de longs filaments reliant les lobes et des vacuoles cytoplasmiques. Ces anomalies sont rarement présentes dans le sang circulant (( figure 7 )L).

Au cours de la trisomie 13 qui se caractérise par diverses malformations congénitales, la majorité des polynucléaires neutrophiles présentent des anomalies à type de projections nucléaires sessiles ou pédiculées. Des anomalies similaires ont été décrites dans la trisomie 14 avec mosaïcisme [41].

Dans l’intolérance aux protéines dibasiques, la présence de noyaux picnotiques, réduits à une ou plusieurs masses rondes denses, peut être évocatrice [42]. Cette maladie métabolique héréditaire, rare, est souvent de révélation néonatale avec anémie, thrombopénie. De rares polynucléaires neutrophiles picnotiques sont notés dans le sang (( figure 7 )M) et dans la moelle osseuse où s’associe également une infiltration d’histiocytes. Les histiocytes et les précurseurs myéloïdes phagocytent de façon sélective des noyaux nus. Ces images sont évocatrices de l’intolérance aux protéines dibasiques (( figure 7 )M).

Les noyaux des polynucléaires et des monocytes peuvent avoir une chromatine défaite au cours du déficit en méthylmalonyl-coenzyme A mutase (( figure 7 )N) [43], responsable d’une acidurie organique de révélation néonatale. Une telle chromatine destructurée peut être observée en pathologie acquise, au cours de grandes hyperthermies.

Anomalies des polynucléaires éosinophiles

Au cours de différentes maladies de surcharge lysosomale, les éosinophiles peuvent être anormaux [44]. Dans la sialidose et la gangliosidose à GM1, les éosinophiles ont des granulations anormalement grosses, éparses, de couleur grise (( figure 8 )A). Des lymphocytes vacuolés sont également retrouvés. Les polynucléaires éosinophiles au cours des mucopolysaccharidoses (notamment le type VI) ont des granules de teintes anormales, grise, violacée, rouge, diversement associées (( figure 8 )B). Les granulations sont en nombre réduit chez les patients atteints de mucosulfatidose.

Dans la maladie de Chediak-Higashi, tous les polynucléaires éosinophiles ont de grosses granulations cristalloïdes (( figure 8 )C).

Des corps amorphes, ronds colorés en gris au MGG ont été décrits dans les éosinophiles et basophiles de rares sujets, sans pathologie associée [45].

Anomalies des monocytes

Anomalies des lymphocytes

Pathologies infectieuses

Les cellules mononucléées hyperbasophiles ont un aspect hétérogène en taille et en texture chromatinienne. Les cellules les plus typiques sont de grande taille (15 à 20 μm de diamètre), le cytoplasme est basophile avec renforcement de la basophilie en périphérie, le noyau, souvent en drapeau, peut être nucléolé, des fines granulations azurophiles sont parfois visibles (( figure 9 )A). Leur grand nombre, supérieur à 10-15 %, suggère un syndrome mononucléosique [46]. Les principaux virus responsables sont l’EBV, le CMV, les virus de l’hépatite, de la rougeole, de la varicelle. Au cours de la rubéole, les éléments sont plus « plasmocytaires ». De telles cellules sont retrouvées également mais à un moindre taux lors d’autres infections virales et non virales telles que l’infection à mycoplasme ainsi que lors du paludisme, la toxoplasmose, la fièvre typhoïde, la brucellose…

Au cours de la coqueluche qui peut survenir chez le nourrisson, l’hyperlymphocytose est constituée d’une population homogène de petits lymphocytes matures dont certains ont un noyau fendu, mais cet aspect n’est pas constant (( figure 9 )B).

Maladies de surcharge

Les lymphocytes vacuolés peuvent représenter 5 à 80 % des lymphocytes. Les vacuoles sont optiquement vides, sauf dans le cas de la mucolipidose de type II où il peut exister une coloration rose du contenu des vacuoles (( figure 9 )C) [48]. Dans la maladie de Hunter, les vacuoles sont fréquemment cerclées de rose, correspondant aux lymphocytes rhodocircés [49] (( figure 9 )C). Les vacuoles ont 1 à 2 μm de diamètre ; leur nombre est variable et peut aller jusqu’à une cinquantaine. Elles sont éparses ou accolées les unes aux autres, bien visibles dans les grands lymphocytes. La taille et le nombre de vacuoles des lymphocytes ainsi que leur proportion varient selon les différents types de maladies de surcharge (tableau 1( Tableau 1 )).

