Validation of a screening tool toward a geriatric comprehensive assessment during a non geriatric consultation: the geriatric warning test

ARTICLE

pnv.2011.0309

Auteur(s) : Anne Sonnic¹, Marc-Antoine Pistorius², Florence Delamarre-Damier³, Laure De Decker¹, Bernard Planchon², Gilles Berrut¹ gilles.berrut@chu-nantes.fr

¹ Pôle de gérontologie clinique, CHU de Nantes

² Service de médecine interne, CHU de Nantes ;

³ Service de gériatrie, CH de Cholet

Tirés à part : G. Berrut

Points clés

• •. L’évaluation gériatrique standardisée (EGS) validée est l’élaboration d’un projet médical et social d’une personne âgée, qui nécessite l’intervention de plusieurs professionnels et demande du temps.
• •. Il est nécessaire de développer un outil de repérage des personnes âgées pour lesquelles l’EGS est indiquée.
• •. Le test d’alerte gériatrique (TAG) est un questionnaire de 6 items qui permet de dépister les personnes âgées justifiant une évaluation gériatrique lors d’une consultation.
• •. Il peut être réalisé par un non-gériatre.
• •. Une réponse positive à l’une des questions permet de proposer une EGS à 80 % des patients pour lesquels il sera conseillé 2 propositions, et d’écarter 80 % des sujets âgés qui n’auraient pas eu de bénéfice d’une EGS.

L’évaluation gériatrique standardisée (EGS) est une évaluation multi-domaine associée à un plan d’aide multi-professionnel concerté avec la personne âgée et ses proches. Elle représente la prise en charge la plus adaptée pour les personnes âgées fragiles ou ayant une dépendance pour moins de trois activités de vie quotidienne. Le travail initial de Rubinstein [1] dans les années 1980, puis la méta-analyse de Stuck [2] au début des années 1990 avaient ouvert la voie à une reconnaissance de cette démarche comme une procédure adaptée aux personnes âgées. Une méta-analyse récente prenant en compte les travaux publiés à ce jour dans la littérature et utilisant des méthodes d’analyses statistiques plus rigoureuses a été publiée dans le cadre des revues Cochrane [3]. Elle confirme le bénéfice de l’EGS sur la prévention de la perte d’autonomie fonctionnelle, le maintien à domicile et dans une moindre mesure sur la perte des capacités cognitives, quoique ce dernier bénéfice puisse sembler non pertinent au regard de l’amplitude de l’effet constaté. L’EGS s’affirme une nouvelle fois comme la démarche gériatrique qui apporte un bénéfice au patient âgé. Mais l’EGS demande des moyens importants du fait de la nécessité de la disponibilité de plusieurs professionnels, du temps nécessaire pour l’évaluation et l’élaboration du plan d’aide. Le nombre accru de personnes âgées prises en soins ou sollicitant des coordinations gérontologiques, l’augmentation démographique attendue et la réduction des moyens disponibles imposent qu’une réflexion soit menée sur l’indication de telles évaluations. De plus, ce ne sont pas les personnes âgées dépendantes qui tirent le plus de bénéfice de ces évaluations [3], mais celles qui n’apparaissent pas au praticien cliniquement comme fragiles ; et le recours à un gériatre pour un tel discernement ne peut être valablement proposé par le nombre réduit de ceux-ci par rapport aux besoins prévisibles. Il faut donc que ce repérage des personnes âgées nécessitant une EGS puisse être réalisé par un médecin non gériatre, voire un personnel d’une autre profession.

C’est pourquoi des outils de repérage bref, dans leur réalisation sont recherchés. Certaines échelles ou questionnaires ont déjà été publiés dans le contexte d’hospitalisations [4, 5], aux services d’admission des urgences [6-8], dans des coordinations gérontologiques [9, 10] ou lors de prises en charge spécialisées [11]. Mais aucune ne vise une population de personnes âgées venant en consultation externe.

Le but de cette étude est de montrer si le test d’alerte gériatrique (TAG) est suffisant pour orienter à bon escient un sujet âgé vers une évaluation gériatrique standardisée lors d’une consultation externe hospitalière d’une spécialité non gériatrique.

