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Bulletin du Cancer

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Indentations diaphragmatiques : un piège diagnostique des métastases hépatiques Volume 93, numéro 2, Février 2006

Auteurs
  • Page(s) : 149-50
  • Année de parution : 2006

Auteur(s) : David Fuks, Thierry Yzet, Jean-Paul Joly, François Mauvais, Jean-Marc Regimbeau

Les indentations diaphragmatiques correspondent à une hypertrophie des insertions latérales chondrocostales du diaphragme. Ces dernières constituent alors des plis qui déforment les contours du foie. Selon le niveau de coupe scanographique de celles-ci, elles peuvent mimer une ou plusieurs lésions nodulaires sous-capsulaires hépatique ou un foie dysmorphique de type cirrhose [1, 2] et interférer avec la prise en charge d’un patient comme dans le cas rapporté ici. Une femme de 72 ans consultait pour rectorragies associées à une altération de l’état général. L’examen clinique puis une coloscopie permettaient de diagnostiquer une tumeur du bas rectum (1,5 cm de la ligne pectinée) dont l’anatomopathologie concluait à un adénocarcinome bien différencié classé usT3N1. Le scanner thoraco-abdominal retrouvait des lésions hépatiques multiples bilatérales, d’allure secondaire : 2 lésions à droite (segments IV-VIII et VII) et une lésion à gauche (segment III) (figure 1). Une planche comportant une sélection d’images tomodensitométriques résumait les clichés (figure 1). Au total, il s’agissait de métastases hépatiques synchrones bilatérales, nécessitant un geste de résection hépatique complexe (éventuelle hépatectomie droite associée à un geste de destruction locale de la lésion gauche) associé à une amputation abdominopérinéale, et la patiente recevait une chimiothérapie d’induction (12 cures de Folfox). Une tomodensitométrie de contrôle après 12 cures de Folfox mettait en évidence une stabilité des lésions hépatiques et la patiente nous était adressée.
Un scanner de contrôle ainsi qu’une relecture du premier scanner avec analyse des coupes frontales (figure 2) ont permis de redresser le diagnostic en montrant qu’il n’existait qu’une seule lésion hépatique située dans le foie gauche et deux images pseudonodulaires droites correspondant à des indentations diaphragmatiques ne nécessitant rétrospectivement qu’un geste de résection hépatique mineure (lobectomie gauche) associé au geste de chirurgie colorectale. Ces deux gestes pouvant être envisagés d’emblée après une radiochimiothérapie standard. L’intervention a été menée par cœlioscopie associant une amputation abdominopérinéale et une lobectomie gauche. L’inspection peropératoire du diaphragme retrouvait les indentations diaphragmatiques (figure 2). Il s’agissait d’un adénocarcinome lieberkühnien pT3 N1(1/15), marge circonférentielle 6 mm, R0 M1 (4 cm R0) et, après un avis de l’UCPO, un traitement adjuvant de 6 mois par Folfox 12 cures était proposé.. Au total, il faut connaître le piège diagnostique que représentent les indentations diaphragmatiques pouvant mimer des nodules hépatiques. Cette observation souligne également la nécessité d’analyser rigoureusement en réunion multidisciplinaire les images tomodensitométriques avec reconstructions dans les différents plans de l’espace, en évitant de se limiter aux sélections.

Références

1. Iochum S, Ludig T, Walter F, Sebbag H, Grosdidier G, Blum AG. Imaging of diaphragmatic injury : a diagnostic challenge ? Radiographics 2002 ; 22 : S103-16.

2. Auh YH, Lim JH, Kim KW, Lee DH, Lee MG, Cho KS. Loculated fluid collections in hepatic fissures and recesses : CT appearance and potential pitfalls. Radiographics 1994 ; 14 : 529-40.

Figure 1. A) Lésion du segment IV-VIII ; B) Lésion du segment III mesurée à 18 × 29 mm. C) Lésion du segment VII mesurée à 19,6 × 14,6 mm.

Figure 2. A) Indentations diaphragmatiques : image d’empreintes digitiformes au sein du parenchyme hépatique (pseudo-lésion du segment IV-VIII). B) Indentations diaphragmatiques : aspect similaire sur une reconstruction frontale. C) Indentations diaphragmatiques (pseudo-lésion du segment VII). D) Indentations diaphragmatiques : photographie peropératoire au cours de la cœlioscopie : visualisation de l’anomalie des insertions diaphragmatiques.