Une maladie de Wolman [50] est suggérée devant la découverte de lymphocytes vacuolés avec de petites vacuoles en grappe, de coloration oil red O positive (colorant des lipides) (( figure 9 )D).

La présence de vacuoles multiples suggère différentes maladies (maladie de Landing, mannosidose…) (( figure 9 )E) (tableau 1).

L’anomalie est habituellement suffisamment nette pour que l’on puisse affirmer son caractère pathologique et la différencier des microvacuoles visibles dans les lymphocytes normaux.

Le lymphocyte de Gasser (( figure 9 )F) est caractérisé par la présence au sein de vacuoles d’une inclusion de teinte violet noir au MGG. La taille et le nombre de telles vacuoles sont très variables. Parfois, une même vacuole peut contenir plusieurs inclusions. La recherche doit être attentive (1 à 10 % des lymphocytes). Leur présence est évocatrice de certaines mucopolysaccharidoses (MPS) (tableau 1). Il ne faut pas les confondre avec des lymphocytes normaux ayant des granulations azurophiles au sein de microvacuoles.

Les lymphocytes à granulations anormales possèdent 5 à 10 granulations violacées au MGG regroupées à 1 ou 2 pôles du cytoplasme du lymphocyte (( figure 9 )G). Les granulations peuvent être au sein d’une volumineuse vacuole ou de plusieurs vacuoles. Ce type de lymphocytes se rencontre dans les mucopolysaccharidoses, essentiellement dans la maladie de Sanfilippo. Les granules sont métachromatiques au bleu de toluidine

Il ne faut pas les confondre avec des lymphocytes à grains qui n’ont normalement pas de métachromasie au bleu de toluidine (( figure 1 )E). La mise en évidence de ces cellules de surcharge réclame un examen attentif et l’observation d’au moins 100 lymphocytes. Un résultat négatif n’exclut pas une maladie de surcharge.

Au cours de la maladie de Chediak-Higashi, la présence dans certains lymphocytes d’une ou plusieurs volumineuses inclusions rouge vif est très évocatrice de cette pathologie (( figure 9 )H).
Tableau 1 Maladies de surcharge lysosomale et anomalies cytologiques.

Cellules malignes

Les LAM sont en majorité des LAM5. Les chloromes sont fréquents surtout sous forme de nodules cutanés, le pourcentage de blastes dans ces cas peut être faible dans le sang et la moelle osseuse [52].

Les LAM7 avec translocation t(1;22) [53] sont spécifiques du jeune enfant, avec une forte hépatomégalie. La thrombopénie est prédominante, des anomalies morphologiques des plaquettes sont parfois présentes (( figure 10 )B).

Une réaction leucémoïde transitoire qui régresse spontanément en plusieurs mois [54] touche 10 % environ des nouveau-nés mongoliens (( figure 10 )D). Le frottis sanguin révèle la présence de blastes en nombre variable de morphologie myéloïde indifférenciée ou évocatrice de mégacaryoblastes [55]. Les érythroblastes quand ils sont présents sont très dysmorphiques et les plaquettes sont en nombre très variable, allant de moins de 10 G/L chez certains patients à plus d’un million chez d’autres. Elles sont toujours dysmorphiques (anomalie de taille, de forme, de granulations) et s’accompagnent de micromégacaryocytes.

La leucémie myélomonocytaire juvénile (JMML) [56] qui survient dans la majorité des cas avant l’âge de 4 ans s’accompagne d’une forte splénomégalie et d’un hémogramme très évocateur. L’hyperleucocytose constante révèle une monocytose avec des monocytes le plus souvent dysmorphiques, une érythromyélémie et quelques blastes myéloides (( figure 10 )C). La moelle osseuse hypercellulaire montre une hyperplasie granuleuse.

Morphologie des plaquettes

Les anomalies morphologiques des plaquettes sont associées essentiellement à des thrombopénies constitutionnelles et à de rares pathologies héréditaires. Elles se rencontrent également au cours d’hémopathies.

