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Endoscopic management of oesogastric surgery complications: small review


Hépato-Gastro. Volume 16, Number 2, 85-92, mars-avril 2009, Mini-revue

DOI : 10.1684/hpg.2009.0286

Résumé   Summary  

Author(s) : Pierre Eisendrath, Jacques Devière , Service de gastroentérologie, hôpital Erasme, 808, route de Lennik, 1070 Bruxelles, Belgique.

Summary : Anastomotic stenosis and fistulas are the two main complications of oesogastric surgery that can be managed endoscopically, besides anastomotic bleeding. Balloon dilatation is a safe and efficient technique that is now acknowledged as one of the first therapeutic options for stenosis. With the availability of plastic stents, the technique can now be used for benign strictures, in particular those refractory to dilatation. Other solutions, such as steroid injection and incision of strictures, are only marginal techniques. Endoscopic management of anastomotic fistulas and leaks also relies on self-expanding stents. For openings wider than 1 cm and acute dehiscence, they are a better option than other available techniques such as endoscopic clipping. Besides fistula closing, management of these complications must include an efficient drainage of perianastomotic collections through either percutaneous or endoscopic techniques. Endoscopic management of these complications is in any case less invasive than a new surgical intervention. However, the success rate is dependent on endoscopic expertise and good knowledge of the underlying surgical situation obtained through interdisciplinary communication.

Keywords : esophageal stenosis surgery, esophageal perforation surgery, anastomosis, surgical-adverse effect, endoscopic therapy, stent

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ARTICLE

Auteur(s) : Pierre Eisendrath, Jacques Devière

Service de gastroentérologie, hôpital Erasme, 808, route de Lennik, 1070 Bruxelles, Belgique

La collaboration entre le gastro-entérologue-endoscopiste et le chirurgien digestif est née et s’est développée en parallèle avec la naissance et le perfectionnement de l’endoscopie digestive. Dans cette collaboration à double sens, le gastroentérologue est parfois conduit à prendre en charge des situations médicales induites par la chirurgie œsogastrique. C’est de cette prise en charge endoscopique des complications de la chirurgie du tube digestif supérieur que traite cette mini-revue.

Les sténoses anastomotiques et les fistules constituent les deux grandes catégories de complications de la chirurgie de l’œsophage ou de l’estomac qui peuvent faire l’objet d’un traitement endoscopique. D’autres situations plus anecdotiques feront l’objet d’un petit chapitre en fin d’article. Les hémorragies digestives au départ du site anastomotique ne seront pas discutées dans cette revue, leur prise en charge s’apparentant à la stratégie thérapeutique proposée pour toutes hémorragies du tube digestif supérieur.

Sténoses

Les sténoses anastomotiques sont une complication fréquente, dont l’incidence varie entre 5 et plus de 50 % selon les séries et le type d’intervention [1]. C’est, probablement, le facteur ischémique qui explique en grande partie la formation de ces sténoses, comme le suggère le risque plus important chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque [2]. Les fistules anastomotiques, même borgnes et asymptomatiques, semblent également augmenter le risque sténotique. Le traitement ne s’impose, bien évidemment, que lorsque la réduction du calibre de l’anastomose est associée à une dysphagie ou des symptômes d’obstruction haute.

