The sentinel lymph node in carcinomas of the digestive tract

ARTICLE

L'intérêt du ganglion sentinelle (GS) dans les cancers digestifs n'est pour l'instant que spéculatif. Son utilisation dans le futur repose sur un double pari.

Le premier pari est d'ordre technique : en matière de cancers digestifs, il existe bien, pour un organe donné, un seul GS (ou au maximum 2-3) et sa technique de détection est fiable.

Le deuxième pari est d'ordre pronostique et thérapeutique : l'analyse histologique « sophistiquée » d'un seul ganglion, certes le plus informatif puisque c'est celui qui a le plus de probabilités d'être atteint, est capable d'apporter des informations pronostiques supplémentaires par rapport à nos critères actuels, et ces informations supplémentaires débouchent sur une modification du traitement actuel.

À ce jour, aucun de ces deux paris n'a été gagné ; cependant, de multiples travaux et éléments de réflexion méritent de faire une mise au point sur ce sujet.

Historiquement, Ramon Cabanas introduisit le concept du GS en 1977 dans le traitement du cancer de la verge [1], avec comme problématique le repérage des ganglions drainant cet organe central. Le repérage sans l'aide d'une technique particulière était difficile car très variable et sa valeur pronostique importante, bien qu'elle ne modifiât en rien le traitement ou le pronostic (faute d'avoir démontré qu'un curage ganglionnaire plus étendu améliorait le pronostic et faute de disposer d'un traitement adjuvant efficace). L'étude histologique de ces GS se faisait de manière classique, après coloration à l'hématoxylline-éosine. Cette problématique de la localisation du premier ganglion touché ne se posait alors pas en cancérologie digestive.

Indépendamment de cette problématique, de nouvelles techniques de détection des micrométastases (par définition < 2 mm) et des cellules tumorales circulantes se sont développées, que nous nommerons ici « sophistiquées », pour lesquelles le seuil de détection est bien plus bas, donc plus sensible et performant que celui de l'analyse histologique classique : l'immunohistochimie (capable de détecter 1 cellule tumorale parmi 10⁴ lymphocytes) et l'amplification génique (capable de détecter 1 cellule tumorale parmi 10⁶ lymphocytes) [2]. Le plus souvent, plutôt que de rechercher une anomalie de l'ADN par PCR, on recherche une anomalie d'un ARNm, ce qui demande une technique plus complexe (RT-PCR) et implique de travailler sur des tissus frais ou immédiatement congelés. Les performances de cette technique dépendent également du choix et de la quantité de marqueurs testés. Ces techniques sophistiquées ont un coût élevé et ne peuvent être effectuées sur un grand nombre de ganglions. En revanche, elles sont réalisables sur un ou quelques ganglions, et, dans ce cas, autant analyser les ganglions qui ont le plus de chance d'être informatifs, donc le ou les GS. Se pose cependant le problème de l'intérêt pronostique de ces analyses sophistiquées. C'est la conjonction de ces deux nouveautés (la possibilité technique de repérer le GS et la possibilité de l'analyser par des techniques sophistiquées) qui est potentiellement intéressante pour le traitement des cancers digestifs.

Potentiellement, l'analyse du GS pourrait remplacer l'analyse classique des ganglions