La thrombopénie se définit par un nombre de plaquettes inférieur à 150 G/L, après avoir éliminé les causes de fausses thrombopénies : le prélèvement activé avec réseau de fibrine et amas de plaquettes en bout de frottis est fréquent en pédiatrie, l’agglutination des plaquettes à l’EDTA est plus rare, le satellitisme des plaquettes aux leucocytes est très rare (( figure 1 )G). Les paramètres de l’hémogramme et l’analyse de l’aspect morphologique des plaquettes, ainsi que des leucocytes et des érythroblastes est une étape importante dans la caractérisation des thrombopénies constitutionnelles et contribue au diagnostic différentiel avec les thrombopénies immunes [58].

Les thrombopénies constitutionnelles sont des pathologies rares [59]. Du fait de leur grande hétérogénéité clinique et biologique, la classification la plus couramment utilisée repose sur la taille/volume plaquettaire (selon que l’automate utilise une mesure par cytométrie en flux ou par impédance) [60]. Nous ne traiterons pas les thrombopénies constitutionnelles avec plaquettes de morphologie normale. Nous envisagerons successivement les anomalies de la taille et des granulations plaquettaires et les thrombopénies associées à une dysérythropoièse.

Anomalies de taille/volume

Volume moyen plaquettaire (VMP) < 7 fl

Volume moyen plaquettaire > 10 fl

Le syndrome MYH9 avec macrothrombopénie (( figure 11 )B) regroupe 5 entités clinico-biologiques d’expression phénotypique proche : l’anomalie de May-Hegglin, les syndromes de Fechtner, d’Epstein et de Sebastian et le syndrome Alport-like avec macrothrombocytopénie. Le syndrome de Fechtner associe une atteinte rénale glomérulaire avec protéinurie et hématurie, une surdité, une cataracte et une thrombopénie avec macroplaquettes et inclusions basophiles dans les polynucléaires. Le syndrome d’Epstein s’en différencie par l’absence de signes oculaires et d’inclusions basophiles leucocytaires.

Le syndrome de la délétion 22q11.2 (syndrome vélocardiofacial ou de Di George) présente dans sa forme classique un syndrome malformatif. La thrombopénie n’est pas constante, la présence de macroplaquettes est observée pour la majorité des patients [61].

Dans le syndrome de Bernard Soulier, la thrombopénie d’importance variable est associée à la présence de plaquettes géantes (( figure 11 )C) et à une thrombopathie caractérisée par l’absence d’agglutination des plaquettes en présence de ristocétine liée à un défaut génétique d’expression du complexe glycoprotéique GPIb-IX-V, récepteur plaquettaire du facteur Willebrand. Dans la moelle osseuse, la lignée mégacaryocytaire est abondante avec des vacuoles cytoplasmiques.

Des plaquettes de taille augmentée sont également décrites chez de rares patients traités par cholestyramine (hypolipémiant) [62].

Anomalies des granulations

Au cours du syndrome des plaquettes grises, pathologie peu hémorragique, les plaquettes apparaissent grises, agranulaires. Cette pathologie est liée à un déficit en granules alpha (( figure 11 )E) et est à différencier des plaquettes dégranulées lors d’un prélèvement activé.

Des plaquettes grises (( figure 11 )F) sans thrombopénie se rencontrent également au cours du syndrome ARCC (arthrogriposis, renal Fanconi, cerebral, cholestasis) [64].

Thrombopénie associée à une dysérythropoïèse

Conclusion

Ainsi, couplée avec les données de l’hémogramme et la numération réticulocytaire, l’étude de la morphologie érythrocytaire permet de mettre en œuvre les examens complémentaires nécessaires pour caractériser l’anémie (électrophorèse de l’hémoglobine, dosages enzymatiques, test de Coombs érythrocytaire, ektacytométrie [67], électrophorèse des protéines membranaires...)

De même, en association avec les données cliniques, l’hémogramme, la morphologie des leucocytes et des hématies permettent d’orienter le diagnostic des maladies métaboliques avec retentissement hématologique dont le diagnostic sera affirmé pour certaines grâce aux données des chromatographies des acides aminés sanguins et urinaires et des chromatographies des acides organiques.

Dans le cadre des maladies de surcharge lysosomale, les anomalies cytologiques, quand elles existent, vont orienter les dosages enzymatiques à réaliser.

Remerciements

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