Dilatation

Le traitement endoscopique standard repose sur la réalisation d’une dilatation mécanique au ballonnet hydrostatique ou aux bougies de Savary-Gillard. La « règle de trois », recommandant par prudence une dilatation de maximum trois millimètres au-delà de la première résistance ressentie par le passage de la bougie, correspond plus à une parole de sage qu’à une attitude basée sur des évidences. Elle reste, par ailleurs, d’application plus difficile quand le ballonnet de dilatation est préféré aux bougies. L’utilisation de ballonnet de dilatation passé dans le canal opérateur de l’endoscope (TTS pour through the scope) offre l’avantage d’un contrôle direct sur la sténose durant la dilatation et permet l’économie d’un contrôle radiologique, tout au moins dans le cas de sténose simple. Une dilatation prudente et répartie sur plusieurs séances reste cependant de mise si le diamètre de la sténose s’avère très serré (inférieur à 7 mm) ou si le patient a bénéficié de radiothérapie. En fin de traitement, le diamètre souhaité de l’anastomose devrait être supérieur à 14 mm. Le succès thérapeutique des dilatations à la bougie, rapporté par Honkoop et al., est de 78 %, obtenu après une médiane de trois séances [2]. Ikeya et al. rapportent un succès clinique de 83 % défini comme l’absence de dysphagie aux solides, pendant 12 mois, après la dernière dilatation [3]. Sur les 35 sténoses anastomotiques traitées en moyenne en 6,6 séances, les facteurs de succès étaient une sténose d’une longueur inférieure à 12 mm, les sténoses du bas œsophage (postgastrectomie totale) et les anastomoses par agrafeuses. Ce dernier point reste très controversé dans la littérature [2, 4] et dépend sans doute de l’expertise chirurgicale locale. Ces séries des années 1990 précèdent l’apparition des prothèses plastiques, qui ont fait apparaître d’autres options thérapeutiques dans le cadre de cette affection bénigne. Cependant, dans le cadre de sténoses anastomotiques postœsophagectomie totale ou dans le cas de chirurgie ablative du pharynx, l’alternative prosthétique est rarement possible car mal tolérée par le patient. Plusieurs études récentes se penchent sur le traitement par dilatation de ces sténoses très proximales [1, 5].

Un risque de perforation entre 0,1 et 0,4 % est retrouvé dans la littérature concernant les dilatations de sténoses œsophagiennes, toutes étiologies bénignes confondues, et semble plus important pour les sténoses complexes. Aucun saignement significatif n’est rapporté dans les séries de dilatation de sténoses anastomotiques récentes [6].

Prothèses

L’implantation de prothèses autoexpansibles pour la dilatation de sténoses bénignes afin d’obtenir une calibration progressive est depuis longtemps apparue comme une alternative séduisante aux dilatations répétées. Cependant, très peu de séries publiées rapportent l’expérience d’un traitement de sténoses postopératoires par l’implantation de prothèses métalliques autoexpansibles. Leur utilisation dans des cas de sténoses bénignes d’autres étiologies reste limitée. La difficulté de leur retrait, du fait de l’engainement des mailles par une réaction hyperplasique de la muqueuse, justifie leur contre-indication dans la plupart des sténoses bénignes. Les années 2000 ont vu l’apparition de prothèses plastiques autoexpansibles (Polyflex Microvasive Endoscopy, Boston Scientific Corp., Natick, Mass., États-Unis). L’idée du traitement repose sur l’application d’une force radiaire au niveau de la sténose, similaire aux ballonnets de dilatation, mais persistante pendant plusieurs semaines, entraînant une calibration satisfaisante tout en évitant les épisodes récurrents de dysphagie. Depuis la première série publiée de traitement d’affection bénigne de l’œsophage par prothèse Polyflex [7], plusieurs groupes ont rapporté leur expérience [8-12]. La plupart de ces séries sont rétrospectives et inhomogènes, rassemblant les patients avec sténoses anastomotiques et les patients atteints de sténoses d’autres étiologies ou souffrant de fistule. Martin et al. [13] présentent la seule série prospective randomisée comparant l’insertion d’une prothèse Polyflex® après un échec de dilatation, à la réalisation de dilatations répétées. La majorité des patients dans les deux groupes présente une sténose anastomotique (12/18 vs 17/24). Après trois mois de maintien de la prothèse en place et 15 mois de suivi après son retrait, la seule récidive de dysphagie est retrouvée chez un patient présentant une récidive néoplasique. En comparaison, le groupe de dilatation itérative n’obtient un succès thérapeutique complet que chez 33 % des patients après une moyenne de quatre séances de dilatation. La comparaison des coûts fait conclure aux auteurs que le placement d’une prothèse Polyflex®, après l’échec d’une première séance de dilatation, est économiquement bénéficiaire par rapport aux dilatations itératives. Ce taux de succès élevé ainsi qu’un taux de migration très faible (1/18) contraste, cependant, avec les résultats d’autres séries. Si la plupart des auteurs s’accordent pour dire que l’emploi de prothèses plastiques autoexpansibles est efficace pour la levée de la dysphagie (généralement, supérieure à 90 %) et permet de réduire le nombre de séances de dilatation, la fréquence de migration rapportée est souvent plus importante (jusqu’à 60 %), et le taux de succès définitif reste faible. Il existe cependant un probable biais de sélection, la plupart de ces séries rassemblant des patients avec sténose réfractaire aux dilatations simples.

