Home > Journals > Medicine > Hématologie > Full text
 
      Advanced search    Shopping cart    French version 
 
Latest books
Catalogue/Search
Collections
All journals
Medicine
Hématologie
- Current issue
- Archives
- Subscribe
- Order an issue
- More information
Biology and research
Public health
Agronomy and biotech.
My account
Forgotten password?
Online account   activation
Subscribe
Licences IP
- Instructions for use
- Estimate request form
- Licence agreement
Order an issue
Pay-per-view articles
Newsletters
How can I publish?
Journals
Books
Help for advertisers
Foreign rights
Book sales agents



 

Texte intégral de l'article
 
  Printable version

Maternal thrombocytopenia during pregnancy, consequences on fetus and neonate


Hématologie. Volume 5, Number 6, 461-8, Novembre-Décembre 1999, REVUES


Résumé   Summary  

Author(s) : Cécile Kaplan, Marie Dreyfus, Nadine Ajzenberg, Gil Tchernia, GIP-INTS, Laboratoire d’immunologie plaquettaire, 6, rue Alexandre-Cabanel, 75739 Paris Cedex 15. .

Summary : Thrombocytopenia, defined as a platelet count < 150 x109/L, is a frequent finding in pregnancy, 7% of women become thrombocytopenic at the end of gestation. A physiological decrease of 11% of the platelet counts is observed during uncomplicated pregnancy leading in some cases to thrombocytopenia. In most of these cases, thrombocytopenia is mild and devoid of any hemorrhagic risk. However several syndromes may contribute to pregnancy associated thrombocytopenia. The etiologic diagnosis is of importance for the best management of the mother, the infant and the next pregnancies. Thrombocytopenia may be isolated as seen in autoimmune thrombocytopenic purpura or associated with obstetrical manifestations such as preeclampsia and the Hellp syndrome. Thrombocytopenic thrombotic purpura and the hemolytic uremic syndrome could occasionally occur in that setting. Other potential causes of thrombocytopenia discovered during pregnancy are HIV infection, systemic lupus erythematosus, type 2B von Willebrand disease and congenital thrombocytopenia. Whatever the platelet counts, pregnant women with isolated thrombocytopenia should be carefully evaluated with a history-taking oriented to reveal previous thrombocytopenia, including prior deliveries and whether the neonate had low platelet counts or experienced bleeding complications, or to get information concerning familial cases. Physical examination and laboratory testing including search for autoimmunity are essential. In such conditions the distinction is of importance between autoimmune thrombocytopenia, which may result in fetal and neonatal thrombocytopenia, and gestational thrombocytopenia benign for the fetus. In most cases the diagnosis is made retrospectively as there is no specific testing during pregnancy to ascertain the autoimmune origin, by the follow-up of the maternal platelet counts in the post partum period and the evaluation of the neonatal platelet counts during the first week of life. In multiparous women platelet counts of the previous siblings and the results of platelet life span study performed between two pregnancies are predictive of the occurrence of a fetal thrombocytopenia. Controversies still exist concerning the best way of delivery to avoid intracerebral haemorrhages for fetuses at risk of severe thrombocytopenia.

Keywords : Pregnancy, thrombocytopenia, autoimmune thrombocytopenic purpura.

ARTICLE

L'existence d'une thrombopénie (définie par une numération plaquettaire inférieure à 150 x 109/L) au cours de la grossesse n'est pas un phénomène rare : environ 7 % des femmes sont thrombopéniques en fin de grossesse [1]. Mais il est rare que la thrombopénie soit sévère, responsable d'un syndrome hémorragique du per-partum. Toutefois, les thrombopénies modérées ne doivent pas être négligées, car elles peuvent être le témoin d'une pathologie associée comportant des risques spécifiques pour la mère et l'enfant. Le diagnostic étiologique est primordial car il conditionne la prise en charge de la mère, de l'enfant et éventuellement celle des futures grossesses.

Diagnostic d'une thrombopénie au cours de la grossesse

Une décroissance modérée du nombre des plaquettes est habituelle au cours de la grossesse. Une étude incluant 185 femmes, prélevées à plusieurs reprises au cours de grossesses non compliquées, a montré chez 91 % d'entre elles une diminution moyenne de 11 % du nombre de plaquettes entre 24 ± 3 semaines d'aménorrhée et l'accouchement, indépendante du nombre initial.
Dans 9 % des cas, la décroissance plus marquée (environ 30 %) pouvait aboutir à une thrombopénie modérée en fin de grossesse. Dans un cas, cette thrombopénie était associée à la présence d'auto-anticorps dirigés contre le complexe glycoprotéique plaquettaire GPIb-IX-V et à la naissance d'un enfant thrombopénique [1]. Une décroissance accentuée de la numération plaquettaire au cours de la grossesse doit donc être considérée comme anormale et conduire à une recherche étiologique au même titre qu'un nombre de plaquettes inférieur à 150 x 109/L. Le diagnostic de thrombopénie devra être confirmé par une numération en sang citraté, ou en sang capillaire recueilli en unopette, afin d'éliminer une fausse thrombopénie par agglutination des plaquettes à l'EDTA. L'examen attentif du frottis sanguin permettra d'éliminer la présence d'agrégats, de déterminer la morphologie des plaquettes et de s'assurer de l'absence d'anomalies morphologiques des cellules circulantes.

