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Massive blood transfusion, blood volume expansion and hemostasis


Hématologie. Volume 6, Number 3, 191-7, Mai - Juin 2000, Revues


Résumé   Summary  

Author(s) : Yves Ozier, Marc Samama, Service d’anesthésie-réanimation chirurgicale, Université René-Descartes, Paris 5, groupe hospitalier Cochin, 123, boulevard de Port-Royal, 75674 Paris Cedex..

Summary : Massive blood transfusion is usually defined as the replacement of at least one blood volume within 24 hours. This broad definition encompasses different situations with regard to underlying diseases states, bleeding rates and consequences. Coagulopathy and microvascular bleeding are well-known life-threatening complications of such situations. The pathogenesis of impaired hemostasis is multifactorial. Both blood replacement strategies and factors related to the underlying conditions may be involved. Whereas dilution thrombocytopenia was underlined as the primary cause of coagulopathy in the whole blood transfusion era, dilution of coagulation factors may be a more significant contributor with modern resuscitation strategies based on cristalloids/colloids and plasma-poor red blood cells. Hypothermia, disseminated intravascular coagulation in relation with tissue injury and circulatory failure are likely to play a significant role in trauma patients. Moreover, synthetic colloid solutions used for blood volume expansion may have specific adverse effects on hemostasis. Hydroxyethyl starch (HES) solutions are frequently used and differ in their pharmacological properties. An acquired von Willebrand syndrome may result from the infusion of high molecular weight (MW) or of large volumes of medium MW HES solutions. Prevention and treatment of massive blood transfusion coagulopathy should be based on aggressive treatment of shock and hypothermia, and on blood component therapy. HES solutions infusions should be restricted according to recommended dose limits. In the past, prophylactic fresh-frozen plasma (FFP) and platelets transfusion has been said to have no place. However, relying on a specific biological diagnosis of the hemostatic defect is an unrealistic view in high bleeding rate situations. Considering the time scale for laboratory screening and blood components availability, the use of FFP is advocated as soon as one blood volume has been replaced. If platelet counts and units may be more easily obtained, platelets transfusion may be guided by repeatedly determined platelet counts.

Keywords : blood component transfusion, plasma substitutes, hemostasis, blood coagulation, hemorrhage.

ARTICLE

Plusieurs critères ont été utilisés pour définir le caractère massif d'une transfusion. La définition la plus commune est le remplacement, dans un délai inférieur à 24 heures, d'une perte sanguine équivalent à un volume sanguin circulant, ou encore la transfusion de 8 à 10 concentrés érythrocytaires chez un adulte de corpulence moyenne. Cette définition suppose un large éventail de situations cliniques très différentes quant à leur environnement et aux conséquences de la compensation des pertes sanguines. Ainsi, ce vocable peut tout aussi bien être appliqué au remplacement de pertes hémorragiques abondantes attendues en situation de chirurgie élective, à la réanimation d'un état de choc hémorragique chez un polytraumatisé en salle d'urgence et à la transfusion régulière de 10 unités érythrocytaires en 24 heures. L'importance du facteur temps dans les conséquences de la transfusion massive a conduit à la suggestion d'autres définitions privilégiant la dimension de débit à la notion de volume.

La survenue, en situation de transfusion massive, de saignements microvasculaires (SMV) témoignant de désordres de l'hémostase primaire, de la coagulation ou de la fibrinolyse est connue depuis longtemps. Dans l'étude classique de Miller et al., ces saignements dits « anormaux » peuvent apparaître après transfusion de l'équivalent d'une volémie, leur fréquence croissant avec le nombre d'unités transfusées [1]. Ils soulèvent le problème difficile de leur étiopathogénie et de leur prise en charge thérapeutique.