Le retrait de ce type de prothèse est généralement aisé ; néanmoins, occasionnellement l’hyperplasie de la muqueuse œsophagienne, juste en amont de la prothèse, rend l’accès à son extrémité proximale difficile. Ce processus inflammatoire est d’ailleurs, lui-même, parfois responsable d’une nouvelle sténose significative persistante après retrait de la prothèse [14]. Deux cas sont rapportés dans la littérature de fistule aorto-œsophagienne attribuée à une érosion de la paroi par l’extrémité de ces prothèses [15].

Injection de stéroïdes

Plusieurs études suggèrent que l’injection de glucocorticoïdes dans la paroi des sténoses bénignes associée aux dilatations permettent de réduire la fréquence de celle-ci [16]. Plusieurs séries rapportent l’application de cette méthode dans le cadre de sténoses anastomotiques, obtenant chez certains patients un traitement définitif [17-19]. Dans une série rassemblant 71 patients avec sténose œsophagienne, Kochhar et al. obtiennent, après injection intrasténotique de triamcinolone, une réduction significative du nombre moyen mensuel de séances de dilatation, y compris dans le sous-groupe de 19 patients avec sténose anastomotique (1,24 avant vs 0,51 après injection) [19].

Électro-incision

Enfin, pour des sténoses réfractaires courtes, certains auteurs proposent la réalisation d’incision de la sténose, à l’aiguille ou au sphinctérotome, réalisée perpendiculairement à l’axe de l’œsophage, en étoile afin de sectionner l’anneau fibreux. Ces incisions, réalisées de manière isolée ou préalablement à la dilatation, permettent de réduire significativement la fréquence des traitements endoscopiques ultérieurs [20-23]. Hordijk et al. obtiennent une levée de la dysphagie sans récidive après électro-incision sans dilatation, chez tous les patients présentant une sténose anastomotique inférieure à 1 cm de haut. Dans le cas de sténoses plus longues, une moyenne de trois sessions d’incision endoscopique s’est avérée nécessaire.

Fistules

Les variations de définition concernant les fistules postopératoires de la chirurgie du tube digestif supérieur rendent les comparaisons de fréquence difficiles. Dans ce que l’endoscopiste est amené à devoir traiter, les lâchages de suture au niveau anastomotique, souvent responsables d’une dégradation sévère de l’état clinique du patient, doivent être distingués des fistules entérocutanées chroniques organisées autour du trajet de drainage. Les secondes sont souvent les conséquences d’une prise en charge efficace des premières, mais sans oblitération complète du défect sur suture (tableau 1).

Dans le contexte postopératoire immédiat, le traitement chirurgical, avec nécrosectomie, fermeture de l’orifice fistuleux et drainage percutané du site péri-anastomotique, représente le traitement standard. Cependant, l’état général altéré de la majorité de ces patients, la présence d’une médiastinite étendue liée au diagnostic tardif et la morbimortalité élevée associée à ce type de réintervention imposent souvent de différer le retour en salle d’opération. Le traitement endoscopique, permettant d’éviter une nouvelle thoracotomie ou laparotomie, se présente dès lors comme une alternative séduisante.

Outre la mise en route d’une antibiothérapie à large spectre, les principes thérapeutiques en endothérapie sont similaires à ceux visés par le traitement chirurgical : nettoyage et drainage des sites médiastinaux ou péritonéaux périopératoires contaminés et occlusion du versant interne de la fistule. Le nettoyage et le drainage peuvent être assurés par un abord percutané, mais peuvent aussi parfois être réalisés par voie endoscopique (Seewald GIE05, Charnley Endoscopy06, Voermans GIE07). On restera cependant toujours attentif à ce qu’un système de drainage externe ne reste pas au contact de la suture défectueuse sous peine d’empêcher toute cicatrisation.

