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Standards, Options and Recommendations for the management of prostate cancer: therapeutic decision criteria


Bulletin du Cancer. Volume 89, Number 6, 619-34, Juin 2002, Standards, Options et Recommandations


Résumé   Summary  

Author(s) : Pierre Pabot Du Chatelard, groupe de travail du SOR, 101, rue de Tolbiac, 75654 Paris Cedex 13..

Summary : Context: The "Standards, Options and Recommendations" (SOR) collaborative project was initiated in 1993 by the Federation of the French Cancer Centres (FNCLCC), with the 20 French Regional Cancer Centres, several French public university and general hospitals, as well as private clinics and medical speciality societies. Its main objective is the development of serviceable clinical practice guidelines in order to improve the quality of health care and the outcome of cancer patients. The methodology is based on a literature review, followed by critical appraisal by a multidisciplinary group of experts. Draft guidelines are produced, then validated by specialists in cancer care delivery. Objectives: Produce clinical practice guidelines for prostate cancer patients related to therapeutic main decision criteria, using the methodology developed by the Standards, Options and Recommendations project. Methods: The FNCLCC and the French Urology Society (AFU) set-up a multidisciplinary group of experts which reviewed the available evidence. Following the selection of pertinent articles, synthesis of the results, and production of the draft SOR, the document was validated by independent reviewers. Results: The main recommendations are: 1) Specific survival with a minimum of 15 years follow-up, is required to assess the impact of a treatment for localised prostate cancer. 2) Ten-year metastatic-free survival is a good endpoint for assessing treatment efficacy for local cancer. 3) Complete remission is defined as undetectable PSA concentration (< 0.1 mug.L- 1). 4) Progression after radical prostactectomy, external-beam radiotherapy or brachytherapy is defined as an increase PSA concentration, measured in three successive determinations, at monthly intervals. 5) Clinical stage, Gleason score and pretherapeutic PSA concentration are the prognostic factors for locoregional involvement and therefore treatment response, which should be used as an aid for therapeutic decision-making.

Keywords : prostate cancer, prognosis factor, clinical practice guidelines, adult.

Pictures

ARTICLE

Les Standards, Options et Recommandations

Le projet SOR

L'opération Standards, Options et Recommandations (SOR) en cancérologie a été initiée par la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) en 1993. Il s'agit d'un travail coopératif national des Centres régionaux de lutte contre le cancer (CRLCC) avec la participation active d'experts des secteurs public et privé et de sociétés savantes. L'objectif de l'opération SOR est d'améliorer la qualité et l'efficience des soins aux patients atteints de cancer en fournissant aux praticiens une aide à la décision facilement utilisable. Le projet comprend la définition de recommandations pour la pratique clinique en cancérologie, leur diffusion vers les cliniciens et l'évaluation de leur impact.

La méthodologie d'élaboration des SOR repose sur une revue et une analyse critique des données scientifiques disponibles menées par un groupe de travail pluridisciplinaire. Cette méthode, dite « mixte », combine le niveau de preuve scientifique et l'accord d'experts. La validation des recommandations est assurée par des experts indépendants, extérieurs au groupe de travail.

Bien que véhiculant une information fiable et robuste, les SOR ne se substituent pas au jugement clinique des médecins. Ils sont publiés sous forme de monographies, d'articles de revue, de cédérom et sur Internet (http ://www.fnclcc. fr/sor.htm).

Propriété intellectuelle

Les SOR sont une œuvre collective créée par la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) et protégée par les dispositions du Code de la propriété intellectuelle. La FNCLCC est par conséquent titulaire du droit d'auteur sur cette œuvre, et est donc notamment investie des droits patrimoniaux sur les SOR. La FNCLCC peut seule décider de l'existence et des modalités de reproduction, publication, traduction ou diffusion des SOR.

Sources de financement

Le projet SOR bénéficie d'un soutien financier du ministère de l'Emploi et de la Solidarité, de la Ligue nationale contre le cancer, des CRLCC et de la Fédération hospitalière de France. Le partenariat avec l'industrie pharmaceutique ne concerne que la diffusion sans aucune implication scientifique et financière dans la phase d'élaboration.

Définition des Standards, Options et Recommandations

La définition des Standards, Options et Recommandations, accompagnés du niveau de preuve, repose sur les meilleures preuves scientifiques disponibles au moment de leur rédaction (best available evidence), pouvant être selon le sujet des méta-analyses, essais randomisés ou études non randomisées. Lorsque les preuves scientifiques font défaut pour un point particulier, le jugement est basé sur l'expérience professionnelle et le consensus du groupe d'experts (accord d'experts).

Définition des niveaux de preuve

Le niveau de preuve est fonction du type et de la qualité des études disponibles ainsi que de la cohérence ou non de leurs résultats ; il est explicitement spécifié pour chacune des méthodes/interventions considérées en utilisant la classification suivante :

Méthodologie

Un groupe multidisciplinaire d'experts mis en place par la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) et l'Association française d'urologie (AFU) a revu les données scientifiques disponibles sur la prise en charge des personnes atteintes de cancer de la prostate non métastatique. La prise en charge des stades T4 n'est pas abordée dans le document, mais certaines études analysées comprenaient ce type d'atteinte prostatique. Après sélection et analyse critique des articles, ce groupe a proposé des Standards et des Options pour la prise en charge de ces patients. Des Recommandations, fondées sur des preuves scientifiques ou sur un consensus des experts, ont été élaborées. Ce document a été revu par des experts indépendants. Les SOR sont considérés comme validés lorsque les membres du groupe de travail donnent leur accord pour publication. Une mise à jour est prévue en fonction des nouvelles données scientifiques ou de nouveaux accords d'experts.

La recherche de la littérature a été faite par l'interrogation de la base de données Medline® entre 1966 et 2000 avec des mots clés adaptés à chaque sujet traité. Le groupe de travail a enrichi cette bibliographie par des références complémentaires. Dans la majorité des cas, les articles sélectionnés étaient rédigés en langue anglaise ou française. Les publications expérimentales (études animales) ont été écartées. Les experts ont retenu les articles qu'ils jugeaient pertinents pour le sujet traité.

Parallèlement à la recherche de la littérature, les sites de guides de bonnes pratiques suivants ont été visités sur Internet :

National Guidelines clearinghouse : http ://www.guideline.gov/

Recommandations pour la pratique clinique de l'ANAES : http ://www.anaes.fr/

CCOPGI guidelines : http ://hiru.mcmaster.ca/ccopgi/

BC cancer agency : http ://www.bcancer.bc.ca/

Guides de pratique clinique de l'association médicale canadienne : http ://www.cma.ca/

Scottish Intercollegiate Guidelines Network : http ://pc47. cee.hw.ac.uk/sign/

Health technology assessment : http ://www.hta.nhsweb. nhs.uk/

New Zealand Guidelines Group : Http ://www.nzgg.org.nz/

Alberta Clinical Practice Guidelines : http ://www.amda. ab.ca/cpg/

NCCN Oncology Practice Guidelines : http ://www.cancernetwork.com/indexes/nccn.htm

American Urological Association : http ://www.auanet.org/ guidelines/available/prostate/

Australian Health Technology Advisory Committee : http :// www.health.gov.au/

Cet article concerne les éléments de la décision thérapeutique intervenant dans la prise en charge du cancer de la prostate. L'intégralité du document Standards, Options et Recommandations pour la prise en charge des patients atteints de cancer de la prostate est en cours de publication [3].

Histoire naturelle : évolution sans traitement

La progression du stade non symptomatique au stade clinique et l'évolution spontanée de la maladie au stade clinique sont des éléments connus de l'histoire naturelle de la maladie. L'évolution se fait de façon inexorable vers la progression. L'histoire naturelle de la progression du cancer de la prostate a été étudiée à partir d'études longitudinales rétrospectives du taux du PSA (sérothèques) [4]. Le concept de cancer non évolutif (latent) n'est pas confirmé.

La prévalence histologique du cancer est de 43 % dans un groupe d'hommes âgés en moyenne de 64 ans et augmente avec l'âge [5-7].

Le volume tumoral est calculé in vitro, par étude d'une pièce de prostatectomie. Quatre-vingt-douze pour cent des cancers découverts à l'autopsie et 26 % des cancers détectés par élévation du taux de PSA (stade T1c) ont un volume inférieur à 0,5 cm3 [8]. Le temps moyen estimé pour qu'un cancer de 0,5 cm3 atteigne le volume de 4 cm3 est de 12 ans (trois temps de doublement). À partir de ce volume, le risque de métastases apparaît [9, 10]. Il y a un stade précoce, entre 0,5 et 4 cm3, où la maladie peut être détectée à un stade localisé.

Classiquement, les cancers de la prostate se répartissent en :

- non symptomatiques < 0,5 cm3 et découverts à l'autopsie,

- non symptomatiques > 0,5 cm3 avec un risque de progression et de mortalité dans les 15 ans,

- symptomatiques au stade locorégional et/ou métastatique.

Des biopsies en sextant systématisées, réalisées pour des cancers non palpables (T1c), détectent 44 % des cancers de volume de 0,2 cm3 à 0,5 cm3. L'étude du grade et de la longueur du cancer sur les biopsies systématisées permet de prédire un volume inférieur à 0,5 cm3 (moins de 3 mm de cancer bien différencié de grade de Gleason ¾ 3) et de proposer des protocoles de surveillance avec traitement différé [11]. De même, la présence de foyers peu différenciés, de grades 4 ou 5 de Gleason, quelle que soit la longueur de cancer, doit toujours être considérée comme témoin d'une tumeur de volume significatif supérieur à 0,5 cm3 [8].

Le grade tumoral (indifférenciation) est corrélé au volume tumoral [10] et s'aggrave avec le temps [12-15]. Les grades de Gleason inférieurs ou égaux à 3 représentent plus de 76 % du cancer pour des volumes inférieurs à 4 cm3, et moins de 50 % pour des volumes supérieurs à 4 cm3 [10]. Le volume et le grade tumoral sont parmi les paramètres cliniques et pathologiques qui ont les valeurs pronostiques les plus élevées [10]. Cela a permis de proposer un grade de Gleason modifié (proportion de la fraction peu différenciée de grade 4-5 de Gleason) [16].

La localisation du cancer a un rôle pronostique propre [17].

Critères d'évaluation de la réponse

Critères d'évaluation communs de l'efficacité quel que soit le traitement

Les critères d'évaluation de la réponse thérapeutique ont été précisés à partir d'études de suivi à long terme, de surveillance avec traitement palliatif différé et/ou traitement curatif par chirurgie ou radiothérapie. Les résultats montrent que :

- La survie globale est la plus facile à mesurer, mais doit être comparée à l'espérance de vie de la population masculine du même âge. Il faut tenir compte des éventuelles co-morbidités associées, source fréquente de décès intercurrents [18].

- L'âge au moment du diagnostic est le facteur majeur qui influence les taux de mortalité spécifique par cancer de la prostate chez les hommes non traités. Des études scandinaves [19] ont montré que, si le cancer était diagnostiqué avant 65 ans et non traité, la mortalité spécifique était de 75 %.

- La survie spécifique à 15 ans, avec un temps de suivi minimum de 15 années, est nécessaire pour pouvoir mesurer l'impact d'un traitement pour un cancer au stade localisé. Pour la survie spécifique, l'événement est habituellement défini comme un décès dû au cancer de la prostate, aux complications du traitement ou à une cause inconnue en cas de maladie évolutive. Les taux de mortalité spécifique par cancer à 10 ans ne peuvent être utilisés comme mesure d'efficacité pour toute forme de traitement à visée curative d'un cancer localisé. La mortalité spécifique par cancer, pour une forme localisée bien différenciée et non traitée, est de 45 à 50 % pour les hommes qui vivront plus de 15 ans [20]. La médiane de survie pour un cancer au stade localisé traité avec intention curative et limites d'exérèse non saines [21] ou progression biologique [22] est de 13 ans. Le temps médian actuariel entre l'apparition de métastases et le décès est de 5 ans [22].

- La survie à 10 ans sans métastase permet d'évaluer de façon raisonnable l'efficacité d'un traitement pour un cancer de la prostate localisé. La médiane d'apparition des métastases pour un cancer au stade localisé traité avec intention curative et montrant une progression biologique [22] est de 8 ans.

Au stade métastatique, 50 % des patients sont décédés à 3 ans et 75 % à 5 ans. Un traitement hormonal précoce, avant le stade métastatique, modifie la date d'apparition des métastases, mais influe peu sur la survie globale [19, 23].

Le dépistage par le taux de PSA permet un diagnostic plus précoce et est en moyenne de 4 à 5 ans [24]. Aux États-Unis, à la fin des années 1990, 80 % des nouveaux cas de cancers localisés sont des stades T1c [16]. Cette durée de 4 à 5 ans doit être ajoutée au suivi des séries actuelles lorsqu'elles sont comparées aux séries historiques où la découverte du cancer est faite, le plus souvent au stade T2.

Critères d'évaluation de l'efficacité de la radiothérapie externe

La survie sans récidive est difficile à définir et à mesurer. Les définitions sont extrêmement variables selon les études, allant de l'existence d'une évolution symptomatique (tardive), à l'évaluation par biopsies prostatiques (permettant de mettre en évidence de façon très précoce l'échec d'un traitement).

Le concept de survie sans récidive biologique est apparu dans les années 1980, lorsqu'il a été possible de suivre les patients avec des dosages répétés de PSA. La difficulté pour la radiothérapie tient de la décroissance très lente de ce marqueur après le traitement (nadir obtenu jusqu'à 2 ans), et de la persistance d'un taux non nul ou détectable, même en cas de rémission complète, lié à la persistance de tissu prostatique sain. Il s'agit d'un critère d'efficacité dit « intermédiaire » dans la mesure où il est réalisé à titre systématique d'évaluation chez des patients asymptomatiques. La corrélation de l'élévation de son taux avec un risque d'évolution ou de récidive tumorale ultérieure a été bien établie. La durée médiane entre la récidive biologique et la mise en évidence clinique de récidive est de 6 mois en moyenne [25-26]. Les critères de suivi biologique après traitement par radiothérapie externe ou curiethérapie sont en cours d'évaluation.

Les critères de progression sont définis par l'existence d'une élévation du taux de PSA lors de 3 dosages successifs [27]. Les critères de rémission complète sont en cours d'évaluation.

Critères d'évaluation de l'efficacité de la chirurgie

La survie sans récidive est facile à définir et à mesurer. La survie sans récidive biologique de 5 à 7 ans par dosage du PSA (taux de PSA indétectable, < 0,1 mug.L- 1) permet d'évaluer l'efficacité d'un traitement par chirurgie pour un cancer de la prostate localisé.

Le critère de rémission complète est défini par un taux de PSA indétectable (< 0,1 µg.L- 1) pendant au moins 7 ans après prostatectomie totale [28].

Au total

Critères d'évaluation de l'efficacité d'un traitement curatif
du cancer de la prostate

Le temps d'avance au diagnostic lié au dépistage par le taux de PSA (stade T1c) est en moyenne de 4 à 5 ans par rapport aux stades T2 des séries anciennes.

Le temps médian actuariel entre l'élévation du taux de PSA et l'apparition de métastases est de 8 ans.

Le temps médian actuariel entre l'apparition de métastases et le décès est de 5 ans.

Standards

La survie spécifique avec un temps de suivi minimum de 15 ans est nécessaire pour pouvoir mesurer l'impact d'un traitement pour un cancer traité au stade localisé.

La survie à 10 ans sans métastase permet d'évaluer de façon raisonnable l'efficacité d'un traitement pour un cancer de la prostate localisé.

Le critère de rémission complète après prostatectomie totale est défini par un taux de PSA indétectable (< 0,1 mug.L- 1) pendant au moins 7 ans après prostatectomie totale.

Les critères de rémission complète après radiothérapie externe ou curiethérapie ne sont pas encore définis.