Facteurs impliqués dans les désordres de l'hémostase

Le concept de coagulopathie de dilution

Dans les études anciennes, où la transfusion était assurée par du sang total, la dilution portait essentiellement sur les plaquettes [1]. La stratégie transfusionnelle actuelle supposant la substitution initiale des pertes sanguines par des concentrés érythrocytaires et des solutions dépourvues de vertus hémostatiques a pour conséquence attendue la dilution progressive des plaquettes et des facteurs de coagulation. Ce concept de coagulopathie de dilution (ou, plutôt, de perte/dilution) est souvent présenté comme le principal mécanisme de coagulopathie. Cette explication est séduisante par sa simplicité et sa traduction en un modèle mathématique de décroissance exponentielle des plaquettes et des facteurs de coagulation en fonction de la masse sanguine perdue et substituée par des solutions d'expansion volémique. De plus, elle permet d'imaginer une prévention par la transfusion de plaquettes et de plasma frais congelé (PFC). Toutefois, plusieurs constatations invitent à penser que ce mécanisme ne peut constituer la seule explication :

­ La première est que la moyenne de décroissance du chiffre de plaquettes (et de facteurs de coagulation) est plus lente que ne le laisse supposer le modèle de dilution [2-4]. Seul le fibrinogène a une cinétique de décroissance conforme aux prédictions [4]. De plus, la baisse des facteurs de coagulation entraînée par dilution est transitoire et certainement très variable avec le débit de remplacement des pertes.

­ La deuxième est qu'il existe une grande variabilité interindividuelle de la décroissance, notamment pour les plaquettes. Loin d'être toujours harmonieuse, elle peut être très brutale chez certains malades. La variation du chiffre de plaquettes liée à d'autres facteurs que la quantité de sang transfusée est estimée à 85 % dans une étude [5], à 65 % dans une autre [3].

­ Enfin, il n'a jamais été possible de documenter le bénéfice, sur l'apparition de saignements anormaux, d'un apport prophylactique de plaquettes ou de PFC obéissant à des formules dérivées de la théorie de la dilution [3]. Le bénéfice d'un apport prophylactique de PFC n'a pu être mis en évidence dans deux études [6, 7]. Toutefois, des difficultés méthodologiques majeures dans les études citées empêchent de conclure définitivement à l'absence d'intérêt d'une transfusion prophylactique (voir infra).

Au total, le phénomène de dilution n'est pas le seul mécanisme déterminant l'apparition de saignements anormaux. Toutefois, sa contribution à la défaillance hémostatique est une spéculation logique, notamment en cas de remplacement rapide de la spoliation sanguine.

Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)

Dans certaines situations chirurgicales ou traumatiques, la libération ou l'expression importante de facteur tissulaire peut générer de grandes quantités de thrombine et une CIVD aiguë. L'existence d'un tableau biologique de CIVD est attestée dans de nombreuses situations de transfusion massive : traumatisme crânio-cérébral, dysgravidie, rupture d'anévrysme de l'aorte abdominale, chirurgie carcinologique étendue, etc. L'activation incontrôlée de la coagulation est la source à laquelle s'abreuve la défaillance hémostatique. Le saignement en cas de CIVD aiguë résulte d'une consommation excédant la production conduisant à un déficit en divers éléments de la coagulation (thrombopénie, hypofibrinogénémie et baisse de facteurs de coagulation). À la coagulopathie de consommation s'ajoutent d'autres phénomènes. La réaction fibrinolytique a généré de la plasmine. Protéase peu spécifique, la plasmine entraîne une biodégradation de la fibrine, mais aussi de certains facteurs (fibrinogène, V, VIII, IX). Les produits de dégradation de la fibrine exercent une activité anticoagulante : ils fixent la thrombine et donc la neutralisent, entravent la polymérisation de la fibrine et occupent les récepteurs plaquettaires au fibrinogène. De plus, les plaquettes activées peuvent ne pas avoir été consommées mais ont perdu leur contenu granulaire et leur compétence hémostatique : à la thrombopénie peut s'ajouter une altération des fonctions plaquettaires. L'impact de la réaction fibrinolytique sur la tendance hémorragique varie probablement avec le contexte étiologique de la CIVD. Certaines situations chirurgicales peuvent générer une activation exagérée de la fibrinolyse (transplantation hépatique). Le rôle joué par la défaillance circulatoire est suggéré par plusieurs études [8, 9]. L'insuffisance circulatoire serait essentiellement un facteur de pérennisation de la CIVD en induisant une dysfonction endothéliale, une souffrance tissulaire, et en réduisant la clairance hépatique de facteurs activés de coagulation. Un déchocage rapide et efficace est un élément de la prévention et du traitement des désordres de l'hémostase. Notons que, surtout quand elle est brutale et évocatrice de CIVD, la survenue d'un saignement microvasculaire (SMV) doit toujours faire évoquer un accident d'incompatibilité érythrocytaire qu'un climat d'urgence vitale a tendance à favoriser.

Hypothermie

La transfusion rapide, sans réchauffement, de sang conservé à 4 °C expose le malade à un risque vital immédiat, la dépression myocardique précédant la fibrillation ventriculaire et l'asystolie. Le réchauffement insuffisant des produits transfusés et des solutions d'expansion volémique majore l'hypothermie à laquelle les polytraumatisés, les sujets âgés et les patients anesthésiés sont particulièrement exposés. L'hypothermie constitue un facteur pronostique péjoratif majeur chez les polytraumatisés [10]. De nombreux travaux expérimentaux et cliniques suggèrent qu'elle a de nombreuses conséquences délétères sur l'hémostase. Chez le polytraumatisé massivement transfusé, elle (< 34 °C) est un facteur prédictif de coagulopathie sévère [11]. Une étude randomisée en chirurgie réglée démontre que, très modérée, elle a un impact perceptible sur les pertes sanguines [12]. Elle induirait des anomalies de la fonction plaquettaire à plusieurs niveaux : diminution de la libération de thromboxane A2, internalisation de la glycoprotéine Ib-IX et expression membranaire de la protéine GMP-140 [13]. De plus, les réactions enzymatiques intervenant dans la coagulation seraient ralenties, phénomène non détecté par les tests conventionnels de laboratoire habituellement effectués à 37 °C [14].

Autres facteurs

D'autres éléments peuvent contribuer à un SMV, tel l'abaissement de l'hématocrite en dessous de 27 % en présence d'une thrombopénie (< 100 G/l). De multiples facteurs expliquent cet effet bien connu de l'hématocrite sur l'hémostase primaire, notamment l'effet mécanique de margination des plaquettes vers les parois vasculaires exercé par les hématies. De plus, l'ADP contenu dans la membrane érythrocytaire est un puissant activateur plaquettaire dont la quantité disponible est proportionnelle au nombre absolu de globules rouges. Ces derniers activent également directement la voie du thromboxane A2, puissante molécule pro-agrégante.

Au total, les SMV des transfusions massives sont multifactoriels, la part des différents mécanismes étant vraisemblablement variable selon la situation. Peuvent éventuellement y contribuer les effets propres de certaines solutions de remplissage.

Les solutés d'expansion volémique et l'hémostase

Les troubles de l'hémostase induits par l'utilisation des solutions d'expansion volémique sont de deux types : d'une part, des altérations non spécifiques liées à l'hémodilution et, d'autre part, des effets propres liés à certains substituts colloïdaux du plasma.

Les perturbations de la coagulation liées à l'hémodilution sont d'importance variable selon le volume perfusé. En cas d'hémodilution importante (> 30 % du volume sanguin total), un état d'hypocoagulabilité est constamment noté aux résultats des tests mesurant la coagulation globale et la fibrinolyse sans pour autant qu'un SMV soit présent.

Les solutions cristalloïdes et d'albumine n'ont pas d'effet propre sur l'hémostase. En revanche, les substituts colloïdaux qui constituent, en pratique, les produits majeurs du remplissage vasculaire peuvent éventuellement en avoir : il s'agit des dextrans, des gélatines et des hydroxyéthyl amidons (HEA).