Méthodes

Cette étude prospective d’observation de validation d’un outil d’orientation de personnes âgées vers une évaluation gériatrique standardisée a été réalisée au sein d’un service de consultations externes de médecine interne vasculaire.

Tous les patients venus pendant une durée de 6 mois, un jour donné de la semaine (le mardi) en consultation vasculaire ont eu un TAG, et une évaluation gériatrique standardisée.

En début de consultation, le praticien expliquait le protocole, en particulier la réalisation d’une évaluation gériatrique standardisée par un médecin gériatre après renseignement d’un questionnaire. Le praticien posait les questions du TAG, puis effectuait une consultation de médecine interne vasculaire de manière usuelle. Ensuite, le même jour, de manière consécutive, le patient changeait de salle de consultation et avait une évaluation gériatrique standardisée par un médecin gériatre qui n’avait pas connaissance du résultat au TAG. Le patient était informé que les résultats de cette évaluation seraient adressés à son médecin traitant.

Ont été inclus dans cette étude, tous les patients âgés de plus de 70 ans ayant accepté de participer à cette étude après une information par le médecin consultant. Étaient exclus les patients de moins de 70 ans, ceux ne pouvant donner leur consentement ou ayant refusé de participer.

Test d’alerte gériatrique

Le test d’alerte gériatrique (TAG) est composé de 6 questions (Annexe 1) :

• –. la première question porte sur la survenue d’une chute ayant entraîné une consultation ou une hospitalisation, dans les trois derniers mois ;
• –. la deuxième question informe sur l’existence d’une perte de poids ou d’une perte d’appétit ;
• –. la troisième question interroge sur la présence de difficultés pour voir ou entendre ;
• –. la quatrième question explore le besoin d’aide dans la vie quotidienne ;
• –. la cinquième question considère la présence d’une altération des fonctions cognitives ;
• –. enfin, la sixième question est ouverte et invite le médecin à indiquer si un avis gériatrique est nécessaire et pour quelle raison.

Le TAG est considéré comme positif si au moins une réponse est positive à l’un des items.

L’évaluation gériatrique standardisée

Quel que soit le résultat du TAG, une évaluation gériatrique standardisée était réalisée.

Avant toute évaluation, nous avons rappelé l’objet de notre démarche et obtenu de nouveau le consentement du patient, l’examen demande 30 à 45 minutes.

L’évaluation gériatrique standardisée (EGS) comportait :

• –. un questionnaire comprenant les items suivants : la situation familiale, la présence d’aidant familial, l’habitat, une éventuelle protection juridique, le motif de consultation en médecine interne, les antécédents personnels et les pathologies actuelles ;
• –. le traitement médicamenteux, les thérapeutiques non médicamenteuses et les aides techniques déjà en place (lunettes, audioprothèses, prothèses dentaires, chaussures orthopédiques, cannes, déambulateurs, fauteuils, lits médicalisés) ;
• –. un Mini nutritionnal assesment (MNA) [12] ;
• –. un questionnaire sur l’hygiène de l’élimination ;
• –. une recherche d’une anomalie de la vision et de l’audition ;
• –. un interrogatoire sur la présence ou non de troubles du comportement, du sommeil, de l’alimentation et du transit ;
• –. un Mini mental state (MMS) [13] ;
• –. une échelle des activités de la vie quotidienne [14] ;
• –. une échelle des activités instrumentales de la vie quotidienne [15] ;
• –. un Get-up and go test [16] et un test de station unipodale [17] ;
• –. un examen clinique cardiologique ;
• –. un examen des pieds ;
• –. une grille AGGIR avec les variables discriminantes et illustratives [18] ;
• –. un mini GDS [19].

À l’issue de l’EGS, étaient formulés des conseils adressés au médecin vasculaire et au médecin traitant.