Les critères de progression après prostatectomie totale, radiothérapie externe ou curiethérapie sont définis par l'existence d'une élévation du taux de PSA lors de 3 dosages successifs avec un mois d'intervalle entre chaque dosage.

Facteurs pronostiques liés à la tumeur

La recherche a été réalisée par interrogation systématique de Medline® de 1994 à 1999 ainsi que par quelques éléments de bibliographie personnelle. Sur les 93 articles analysés, 69 ont été retenus.

De l'ensemble des articles sur les facteurs pronostiques, un nombre restreint de publications, parmi les plus récentes, associent plusieurs facteurs de pronostic aboutissant à la proposition de table de prédiction.

Parmi ces dernières études, seulement 8 répondent aux critères de l'analyse critique proposée dans les SOR.

Les facteurs préthérapeutiques

* Le stade tumoral (T)

Dans la littérature, les résultats sont assez homogènes et donnent des pronostics de plus en plus défavorables de T1 à T4.

Pour le stade T1 où le cancer est découvert de manière fortuite sur copeaux de résection ou pièce d'adénomectomie (T1a-b) ou biopsie systématique (T1c), plusieurs études ont porté sur la quantification volumétrique et la zone d'origine transitionnelle ou périphérique. Quelles que soient les variantes des stades T1 a, b ou c, il existe des zones cancéreuses en zone périphérique dans 80 à 90 % des cas [29].

- Les stades T1a sont bien différenciés, peu évolutifs, en majorité intracapsulaires, sans atteinte ganglionnaire.

- Les stades T1b de volume moyen de 1 cm3 sont moins différenciés, plus évolutifs et peuvent franchir la capsule.

- Les stades T1c sont intracapsulaires dans 51 à 79 % des cas selon les études, l'atteinte des vésicules séminales est inférieure à 10 % et l'envahissement ganglionnaire est de l'ordre de 1 à 4 % [29].

Pour les stades T2, Partin en 1993 donne les survies globales à 10 ans sensiblement différentes pour les stades T2a (76 %) et T2b (52 %). Stamey propose de regrouper les stades T1c/T2 en fonction de leur pronostic et montre les résultats de survie globale suivants : T1c et T2a (1/2 lobe) : 70 % et 72 %, T2a (1 lobe) et T2b : 37 % et 27 %. Le tableau I compare les caractéristiques de chaque stade.

Cependant, toutes les séries soulignent l'importance de la sous-stadification clinique dans un cas sur deux environ [29]. Après prostatectomie totale, le stade pT est différent du stade T [30] : 59 % des T2 sont pT3 et 5 % des T3 sont pT2. Cependant, les stades pT3 ont un pronostic variable en fonction de l'importance de l'extension tumorale extracapsulaire [31].

- pT2 : 83 % de rémission complète ;

- pT3a focal : 66 % de rémission complète ;

- pT3a étendu : 57 % de rémission complète ;

- pT3b avec atteinte des vésicules séminales : 25 % de rémission complète.

Pour les stades T3-T4 avec envahissement de l'espace périprostatique au toucher rectal, la probabilité d'atteinte ganglionnaire devient très importante et le pronostic s'aggrave d'autant [29].

Il existe une corrélation entre le volume tumoral et le franchissement capsulaire d'une part (1,5 cm3) et la présence de métastases d'autre part (4 cm3). Du fait de la faible sensibilité du toucher rectal, on cherche à en améliorer les performances par l'analyse des biopsies.

Cependant, bien que le volume tumoral soit un facteur essentiel, son importance pronostique en analyse multivariée décroît aux dépens du score de Gleason et du taux du PSA [32].

* L'envahissement ganglionnaire (N)

Il s'agit pour de nombreux auteurs du facteur pronostique primordial puisque ce stade évolutif correspond à une maladie potentiellement généralisée. Si l'on se réfère aux études publiées dans la littérature rapportées par Maréchal [29], la survie sans récidive à 5 ans après prostatectomie dépend directement du degré de l'atteinte ganglionnaire. Toutefois, même dans des cas sélectionnés de tumeur intraprostatique avec atteinte ganglionnaire microscopique (négative à l'examen extemporané et positive à l'analyse histologique finale), la survie sans récidive après prostatectomie à 10 ans ne dépasse pas un cas sur trois.

La survie chez les patients présentant des métastases ganglionnaires est variable selon les études, avec une survie globale selon les séries, parfois identique à celle observée chez les patients T3. Le nombre de ganglions envahis semble également être un facteur prédictif pronostique. En analyse multivariée, le volume métastatique ganglionnaire serait corrélé à la survie sans extension tumorale : la survie à 5 ans passe de 100 % pour un volume inférieur à 0,02 cm3 à 78 % pour un volume supérieur à 0,2 cm3 [33].

* L'envahissement des vésicules séminales

L'atteinte des vésicules séminales est péjorative comme le montre Maréchal dans plusieurs études [29]. De Kernion observe une diminution de 20 % du taux de survie sans récidive à 5 ans en cas d'atteinte des vésicules séminales, et la pathologie de presque tous les patients des études d'Epstein, Walsh et Paulson ayant des vésicules séminales envahies a progressé en 5 ans.

Epstein [34] montre par ailleurs que lorsqu'il n'y a pas d'atteinte ganglionnaire, c'est l'envahissement de la paroi musculaire propre de la vésicule qui est facteur péjoratif particulier, plus que l'atteinte périvésiculaire.

Après prostatectomie, les patients ayant un envahissement des vésicules séminales ou des ganglions ont un taux de rechute de 53 à 85 % à 5 ans [31, 32].

* Stade T et localisation tumorale intraprostatique

Parmi les atteintes prostatiques, 7,9 à 9,9 % des stades T2 versus 25 % des stades T1c naissent et sont localisés dans la zone de transition adénomateuse (ZT). Les autres cancers naissent et sont localisés dans la zone périphérique (ZP) [17].

Après prostatectomie totale, une rémission complète biologique à 5 ans est observée pour 80 % des cancers antérieurs (ZT) (taux de PSA moyen : 31,1 µg.L- 1 [extrêmes : 1-270]), et pour 56 % des cancers postérolatéraux (ZP) (taux de PSA moyen : 11,1 µg.L- 1 [extrêmes : 1-23]) [17].

* Analyse de la biopsie

À ce stade diagnostique, elle porte sur les biopsies échoguidées. La méthode de prélèvement ainsi que l'intérêt diagnostique ont déjà été cités. Les biopsies extraprostatiques positives sont retenues. Si plus du tiers de la longueur des biopsies est envahi, ou si plus des deux tiers du nombre des biopsies sont envahies ou si le score de Gleason est supérieur ou égal à 9, il existe une forte probabilité de franchissement capsulaire. Cette information sur l'extension extraprostatique peut encore être améliorée par association avec le taux de PSA [35] ou la densité du PSA [8]. Enfin, l'envahissement de plusieurs filets nerveux n'indique pas a priori un franchissement capsulaire mais, s'il existe, il paraît en accroître la gravité pronostique [36].

Les biopsies apportent le diagnostic d'adénocarcinome prostatique et son degré d'agressivité par le score de Gleason. Malgré l'hétérogénéité histologique, les biopsies donnent, dans 90 % des cas, un score peu différent de l'analyse de la tumeur globale [37-40].

Il a été montré qu'un foyer tumoral de moins de 3 mm, bien différencié de grade inférieur ou égal à 3 de Gleason, et une nouvelle série de biopsies centrées sur ce foyer confirmant ces caractéristiques, prédisaient un volume tumoral inférieur à 0,5 cm3 [8, 11, 41]. Un traitement immédiat à visée curative peut se discuter à ce volume et les auteurs concluent qu'une surveillance avec traitement différé est une option. Cependant, cette attitude est controversée [35, 42].

De même, la présence de régions peu différenciées, de grades 4 ou 5 de Gleason, quelle que soit la longueur de cancer, doit toujours être considérée comme témoin d'une tumeur de volume significatif supérieur à 0,5 cm3 [8, 16].

Zagars [43], dans une étude incluant 648 patients irradiés pour tumeur localisée, a précisé la valeur pronostique du score de Gleason. En scindant ce score en quatre groupes : 2-4, 5-6, 7, 8-10, il montre qu'il a une valeur pronostique supérieure au volume tumoral en analyse multivariée.

Pour un score supérieur ou égal à 8, l'atteinte ganglionnaire est fréquente. Le score supérieur ou égal à 7 est également pour Paulson un indice pronostique majeur. Les récidives à 10 ans passent de 23 %, pour un score inférieur à 7, à 80 % lorsqu'il est supérieur ou égal à 7 [44]. De même, Epstein [45], dans une étude multivariée de 185 patients ayant une tumeur traitée par prostatectomie de stade T2 clinique, après exclusion des envahissements ganglionnaires et des vésicules séminales, montre que le meilleur facteur pronostique est le score de Gleason réparti en deux classes (inférieur ou égal à 7, et supérieur à 7). L'état des limites d'exérèse permet d'affiner ce pronostic, ce qu'il confirme d'ailleurs dans un article plus récent [46].

Les facteurs pronostiques apportés par la biopsie sont [47] :

- le grade de Gleason modifié (proportion de grade 4-5) et le score de Gleason,

- le nombre de biopsies tumorales,

- la longueur de la partie tumorale dans la biopsie,

- l'envahissement périnerveux.

* Le taux de PSA initial

Dans plusieurs séries comportant l'analyse de centaines de malades, le taux de PSA initial s'est révélé être un facteur pronostique de première importance (tableau II). En analyse multivariée, le taux de PSA initial est un facteur indépendant et plus significatif que le facteur T et même le score de Gleason, quel que soit le traitement ultérieur, prostatectomie ou radiothérapie [47-56].

- Taux de PSA et extension locale

Cookson [51] rapporte une corrélation, les taux de PSA étant scindés en quatre groupes [0-4, 4-7, 7-10, 10-20 mug.L- 1], entre la valeur du taux de PSA initial et le franchissement ou non de la capsule, ainsi que le risque de limite d'exérèse positive. Zagars [50] ne retient comme facteur pronostique important que le taux de PSA seul alors que Pisansky [48] en associant taux de PSA et score de Gleason classe les malades en risque pronostique croissant.

La probabilité d'avoir un cancer confiné à la prostate diminue avec l'augmentation de la concentration sérique du PSA (tableauI II). Mais la valeur prédictive positive du taux de PSA est trop faible pour pouvoir prévoir, en préopératoire, chez un sujet donné, le volume tumoral ou distinguer le caractère confiné ou non de la tumeur [57, 58]. La mesure du taux de PSA libre ne semble pas apporter d'information pronostique [59].

L'algorithme proposé par Badalament a retenu, entre autres paramètres, le seuil du taux de PSA de 16,3 mug/L ce qui permettrait de diagnostiquer 97,8 % des patients avec un cancer confiné à la prostate. Ce seuil n'a pas été confirmé par d'autres études [60]. En plus des différences méthodologiques, les critères histologiques représentaient un biais d'interprétation.

Pour accroître la valeur informative du taux de PSA initial, plusieurs études l'ont rapporté à l'âge du patient [52], à sa vélocité [53] et au volume prostatique [8, 63]. L'ensemble de ces travaux n'augmente pas ou peu l'indice pronostique en pratique. Une amélioration plus significative est de rapporter le taux de PSA au volume du cancer, lui-même apprécié de façon mathématique. Pour Lankford [64], cela précise le pronostic des patients avec un taux de PSA situé entre 4 et 20 mug.L- 1.

- Taux de PSA et métastases ganglionnaires

La probabilité de métastase lymphatique augmente quand la concentration sérique du PSA croît. La valeur de la densité du PSA aurait également un intérêt pronostique. L'intérêt de leur utilisation clinique n'est pas démontré [61, 62, 65, 66] (tableau III).

- Taux de PSA et risque de progression après traitement

Stamey montre une corrélation entre le taux de PSA initial scindé en cinq groupes et les résultats de la prostatectomie radicale dans 326 adénocarcinomes prostatiques de stade T2 (zone périphérique) (taux de rémission complète biologique à 5 ans après traitement) [28]. Les résultats sont présentés dans le tableau IV.

Les facteurs pronostiques comprenant le stade T, le grade et le score de Gleason, le taux de PSA, ainsi que les facteurs non liés à la tumeur incluant l'âge et les co-morbidités sont les éléments de base pour le choix de la thérapeutique [67].

Les facteurs post-thérapeutiques

Les facteurs pronostiques post-thérapeutiques (stade pathologique évalué par l'étude de la pièce de prostatectomie totale) sont le franchissement capsulaire et les limites d'exérèse positives. Après prostatectomie, le suivi des patients ayant un cancer strictement intraglandulaire montre un taux de non-progression à 5 ans supérieur à 90 %. Paulson [44, 68] montre sur un groupe de 441 patients ayant une tumeur de stades T1-T2 que le taux d'échec à 10 ans est de 12 % pour les cancers intracapsulaires contre 60 % pour les cancers avec limites d'exérèse positives.

Les limites d'exérèse positives sont dues soit à une section chirurgicale transcapsulaire soit à un dépassement de la capsule par la tumeur au-delà de l'exérèse. Les difficultés chirurgicales sont essentiellement à l'apex et aux faces postérieures et postérolatérales de la prostate. L'appréciation exacte des limites d'exérèse positives nécessite également des coupes anatomo-pathologiques sériées de quelques millimètres.

La valeur pronostique de l'effraction capsulaire dépend du degré de dépassement, et une atteinte microscopique n'est pas aussi péjorative qu'un franchissement net. Epstein [69] a étudié 196 pièces de prostatectomie radicale de stade clinique T2 avec pénétration capsulaire sans atteinte, ni des ganglions, ni des vésicules séminales. Les patients n'ont pas d'autre traitement et sont stratifiés selon le degré de pénétration capsulaire, le statut des limites d'exérèse et le score de Gleason. Il ressort que :

- le risque de progression est très augmenté lorsque le franchissement est net et les limites d'exérèse positives : ces éléments aggravent le pronostic ;

- lors de franchissement limité, l'état des limites d'exérèse chirurgicale n'influence pas le pronostic, à l'inverse du score de Gleason (pronostic péjoratif si score de Gleason supérieur à 7) ;

- pour le franchissement étendu, il y a équivalence de pronostic entre l'association Gleason < 7 et les limites d'exérèse positives et l'association Gleason >= 7 et les limites d'exérèse négatives.

Paulson [44] note que le taux de récidive locale à 10 ans est de :

- 12 % pour les pT1-2,

- 30 % pour les pT3 ayant des limites d'exérèse négatives,

- 60 % pour les pT3 ayant des limites d'exérèse positives.

Les facteurs pronostiques cellulaires ou moléculaires

Ces facteurs ne sont pas abordés dans cet article mais sont présentés dans l'intégralité du document Standards, Options et Recommandations pour la prise en charge des patients atteints de cancer de la prostate (http ://www.fnclcc.fr/-sci/sor/index.htm) [3].

Association de facteurs pronostiques

* Présentation des tables évaluant le stade pathologique et le risque d'atteinte ganglionnaire

Bien que Zagars [49] ne retienne que le taux de PSA initial (supérieur aux associations) comme facteur essentiel, plusieurs associations de facteurs pronostiques ou tables ont été proposées [71, 72, 75] (tableau V).

Kattan fait une évaluation du nomogramme original proposé par Partin dans une série de 697 patients traités par prostatectomie [70, 76]. Beaucoup de prévisions se révèlent exactes mais il existe toutefois des divergences notables. La discrimination est bonne entre maladie intraprostatique et franchissement capsulaire avec un intervalle de confiance de 95 %. En revanche, la probabilité d'envahissement des vésicules séminales et de l'atteinte ganglionnaire est moins bonne.

Partin en 1997, pour améliorer la performance des nomogrammes originaux, publie les résultats d'une étude effectuée dans trois institutions différentes. Cette étude comporte 4 133 patients, opérés par plus d'une douzaine de chirurgiens [62]. Les trois facteurs pronostiques sont les mêmes : stade clinique tumoral, score de Gleason, taux de PSA préthérapeutique ainsi que les éléments pathologiques : cancer intraprostatique, franchissement capsulaire, envahissement des vésicules séminales, atteinte ganglionnaire. Contrairement à l'étude précédente, l'exploitation des résultats se fait avec exclusion mutuelle. Ainsi, un patient a soit une lésion intraprostatique, soit un franchissement capsulaire sans atteinte ni des vésicules ni des ganglions, soit un envahissement des vésicules séminales sans atteinte ganglionnaire, soit enfin une atteinte ganglionnaire.

Dans 75 % des cas, la bonne probabilité est donnée à 10 % près. Ces nomogrammes validés, avec un intervalle de confiance de 95 %, représentent une aide à la décision pour déterminer la stratégie thérapeutique à employer, ainsi qu'un appoint considérable pour l'information objective du patient.

* Validité des tables

Après avoir fait l'inventaire des tables de pronostic existantes et avoir envisagé leur validité, il est possible de recommander en pratique l'utilisation des nomogrammes [62, 71, 72, 75].

- Évaluation du stade

Pour apprécier le stade pathologique, il existe les tables de Partin et Narayan [40, 61, 62, 70].

Les premières tables de Partin ont été évaluées notamment par Kattan qui a mis en exergue leurs limites :

- discordance des résultats lorsque différentes tables sont utilisées pour le même patient,

- résultats des tables très liés à la population qui a permis de les établir.

En effet, il est possible, à l'aide d'exemples précis, de voir les taux de probabilité proposés par chaque table.

Premier exemple : Quelle est la probabilité d'une atteinte ganglionnaire pour un patient ayant un cancer de stade T2b, un score de Gleason à 7 et un taux de PSA à 15 mug.L- 1 ?

Les études retenues montrent les résultats suivants :

- Pour Partin : 39 % dans ses tables de 1993 et 18 % [12-25] dans ses tables de 1997 [62, 70],

- Pour Bluestein : 20 % [2, 7-24, 15, 72],

- Pour Narayan : 23 % [61].

Dans ce cas, la première table de Partin [70] donne un risque presque double par rapport aux trois autres, celles-ci étant relativement cohérentes entre elles.

Deuxième exemple : Quelle est la probabilité d'une atteinte extraprostatique pour un patient ayant un cancer de stade T1c, un score de Gleason à 6 et un taux de PSA à 7 mug.L-1 ?

Les études retenues montrent les résultats suivants (tableau VI).

Dans ce cas également, la nouvelle table de Partin [62] donne une probabilité moins élevée d'extension extraprostatique.

Le mode d'exclusion de l'analyse des données, la nature multi-institutionnelle de l'étude, le nombre important de malades participant ont permis une nette amélioration de l'approche du stade pathologique. La validation est à 10 % près avec un intervalle de confiance de 95 %. Actuellement, la table de Partin 1997, la plus complète qui existe, revue et corrigée, représente la meilleure aide disponible pour la décision thérapeutique.

- Risque évolutif après traitement

Les facteurs étudiés sont montrés dans le tableau V. Seule existe la table proposée par Pisansky qui décrit l'évolution après la radiothérapie [75]. Elle permet d'informer le patient de façon objective.

Au total

Les facteurs pronostiques liés à la tumeur prostatique

Standards

Le stade clinique tumoral, le score de Gleason et le taux de PSA préthérapeutique sont des facteurs pronostiques de l'extension locorégionale et donc de la réponse au traitement, qui doivent être utilisés comme aides à la décision thérapeutique.

Options

D'autres facteurs pronostiques peuvent être utilisés :

- les grades de Gleason,

- le nombre de biopsies atteintes,

- la longueur du tissu tumoral sur la biopsie,

- l'envahissement périnerveux.

Les tables de Partin peuvent être utilisées avant traitement, pour évaluer le risque d'extension tumorale périprostatique et ganglionnaire pelvienne.

Facteurs pronostiques liés au patient

La question posée dans ce chapitre est : quelle évaluation et prise en compte de la morbidité compétitive et son impact sur l'espérance de vie dans la décision thérapeutique du cancer localisé de la prostate ?

L'incidence du cancer localisé de la prostate est croissante depuis 1989 chez les hommes dont l'âge est situé entre 45 et 70 ans [77]. Chez les hommes atteints d'un cancer localisé, la survie dépend de la présence et de la sévérité de pathologie(s) intercurrente(s), tout autant que des caractéristiques de la tumeur [78, 79].

Le cancer de la prostate est l'exemple type de pathologie où l'évaluation de la morbidité compétitive est cruciale pour la stratégie thérapeutique à adopter pour le patient [80]. Il est classique de proposer un traitement à visée curative à un homme atteint d'un cancer localisé de la prostate si son espérance de vie est estimée supérieure à 10 ans. En effet, la survie moyenne liée au cancer d'un homme atteint d'un cancer de la prostate diagnostiqué au stade localisé est supérieure à 10 ans [81].

Toutefois, le traitement du cancer localisé de la prostate est loin d'être consensuel, malgré les améliorations apportées dans les divers moyens thérapeutiques. Il reste l'objet de controverses en l'absence d'études randomisées comparant le bénéfice de tel ou tel traitement sur l'augmentation de l'espérance de vie après le diagnostic [78, 82]. L'efficacité des différents traitements est mesurée habituellement par le calcul de la survie spécifique ou de la survie globale dans la plupart des séries [21, 78].

La morbidité compétitive, si elle est prise en compte, vient altérer les résultats sur la survie de ces séries rendant leur interprétation difficile [78, 83-85].

L'objectif de ce travail est d'exposer les éléments de mesure de la morbidité compétitive actuellement disponibles et d'en extraire une aide à la décision thérapeutique pour les patients présentant un cancer localisé de la prostate.

Espérance de vie de la population générale

L'évaluation de l'espérance de vie chez un patient peut se faire par l'utilisation des espérances de vie moyennes de la population française ajustées sur l'âge (Insee).

Les données Insee 1994-1996 sont présentées dans le tableau VII. Les chiffres d'espérance de vie de la population générale, par tranches d'âge, indiquent le délai mesuré de façon rétrospective au terme duquel 50 % des hommes de cette tranche d'âge sont décédés. Les autres 50 % vivront au-delà de ces chiffres d'espérance de vie. Cette espérance de vie se base sur les données de recensement de la population française et tient compte des pathologies présentes dans les différentes tranches d'âge. Ces chiffres observés sur la période précédant le dernier recensement de la population française varient avec le temps en fonction de l'amélioration ou non de l'état de santé de la population et peuvent sous-estimer l'espérance de vie pour les tranches d'âge actuelles. La longévité augmentant chez l'homme de 4 mois tous les ans, l'âge de 70 ans (avec une espérance de vie de 12,86 ans) n'est peut-être déjà plus la valeur seuil au-delà de laquelle un traitement à visée curative ne doit plus être proposé.

Différents facteurs vont, pour un patient donné, agir en diminuant ou en augmentant l'espérance de vie par rapport aux chiffres moyens de la population :

- les antécédents familiaux de longévité,

- les antécédents personnels,

- la présence d'une pathologie associée, qui va avoir un impact sur la mortalité (risque de mortalité compétitive) soit opératoire, soit dans la période postopératoire (dans les 30 jours), soit au-delà. Cependant, cette évaluation qualitative est subjective car il est difficile de prévoir quelle peut être l'évolution d'une pathologie associée pour un patient donné [21]. Il est donc important de quantifier le risque de mortalité liée à la morbidité compétitive et de son impact sur l'espérance de vie : les hommes sans pathologie associée ont une espérance de vie, estimée en fonction de l'âge, supérieure à celle de la population générale. Inversement, les hommes avec une ou plusieurs pathologies associées ont une espérance de vie, estimée en fonction de l'âge, inférieure à celle de la population générale.