Les dextrans

Les effets délétères des dextrans sur l'hémostase sont bien connus et ont joué un rôle dans la défaveur qu'ont connue ces agents aujourd'hui peu utilisés. Ils interfèrent, d'une part, avec l'hémostase primaire et, d'autre part, avec la structuration du caillot. Ces effets sont directement proportionnels au poids moléculaire du dextran utilisé et à la quantité perfusée. Les anomalies de l'hémostase apparaissent si le poids moléculaire excède 40 kilodaltons et si la quantité perfusée est supérieure à 1,5 g/kg/j. Les dextrans induisent des perturbations de l'hémostase comparables à celles observées dans la maladie de Willebrand de type I. La perfusion de dextran entraîne une chute du facteur Willebrand (FvW). Ce dernier serait adsorbé sur les molécules de dextran, avec pour conséquence une diminution de l'agrégation plaquettaire induite par la ristocétine. Les dextrans sont en outre susceptibles d'altérer la polymérisation de la fibrine en accélérant la conversion du fibrinogène par la thrombine. La structure des polymères de fibrine s'en trouve altérée, et les caillots formés plus facilement lysés par la plasmine. Par ailleurs, le système fibrinolytique proprement dit ne semble pas affecté par la perfusion de dextrans.

Les gélatines

Elles ont une réputation de neutralité vis-à-vis de l'hémostase. Toutefois, il a été montré qu'elles pouvaient induire une diminution du FvW plus importante que ne le suppose la simple dilution [15]. Elles pourraient aussi entraîner une altération de la qualité du caillot. In vitro, les propriétés physiques du caillot formé par du sang frais dilué avec des concentrations croissantes de gélatine sont modifiées. Les gélatines se fixeraient sur la fibronectine qui contribue à la structuration du caillot. De ce fait, les gélatines seraient incorporées dans les caillots, interférant avec la polymérisation de la fibrine et le développement de leur structure macromoléculaire [16]. Leur implication clinique est faible au vu des études effectuées dans un environnement de chirurgie réglée. Leur très large utilisation en anesthésie-réanimation et l'absence d'accidents rapportés laisse supposer l'absence de risque hémorragique notable de ces agents.

Les hydroxyéthyl amidons (HEA)

Les interactions de ces agents avec l'hémostase sont connues depuis longtemps. Elles ont été surtout décrites avec les HEA de haut poids moléculaire qui ne sont pas en usage en France. En revanche, les HEA de poids moléculaire plus bas sont très utilisés depuis quelques années en raison de leur fort pouvoir d'expansion volémique et, pour certains, de leur longue durée d'action. Ces derniers sont également susceptibles d'induire des anomalies de l'hémostase sous certaines conditions, tels un apport massif ou une accumulation consécutive à des apports répétés sur plusieurs jours [17].

En effet, les molécules d'amidon fixent le complexe Willebrand et l'importance de la fixation est proportionnelle à la quantité de molécules circulantes. Un tableau de véritable maladie de Willebrand acquise résulte de concentrations élevées liées, soit à un haut poids moléculaire, soit à une dose massive, soit, en cas d'administration répétée, à des facteurs limitant la dégradation des molécules par l'alpha-amylase (substitution molaire élevée, fixation importante des radicaux hydroxyéthyl sur le carbone 2 des résidus glucose) [18]. C'est ainsi que l'Elohès® (HEA de poids moléculaire moyen mais ayant des caractéristiques ralentissant sa dégradation) a été à l'origine d'accidents hémorragiques au cours d'administrations répétées prolongées, accidents ayant fait l'objet d'une récente enquête nationale de pharmacovigilance. Ainsi, il est recommandé de limiter la dose d'Elohès® à 33 ml/kg/j et la durée de traitement à 4 jours, avec une dose maximale administrée ne devant pas excéder 80 ml/kg. Les HEA de poids moléculaire moyen au degré de substitution plus faible et au ratio C2/C6 plus bas comme l'Hestéril®, l'Heafusine® ou le Plasmohès®, pourraient conduire aux mêmes difficultés si le volume perfusé est important. De plus, il est à noter que les recommandations quant aux volumes maximaux tolérables ne prennent en compte que les études ayant examiné l'impact de l'administration isolée des HEA ; ces volumes doivent être revus à la baisse en cas d'administration préalable d'autres solutions d'expansion volémique, notamment de gélatines.

Par ailleurs, les interactions entre HEA et FvW sont d'autant plus marquées que le taux de FvW initial est bas. Sans retenir les patients atteints d'une maladie de Willebrand chez qui l'utilisation des HEA est une contre-indication formelle, le taux de FvW est spontanément plus bas chez les sujets du groupe sanguin O chez qui l'apport d'un HEA peut amener ce taux dans des zones incompatibles avec un geste invasif.

Indépendamment de l'effet propre des HEA sur l'hémostase, le fort pouvoir d'expansion volémique de ces solutés induit une chute de l'hématocrite et des plaquettes responsable d'une atteinte de l'hémostase primaire qui peut se révéler préoccupante quand l'hématocrite est inférieur à 27 % et la numération des plaquettes à 100 G/l. Ce retentissement ne doit pas être négligé.

Prévention et traitement des désordres de l'hémostase

Elle constitue la troisième priorité de la prise en charge des spoliations sanguines massives, après le rétablissement et le maintien d'une volémie satisfaisante, et d'une capacité oxyphorique suffisante.

Des recommandations difficiles à établir

La codification thérapeutique des anomalies de l'hémostase en situation de transfusion massive se heurte à plusieurs difficultés.

La carence d'études apportant un haut niveau de preuves est un obstacle majeur à l'élaboration de recommandations. L'étude du domaine de la transfusion massive est compliquée par la multiplicité des causes, des conditions techniques et logistiques. Les études prospectives appliquant un protocole défini étant souvent difficiles à conduire dès que s'installe un climat d'urgence vitale, la majorité des informations repose sur des essais rétrospectifs ou non contrôlés, sur des petits effectifs. Le contexte de la transfusion est très variable (polytraumatisés opérés en urgence, chirurgie élective très hémorragique, chirurgie cardiaque). La majorité des travaux remontent à l'ère du sang total alors que la composition des produits utilisés aujourd'hui pour la compensation des pertes sanguines a radicalement changé. Des solutés colloïdes interférant directement avec l'hémostase sont parfois utilisés. De nombreuses informations pertinentes font défaut, notamment quant aux tests de coagulation effectués. Il n'est que très rarement fait mention du type de réactif choisi : de la céphaline (temps de céphaline activateur), de la thromboplastine (temps de Quick) et/ou du moniteur de coagulation utilisés au laboratoire. Quand des moniteurs portables sont préférés, ils sont directement substitués aux tests conventionnels sans comparaison. Ces tests ne tiennent pas compte du degré de dilution des patients. Il est bien évident que le volume de plasma diffère pour un hématocrite de 20 ou 40 %. En conséquence, la quantité de citrate présente initialement dans le tube d'hémostase restant constante, la recalcification, « starter » de la réaction devrait varier en fonction de l'hématocrite. L'importance de la baisse de l'hématocrite est généralement négligée. La température centrale des patients n'est pas mentionnée dans la majorité de ces travaux.

Le saignement anormal est défini de façon variable selon les études. Ainsi, Murray et al. utilisent des critères précis : saignement récurrent après hémostase chirurgicale de la plaie opératoire, augmentation du saignement en l'absence d'augmentation de la pression artérielle ou veineuse ou de modification de la dissection, diminution de la formation de caillots dans le champs opératoire [19]. La proportion de malades présentant un saignement jugé anormal est de 53 % dans cette étude, remarquable par l'homogénéité de la population étudiée (chirurgie élective de stabilisation postérieure du rachis), le monitorage garantissant l'absence d'insuffisance circulatoire peropératoire, un même opérateur et un seul anesthésiste, des pertes sanguines relativement faibles. À l'opposé, la proportion est voisine de 20 % dans deux études effectuées dans un même centre et concernant une population de malades massivement transfusés, fréquemment dans un contexte d'urgence traumatique avec choc [3, 5]. Ces discordances montrent bien la dimension subjective de l'appréciation du caractère « anormal » d'un saignement chirurgical. Il est donc souhaitable de documenter dans la mesure du possible les anomalies par des examens biologiques.