Les sous-chapitres suivants abordent les différentes méthodes endoscopiques proposées pour permettre l’occlusion du lâchage anastomotique ou de l’orifice du trajet fistuleux.

Endoclips

L’application d’endoclips pour la fermeture de fistule associée à une chirurgie du tractus digestif supérieur a été démontrée efficace dans plusieurs séries de cas, que ce soit après chirurgie ou après dilatation de sténose anastomotique [24-26]. Particulièrement, dans le cadre d’anastomose au niveau cervical ou médiastinal, la difficulté de positionnement face à la fuite peut justifier l’utilisation d’un cap et d’un endoscope double canal, afin de faciliter le rapprochement des deux berges de la fistule. Rodella et al. rapportent la fermeture complète, en une à trois séances, de sept fistules faisant suite à une chirurgie gastrique [24]. Cependant, ce traitement n’est envisageable que pour des fistules de dimension inférieure à 2 cm et présentant des berges saines, situation rare en postopératoire immédiat et inexistante en postopératoire tardif. C’est sans doute ces limitations qui ont donné l’avantage au traitement par prothèse. Dans l’avenir, l’apparition de clips plus larges ou de systèmes de suture de type « T tag » (Éthicon®) ou « T bar » (Olympus®), développés dans le cadre de la chirurgie par orifice naturel, pourrait relancer l’intérêt de la fermeture par rapprochement des berges [27].

Tableau 1 Évolution temporelle et traitement des défects anastomotiques.

Brèche

Déhiscence

Fistule

Diagnostic

Diagnostic précoce

Diagnostic retardé

Situation chronique

Délai

Heures

Jours

Semaines

  • Abcès ou
  • collections associés


Non

Oui

Parfois

Fermeture simple

Oui

Non

Non

Traitement endoscopique potentiel

Ouia

Oui

Oui

aÀ la différence des brèches sur trauma endoscopique, celles faisant suite à un acte chirurgical sont rarement d’un diagnostic suffisamment précoce pour autoriser un traitement endoscopique isolé.

Remplissage de la fistule

Les ciments actuellement disponibles pour créer une obstruction d’un conduit fistuleux sont les colles biologiques à base de fibrine, le cyanoacrylate et Surgisis®, une structure collagène issue du tissu porcin. Le plus grand nombre de cas rapportés concernant cette option thérapeutique dans les fistules postopératoires rapporte des succès avec l’utilisation des colles de fibrine injectées dans la paroi ou la lumière du trajet fistuleux [28-31]. Leur effet profibrinogène représente un avantage par rapport au cyanoacrylate, plus susceptible d’induire une réaction de corps étranger et à risque de compliquer les approches thérapeutiques ultérieures. Quoi qu’il en soit, ce type de traitement ne peut s’envisager que pour des fistules dont le diamètre de l’orifice interne est inférieur à 1 cm et a comme préalable la disparition ou le drainage efficace de toute formation abcédée située en aval de la fistule. On l’envisagera donc plutôt pour des fistules chroniques, seul ou en complément de traitement par prothèses. Dans le cadre de fistules entérocutanées postchirurgie bariatrique récidivantes, après traitement par prothèse seule, l’insertion par « rendez-vous » d’un bouchon de fibrine de type Surgisis® a permis de traiter avec succès quatre patients sur cinq [32] (figure 1).

Prothèse œsophagienne

À l’instar du traitement des fistules néoplasiques, les fistules postopératoires devraient également pouvoir bénéficier d’un traitement par couverture de leur orifice interne. Pendant longtemps, cependant, l’utilisation de prothèses autoexpansibles métalliques dans le cadre d’une pathologie bénigne a été découragée devant les risques de complications à long terme et la difficulté d’extraction.

L’apparition des prothèses plastiques autoexpansibles a modifié la vision de la place des prothèses dans le traitement des pathologies bénignes du tube digestif supérieur et, en particulier, dans le cadre de fistules postopératoires. Elles sont d’extraction aisée, mais permettent également, comme on le verra plus loin, l’extraction de prothèses métalliques.

Plusieurs séries rapportent un taux de succès thérapeutique supérieur à 70 % dans la fermeture de déhiscence anastomotique parfois étendue, en postchirurgie œsophagienne, par l’insertion de prothèses plastiques autoexpansibles [7, 33-37]. La migration spontanée de ces prothèses complètement couvertes reste la complication le plus souvent rapportée, dans 20 à 60 % des cas. Néanmoins, le repositionnement ou le retrait aisé de ces prothèses n’entame pas l’engouement pour ce nouveau moyen thérapeutique, qui représente une alternative séduisante à la réintervention chirurgicale. Ces prothèses sont en général laissées en place pendant deux à trois mois. Dans le cas de sténoses anastomotiques d’aval ou de montage chirurgical responsables d’un obstacle relatif, l’intérêt de la mise en place d’une prothèse est double : couverture de l’orifice et levée de l’obstacle, souvent en partie responsable du développement ou du maintien de la fistule.

Il est remarquable que très peu de séries ont inclus des fistules consécutives à une chirurgie bariatrique [38, 39]. Dans ce type de chirurgie, les caractéristiques des fistules, souvent situées sur le versant gastrique, et la chicane formée par la reconstruction chirurgicale, comme dans le gastric by-pass, rendent plus difficile l’obtention d’une étanchéité avec des prothèses totalement couvertes, y compris les prothèses plastiques. L’utilisation de prothèses métalliques partiellement couvertes permet de pallier ces inconvénients [40, 41] (figure 2). Les extrémités non couvertes de ces prothèses sont infiltrées par une hyperplasie qui augmente l’étanchéité de la prothèse. Sur 21 patients présentant des fistules entériques au départ de leur site opératoire, nous avons obtenu 81 % de fermeture définitive de la fistule par insertion de prothèse de type Ultraflex (Microvasive Endoscopy, Boston Scientific Corp., Natick, Mass., États-Unis) [41]. Le choix de ce type de prothèse partiellement couverte est motivé par leur souplesse et leur faible taux de migration, même en l’absence de sténose. Quatre patients ont bénéficié d’un traitement complémentaire par occlusion du fin trajet résiduel. Les quatre échecs ont été observés après des gastrectomies de type sleeve. Une autre série de 17 dérivations gastriques rapporte un succès thérapeutique de 94 %. Dans notre série, le retrait des prothèses métalliques, après environ deux mois, a été effectué sans difficulté, dans tous les cas, par l’insertion préalable, au sein de la prothèse métallique, d’une prothèse plastique totalement couverte. Celle-ci, en induisant une nécrose par compression de l’hyperplasie, libère la prothèse métallique et permet son extraction aisée (figure 3).

Migration intragastrique d’anneau de gastroplastie

La migration intragastrique d’anneau ajustable ou d’anneau en silastic de gastroplastie verticale est une complication rapportée de manière inhabituelle. Elle peut se manifester par des douleurs abdominales, une intolérance à l’alimentation ou, au contraire, par une reprise pondérale des saignements digestifs, voire par un tableau infectieux. La méthode de retrait de l’anneau doit faire l’objet d’une discussion avec le chirurgien. Plusieurs méthodes endoscopiques ont été décrites pour la section de l’anneau (électro-incision, section par étranglement avec un guide passé en boucle) suivie de l’extraction par simple traction à la pince « dent-de-rat » d’une des extrémités. Cela n’est, cependant, possible que si la migration de l’anneau est complète sur au moins une partie de sa circonférence. Dans le cas contraire, l’implantation d’une prothèse Polyflex® au sein de l’anneau permettra une nécrose progressive des tissus avec chute spontanée de l’anneau et de la prothèse, après quelques semaines [42] (figure 4).

Conclusion

Le traitement endoscopique des complications de la chirurgie œsogastrique offre une alternative moins invasive à la reprise chirurgicale. Si pour le traitement des sténoses, l’endoscopie a déjà fait ses preuves, sa place dans le traitement des fistules doit encore faire l’objet d’un suivi attentif. L’augmentation de fréquence, dans les pays occidentaux, de la chirurgie bariatrique devrait conduire à une augmentation du nombre de complications, à court ou long terme, pouvant faire l’objet d’un traitement endoscopique. Leur prise en charge, après discussion multidisciplinaire et dans des centres de références, devrait permettre de confirmer l’efficacité et la sécurité de l’abord endoscopique.

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