Évaluation de la co-morbidité compétitive

La morbidité compétitive est l'ensemble des affections médicales intercurrentes à une pathologie donnée qui peuvent interférer ou prédominer sur le pronostic et l'évolution de cette pathologie. La prévalence exacte des pathologies sérieuses coexistantes au cancer de la prostate est en général méconnue [84].

Aussi, des incertitudes persistent pour la prise en charge du cancer localisé de la prostate surtout chez les patients âgés ou atteints de pathologies coexistantes [86, 87]. Si le cancer de la prostate est une maladie potentiellement létale, la prévalence de la morbidité compétitive chez les patients âgés fait qu'il est nécessaire de préciser la pathologie qui présente le plus de risque de mortalité pour le patient [84]. La morbidité compétitive augmente significativement la durée de l'hospitalisation et son coût, notamment pour la prostatectomie radicale lorsque sont comparés des groupes de patients avec ou sans morbidité compétitive [88].

Le taux de PSA, le score de Gleason et le stade clinique tumoral sont des paramètres simples et faciles à utiliser pour la décision thérapeutique du cancer localisé de la prostate. Ainsi, les tumeurs localisées dont le score de Gleason est inférieur à 6 ont un faible risque de mortalité à 10 ans avec 87 % de survie à 10 ans en cas d'abstention thérapeutique [23]. Le risque de mortalité est plutôt lié à la morbidité compétitive, notamment chez les patients de plus de 70 ans [23, 86, 87]. Il faut souligner la difficulté de la décision thérapeutique pour les patients dialysés chroniques, les transplantés rénaux et cardiaques dont l'espérance de vie est également conditionnée par le risque d'aggravation du cancer de la prostate par l'immunosuppression acquise.

Chez un patient donné, l'importance de la morbidité compétitive ou des maladies coexistantes peut être quantifiée par divers indices d'état de santé :

- Indice de Karnofsky,

- Score de l'Organisation mondiale de la santé (score OMS),

- Indice ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group),

- TIBI ou Total Illness Burden Index envisage 16 pathologies avec 110 items [80],

- Index de Kaplan-Feinstein, utilisé pour la co-morbidité des diabétiques,

- Index de co-morbidité de Charlson (ICC) utilisé comme score de co-morbidité pour les patients intégrant des essais cliniques,

- Score de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) [89],

- Index de Coexistent Disease envisage 14 affections médicales gradées de 0 à 3 [78].

Albertsen a évalué les trois derniers indices et a montré que l'Index de Coexistent Disease prédisait le mieux la survie ajustée à l'âge [78]. Une étude multivariée utilisant le score de Gleason et l'ICC montrait que l'ICC apportait une information sur le risque de mortalité non spécifique indépendamment du score de Gleason. L'étude a évalué 451 patients d'âge moyen de 70,9 ans ayant un cancer localisé de la prostate diagnostiqué entre 1971 et 1976. Avec un suivi moyen de 15,5 ans, 9 % des hommes étaient en vie au dernier contact, 34 % étaient décédés de leur cancer de la prostate et 49 % étaient décédés d'une autre pathologie. Il y avait 8 % de décès d'origine inconnue. L'ICC a été calculé rétrospectivement sur dossiers. Les tables de survie de la population générale ajustée à l'âge de 1986 dans le même État (Connecticut) ont servi de base. Le tableau VIII montre l'espérance de vie estimée en fonction de l'âge au moment du diagnostic et en fonction du score de l'ICC. Tous les hommes avec un ICC élevé sont décédés dans les 10 ans après le diagnostic. Les hommes avec un ICC de 0 ont eu une espérance de vie, estimée en fonction de l'âge, meilleure que la population générale. Cette méthode de calcul pourrait servir aux cliniciens avant de poser l'indication d'un traitement agressif ou d'une simple surveillance du cancer de la prostate localisé. La suggestion d'Albertsen de stratifier toutes les causes de mortalité par la co-morbidité apparaît logique pour les épidémiologistes, qui utilisent plutôt les risques compétitifs en l'absence des données de morbidité compétitive souvent absentes des dossiers médicaux [84].

D'autres tables d'espérance de vie sont utilisées par les sociétés d'assurances ou de ré-assurances et sont calculées individuellement sur leurs propres données en fonction des antécédents ou des maladies coexistantes de l'assuré.

Une étude rétrospective portant sur 261 dossiers de patients ayant eu une prostatectomie radicale, entre 1989 et 1995, a testé la qualité de l'estimation clinique préopératoire de l'espérance de vie et de la morbidité compétitive avec un modèle d'aide à la décision utilisé par une assurance privée américaine (AGLA). L'analyse préopératoire subjective était en accord avec l'estimation secondaire de l'AGLA dans 80 % des cas. Ainsi, 20 % des patients ayant eu une prostatectomie radicale avaient une espérance de vie mesurée inférieure à 10 ans en raison de leur morbidité compétitive. Au vu de cette étude, les auteurs suggéraient de ne pas utiliser obligatoirement des systèmes d'évaluation de la morbidité compétitive pour les candidats à la prostatectomie radicale car ils sont le plus souvent correctement évalués avant l'intervention. Pourtant, c'est dans ce groupe de patients que l'évaluation de la morbidité compétitive apparaît la plus importante. Par ailleurs, l'impression clinique subjective issue de la relation avec le patient n'est pas prise en compte dans ces modèles d'analyse de la morbidité compétitive, de même que le choix du patient et l'impact psychologique d'un traitement non adapté à son souhait [90].

Études évaluant la co-morbidité compétitive dans le cancer localisé de la prostate

L'étude de 3 000 patients du registre des cancers d'Eindhoven, présentant un cancer de la prostate diagnostiqué entre 1993 et 1996, a montré que 38 % des patients âgés de 60 à 69 ans et 53 % des patients âgés de 75 ans ou plus avaient au moins une pathologie sérieuse concomitante (cardiovasculaire, broncho-pulmonaire, autres cancers et diabète). La morbidité compétitive, malgré son impact sur l'espérance de vie, n'a pas été un facteur limitant dans la réalisation de la prostatectomie radicale [87].

Newschaffer a comparé les causes de décès de deux groupes d'hommes âgés de plus de 65 ans, issus des données du Medicare et du registre du cancer de Virginie (États-Unis) (un groupe I composé de 1 207 hommes avec un cancer de la prostate et un groupe II composé de 2 906 hommes témoins). L'index de co-morbidité de Charlson (ICC) a été utilisé dans cette étude. Plus de 60 % des patients avec un cancer de la prostate sont décédés d'une autre cause que leur cancer (maladies cardio-vasculaires ou autres cancers). Les causes de décès indépendantes du cancer de la prostate ont été semblables dans les deux groupes I et II. Pour les patients du groupe I traités pour leur cancer de la prostate, le risque relatif (RR) de décès par une autre cause que le cancer de la prostate était supérieur de 51 % à celui du groupe II. Alors que les patients du groupe I non traités pour leur cancer de la prostate avaient un RR de 34 % plus faible que dans le groupe II. La conclusion était que le traitement initial du cancer de la prostate augmentait significativement les causes de décès indépendantes du cancer de la prostate. Les erreurs sur les certificats de décès des patients avec un cancer de la prostate sont estimées à 20 % dans la cause du décès rapportée [84].

L'étude faite dans le Connecticut, entre 1985 et 1995, confirme que la mortalité due au cancer de la prostate a été surestimée d'environ 10 à 20 % par rapport aux causes réelles de décès [83]. Idéalement, la cause du décès devrait être déterminée à partir de critères explicites incorporés dans un algorithme standardisé comparable à celui de l'European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) (Schröder en 1998). Les erreurs sont souvent faites aux dépens des maladies cardio-vasculaires qui constituent le risque compétitif le plus déterminant et le plus régulièrement rapporté [91]. Cependant, les faibles taux de mortalité par cancer localisé de la prostate, rapportés dans des séries comprenant des patients âgés atteints de morbidité compétitive importante, ne peuvent pas être extrapolés aux patients plus jeunes avec une faible morbidité compétitive. Leur espérance de vie supérieure à 15 ans estimée est associée à une mortalité spécifique à 15 ans après traitement du cancer de 27,5 à 35 %, en dépit de résultats plus favorables à 10 ans (12,3 %) [92].