La deuxième étape est la détermination du diagnostic étiologique. Celui-ci est facile en présence d'une pathologie de la grossesse telle que toxémie gravidique et pré-éclampsie qui sont des causes reconnues de thrombopénie, ou en cas de thrombopénie connue et caractérisée avant la grossesse. Toutefois dans la majorité des cas, la thrombopénie est asymptomatique, découverte lors d'une numération sanguine systématique ou lors du bilan en vue d'une anesthésie péridurale. Au cours de grossesses non compliquées, il est alors difficile de distinguer les thrombopénies auto-immunes associées à des risques de
thrombopénie fœtale ou néonatale des
thrombopénies « gestationnelles » sans conséquences pour la mère et l'enfant. Deux attitudes sont à éviter : négliger la thrombopénie, être trop invasif.

Diagnostic étiologique d'une thrombopénieau cours de la grossesse

Thrombopénies secondaires à une pathologie de la grossesse

La toxémie gravidique

Elle complique 5 à 13 % des grossesses. Caractérisée par une hypertension artérielle, une protéinurie, associées dans les cas d'éclampsie à des convulsions, elle est assortie d'une morbidité maternelle et fœtale importante [2]. Le mécanisme invoqué est un défaut du trophoblaste, le rendant incapable d'induire la formation physiologique des artères spiralées, qui aboutit à une ischémie placentaire et à une activation et une lésion des cellules endothéliales [3]. Celle-ci induit à son tour une activation plaquettaire, aboutissant à une destruction plaquettaire accrue par les macrophages et à une thrombopénie. Présente dans 10 à 15 % des cas, cette thrombopénie, en règle modérée, est détectée dès le premier trimestre et peut précéder l'installation des signes cliniques de toxémie et les autres manifestations biologiques d'activation de l'hémostase, telles que la diminution du taux de fibrinogène ou l'augmentation des PDF. Une numération plaquettaire inférieure à 100 x 109/L, des signes de coagulation intravasculaire disséminée sont observés uniquement dans les atteintes sévères [4].

Le HELLP syndrome

Décrit en 1982 [5], il complique 9 % des cas de toxémie, sans qu'on en connaisse la pathogénie ; le risque de récidive n'est pas négligeable (de 19 à 27 %) lors des grossesses successives [6]. Il survient généralement entre la 27e et la 36e semaine de grossesse et associe une anémie hémolytique mécanique [7], avec présence de schizocytes (Hemolysis), une augmentation du taux des enzymes hépatiques (Elevated Liver enzymes) et une thrombopénie (Low Platelet count) qui peut être sévère (< 50 x 109/L), au premier plan du tableau biologique [8, 9]. La présence d'une coagulation intravasculaire disséminée est un signe de pronostic défavorable [10]. Si la plupart des femmes se présentent avec des douleurs épigastriques, des céphalées, l'hypertension artérielle et la protéinurie peuvent manquer. Le diagnostic doit donc être évoqué rapidement sur les données biologiques, car le risque de mortalité maternelle et fœtale est élevé en l'absence de traitement. Celui-ci consiste surtout en une délivrance rapide ; plus récemment, l'utilisation de procédures d'expansion volémique et de vasodilatateurs a rendu possible une prolongation de la grossesse (2 semaines en moyenne) permettant la perfusion de dexaméthasone à hautes doses pour accélérer la maturation pulmonaire fœtale [11, 12].

Purpura thrombopénique thrombotique (PTT ou syndrome de Moschcowitz), syndrome hémolytique et urémique (SHU)

Ces syndromes sont caractérisés par un tableau biologique commun de micro-angiopathie avec anémie hémolytique mécanique par fragmentation érythrocytaire associée à une thrombopénie [7]. Il n'y a jamais de coagulation intravasculaire disséminée associée, ce qui peut être un élément diagnostique précieux pour écarter un HELLP syndrome. En cas de purpura thrombopénique thrombotique, le tableau clinique associe des signes neurologiques, un état fébrile et une insuffisance rénale. Dans la plupart des cas, le purpura thrombopénique thrombotique survient avant la 24e semaine de grossesse [13]. Le pronostic en a été considérablement amélioré par l'utilisation thérapeutique de transfusions de plasma frais congelé, ou les échanges plasmatiques avec substitution de plasma frais congelé [7].

Dans les cas de syndrome hémolytique et urémique, exceptionnels au cours de la grossesse, la thrombopénie est en général moins sévère et l'insuffisance rénale est au premier plan du tableau clinique [7].

Thrombopénies non liées à une pathologie de la grossesse

Elles sont dominées par les thrombopénies auto-immunes, isolées (PTAI) ou associées à d'autres signes d'auto-immunité dans le cadre d'un lupus. Lorsque cette pathologie n'était pas connue avant la grossesse, le diagnostic repose essentiellement sur l'exclusion des autres causes de thrombopénie.

Thrombopénies familiales

Elles représentent un ensemble hétérogène et sont souvent modérées et/ou asymptomatiques : la numération de plaquettes systématique en cours de grossesse peut donc en être le mode de révélation. L'aspect des plaquettes sur lame et l'examen du frottis sanguin peuvent orienter le diagnostic, comme dans les cas de thrombopénie méditerranéenne ou de maladie de May-Hegglin où les plaquettes sont géantes [14]. Dans ce dernier cas, on observe également la présence de corps de Döhle dans les polynucléaires. Du fait de l'évolution physiologique de la numération plaquettaire au cours de la grossesse, la thrombopénie s'accentue jusqu'à l'accouchement, se corrige le plus souvent en post-partum immédiat, et la numération plaquettaire se stabilise de nouveau dans les semaines ou mois suivant l'accouchement. Le diagnostic, simple et peu invasif, repose le plus souvent sur la découverte d'une thrombopénie chez les membres de la famille [15]. Celle-ci doit être systématiquement recherchée en raison de la bénignité du pronostic, sans complications maternelles et fœtales dans notre expérience.