Rappelons la méthodologie validée d'une analyse histologique classique des ganglions d'une pièce d'exérèse : après fixation dans du formol ou de l'AFA (acide acétique, formol, alcool), les ganglions décelables sont repérés et prélevés. La majorité mesurant moins de 5 mm de diamètre ne sont pas analysés puisque non décelés au sein des mésos, mais la plupart d'entre eux sont en fait négatifs [3]. Chaque ganglion prélevé fait l'objet d'une coupe, et chacune des deux tranches de section fait l'objet d'une coloration à l'éosine-hématoxilline avant d'être analysée au microscope. Cette méthodologie classique n'analyse que 1 % du tissu ganglionnaire prélevé [2]. Par ailleurs, on sait que plus on analyse de ganglions, plus l'incidence des ganglions envahis augmente [4]. Dès lors, un résultat n'est fiable que si un nombre minimal de ganglions est analysé pour chaque type de cancer. Ces minima en dessous desquels les résultats anatomopathologiques sont peu fiables ont été clairement définis par l'UICC [5] : 12 ganglions pour le côlon et le rectum, 15 pour l'estomac, 6 médiastinaux pour l'œsophage, etc. En clair, on ne peut affirmer qu'une tumeur colique est classée Dukes B (N0) lorsqu'il n'y a pas au moins 12 ganglions analysés et négatifs. La plupart des centres de références analysent entre 30 et 50 ganglions pour une colectomie ; il en est rarement de même ailleurs ou en pratique privée où les cotations d'actes sont actuellement insuffisantes pour étudier autant de ganglions sans déficit. Le nombre moyen de ganglions analysés sur les pièces de colectomie est de 6 en France [6] et aux États-Unis [7]. On peut donc estimer que la qualité moyenne de ces résultats laisse à désirer. D'un autre côté, analyser un grand nombre de ganglions est dispendieux. Or il n'est pas impossible que l'analyse méticuleuse, en coupes sériées, du seul GS soit plus fiable et plus informative que l'analyse classique de plusieurs ganglions [7]. L'impact pronostique mais aussi économique d'une telle analyse serait majeur. Il est donc urgent de faire une étude comparative de ces deux types d'analyse, ce qui n'a jamais été fait à ce jour. Ensuite, si on imagine que l'étude du GS est plus informative (et moins onéreuse) que notre analyse actuelle, il sera alors indispensable de modifier la stadification actuelle et de moduler en rapport nos attitudes thérapeutiques. Cette première perspective est enthousiasmante et vertigineuse...

Fiabilité actuelle de la détection du GS en cancérologie digestive

Bien qu'il n'y ait à ce jour aucun impact pronostique ni thérapeutique démontré de l'étude des GS en cancérologie digestive (voir paragraphe suivant), de nombreuses équipes se sont penchées sur l'aspect technique de sa réalisation et sur la fiabilité de sa valeur informative sur le statut des autres ganglions.

Techniques de prélèvement

* Repérage in vivo

Ce sont les techniques les plus étudiées à ce jour, surtout pour les cancers du côlon et du rectum et principalement en utilisant seulement un colorant. Après laparotomie et exposition de la tumeur, 1 à 2 ml de bleu patent ou du bleu isosulfan (Lymphazurin^®) à 1 % sont injectés en sous-séreux en périphérie de la tumeur. En 1 à 5 minutes, de 1 à 3 (parfois 5) ganglions se colorent et sont aussitôt repérés par un fil : ce sont les GS. Soulignons ici que si on attend trop longtemps, tous les ganglions se colorent progressivement. C'est donc le chirurgien (et non l'anatomopathologiste) qui repère le GS (par un fil). Pour les tumeurs du bas rectum, il est préférable de faire cette injection par rectoscopie, dans la sous-muqueuse [10]. L'utilisation d'un traceur radioactif (principalement un colloïde marqué au 99Tc) est certainement utile à plusieurs titres : 1) ces particules de grande taille sont retenues bien plus longtemps dans le GS que les colorants (qui ne permettent la détection que pendant une courte période) ; 2) on ajoute une détection scintigraphique per-opératoire à la seule détection colorimétrique, ce qui s'est montré supérieur en pathologie mammaire ; 3) en cœlioscopie, c'est une méthode quasiment indispensable pour détecter aisément le GS, puisque les colorants sont mal visualisés et le champ optique limité. En revanche, les inconvénients d'une détection radioactive sont la nécessité d'injecter le traceur plusieurs heures avant la chirurgie, ce qui demande en pratique la réalisation d'une fibroscopie, la nécessité de disposer d'un service de médecine nucléaire et d'une sonde de détection peropératoire, éventuellement introduite par des trocarts de cœlioscopie. Cette technique de radiodétection a été testée dans les cancers digestifs avec succès par Kitagawa et al. [23].

* