A fracture - intervention program optimizes the management of osteoporosis

ARTICLE

pnv.2011.0304

Auteur(s) : Frédérique Retornaz^1,,2 fretornaz.cgd13@e-santepaca.fr, Valérie Seux³, Vanessa Pauly⁴, Sonia Nouvellet⁵, Xavier Flecher⁶, Jacques Soubeyrand³, Odile Reynaud-Levy³

¹ Centre gérontologique départemental, Marseille

² EA3279, Évaluation des systèmes de soins - santé perçue, Université de la Méditerranée, Marseille

³ Service de médecine interne et gériatrie,

⁴ Département de santé publique,

⁵ Département des urgences,

⁶ Service de chirurgie orthopédique, Centre hospitalo-universitaire Sainte Marguerite, Marseille

Tirés à part : F. Retornaz

La prévalence de l’ostéoporose augmente avec l’âge. En raison du vieillissement de la population mondiale, le nombre des fractures de l’extrémité supérieure du fémur (FESF) devrait tripler dans 50 ans en France et dans le monde [1, 2]. Dans les pays occidentalisés, on estime qu’après l’âge de 50 ans, 40 à 50 % des femmes et 13 à 22 % des hommes seront victimes d’au moins une fracture ostéoporotique au cours du restant de leur vie [3]. Le fait d’avoir subi une fracture ostéoporotique est un des facteurs de risque les plus importants, de faire une nouvelle fracture [4]. Par exemple, les femmes qui ont eu une première fracture (quel que soit le site) ont 2 fois plus de risques de faire une nouvelle fracture et les femmes qui ont fait une fracture vertébrale, même asymptomatique, ont 4 fois plus de risques de faire une nouvelle fracture vertébrale. C’est la notion de “cascade fracturaire”. De plus, les nouvelles fractures surviennent en général très rapidement après la première [5]. Les fractures ostéoporotiques ont une morbi-mortalité importante. Par exemple, la mortalité dans l’année qui suit une FESF est plus élevée de 10 à 20 % que celle de sujets de même âge et de même sexe dans la population générale [2]. Environ un tiers des patients décèdent durant la 1^re année qui suit la FESF. Dans l’année qui suit la FESF, la moitié des patients préalablement autonomes avant la fracture, sont institutionnalisés ou nécessitent une aide pour les activités de la vie quotidienne [2]. Les fractures vertébrales augmentent aussi la mortalité. Elles sont aussi à l’origine de douleurs, de déformations rachidiennes, de diminution de taille, de perte d’autonomie et d’altération de la qualité de vie à court et à long terme. Ainsi les patients qui ont eu une fracture sur traumatisme de basse énergie (FTBE) [6] doivent être évalués pour le risque d’ostéoporose et de nouvelle fracture.

Malgré les conséquences potentiellement dramatiques de l’ostéoporose, la reconnaissance de cette maladie reste très faible, comme en témoigne la faible proportion de patients qui ont un diagnostic et un traitement, et tout particulièrement ceux qui ont eu une FTBE [6]. Peu d’études se sont intéressées aux stratégies de prise en charge après une première fracture ostéoporotique [6-8]. Cependant, toutes ces études ont montré qu’un programme spécifique dédié à la prise en charge de l’ostéoporose augmentait le pourcentage de patients pour lesquels le diagnostic était posé et/ou un traitement spécifique était instauré. Malgré ces programmes encourageants, le taux de dépistage et de traitement de l’ostéoporose reste très faible, aux alentours de 20 % [9-11].

L’hôpital dans lequel nous avons créé ce projet dispose d’un service d’accueil des urgences, d’un service de médecine interne/gériatrie, d’un service de chirurgie orthopédique, tous ces services prenant en charge des patients avec fractures ostéoporotiques. Mais aucun programme de prise en charge de ces patients n’était disponible sur l’hôpital. Nous avons dans un premier temps réalisé une étude pilote dans le service de chirurgie orthopédique [12]. Cette étude a montré que moins de 10 % des patients avec une fracture ostéoporotique étaient pris en charge et traités de façon adéquate. Nous avons donc décidé de créer un programme pour améliorer la prise en charge des patients référés dans notre hôpital pour une FTBE ou un risque d’ostéoporose. L’objectif de ce programme était d’augmenter le diagnostic et la prise en charge de l’ostéoporose chez des patients ayant eu une FTBE ou ayant une suspicion d’ostéoporose. Nous rapportons les résultats de ce programme après 2 ans de fonctionnement.

Méthode

Le programme d’intervention a été créé pour des patients ayant eu une FTBE ou avec un risque d’ostéoporose. Les patients recrutés ont été évalués en deux séances à l’issue desquelles un traitement anti-ostéoporotique a été proposé. Le déroulement du programme d’intervention est résumé dans la figure 1. Le détail de ce programme est rédigé ci-dessous.