Les données biologiques posent le double problème de la disponibilité « en temps utile » des résultats et de leur valeur prédictive. Il y a, en effet, un impératif de rapidité dans la détection et de l'évaluation répétée de désordres parfois complexes de l'hémostase qui se heurte aux délais d'obtention des tests analytiques conventionnels de la coagulation pratiqués au laboratoire. La numération plaquettaire est le seul examen réellement accessible en urgence, dans la mesure où son délai d'obtention est quasiment limité au délai de transport du prélèvement. Même en bénéficiant d'une attention prioritaire, la réalisation d'examens simples tels que le temps de Quick (TQ), le temps de céphaline activateur (TCA) et la fibrinogénémie demande au minimum 30 minutes dans les meilleurs cas (délais de transport non compris). À partir de quelques travaux, il est possible de dégager des seuils de valeurs fréquemment associées à un saignement anormal [20, 21] : numération plaquettaire < 50 ou 100 G/l, TQ et TCA < 1,5 ou 1,8 X la valeur du témoin, et fibrinogénémie < 0,8-1 g/l. Le dosage du fibrinogène, souvent oublié, est important ; en effet, il a été montré récemment que ce facteur est précocement affecté par le processus de dilution [4].

La transfusion de produits sanguins et de médicaments dérivés du sang

La prophylaxie, une approche controversée

En raison de l'absence de démonstration de son efficacité, l'administration prophylactique d'unités plaquettaires ou de PFC n'est habituellement pas recommandée. Cette position de principe est théoriquement criticable et irréaliste.

En effet, les travaux n'ayant pas démontré l'efficacité de la transfusion prophylactique comportent trop de failles méthodologiques pour permettre de conclure à son inefficacité. Il en est ainsi de l'étude de Reed et al. qui constitue le pivot de l'argumentaire des textes condamnant l'administration prophylactique de plaquettes en transfusion massive [3]. C'est la seule étude prospective, randomisée en double aveugle qui a comparé un groupe de malades recevant préventivement 6 concentrés de plaquettes standard (CPS) toutes les 12 unités érythrocytaires à un groupe témoin recevant une quantité de plasma équivalente à celle contenue dans 6 CPS ; dans ces conditions, la proportion de malades ayant un saignement microvasculaire diffus est de 18 % dans les deux groupes. Toutefois, l'étude porte sur un faible collectif de malades (23 au total) massivement transfusés en situation d'urgence, le plus souvent traumatique ; un nombre important de malades sont exclus a priori ou a posteriori pour des motifs variés, notamment l'existence d'une CIVD patente à l'admission, ce qui restreint la validité externe de ses conclusions ; la stratégie transfusionnelle est ancienne, fait appel au sang total « modifié » (dépourvu de plaquettes et de cryoprécipité) qui suppose l'apport d'une certaine quantité de facteurs de coagulation ; il n'est pas tenu compte de toutes les variables interférant avec l'hémostase, comme la température. La seule étude randomisée explorant l'intérêt de la transfusion prophylactique de plasma a été effectuée sur un modèle de choc hémorragique chez le chien [7]. S'inscrivant en faux contre l'idée que la survenue de SMV serait une fatalité, le témoignage de certains centres suggère que l'application d'une politique de transfusion prophylactique de fractions coagulantes puisse permettre d'éviter les SMV lors de pertes sanguines équivalent à 4 masses sanguines [22].

La condamnation de la transfusion prophylactique aboutit à des recommandations irréalistes. Elle suppose que la transfusion de fractions coagulantes soit assujettie à la conjonction de l'existence d'un SMV et de résultats d'examens biologiques. Or, les délais d'obtention de ces derniers peuvent être très longs, notamment le TQ et le TCA, de même que les délais de délivrance de produits sanguins labiles, notamment de PFC « décongelé ». Leur échelle de temps est souvent difficilement compatible avec celle de la prise en charge de spoliations sanguines se chiffrant en masses sanguines par heure. Obéir à de telles recommandations mues par le souci d'éviter des transfusions inutiles conduirait à prendre en charge tardivement des situations devenues difficilement contrôlables avec un taux élevé de mortalité sans commune mesure avec les risques connus actuels de la transfusion de produits sanguins labiles.

Au total, un raisonnement probabiliste contraint à estimer que les seuils biologiques associés à la présence d'un SMV seront atteints lorsque près d'une masse sanguine aura été substituée par des concentrés globulaires, cristalloïdes et colloïdes, à anticiper cette situation et à transfuser du PFC sécurisé ou viro-atténué. Ainsi, Leslie et Toy ont étudié rétrospectivement les anomalies des tests simples de coagulation observées chez des patients ayant reçu de 10 à 83 unités érythrocytaires dans un contexte d'urgence le plus souvent traumatique [23]. Ils concluent que des anomalies probablement signifiantes du TQ et du TCA sont constantes après transfusion de 12 unités. En raison d'une obtention plus rapide de la numération et d'unités plaquettaires, il apparaît plus facile d'établir l'indication d'une transfusion de plaquettes sur un chiffre.

L'administration thérapeutique

Pour les raisons indiquées précédemment, la transfusion érythrocytaire visant le maintien d'un hématocrite proche de 30 % peut contribuer au contrôle d'un SMV. L'apport d'unités plaquettaires et/ou de PFC ne se discute plus en présence d'un SMV associé à une thrombopénie et/ou d'un taux bas de facteurs de coagulation documentés ou, à défaut, vraisemblables.

Le chiffre de 50 G/l considéré comme le seuil indiquant la transfusion de plaquettes doit être revu à la hausse (100 G/l) en cas d'éventualité de saignement occulte ou chirurgicalement incontrôlable, tout particulièrement en cas de traumatisme crânio-cérébral. Cette dernière recommandation est en accord avec celles de l'AFS-ANAES [24], de l'American College of Pathologists [25] et du British Committee for Standards in Haematology [26] sur le chiffre minimal de plaquettes avant neurochirurgie. Pour réduire le nombre de donneurs auxquels le receveur est exposé les concentrés plaquettaires d'aphérèse (CPA) doivent être, si possible, préférés aux CPS.

L'apport de PFC est indiqué lorsque l'allongement du TQ et du TCA excède 1,8 fois le témoin selon certains et 1,5 selon d'autres (valeur à retenir en cas de traumatisme crânien). L'apport de PFC sécurisés ou viro-atténués doit être envisagé dès que la compensation des pertes sanguines atteint une masse sanguine. Compte tenu d'un objectif d'hématocrite de 30 %, ceci équivaut environ à la transfusion de 8 concentrés de globules rouges chez un homme adulte de corpulence moyenne. En cas de spoliation sanguine persistante, un apport de 4 unités de PFC pour 6 unités érythrocytaires est une approximation théorique raisonnable [27]. Récemment, l'attention a été attirée sur l'impact des modalités d'administration du PFC sur le taux de facteurs de coagulation en résultant. Une simulation de deux modes d'administration de quantités équivalentes de PFC (bolus rapide ou transfusion régulière) montre qu'une administration rapide permet théoriquement de parvenir à des taux plus élevés et plus stables de facteurs de coagulation [27]. Toutefois, la transfusion rapide de PFC s'accompagne d'un apport de citrate pouvant excéder transitoirement les capacités de métabolisme de ce chélateur des cations divalents. Il en résulte une baisse de la concentration du calcium ionisé biologiquement actif, dont le risque dominant est une incompétence myocardique pouvant aller jusqu'à l'asystolie. Décrite initialement lors de la transfusion rapide de sang total, cette complication est aujourd'hui le fait de la transfusion rapide de plasma. L'augmentation des concentrations de citrate dépend des capacités de métabolisme (essentiellement hépatique) de l'organisme. Certains facteurs, comme l'hypothermie, l'insuffisance circulatoire avec diminution du débit sanguin hépatique, favorisent son accumulation. La transplantation hépatique et toutes les interventions chirurgicales s'accompagnant d'une exclusion vasculaire du foie sont des situations paradigmatiques du fait de capacités nulles ou réduites de métabolisme hépatique. L'apport de calcium (au mieux sous forme de chlorure) peut être nécessaire en cas de transfusion rapide et abondante en plasma, notamment si apparaît un tableau de défaillance circulatoire ou un allongement progressif de l'intervalle QT sur la tracé électrocardioscopique.