L'étude des risques de mortalité compétitive dans le cancer de la prostate, basée sur les données du programme Surveillance Epidemiology and End Results (SEER), entre 1973 et 1990, montre que l'âge avancé, l'origine africaine et l'abstention thérapeutique sont des facteurs indépendants corrélés à un risque relatif plus élevé de mortalité spécifique et non spécifique. Le cancer localisé de la prostate est associé à un faible risque de mortalité spécifique et à un risque plus élevé de mortalité non spécifique en rapport avec la morbidité compétitive [93].

L'étude du Kaiser Permanente Medical Care Program montrait des résultats équivalents avec un risque de décès par cancer de la prostate majoré chez les patients d'origine africaine, d'âge supérieur ou égal à 65 ans, avec une maladie au stade avancé traitée par hormonothérapie et un décès survenu plus de 6 mois après le diagnostic de cancer de la prostate [91]. Néanmoins, la comparaison entre des patients âgés de plus de 70 ans présentant un carcinome prostatique, colique ou bronchique et des sujets du même âge ne présentant pas de cancer, a montré que la morbidité compétitive était nettement moindre chez les patients néoplasiques, suggérant que le cancer est plutôt diagnostiqué chez les patients âgés en bon état général, quel que soit l'organe atteint [94].

Études évaluant la co-morbidité compétitive et le choix des traitements du cancer localisé de la prostate

L'évaluation de la morbidité compétitive et de la survie de 276 patients d'âge médian de 66 ans avec un cancer localisé de la prostate traités moitié par prostatectomie radicale et moitié par radiothérapie, suivis entre 5 et 15 ans montre que 33 % des patients sont décédés d'une maladie intercurrente et 7 % seulement sont décédés du cancer de la prostate. La mortalité était supérieure dans le groupe radiothérapie en raison d'une morbidité compétitive 3,8 fois plus importante par rapport au groupe chirurgie. Le risque estimé de décès par maladie intercurrente était 5,7 fois supérieur pour les patients présentant une morbidité compétitive sévère par rapport à ceux qui n'en présentaient pas [79].

Dans la majorité des séries étudiant l'efficacité des traitements du cancer de la prostate, la survie spécifique est liée au seul impact du traitement sans qu'aient été isolées les causes médicales intercurrentes qui peuvent altérer les résultats [82, 83]. Le taux de mortalité du cancer de la prostate est élevé, les causes associées de décès sont sous-estimées [91]. La cause de mortalité due au cancer de la prostate est déterminée la plupart du temps à partir des dossiers médicaux et des certificats de décès qui ne font pas forcément apparaître la cause exacte du décès [78].

Il est aussi démontré sur des modèles de Markoff, qu'en l'absence de morbidité compétitive associée, l'espérance de vie ajustée à la qualité de vie est augmentée de manière significative chez les hommes de moins de 70 ans qui ont choisi la prostatectomie radicale par rapport à ceux qui ont opté pour la simple surveillance [77].

Estimation de l'espérance de vie en fonction de la co-morbidité compétitive

La décision ou proposition thérapeutique souvent faite en réunion pluridisciplinaire nécessite une argumentation référencée prenant en compte l'âge, l'état général du patient et le stade du cancer. L'estimation d'une espérance de vie inférieure à 10 ans du fait de pathologies associées est difficile mais nécessaire et peut conduire à limiter le dépistage du cancer, en amont de son diagnostic pour certains patients ou groupes de patients.

L'espérance de vie de la population générale est l'indication principale pour estimer si le patient présente une espérance de vie non liée au cancer d'au moins 10 ans.

Cependant, cette espérance de vie est soit sous-estimée soit surestimée :

- Elle est sous-estimée pour les tranches d'âge actuelles du fait de l'augmentation de la longévité chez l'homme de 4 mois tous les ans. L'âge de 70 ans (avec une espérance de vie de 12,9 ans) qui était considéré comme la limite supérieure pour proposer une thérapeutique à visée curative n'est plus la règle. La tranche d'âge actuelle de 75-80 ans (avec une espérance de vie de 9,9 ans) peut avoir une espérance de vie supérieure à 10 ans.

- Elle est sous-estimée aussi dans le cas des patients sans morbidité compétitive (ICC de 0) et qui ont une espérance de vie, estimée en fonction de l'âge, meilleure que celle de la population générale.

- Elle est surestimée en cas de morbidité compétitive associée. Il est possible de quantifier la morbidité compétitive avec des index paramétriques.

- L'index de Coexistent Disease est apparu le plus performant pour l'aide à la mesure de la morbidité compétitive dans le cancer localisé de la prostate. Son utilisation par score et par tranches d'âge de 5 ans, à partir de 65 ans est simple (tableau VIII). Il faut donc compléter les données du modèle de calcul pour les patients de 50 à 65 ans qui peuvent être en situation de morbidité compétitive.

L'index de Coexistent Disease [78] évalue 14 affections médicales :

- maladies cardiaques organiques,

- maladies cardiaques ischémiques,

- arythmie primitive,

- insuffisance cardiaque congestive,

- hypertension artérielle,

- accident vasculaire cérébral,

- maladies vasculaires périphériques,

- diabète,

- maladies respiratoires,

- tumeurs malignes,

- maladies du foie,

- maladies rénales,

- arthrite,

- maladies gastro-intestinales.

Chaque affection est évaluée à l'aide de 4 niveaux de sévérité :

- 0 : pas d'antécédent ou de preuve de l'affection,

- 1 : maladie asymptomatique ou peu symptomatique mais équilibrée,

- 2 : maladie symptomatique de façon importante mais équilibrée,

- 3 : maladie non équilibrée.

En cas d'affections multiples, le score final retenu concerne celui de l'affection isolée la plus grave. Si un patient a un score de 1 concernant une affection, une anomalie importante de l'examen clinique augmentera le score final à 2.

La pertinence clinique du cancer de la prostate tient autant à l'histoire naturelle de la tumeur qu'à l'espérance de vie attendue de son hôte. Mieux identifier médicalement les patients, dont le risque d'exposition au cancer est estimé long, devient une solution pour leur proposer un traitement agressif. Les méthodes disponibles, si elles sont appliquées de manière appropriée, permettent de mieux sélectionner les patients présentant un cancer localisé de la prostate en vue d'une thérapeutique curative [95]. Il faut garder à l'esprit que le cancer de la prostate s'il est localisé au moment du diagnostic peut devenir in fine une cause de morbidité sévère et de mortalité.

Au total

Facteurs pronostiques liés au patient

Il est recommandé de proposer un traitement à visée curative à un homme porteur d'un cancer de la prostate localisé si son espérance de vie est au moins supérieure à 10 ans. Cette espérance de vie sera estimée en s'aidant :

- des tables d'espérance de vie de la population générale,

- de la présence d'affections (maladie coexistante) risquant d'avoir un impact sur la mortalité dans les 10 ans en cas de stade sévère (maladie symptomatique de façon importante mais équilibrée, maladie non équilibrée).

CONCLUSION

Contributeurs (janvier 2001) :

A. Alberti-Mourret, biologiste (Centre hospitalier de Belfort, Belfort), P. Arveux, médecin en santé publique, économiste, (Hôpital Saint-Jacques, Besançon), M. Assicot, biochimiste, oncologue (Institut Gustave-Roussy, Villejuif), J.-C. Baron, urologue (Clinique Saint-Grégoire, Tours), V. Beckendorf, radiothérapeute (Centre Alexis-Vautrin, Vandœuvre-lès-Nancy), P. Beuzeboc, oncologue médical, (Institut Curie, Paris), P. Bey, radiothérapeute (Centre Alexis-Vautrin, Vandœuvre-lès-Nancy), L. Boccon-Gibod, urologue (CHU Hôpital Bichat-Claude-Bernard, Paris), A. Boneu, médecin nucléaire (Institut Claudius-Régaud, Toulouse), J.-L. Bonnal, urologue (Hôpital Victor-Provo, Roubaix), B. Bouabana, biologiste (Vizille), M. Bouc, pathologiste (Nantes), C. Carpuat, gériatre (Bagnères-de-Bigorre), M. Caudry, radiothérapeute (Hôpital Saint-André, Bordeaux), L. Chauveinc, radiothérapeute (Institut Curie, Paris), B. Chauvet, radiothérapeute (Clinique Sainte-Catherine, Avignon), F. Cornud, radiologue (avenue Robert-Schuman, Paris), J.-M. Cosset, oncologue-radiothérapeute (Institut Curie, Paris), A. Couanon, généraliste (Saint-Cloud), C. Coulange, urologue (CHU Hôpital Salvator, Marseille), B. Cuzin, urologue (Lyon), J.-L. Davin, urologue (Clinique Rhône-Durance, Avignon), C. Dejax, médecine nucléaire (Centre Jean-Perrin, Clermont-Ferrand), A. Delage, généraliste (Saint-Michel), G. de Pinieux, pathologiste (Groupe hospitalier Cochin, Paris), G. P. Desbonnets, généraliste (Fleurbaix), J.-F. Douard, urologue (Clinique Saint-Dominique, Flers, J.-B. Dubois, radiothérapeute (Centre Val-d'Aurelle, Montpellier), B. Dubray, radiothérapeute (Centre Henri-Becquerel, Rouen), I. Durand-Zaleski, médécin en santé publique (Hôpital Henri-Mondor, Créteil), G. Escourrou, pathologiste (CHU Rangueil, Toulouse), R. Fourcade, urologue (CH d'Auxerre, Auxerre), Y. Fulla, biologiste (Hôpital Cochin, Paris), J.-P. Gérard, radiothérapeute (Centre Hospitalier Lyon-Sud, Pierre-Bénite), F. Giammarile, médecin nucléaire (Centre Léon-Bérard, Lyon), P. Gomez, cancérologue (Rouen), R. Gonthier, gériatre (CHU Hôpital de la Charité, Saint-Étienne), J. Goussard, biologiste (Centre François-Baclesse, Caen), F. Guerber, biologiste (SCM B 12, Grenoble), B. Guilloneau, urologue (Institut Mutualiste, Paris), L. Guy, urologue (Hôpital Gabriel-Montpied, Clermont-Ferrand), P. Hardouin, rhumatologue (Institut Calot, Berck), O. Hélénon, Président de la Société d'Imagerie Génito-Urinaire, radiologue (Hôpital Necker, Paris),A. Houlgatte, urologue (HIA du Val-de-Grâce, Paris), F. Iborra, urologue (avenue des États du Languedoc, Montpellier), J. Irani, urologue (CHU La Milétrie, Poitiers), G. Kouri, urologue (boulevard de Vésone, Périgueux), J. Lambert, généraliste (Saint-Avold), E. Lartigau, radiothérapeute (Centre Oscar-Lambret, Lille), S. Legrain, gériatre (Hôpital Bichat, Paris), L. Lemaître, radiologue (CHRU Hôpital Huriez, Lille), D. Léonard, généraliste (Boulogne-sur-Mer), E. Leprise-Fleury, radiothérapeute (Centre Eugène-Marquis, Rennes), A. Lesourd, pathologiste (IMM Choisy, Paris), J.-P. Maire, radiothérapeute (Hôpital Saint-André, Bordeaux), C. Mazerolle, pathologiste (CHU Purpan, Toulouse), J.-J. Mazeron, radiothérapeute (CHU la Salpêtrière, Paris), J.-F. Minne, oncologue, radiothérapeute (Clinique radiologique des Dentellières, Valenciennes), B. Minsky-Kravetz, généraliste (Luce), J.-L. Moreau, urologue (Nancy), N. Mottet-Auselo, urologue (CHU G.-Doumergue, Nîmes), T.-D. Nguyen, radiothérapeute (Institut Jean-Godinot, Reims), Y. Otmezguine, cancérologue (Hôpital Henri-Mondor, Créteil), P. Paycha, urologue (Clinique Escudié, Albi), M. Petit, urologue (Hôpital Robert-Debré, Paris), S. Piperno-Neumann, oncologue médical (Hôpital Avicenne, Bobigny), I. Resche, médecine nucléaire (Centre René-Gauducheau, Saint-Herblain), J.-P. Rieu, urologue (Centre hospitalier, Albi), F. Rocher, radiothérapeute (Clinique Sainte-Marie, Chalon-sur-Saône), F. Rousselot, urologue (Clinique Saint-Germain, Brive), A. Ruffion, urologue (rue Bataille, Lyon), H. Sancho-Garnier, médecin de santé publique (Centre Val-d'Aurelle, Montpellier), J.-B. Sautron, généraliste (Bagnols-en-Forêt), P. Schaffer, épidémiologiste (Laboratoire d'épidémiologie et de santé publique, Strasbourg), J.-M. Simon, radiothérapeute (Hopital Pitié-Salpêtrière, Paris), J.Y. Soret, urologue (CHU Clinique Urologique, Angers), G. Souweine, généraliste (Conseil scientifique de l'Andem, Venissieux), F. Staerman, urologue (CHU de Reims, Reims), M. Steinling, médecin nucléaire (CHRU Hôpital Huriez, Lille), A. Vieillefond, pathologiste (Groupe hospitalier Cochin, Paris), J.-J. Voigt, Secrétaire général de la Société française de pathologie (Institut Claudius-Régaud, Toulouse).

Comité d'organisation des SOR : A. Bataillard, médecin généraliste, FNCLCC, Paris (responsable méthodologiste), C. Bayo, secrétaire Unité centrale SOR, FNCLCC, Paris, P. Bey, radiothérapeute, Centre Alexis-Vautrin, Vandœuvre-lès-Nancy (membre du bureau exécutif), M.-P. Blanc-Vincent, pharmacien, FNCLCC, Paris (méthodologiste), H. Borges-Paninho, chargée de la gestion des documents, FNCLCC, Paris, S. Brusco, FNCLCC, Paris (méthodologiste SOR SAVOIR PATIENT), J. Carretier, chargé de mission en Santé, FNCLCC, Paris (méthodologiste SOR SAVOIR PATIENT), S. Debuiche, chargée de gestion administrative et logistique, FNCLCC, Paris, L. Dieu, assistante méthodologiste, FNCLCC, Paris, V. Delavigne, (linguiste), Université de Rouen, Mont-Saint-Aignan, E. Estévès, secrétaire Unité centrale SOR, FNCLCC, Paris, N. Fabre, assistant méthodologiste, FNCLCC, Paris, F. Farsi, médecin de Santé Publique, Centre Régional Léon-Bérard, Lyon (méthodologiste associé), B. Fervers, oncologue médical, FNCLCC, Paris (coordonnateur des SOR), G. Gory-Delabaere, pharmacien, FNCLCC, Paris (méthodologiste), S. Guillo, documentaliste, FNCLCC, Paris, A.G. Guy, technicienne documentaliste, FNCLCC, Paris, M. Haugh, biochimiste, FNCLCC, Paris (méthodologiste), C. Laforêt, assistante méthodologiste, FNCLCC, Paris, L. Leichtnam, chargée de mission en Santé, FNCLCC, Paris (méthodologiste SOR SAVOIR PATIENT), E. Luporsi, oncologue médical, Centre Alexis-Vautrin, Vandœuvre-lès-Nancy (méthodologiste associé), T. Philip, pédiatre, Centre Régional Léon-Bérard, Lyon (directeur des SOR, membre du bureau exécutif), J.-L. Renaud-Salis, chirurgien, Institut Bergonié, Bordeaux (expert associé), D. Ropé, assistante Unité centrale SOR, FNCLCC, Paris, S. Théobald, médecin de Santé Publique, Centre Paul-Strauss, Strasbourg (méthodologiste associé).

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