Maladie de Willebrand de type 2B

Cette anomalie biologique rare est caractérisée par la synthèse d'un facteur Willebrand anormal qui a une affinité accrue pour son récepteur plaquettaire situé sur le complexe glycoprotéique Ib-IX-V, ce qui induit une agglutination plaquettaire responsable de la thrombopénie. Du fait de l'augmentation du taux du facteur Willebrand en fin de grossesse, la thrombopénie peut être sévère et faire évoquer à tort le diagnostic de purpura thrombopénique auto-immun [16]. Le diagnostic biologique repose sur la diminution ou l'absence de l'activité co-facteur de la ristocétine (vWF: RCO) contrastant avec une augmentation de l'agglutination des plaquettes à la ristocétine ex vivo et un taux d'antigène (vWF: Ag) normal ou modérément diminué. Il est conforté par la mise en évidence d'anomalies similaires chez les membres de la famille. Il existe un risque hémorragique maternel en per-partum, qui peut être contrôlé par la perfusion de concentrés en facteur Willebrand. Chez l'enfant le risque hémorragique, essentiellement pernatal, semble faible [17].

Thrombopénies infectieuses

L'existence d'une thrombopénie n'est pas rare en cas d'infections bactériennes ou virales survenant en cours de grossesse, notamment lors de l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine. La thrombopénie peut être le mode de découverte de la séropositivité [18], en l'absence de recherche systématique. Le mécanisme de la thrombopénie est complexe, pouvant être à la fois central et périphérique par le biais d'une auto-immunité associée [19]. Toutefois, il n'y a pas de corrélation entre les numérations plaquettaires de la mère et de l'enfant, comme le montrent les résultats de deux études : la première retrouvait un seul enfant thrombopénique dans un groupe de 800 femmes VIH+, dont 3,2 % étaient thrombopéniques [20]. Dans la 2e cohorte, 4 % des enfants nés de mères séro-positives non thrombopéniques avaient une thrombopénie néonatale (plaquettes < 100 x 109/L) [20]. En raison de la faible incidence des thrombopénies fœtales et de leur intensité modérée, ni la pratique systématique d'une césarienne, ni une exploration invasive du fœtus ne sont justifiées, ce d'autant que de telles explorations seraient assorties d'un risque accru de contamination virale. La prise en charge maternelle, outre le traitement antiviral, comporte, comme dans le cas du purpura thrombopénique auto-immun en cas de risque hémorragique (thrombopénie sévère, chirurgie), des cures d'immunoglobulines intraveineuses.

Thrombopénie et lupus érythémateux disséminé

Au cours de la maladie lupique, l'apparition d'une thrombopénie est observée chez 15 à 25 % des malades [21] ; elle peut être associée à des anticorps antiphospholipides. Elle entre alors dans le cadre du syndrome des antiphospholipides qui peut s'accompagner de fausses couches spontanées à répétition et de thromboses. Un traitement préventif de ces complications doit alors être discuté. La destruction plaquettaire résulte de la fixation d'immuns complexes circulants sur le récepteur Fc des plaquettes ou bien de l'action d'auto-anticorps spécifiquement antiplaquettaires.
Au cours de la grossesse, la maladie lupique peut s'aggraver et être associée à une atteinte rénale. Le retentissement fœtal est parfois très important, allant jusqu'au décès, notamment lorsque la maladie lupique se révèle lors de la grossesse. À la naissance, outre une thrombopénie, l'enfant peut avoir des lésions cardiaques à type de bloc auriculo-ventriculaire congénital, conséquences du passage transplacentaire des anticorps anti-Ro (SS-A) et des anticorps anti-La (SS-B) maternels et de leur fixation sur les tissus cardiaques.

Ces grossesses nécessitent donc une prise en charge particulière, avec adaptation du traitement immunomodulateur [22].

Thrombopénies auto-immunes chroniques

Le purpura thrombopénique auto-immun est une affection hématologique fréquente chez l'adulte jeune, essentiellement de sexe féminin. L'association grossesse et purpura thrombopénique auto-immun n'est donc pas rare.
La thrombopénie résulte de la destruction des plaquettes recouvertes d'auto-anticorps par le système macrophagique. Cette destruction périphérique a lieu essentiellement dans la rate [23]. Elle est le plus souvent associée à une augmentation de la mégacaryocytopoïèse médullaire, qui ne suffit pas à la compenser, la résultante de ces deux mécanismes étant une thrombopénie plus ou moins sévère : dans certains cas, les auto-anticorps peuvent inhiber cette production en reconnaissant des cibles sur les mégacaryocytes ; dans d'autres cas, un état de thrombocytolyse compensée peut s'installer et la numération plaquettaire est sensiblement normale [24]. Mais cet équilibre précaire peut être rompu par la survenue d'un épisode infectieux. Chez l'adulte, les rémissions spontanées sont rares et la chronicité est de règle.

La grossesse n'influence guère l'évolution naturelle du purpura thrombopénique auto-immun [25] bien qu'une aggravation de la thrombopénie soit le plus souvent constatée [21, 26]. En revanche, le purpura thrombopénique auto-immun complique la grossesse, de par le risque hémorragique associé, à la fois chez la mère et l'enfant. Les auto-anticorps maternels de type IgG peuvent traverser la barrière placentaire dès 14 semaines de gestation, se fixer sur les plaquettes fœtales et induire ainsi une thrombopénie fœtale [27].

* Le risque maternel

Il est actuellement faible. Si le nombre de plaquettes maternelles est supérieur à 50 x 109/L, une surveillance clinique et des numérations plaquettaires itératives seront les éléments essentiels de la prise en charge [28].
Si le nombre de plaquettes est inférieur à 50 x 109/L, les risques hémorragiques potentiels du pré et per-partum justifient la mise en œuvre d'un traitement maternel visant à corriger la thrombopénie pour prévenir les complications hémorragiques. Les options thérapeutiques sont la corticothérapie et les perfusions de fortes doses d'immunoglobulines intraveineuses (Ig en IV), efficaces dans la plupart des cas. Les corticoïdes aux doses habituelles (1 mg/kg/j en se fondant sur le poids prégestationnel) n'entraînent habituellement pas d'effets adverses sur le fœtus, mais peuvent induire chez la mère une hypertension, un diabète ou une mauvaise tolérance psychologique qu'il importe de dépister précocement. La réponse au traitement est en général obtenue en 3 jours à 2 semaines. Le traitement est ensuite adapté pour maintenir un nombre de plaquettes supérieur à 50 x 109/L. En cas de contre-indication, d'échec thérapeutique, ou lorsque la date prévue pour l'accouchement est très proche, on opte plutôt pour la perfusion de fortes doses Ig en IV (1 g/kg en se fondant sur le poids pré-gestationnel) qui permet généralement d'obtenir une réponse satisfaisante en 24 à 48 heures, avec une efficacité optimale à J4. Des bolus de corticoïdes intraveineux associés ou non aux immunoglobulines ont été proposés en cas d'inefficacité.
Enfin, la splénectomie n'est plus proposée que très exceptionnellement en cours de grossesse en cas de thrombopénie sévère, expressive et rebelle aux traitements médicaux, ou en cas de mauvaise tolérance de ceux-ci [28].

En pré-partum, un nombre de plaquettes inférieur à 80 x 109/L ou un temps de saignement allongé constitue à notre avis une contre-indication à l'anesthésie péridurale en raison du risque hémorragique associé.

* Le risque fœtal et néonatal

C'est celui de la survenue d'une hémorragie intracrânienne en cas de thrombopénie, responsable de décès ou de séquelles neurologiques graves. Toutefois, il apparaît bien moindre que lors des thrombopénies par allo-immunisation materno-fœtale.
La thrombopénie fœtale peut survenir très tôt pendant la grossesse, dès la 21e semaine de gestation, et ne se corrige jamais spontanément [27]. Elle est très variable et non corrélée avec la thrombopénie maternelle sauf peut-être en cas de thrombopénie maternelle sévère pendant la grossesse [29]. Plusieurs explications sont possibles : la thrombopénie fœtale plus accentuée peut être due à une destruction accrue des plaquettes fœtales en raison d'une conformation différente des glycoprotéines fœtales (charge plus importante en acide sialique [30]), les antigènes étant plus facilement accessibles aux anticorps maternels ; la thrombopénie fœtale plus modérée peut résulter de l'immaturité du système macrophagique fœtal ; les complexes idiotypes anti-idiotypes maternels pourraient jouer un rôle soit en protégeant le fœtus [31], soit au contraire en favorisant une atteinte d'intensité variable par leur dissociation lors du passage transplacentaire.
Il faut souligner que les auto-anticorps peuvent interférer avec les fonctions hémostatiques des plaquettes et induire une thrombopathie. Ceci explique que, dans certains cas, le syndrome hémorragique fœtal soit plus important que ne le voudrait l'intensité de la thrombopénie [32]. Dans la plupart des cas, il y a une recrudescence de la destruction des plaquettes sensibilisées par les anticorps après la naissance, lors des modifications du flux sanguin splénique, et la thrombopénie néonatale s'aggrave au cours des premiers jours de la vie [32].
­ Le risque hémorragique est essentiellement pernatal, en cas de naissance difficile ou traumatique chez un nouveau-né thrombopénique. Environ 40 % des nouveau-nés dont la mère a un purpura thrombopénique auto-immun sont thrombopéniques, mais seuls 10 à 15 % d'entre eux ont une thrombopénie sévère avec un nombre de plaquettes inférieur à 50 x 109/L [25, 27, 33-35], à l'origine d'hémorragies intracrâniennes dans 1 à 3 % des cas.
Jusqu'à présent aucun traitement maternel n'a fait la preuve de son efficacité pour corriger la thrombopénie fœtale. Il a même été suggéré que les corticoïdes administrés à la mère pouvaient aggraver le risque de thrombopénie fœtale en augmentant le taux des anticorps sériques capables de franchir la barrière placentaire [36]. Ces résultats ont été confirmés par notre étude, où nous n'avons pas noté, lors des ponctions de sang fœtal itératives, de correction de la thrombopénie fœtale, que ce soit avec les corticoïdes ou les immunoglobulines intraveineuses. Il semblait même exister une aggravation de la thrombopénie fœtale sous corticoïdes, non statistiquement significative [27].
De ce fait, le problème principal est celui de la prévention du risque hémorragique pernatal et donc de l'évaluation du risque de thrombopénie fœtale.
Aucun paramètre maternel, numération plaquettaire, taux des anticorps fixés ou anticorps libres, cible reconnue par les anticorps [37], ne semble être prédictif de l'atteinte fœtale et de son intensité [27, 33, 38, 39]. Cependant, une étude récente portant sur 64 cas de grossesses chez des femmes dont le purpura thrombopénique auto-immun était particulièrement sévère ­ 28 cas de splénectomies avant la grossesse et 17 cas de thrombopénie sévère (< 50 x 109/L) pendant la grossesse ­ trouve une thrombopénie néonatale sévère chez 57 % des enfants [29]. Ceci est en accord avec les résultats d'une autre série de 55 femmes chez lesquelles les antécédents de splénectomie étaient corrélés avec une thrombopénie fœtale sévère (numération plaquettaire < 50 x 109/L) [35].
Chez les multipares, le nombre de plaquettes des premiers-nés à la naissance, et une thrombocytolyse dépistée grâce à la durée de vie isotopique des plaquettes mesurée entre deux grossesses seraient des éléments prédictifs de l'atteinte fœtale [40, 41].
La ponction de sang fœtal sous contrôle échographique, réalisée en fin de grossesse, est actuellement la seule méthode permettant de déterminer précisément le nombre de plaquettes fœtales. C'est une procédure invasive, qui ne peut être effectuée que par des équipes entraînées [42]. En raison du risque lié au prélèvement de sang fœtal, l'indication de ce geste est actuellement très restreinte [43].
Quant au choix du mode d'accouchement, en cas de forte suspicion de thrombopénie fœtale, il nous semble que l'accouchement par césarienne est préférable lors de difficultés obstétricales. Toutefois, il n'existe pas d'études prospectives permettant de penser que les césariennes préviennent efficacement les hémorragies intracrâniennes néonatales [32, 35] ou que les accouchements par voie basse, s'ils sont non compliqués, soient associés plus fréquemment à de telles hémorragies [43].
­ Risque postnatal : l'enfant doit avoir une numération plaquettaire à la naissance (sang du cordon), répétée à J3 et/ou J5, la thrombopénie néonatale pouvant s'aggraver ou n'apparaître que secondairement [32]. En général, la thrombopénie persiste pendant plusieurs jours ou semaines et un nombre de plaquettes supérieur à 100 x 109/L n'est parfois obtenu que vers l'âge de 6 semaines à 2 mois. En l'absence de syndrome hémorragique authentifié, en particulier par l'échographie trans-fontanellaire, ou de facteurs de risque (manœuvre traumatique, prématurité, hypotrophie, cause locale de saignement), une simple surveillance clinique et biologique suffit dans notre expérience. Dans le cas contraire, une perfusion d'immunoglobulines intraveineuses (1 g/kg en une dose unique) peut être tentée, éventuellement répétée une fois en cas d'inefficacité.
Les transfusions plaquettaires ne sont pas ou que peu efficaces car les plaquettes sont rapidement détruites par les auto-anticorps maternels présents dans la circulation sanguine du nouveau-né. Dans les cas de syndrome hémorragique grave, elles sont couplées à une exsanguino-transfusion qui permet en outre l'épuration partielle de l'anticorps.
Si la thrombopénie est majeure d'emblée, il ne faut pas négliger l'association possible avec une allo-immunisation materno-fœtale et faire les explorations complémentaires nécessaires au diagnostic [32].
Enfin, dans notre expérience, les enfants nés de mère avec thrombocytolyse compensée et présence d'auto-anticorps anti- GP Ib-IX-V sont souvent résistants aux traitements entrepris et la thrombopénie néonatale, sévère, ne se corrige que très lentement [24].

Par ailleurs, la sévérité de l'atteinte clinique fœtale et/ou néonatale n'est pas toujours étroitement corrélée à la sévérité de la thrombopénie : elle dépend également des altérations éventuelles des fonctions plaquettaires provoquées par les auto-anticorps [32]. De larges études prospectives, incluant une caractérisation précise des épitopes reconnus, pourront peut-être conclure à l'effet délétère de certains anticorps.

* Le diagnostic de purpura thrombopénique auto-immun (PTAI)

Le diagnostic de purpura thrombopénique auto-immun pendant la grossesse reste un diagnostic d'exclusion. Si les causes obstétricales, familiales, infectieuses, toxiques, sont aisément éliminées, il faut s'attacher à rechercher des signes en faveur d'une auto-immunité, afin de distinguer un purpura thrombopénique auto-immun modéré d'un épisode de thrombopénie gestationnelle, sans incidence chez la mère et l'enfant.
C'est ainsi que les examens d'immunologie plaquettaire peuvent trouver leur place dans le bilan biologique. Les tests globaux tels que l'évaluation des IgG fixées à la surface des plaquettes ne sont que des tests d'orientation, non spécifiques : ils ne permettent pas de faire la distinction entre la fixation d'immuns complexes circulants au niveau du récepteur plaquettaire par l'intermédiaire du fragment Fc et celle d'auto-anticorps par l'intermédiaire de leur fragment Fab spécifique. Ils manquent par ailleurs de sensibilité, des auto-anticorps dirigés contre des antigènes peu représentés à la surface des plaquettes pouvant n'être pas détectés.
De ce fait, après un test global d'orientation tel que l'évaluation des IgG fixées à la surface des plaquettes, des techniques plus spécifiques sont mises en œuvre, faisant appel le plus souvent à l'immunocapture des antigènes cibles par des anticorps monoclonaux murins (Maipa) [44]. La recherche doit porter à la fois sur les auto-anticorps fixés (tests directs) et sériques (tests indirects) car il semble bien que la présence de ces anticorps et leur spécificité soient variables au cours de l'évolution de la maladie [45].
Ces techniques sont cependant réservées à des laboratoires spécialisés en raison de leurs difficultés d'interprétation ou de réalisation [46].
Un essai multicentrique international a permis de mettre en évidence une bonne corrélation des résultats de plusieurs laboratoires pour l'identification des anticorps fixés sur les plaquettes, tandis qu'un faible agrément existe quant aux anticorps libres [47]. Ces résultats sont d'importance dans l'analyse des données des différentes équipes.