L'apport de concentrés de fibrinogène peut constituer un moyen rapide de restaurer une concentration de fibrinogène supérieure à 0,8 g/l.

Des arguments théoriques et expérimentaux font des concentrés d'antithrombine III un traitement attractif en cas de CIVD. Leur utilisation est actuellement limitée par la conjonction de l'absence de démonstration claire de leur capacité à transformer le pronostic des déficits acquis et d'un coût élevé.

Traitement non transfusionnel

En dehors du traitement « mécanique » implicite de l'origine de spoliation sanguine par les techniques chirurgicales, endoscopiques ou radiologiques (embolisation) possibles, il comporte la correction énergique d'une éventuelle insuffisance circulatoire, d'une hypothermie et l'utilisation d'agents pharmacologiques intervenant sur l'hémostase, la coagulation ou la fibrinolyse.

La prévention des déperditions thermiques ou le réchauffement en cas d'hypothermie sont des composantes importantes du traitement des désordres de l'hémostase et impliquent trois nécessités. La première est le réchauffement des produits transfusés, au mieux pendant la transfusion par des systèmes d'échangeurs thermiques à contre-courant. La deuxième est de surveiller la température centrale, habituellement par une thermistance œsophagienne. La troisième est le réchauffement du patient, ce qui peut être aujourd'hui efficacement réalisé, au bloc opératoire, par une couverture à convection forcée d'air chaud en recrutant la plus grande surface corporelle possible.

L'aprotinine, inhibiteur à spectre large des sérine-protéases d'origine bovine, est utilisée dans la prévention des pertes sanguines abondantes en chirurgie cardiaque et hépatique, avec une efficacité démontrée. Cette efficacité tient probablement beaucoup à son activité antiplasmine, bien que d'autres mécanismes d'action ne soient pas exclus. Son utilisation thérapeutique en présence d'un SMV est peu documentée, théoriquement illogique en cas de CIVD quand elle est isolée, mais potentiellement utile en cas d'hyperfibrinolyse. Dans les mêmes conditions, l'utilisation d'acide tranexamique, antifibrinolytique analogue de synthèse de la lysine, est peu documentée et peut-être moins efficace. En dehors des maladies constitutionnelles de l'hémostase dans lequelles il est utile, l'intérêt thérapeutique en cas de SMV de l'acétate de desmopressine est mal documenté et douteux, mais il a été noté qu'il peut entraîner une augmentation d'un taux de FvW abaissé par la perfusion d'HEA [28].

CONCLUSION

De nombreux facteurs peuvent engendrer ou alimenter des anomalies de l'hémostase en situation de transfusion massive. Ils peuvent être liés à la stratégie transfusionnelle qui a connu au cours des dernières décennies la disparition du sang total au profit de l'association de substituts colloïdaux et de concentrés érythrocytaires, mais aussi au contexte, à la maladie ou à l'acte chirurgical ayant conduit à la transfusion massive. Le traitement associe la correction du choc, de l'hypothermie, le maintien d'un hématocrite proche de 30 % et l'apport de facteurs de coagulation et de plaquettes. Si la transfusion plaquettaire peut être guidée par la numération, l'indication de la transfusion de plasma frais congelé doit être posée dès le remplacement de l'équivalent d'une masse sanguine, seuil de définition du caractère massif d'une transfusion

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