Recrutement des patients

Deux médecins gériatres ont été spécialement dédiés à ce programme à raison de 2 demi-journées de consultations hebdomadaires. Les critères d’inclusion étaient la présence d’une FTBE (définie comme une fracture secondaire à une chute de sa hauteur ou survenue de façon inadéquate par rapport au traumatisme initial [6]) ou la suspicion d’ostéoporose (existence de facteurs de risques d’ostéoporose). Les patients pouvaient être recrutés sur 3 lieux différents (en fonction de leur localisation) :

• –. les patients admis aux urgences avec une FTBE recevaient une lettre destinée à leur médecin traitant indiquant qu’ils étaient à « risque d’ostéoporose ». Pour les patients qui retournaient directement à domicile, cette lettre proposait de prendre un rendez-vous en consultation intitulée “gestion du risque fracturaire” dans le service de médecine interne/gériatrique ;
• –. les patients hospitalisés dans le service de chirurgie orthopédique ou de médecine interne et gériatrie étaient évalués directement pas le médecin gériatre au cours d’une de leur 2 ½ journées de consultation hebdomadaire ;
• –. les patients vus en externe dans le service de chirurgie orthopédique ou de médecine interne et gériatrie étaient invités à rentrer dans ce programme par le médecin spécialiste respectif.

Recueil des données

Lors de la première visite, les paramètres suivants ont été recueillis : âge, sexe, mode de vie, poids (kg), taille (m), facteurs de risque familiaux ou personnels, nombre de chutes et facteurs de risque, apport calcique journalier [13]. Après un examen clinique complet, le médecin prescrivait (si approprié) la réalisation de tests biologiques et une ostéodensitométrie.

Une évaluation gériatrique standardisée (EGS) a été proposée pour les patients âgés de plus de 65 ans. Six domaines de l’EGS étaient évalués avec leurs outils respectifs : statut fonctionnel (Katz index [14] pour les activités domestiques de la vie quotidienne (ADL) et IADL à 4 items pour l’évaluation des activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL) [15]), statut nutritionnel (mini-nutritional assessment short form (MNA-SF) [16]), cognition (mini-mental state examination (MMSE) [17]), mobilité (test de station unipodale si évaluable [18] et présence de syndrome post-chute), et douleur (échelle visuelle analogique ou échelle numérique).

Au cours de la 2^e visite, le médecin prescrivait en fonction de l’indication, un traitement anti-ostéoporotique, faisait des recommandations spécifiques d’aménagement du domicile pour la prévention de nouvelles chutes et envoyait une lettre de synthèse au médecin traitant ou au rhumatologue.

Analyse statistique

Une analyse descriptive a été réalisée pour toutes les variables et les mesures. Le taux de données manquantes a été relevé. Le test de Mac Nemar a été utilisé pour la comparaison de pourcentage pour les données appariées. Toutes les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel SPSS Statistics 16.0, SPSS Inc, USA.

Résultats

Durant 2 ans (2005-2006), 156 patients ont été inclus dans le programme.

Les caractéristiques de patients sont résumées dans le tableau 1. La moyenne d’âge était de 72,4 ans (± déviation standard [SD] 13,1). Plus de 80 % des patients étaient des femmes. Les fractures les plus fréquentes étaient par ordre décroissant la hanche, les vertèbres et l’humérus (respectivement 28,6 %, 11,5 %, et 7,6 %). Près du tiers des patients référés dans notre programme n’avaient pas de fractures. Les principaux facteurs de risques d’ostéoporose étaient le déficit en vitamine D (77,8 %), suivi par l’utilisation de corticoïdes (26,8 %) et les antécédents d’ostéoporose familiale (25,5 %). Parmi les patients qui avaient une insuffisance en vitamine D (77,8 %), 23,1 % avaient une carence en vitamine D et 17 % avaient une hyperparathyroïdie. Les autres tests de laboratoire étaient pour la plupart normaux. Selon la définition de la World Health Organization (WHO) [1], 53,8 % des patients avaient une ostéoporose et 37,5 % avaient une ostéopénie.

Tableau 1 Caractéristiques des patients (N = 156).

Patients characteristics (N = 156).

BMI : body mass index, TBE : traumatisme de basse énergie, IV = intraveineux, PTH : parathormone, DMO : densité minérale osseuse.

Soixante-cinq pour cent des patients avaient eu au moins une chute dans l’année précédente et un tiers d’entre eux avaient chuté dans les 3 mois précédents. Les principaux facteurs de risques de chutes étaient des troubles de la marche ou la nécessité d’une aide technique à la marche (37 %), une hypertension (26,1 %) et une cataracte (21 %). Les patients avaient en moyenne 2,3 (+/-2,6) facteurs de risques.

Plus de la moitié des patients avaient déjà eu une FTBE, le plus souvent une fracture du poignet. Malgré ce taux élevé, moins de un patient sur 6 était traité pour l’ostéoporose (17 %). Après évaluation, un traitement anti-ostéoporotique a été instauré pour 49 % des patients (p < 0,001). Ce traitement était principalement de la vitamine D (35 %), une supplémentation calcique (31,2 %), et des bisphosphonates oraux (23,6 %). Huit patients (5,1 %) qui avaient une contre-indication aux bisphosphonates oraux ont reçu un traitement par voie intraveineuse. Seulement 2,5 % des patients ont été traités par ranelate de strontium (ce médicament n’était pas disponible en France avant septembre 2006). Tous les patients chuteurs ont reçu des recommandations de prévention de la chute basées sur des documents écrits et une information orale (selon les recommandations de l’HAS, accessible sur http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Prevention_chutes_fiche.pdf) (Annexe 1).

Cent huit patients étaient âgés de plus de 65 ans (tableau 2). La moitié avaient une incapacité pour les ADL ou les IADL et étaient dénutris. Un tiers avaient un syndrome post-chute et la moitié avait un test de station unipodale anormal ce qui les rendaient à haut risque de nouvelle chute. Cinquante pour cent des patients avaient une douleur non contrôlée.

Tableau 2 Paramètres de l’évaluation gériatrique standardisée pour les patients âgés de plus de 65 ans (n = 108).

Comprehensive geriatric assessment for patients older than 65 (n = 108).

IADL : instrumental activities of daily living, ADL : activities of daily living, MMSE: mini-mental state examination, MNA = mini-nutritional assessment.

Discussion

Notre travail démontre qu’un programme de prévention du risque fracturaire augmente le pourcentage de patients qui ont un diagnostic d’ostéoporose (diagnostic clinique et réalisation d’ostéodensitométrie). L’inclusion dans ce programme augmente également de façon significative le nombre de patients traités pour l’ostéoporose (de 17 % à 49 %, p < 0,001). Ce programme souligne également la mauvaise prise en charge actuelle des FTBE avec seulement 17 % de patients déjà fracturés ayant un traitement spécifique.

Malgré la disponibilité de médicaments qui ont prouvé une réduction du risque de fracture, 78,6 % des patients présentant une FTBE n’ont donc pas de traitement anti-ostéoporotique. Ces résultats sont semblables aux précédentes études qui avaient clairement montré qu’une minorité de patients avec FTBE recevaient un traitement adéquat malgré le risque majeur de souffrir d’une nouvelle fracture [8, 11, 19-24]. Toutes ces études concluaient qu’il était nécessaire de trouver des programmes permettant d’augmenter le diagnostic et le traitement chez les patients à risques de nouvelles fractures. Seulement quelques programmes ont été dédiés à cette fin. Certains programmes se sont focalisés sur le recrutement des patients dans les services d’urgences [7] ou de rhumatologie [6], ou bien dans des cliniques de prise en charge des fractures [8]. Dans ce programme [8], après identification d’un patient ayant une FTBE, une lettre de recommandation type était envoyée aux médecins traitants associée à une intervention téléphonique 3 mois après. Les patients qui recevaient l’intervention avaient plus de chance de se voir prescrire une ostéodensitométrie que le groupe contrôle, mais ils n’avaient pas plus de recommandations pour avoir un traitement anti-ostéoporotique. Une simple intervention augmente donc le diagnostic mais pas le traitement. Dans les services d’urgences, Majumbar et al. [7] ont proposé une intervention destinée aux patients qui avaient eu une fracture du poignet et à leur médecin traitant. Ce programme augmentait le taux de patients qui faisaient une ostéodensitométrie de 62 % au lieu de 17 % dans le bras contrôle et le taux de traitement anti-ostéoporotique de 40 % contre 10 % dans les 6 mois qui suivaient la fracture. La création d’une « clinique de l’ostéoporose » dédiée à la prise en charge des patients avec une FTBE semble être la plus efficace. Chevalley et al. [6] ont montré qu’un traitement anti-ostéoporotique était proposé à 33 % des patients admis dans leur filière, en plus de la supplémentation vitaminocalcique qui elle était atteinte à 93 %. De plus, la compliance à 6 mois était excellente avec une large majorité de traitements continués après 6 mois. Dans notre programme, nous avons choisi de travailler comme une « clinique de l’ostéoporose », car il semble que ce soit le programme qui augmente le plus le diagnostic et le traitement de l’ostéoporose.

Cependant, la prise en charge de l’ostéoporose ne doit pas se résumer à la prescription d’une ostéodensitométrie et d’un traitement médicamenteux. La prise en charge des chutes est trop souvent négligée voire inexistante. Pourtant, les chutes représentent une cause majeure de mortalité chez les personnes âgées et elles sont un déterminant indépendant de perte d’autonomie en plus d’être les principales causes de FTBE. Chaque année, un tiers des chutes survient chez des personnes de plus de 65 ans et chez près de la moitié des patients de plus de 80 ans [25]. Dans notre étude, une majorité des patients âgés ont présenté des chutes à répétition et ils avaient une prévalence élevée de facteurs de risques de chutes et d’incapacités. La réalisation d’une EGS a montré qu’elle réduisait la mortalité, le déclin fonctionnel et l’institutionnalisation [26]. Quelques programmes ont testé l’intérêt de l’EGS chez les patients avec une fracture ostéoporotique, essentiellement les fractures de hanche. Toutes ces études ont conclu que l’EGS réduisait la mortalité à l’hôpital et les complications médicales chez les patients avec une fracture de hanche [27, 28]. Aucune étude n’est disponible chez les patients non hospitalisés ou ayant d’autres types de fracture. Basé sur notre étude, les expériences réalisées en orthogériatrie [27, 28], et sur les programmes de prises en charge multidisciplinaires de réduction de chutes [29], on peut supposer que la prise en charge des fractures ostéoporotiques devrait inclure une forme d’évaluation gériatrique chez les patients âgés.

Cette étude a plusieurs limites. Premièrement, il s’agit d’une étude monocentrique, ce qui peut induire un biais dans le recrutement des patients. Deuxièmement, il n’y a pas eu de groupe contrôle pour voir qu’elle aurait été la prise en charge spontanée de ces patients sans le programme. Nous n’avons pu nous comparer que sur les études disponibles dans la littérature. Enfin, il n’y a pas eu de suivi de ces patients pour évaluer la compliance au traitement et l’application des recommandations de prévention des chutes.

Conclusion

Un programme de prévention du risque fracturaire optimise la prise en charge de l’ostéoporose en augmentant le nombre de patients diagnostiqués et traités. Comme une majorité des patients avaient présenté des chutes dans les mois précédant la fracture, notre programme va évoluer vers une évaluation plus complète du risque de chute associé à la prise en charge de l’ostéoporose pour continuer à diminuer le risque de fracture.

Points clés

• •. Malgré les conséquences potentiellement dramatiques de l’ostéoporose, la reconnaissance de cette maladie reste très faible, comme en témoigne la faible proportion de patients qui ont un diagnostic et un traitement (aux alentours de 20 %).
• •. Peu d’études ont montré qu’un programme spécifique dédié à la prise en charge de l’ostéoporose augmentait le pourcentage de patients pour lesquels le diagnostic était posé et/ou un traitement spécifique était instauré.
• •. Notre étude rapporte les résultats d’un programme de prévention du risque fracturaire chez des patients à haut risque d’ostéoporose.
• •. Ce programme a permis d’améliorer la prise en charge de l’ostéoporose chez les patients à risque d’ostéoporose ou déjà victimes d’une fracture ostéoporotique en augmentant significativement le nombre de patients traités.
• •. De plus, les patients de plus de 65 ans inclus dans ce programme ont bénéficié d’une évaluation gériatrique standardisée ainsi que des recommandations concernant la prévention des chutes.

Remerciements

Les auteurs souhaitent remercier le profeseur P. Bonjour pour son assistance éditoriale, et les docteurs O. Tur, O. Dalco et S. Tassy pour leur assistance technique.

Conflits d’intérêts : aucun.

Ce programme a été soutenu par la bourse Imothep (Improving Medical Healthcare management of Osteoporotic fracTurE Prevalent) de l’institut Lilly (France).

Annexe 1 . Recommandations pour l’aménagement du domicile

Madame, Monsieur,

Vous avez été victime d’une chute avec ou sans fracture.

Voici une liste de recommandations pour modifier votre environnement afin de limiter le risque de nouvelle chute :

Mobilier

• Dégager les espaces de circulation (fil du téléphone, enlever les tapis (ou les fixer au sol), enlever les objets encombrants (guéridons, plantes d’intérieur…).
• Stabiliser les fauteuils, préférer les fauteuils avec accoudoirs.

La nuit

• Assurer un éclairage suffisant pour les déplacements la nuit, préférer les interrupteurs accessibles et lumineux.
• Éviter les déplacements la nuit, si besoin mettez une chaise percée dans la chambre pour éviter les déplacements nocturnes.
• Ajouter un téléphone sur la table de chevet avec les numéros d’urgence.

Les sanitaires

• Mettez une barre d’appui dans les toilettes pour vous relever facilement.
• Mettez un tapis antidérapant dans la douche ou la baignoire plus une barre d’appui.
• Asseyez-vous sur une chaise stable devant le lavabo.

Habillement

• Acheter des pinces de préhension pour éviter de se baisser.
• Mettez des chaussures bien adaptées et montantes avec des semelles antidérapantes (éviter les chaussures à talons, les mules…).

Références

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