Les résultats obtenus avec les tests analytiques au cours des thrombopénies de la grossesse montrent qu'ils peuvent être un atout intéressant pour l'orientation du diagnostic étiologique : en effet, les auto-anticorps antiplaquettaires dirigés notamment contre le complexe glycoprotéique IIb-IIIa ne sont que très rarement détectés lors des thrombopénies gestationnelles [48]. Par ailleurs, des auto-anticorps anticomplexe GPIb-IX-V détectés chez la mère doivent alerter sur la survenue d'une possible thrombopénie néonatale sévère et prolongée [24].

Thrombopénie gestationnelle

Cette thrombopénie isolée est découverte lors de la grossesse, sans antécédents notables si ce n'est, en cas de multiparité, la notion d'un épisode similaire lors des grossesses précédentes. La thrombopénie est modérée, le nombre de plaquettes étant égal ou supérieur à 70 x 109/L, détectée surtout en fin de grossesse : elledisparaît complètement après l'accouchement. Le retentissement fœtal serait nul [28, 34]. Dans ces conditions, la prise en charge de la grossesse est simple et ne requiert pas de geste particulier, le mode d'accouchement étant choisi en fonction des indications obstétricales. Le mécanisme en serait soit une consommation accrue des plaquettes au niveau du placenta, soit une dépression de la mégacaryocytopoïèse, par analogie au phénomène de rémission partielle observé pendant les grossesses de femmes atteintes de thrombocytémies essentielles [49]. C'est probablement le diagnostic le plus fréquemment invoqué lors des thrombopénies de la grossesse [28, 34]. Mais il peut être difficile à établir avec certitude, en particulier chez les primipares. Une étude récente, portant sur 50 femmes adressées en consultation spécialisée d'hématologie pour une thrombopénie associée à la grossesse, montre que ce diagnostic a été écarté dans 42 cas, du fait de la persistance de la thrombopénie après l'accouchement et/ou de la présence d'une thrombopénie fœtale ; dans les 8 derniers cas, le diagnostic est douteux du fait de la présence de signes biologiques d'auto-immunité tels qu'anticorps antithyroïde ou antimuscles lisses [41]. Chez les primipares, le diagnostic ne peut être établi avec certitude qu'en post-partum, après avoir vérifié le retour à la normale du nombre de plaquettes de la femme et l'absence de thrombopénie néonatale pendant la première semaine de vie, à l'aide d'au moins deux numérations à J0 et de J3 à J5.
Chez une primipare sans cause connue de thrombopénie, il faudra toujours suspecter une thrombopénie auto-immune chronique modérée et se donner les moyens biologiques de ce diagnostic à distance de l'accouchement.

CONCLUSION

Nous proposons l'attitude pratique suivante fondée sur les études publiées et sur l'expérience de notre équipe.
* Une thrombopénie découverte en cours de grossesse nécessite une exploration biologique attentive, quel que soit le nombre de plaquettes, afin de confirmer le diagnostic de thrombopénie et d'approcher le plus possible le diagnostic étiologique et donc l'évaluation des risques maternel et fœtal.
* En l'absence de pathologie obstétricale, la première étape diagnostique comporte un interrogatoire à la recherche d'antécédents de thrombopénie même anciens, ainsi qu'une enquête familiale comportant une numération de plaquettes systématique.
* La deuxième étape consiste en un bilan biologique : une exploration de l'hémostase incluant le dosage du facteur von Willebrand (vWF), une enquête virologique (essentiellement la recherche d'une infection par le virus de l'immunodéficience humaine), une recherche de dysimmunité (auto-anticorps spécifiquement antiplaquettaires par la technique de Maipa, auto-anticorps anti-érythrocytaires, anticorps anti-ADN, antimuscles lisses, antithyroïdiens), et un bilan hépatique.
Dans la majorité des cas, l'enquête s'orientera vers la distinction entre une thrombopénie « gestationnelle » et une thrombopénie chronique auto-immune.
* Il est indispensable de poursuivre la prise en charge après l'accouchement, surtout chez les primipares, par la surveillance de la numération plaquettaire chez le nouveau-né pendant la première semaine de vie, et chez la mère, non seulement en post-partum immédiat, mais aussi 3 et/ou 6 mois plus tard.
* Enfin dans notre expérience, la durée de vie isotopique des plaquettes permet, en identifiant des profils de destruction similaires à ceux des purpuras thrombopéniques auto-immuns, de préciser le diagnostic étiologique et d'orienter la prise en charge des futures grossesses [41].