Pour l’analyse de la pertinence de l’EGS, ont été extraits 10 critères :

• –. la nécessité d’un conseil sur l’ordonnance (présence simultanée sur l’ordonnance de deux neuroleptiques ou deux benzodiazépines ou deux traitements à effet anticholinergique) ;
• –. le Mini nutritionnal assessment (MNA) inférieur à 17 et/ou l’Indice de masse corporelle (IMC) inférieur à 18 kg/m². Ces 2 arguments de dénutrition justifient un conseil diététique ;
• –. la nécessité d’un examen urodynamique ;
• –. la nécessité d’une consultation ophtalmologique ;
• –. la nécessité d’une consultation ORL ;
• –. le Mini mental state inférieur à 18/30, en l’absence de prise en charge connue d’un syndrome démentiel ;
• –. la dépendance pour plus de 3 activités de la vie quotidienne ;
• –. le risque de chute avec station unipodale et le lever de chaise impossible ;
• –. l’hypertension artérielle avec des chiffres de pression artérielle supérieure à 160/100 mmHg ;
• –. le Groupe iso ressource de 1 à 4 (AGGIR) sans demande d’allocation personnalisée d’autonomie (APA) ou sans réévaluation du plan d’aide.

Critères d’interprétation

L’évaluation gériatrique est considérée dans ce travail comme indispensable s’il y a 3 critères ou plus présents, elle est dite nécessaire s’il y en a 2.

Analyses statistiques

Les données ont été colligées sur un logiciel Excel 14.1 (Microsoft^®). L’analyse entre les variables qualitatives a été réalisée au moyen du test du Chi-2. La performance intrinsèque du test en termes de sensibilités et spécificités a été calculée selon que le jugement se fondait sur le caractère indispensable (formulation de 3 conseils) ou nécessaire (2 conseils) de l’EGS.

Résultats

Trente patients (20 femmes et 10 hommes) ont été inclus. Ils étaient âgés en moyenne de 83,4 ans (valeurs extrêmes : 72-96). La grande majorité habitait à leur domicile (n = 26 ; 86,66 %).

Renseignement du test d’alerte gériatrique

La répartition des patients selon le nombre de réponses au TAG est la suivante : aucun item : 8 patients ; 1 = 5 ; 2 =  7 ; 3 = 7 ; 4 = 3 ; 5 et 6 items = aucun patient.

Ainsi 26,7 % des patients n’avaient aucun item positif et 73,3 % étaient éligibles pour une EGS avec 1 à 4 items positifs.

La fréquence des réponses aux différents items est indiquée dans le tableau 1. Le besoin d’aide dans la vie quotidienne est l’item le plus souvent noté (56,7 % des patients). Le besoin d’un avis gériatrique était justifié par la présence d’une douleur (n = 2), d’une somnolence inexpliquée (n = 1) ou d’une réduction de la mobilité de marche (n = 1).

Tableau 1 Fréquence des réponses aux différents items du test d’alerte gériatrique.

Frequency of the answers to the various items of the geriatric warning test.

Les évaluations gériatriques standardisées

Pour 19 patients (63 %), l’évaluation gériatrique standardisée (EGS) a permis de donner des conseils pour 2 critères, donc conforme à la définition d’une EGS nécessaire, et pour 9 patients (30 %), l’EGS entraînait des conseils pour 3 critères, et était définie comme indispensable.

Au cours des EGS, les conseils ont été prodigués pour les critères d’utilité selon la répartition suivante :

• –. nécessité d’un conseil sur ordonnance : 0 ;
• –. conseils nutritionnels : 2 ;
• –. avis urodynamique : 6 ;
• –. examen ophtalmologique : 9 ;
• –. examen ORL : 16 ;
• –. consultation mémoire : 3 ;
• –. besoin d’aide dans la vie quotidienne : 9 ;
• –. risque de chute : 14 ;
• –. révision du traitement antihypertenseur : 0 ;
• –. accessibilité à l’allocation personnalisée d’autonomie : 9.

Performance du test d’alerte gériatrique

Alerte pour une EGS nécessaire

Le test d’alerte gériatrique (TAG) prenant en compte un item pour être positif permet d’adresser les patients pour lesquels l’EGS est nécessaire ; pour près de 70 % d’entre eux 2 conseils seront prodigués. Si l’on exige 2 items pour considérer le TAG positif, environ 3 patients sur 10 pour lesquels l’EGS aurait permis de donner 2 conseils ne seront pas adressés au gériatre, sans améliorer le nombre de patients qui auront effectivement ces conseils après l’EGS. La performance du test est correcte que ce soit pour évaluer les patients qui en ont un bénéfice et écarter de l’EGS ceux qui n’en ont pas besoin avec une erreur de 20 % dans les 2 cas, comme le montrent les valeurs prédictives positive et négative aux environs de 81 à 87 %.

Alerte pour une EGS indispensable

La positivité du TAG avec un seul item impose que tous les patients sont adressés à l’EGS et seuls 4 patients sur 10 recevront effectivement 3 conseils supplémentaires après l’EGS. La performance ne présente pas de supériorité en prenant en considération 2 items.

Discussion

Le TAG, positif sur un item, permet d’évaluer tous les patients qui en ont besoin et 60 % d’entre eux en tireront une information utile sur l’un des critères de l’EGS.

L’item 6 du TAG sous forme de commentaires a probablement fait inclure quelques patients sur une appréciation subjective dépendant du clinicien, mais le faible nombre de renseignements de l’item 6 atténue cette critique et tendrait à proposer un TAG avec 5 questions qui regrouperaient 98 % des réponses.

Dans cette étude, l’EGS conduit le plus souvent à indiquer une exploration d’un risque de chute, d’un déficit ORL ou visuel. De même, les patients qui venaient à cette consultation de médecine interne vasculaire n’avaient pas besoin de conseils pour le traitement antihypertenseur, ou pour le reste de la prescription, et peu d’entre eux nécessitaient une consultation mémoire (3/30) (tableau 2).

Tableau 2 Performance du test d’alerte gériatrique.

Geriatric warning test performance.

L’EGS, en utilisant des outils validés [20], permet d’explorer de façon systématique un certain nombre de fonctions : fonctions cognitives, humeur, autonomie, état dentaire, état nutritionnel, fonctions sphinctériennes, marche et équilibre, vision, audition. Cette méthode permet de proposer une stratégie de prise en charge et de suivi [21].

De nombreuses études prouvent que l’EGS améliore le niveau de santé et d’autonomie des personnes âgées : l’étude de Rubenstein rapporte une augmentation de la survie, une amélioration du statut fonctionnel, une diminution des durées d’hospitalisations, des ré-hospitalisations et des dépenses de santé [1]. La méta-analyse de Stuck montre que les différents programmes d’EGS rapportés dans la littérature permettent une réduction de 14 % de la mortalité, de 12 % des hospitalisations, augmentent la survie à domicile de 26 %, améliorent les fonctions cognitives de 41 % et le statut fonctionnel de 72 % [2]. La méta-analyse de Kuo montre que l’EGS est plus efficace quand elle est réalisée dans des unités d’évaluation gériatrique hospitalières spécialisées [22]. La finalité de l’EGS est de guider les orientations diagnostiques, thérapeutiques et rééducatives. L’une des difficultés de l’EGS réside en son temps de réalisation qui limite sa pratique sur le terrain. Au regard de l’augmentation attendue des personnes âgées [23], des tests ultra-courts peuvent trouver leur place en vue de déterminer les patients âgés pour lesquels la réalisation d’une EGS est la plus profitable.

Plusieurs grilles visant à détecter, dans un temps très réduit, des éléments de fragilité et cibler les patients à risque sont en cours de validation :

• –. aux USA, le HARP (Hospital admission risk profile) de Sager [4] évalue le risque de déclin fonctionnel associé à l’hospitalisation et persistant dans les semaines suivant la sortie. Cet outil comprend 3 facteurs de risque : le score pour les activités instrumentales de la vie quotidienne 2 semaines avant l’admission, l’âge et le score au MMS. Ces données sont facilement accessibles lors de l’anamnèse réalisée par le médecin des urgences mais, selon Cornette [24], mériteraient d’être enrichies de nouveaux critères pour être plus prédictives ;
• –. en Belgique, le SHERPA (Score hospitalier d’évaluation du risque de perte d’autonomie) est adapté du HARP et a été développé et validé par Cornette [5, 24]. Son but est de prédire le risque de déclin fonctionnel à 3 mois après la sortie de l’hôpital pour les personnes âgées se présentant aux urgences. Il est une adaptation belge de l’outil américain HARP. Il reste un test qui demande du temps en raison de la présence du MMS ;
• –. le SEGA (Short emergency geriatric assesment) développé par l’équipe du Professeur Swine [25]. Le volet A porte sur le signalement et les caractéristiques relatives au profil gériatrique (âge, lieu de vie, médicaments, fonctions cognitives et fonctionnelles, humeur, comorbidités) et le volet B regroupe les facteurs susceptibles d’influencer le plan de sortie et/ou de prolonger le séjour en raison des difficultés à réaliser le projet de sortie. Cet outil est destiné à l’évaluation rapide du profil gériatrique des patients âgés de plus de 70 ans admis aux urgences, au service d’admission ou admis sans programmation, mais il n’est pas validé ;
• –. la VIP (valeur indicative du placement) [6], facile d’utilisation mais non complètement validée ;
• –. au Canada, le score ISAR (Identification of senior at risk) a été publié par Mc Custer [7] ; il permet de prédire le déclin cognitif, la dépression, la mortalité et l’institutionnalisation et il a une bonne valeur prédictive [26]. Cet outil est simple d’utilisation et est composé de 6 questions qui ne requièrent pas de compétences, il est fondé sur l’interrogatoire du patient et/ou de son entourage et prend moins de 5 minutes. Une revue systématique conduite par Aminzadeh identifie l’échelle ISAR comme un outil de screening valide [27] ;
• –. l’Edmonton frail scale est une échelle permettant d’identifier les patients âgés fragiles développée par Rolfson [8], il se veut un outil facile d’utilisation et utilisable par un médecin ou une infirmière. Il couvre neufs domaines : état cognitif, état général, indépendance fonctionnelle, support social, utilisation de médicaments, nutrition, humeur, continence, performance fonctionnelle. Sa fiabilité et sa validité ont été démontrées ;
• –. le Prisma-7 est un outil de repérage pour identifier les personnes âgées en perte d’autonomie significative [9]. Simple et rapide, il est composé de 7 questions et a été créé dans le cadre de la mise en place d’un réseau intégré de services pour personnes âgées (RISPA) ; un seuil de 3 réponses positives ou plus permet d’identifier les personnes ayant un SMAF (Grille canadienne de l’évaluation de l’autonomie) de -15 ou moins. Une évaluation complète avec le SMAF doit ensuite être effectuée auprès des cas identifiés positifs. Il permet de cibler les évaluations complètes en évitant le problème de temps lié à l’évaluation de toutes les personnes âgées et s’utilise par téléphone, par écrit ou face à face. Il est issu du Prisma [10] (Programme de recherche sur l’intégration des services de maintien à domicile) dont le but est d’élaborer, de mettre en œuvre et d’évaluer des mécanismes et des outils destinés à améliorer la continuité des soins et à intégrer les services de santé offerts aux personnes âgées du Canada en perte d’autonomie ;
• –. en France, plusieurs applications ont été faites de ces outils, par exemple Gonthier et al., dans leur étude sur 176 patients, identifient 9 critères de fragilité pour individualiser les personnes âgées de plus de 75 ans aux urgences [28]. On trouve des applications plus spécifiques de ce repérage de la fragilité de la personne âgée, par exemple en cancérologie, dans un but d’amélioration de la prise en charge thérapeutique [29] ;
• –. le TAG montre une efficacité à repérer les personnes âgées qui tirent bénéfice d’une EGS. Ce test peut être utilisé par un médecin non gériatre et, dans notre étude, lors d’une consultation externe. Ce test, qui peut être déjà utilisé dans ce contexte, doit être validé lors de situations cliniques différentes et lors de prises en charge dans des coordinations gérontologiques.

Conflits d’intérêts: aucun.

Annexe 1 . Le test d’alerte gériatrique Annex 1. The geriatric warning test

Une réponse positive aux items suivants justifie une évaluation gériatrique standardisée

1) Votre patient a-t-il consulté ou été hospitalisé pour une chute dans les 3 derniers mois ?

Oui Non

2) Votre patient a-t-il perdu du poids ou n’a-t-il pas d’appétit ?

Oui Non

3) Votre patient a-t-il des difficultés pour voir ou entendre ?

Oui Non

4) Votre patient a-t-il besoin d’aide dans la vie quotidienne ?

Oui Non

5) Votre patient a-t-il une altération des fonctions cognitives ?

Oui Non

6) Votre patient a-t-il besoin d’un avis gériatrique pour une ou plusieurs autres raisons que celles citées précédemment ?

Oui Non

Citez-la(les) :

Références

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