REFERENCES

1. Verdy E, Bessous V, Dreyfus M, Kaplan C, Tchernia G, Uzan S. Longitudinal analysis of platelet count and volume in normal pregnancy. Thromb Haemost 1997 ; 77 : 806-7.

2. Lindheimer MD, Katz AI. Hypertension in pregnancy. N Engl J Med 1985 ; 313 : 675-80.

3. Roberts JM, Taylor RN, Musci TJ. Preeclampsia : an endothelial cell disorder. Am J Obstet Gynecol 1989 ; 161 : 1200-4.

4. Leduc L, Wheeler JM, Kirshon B, Mitchell P, Cotton DB. Coagulation profile in severe pre-eclampsia. Obstet Gynecol 1992 ; 79 : 14-8.

5. Weinstein L. Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count : a severe consequence of hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1982 ; 142 : 159-67.

6. Sullivan CA, Magann EF, Perry KG, Roberts WE, Blake PG, Martin JN. The recurrence risk of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP) in subsequent gestations. Am J Obstet Gynecol 1994 ; 171 : 940-3.

7. McCrae KR, Cines DB. Thrombotic microangiopathy during pregnancy. Semin Hematol 1997 ; 34 : 148-58.

8. Minakami H, Kohmura Y, Izumi A, Watanabe T, Matsubara S, Sato I. Relation between gestational thrombocytopenia and the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count (HELLP syndrome). Gynecol Obstet Invest 1998 ; 46 : 41-5.

9. Saphier CJ, Repke JT. Hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP) syndrome : a review of diagnosis and management. Semin Perinatol 1998 ; 22 : 118-33.

10. Sibai BM, Ramadan MK, Usta I, Salama M, Mercer BM, Friedman SA. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets. Am J Obstet Gynecol 1993 ; 169 : 1000-6.

11. Robertson B. Corticosteroids and surfactant for prevention of neonatal RDS. Ann Med 1993 ; 25 : 285-8.

12. Ballard RA, Ballard PL. Antenatal hormone therapy for improving the outcome of the preterm infant. J Perinatol 1996 ; 16 : 390-6.

13. Pinette MG, Vintzileos AM, Ingardia CJ. Thrombotic thrombocytopenic purpuras as a cause of thrombocytopenia in pregnancy : literature review. Am J Perinatol 1989 ; 6 : 55-7.

14. Hamilton RW, Shaikh BS, Ottie JN, Storch AE, Saleem A, White PG. Platelet function ultrastructure and survival in the May-Hegglin anomaly. Am J Clin Pathol 1980 ; 74 : 663-8.

15. Najean Y, Lecompte T. Genetic thrombocytopenia with autosomal dominant transmission : a review of 54 cases. Br J Haematol 1990 ; 74 : 203-8.

16. Rick ME, Williams SB, Sacher RA, McKeown LP. Thrombocytopenia associated with pregnancy in a patient with type IIB von Willebrand's disease. Blood 1987 ; 69 : 786-9.

17. Giles AR, Hoogendorn H, Benford K. Type IIb von Willebrand's disease presenting a thrombocytopenia during pregnancy. Br J Haematol 1987 ; 67 : 349-53.

18. Abrams DI, Kiprov DD, Goedert JJ. Antibodies to human T-lymphotropic virus type III and development of the acquired immunodeficiency syndrome in homosexual men presenting with immune thrombocytopenia. Ann Intern Med 1986 ; 104 : 47-50.

19. Zucker-Franklin D. The effect of viral infections on platelets and megakaryocytes. Semin Hematol 1998 ; 31 : 329-37.

20. Mandelbrot L, Schlienger I, Bongain A,
Berrebi A, Pons JC, Ciraru-Vigneron N, Gillet JY, Delfraissy JF. Thrombocytopenia in pregnant women infected with human immunodeficiency virus : maternal and neonatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1994 ; 171 : 252-7.

21. McCrae KR, Samuels P, Schreiber AD. Pregnancy-associated thrombocytopenia : pathogenesis and management. Blood 1992 ; 80 : 2697-714.

22. Silver RM, Branch DW. Autoimmune disease in pregnancy. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1992 ; 6 : 565-600.

23. Karpatkin S. Autoimmune thrombocytopenic purpura. Semin Hematol 1985 ; 22 : 260-88.

24. Tchernia G, Morel-Kopp MC, Yvart J, Kaplan C. Neonatal thrombocytopenia and hidden maternal autoimmunity. Br J Haematol 1993 ; 84 : 457-63.

25. Burrows RF, Kelton JG. Low fetal risks in pregnancies associated with idiopathic thrombocytopenic purpura. Am J Obstet Gynecol 1990 ; 163 : 1147-50.

26. Kelton JG. Management of the pregnant patient with idiopathic thrombocytopenic purpura. Ann Intern Med 1983 ; 99 : 796-800.

27. Kaplan C, Daffos F, Forestier F, Tertian G, Catherine N, Pons JC, Tchernia G. Fetal platelet counts in thrombocytopenic pregnancy. Lancet 1990 ; 336 : 979-82.

28. George JN, Woolf SH, Raskob GE, Wasser JS, Aledort LM, Ballem PJ, Banchette VS, Bussel JB, Cines DB, Kelton JG, Lichtin AE, McMillan R, Okerbloom JA, Regan DH, Warrier I. Idiopathic thrombocytopenic purpura : a practice guideline developed by explicit methods for the American society of hematology. Blood 1996 ; 88 : 3-40.

29. Valat AS, Caulier MT, Devos P, Rugeri L, Wibaut B, Vaast P, Puech F, Bauters F, Jude B. Relationships between severe neonatal thrombocytopenia and maternal characteristics in pregnancies associated with autoimmune thrombocytopenia. Br J Haematol 1998 ; 103 : 397-401.

30. Forestier F, Daffos F, Sole Y, Catherine N, Champeix P, Kaplan C. Fetal primary hemostasis. In : Kaplan-Gouet C, Schlegel N, Salmon Ch, McGregor J, eds. Platelet immunology : clinical and fundamental aspects. Paris : John Libbey, 1991 : 257-66.

31. Giacoia GP. Transplacentally transmitted autoimmune disorders of the fetus and newborn : pathogenic considerations. South Med J 1992 ; 85 : 139-45.

32. Dreyfus M, Kaplan C, Verdy E, Schlegel N, Durand-Zaleski I, Tchernia G, and the « Immune thrombocytopenia » working group. Frequency of immune thrombocytopenia in newborns : a prospective study. Blood 1997 ; 89 : 4402-6.

33. Samuels P, Bussel JB, Braitman LE, Tomaski A, Druzin ML, Mennuti MT, Cines DB. Estimation of the risk of thrombocytopenia in the offspring of pregnant women with presumed immune thrombocytopenic purpura. N Engl J Med 1990 ; 323 : 229-35.

34. Burrows RF, Kelton JG. Fetal thrombocytopenia and its relation to maternal thrombocytopenia. N Engl J Med 1993 ; 329 : 1463-6.

35. Payne SD, Resnik R, Moore TR, Hedriana HL, Kelly TF. Maternal characteristics and risk of severe neonatal thrombocytopenia and intracranial hemorrhage in pregnancies complicated by autoimmune thrombocytopenia. Am J Obstet Gynecol 1997 ; 177 : 149-55.

36. Karpatkin M, Porges RF, Karpatkin S. Platelet counts in infants of women with autoimmune thrombocytopenia : effect of steroid administration to the mother. N Engl J Med 1981 ; 305 : 936-9.

37. De Moerloose P, Boehlen F, Extermann P, Hohlfeld P. Neonatal thrombocytopenia : incidence and characterization of maternal antiplatelet antibodies by MAIPA assay. Br J Haematol 1998 ; 100 : 735-40.

38. Kelton JG, Inwood MJ, Barr RM. The prenatal prediction of thrombocytopenia in infants of mothers with clinically diagnosed immune thrombocytopenia. Am J Obstet Gynecol 1982 ; 144 : 449-54.

39. Scott JR, Rote NS, Cruikshank DP. Antiplatelet antibodies and platelet counts in pregnancies complicated by autoimmune thrombocytopenic purpura. Am J Obstet Gynecol 1983 ; 145 : 932-9.

40. Christiaens GCML, Nieuwenhuis HK, Bussel JB. Comparison of platelet counts in first and second newborns of mothers with immune thrombocytopenic purpura. Obstet Gynecol 1997 ; 90 : 546-52.

41. Ajzenberg N, Dreyfus M, Kaplan C, Yvart J, Weill B, Tchernia G. Pregnancy-associated thrombocytopenia revisited : assessment and follow-up of 50 cases. Blood 1998 ; 92 : 4573-80.

42. Daffos F, Capella-Pavlosky M, Forestier F. Fetal blood sampling during pregnancy with use of a needle guided by ultrasound : a study of 606 consecutive cases. Am J Obstet Gynecol 1985 ; 153 : 655-60.

43. Skupski DW, Bussel JB. Further insights into autoimmune thrombocytopenia in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1996 ; 174 : 1944-5.

44. Kiefel V, Santoso S, Weisheit M, Mueller-Eckhardt C. Monoclonal antibody-specific immobilization of platelet antigens (MAIPA) : a new tool for the identification of platelet-reactive antibodies. Blood 1987 ; 70 : 1722-6.

45. Fujisawa K, Tani P, O'Toole TE, Ginsberg MH, McMillan R. Different specificities of platelet-associated and plasma autoantibodies to platelet GPIIb-IIIa in patients with chronic immune thrombocytopenic purpura. Blood 1992 ; 79 : 1441-6.

46. Morel-Kopp MC, Daviet L, McGregor J, Kaplan C. Drawbacks of the MAIPA technique in characterising human antiplatelet antibodies. Blood Coag Fibrin 1996 ; 7 : 144-6.

47. Berchtold P, Muller D, Beardsley D, Fujisawa K, Kaplan C, Kekomäki R, Lipp E, Morel-Kopp MC, Kiefel V, McMillan R, von dem Borne AEGKr, Imbach P. International study to compare antigen-specific methods used for the measurment of antiplatelet autoantibodies. Br J Haematol 1997 ; 96 : 477-83.

48. Lescale KB, Eddleman KA, Cines DB, Samuels P, Lesser LM, McFarland JG, Bussel JB. Antiplatelet antibody testing in thrombocytopenic pregnant women. Am J Obstet Gynecol 1996 ; 174 : 1014-8.

49. Solal-Celigny PP, Fernandez H, Tertian G. Grossesse chez les malades atteintes de thrombocytémie essentielle : 3 observations. Presse Med 1992 ; 21 : 2085-8.


 

About us - Contact us - Conditions of use - Secure payment
Latest news - Conferences
Copyright © 2007 John Libbey Eurotext - All rights reserved
[ Legal information - Powered by Dolomède ]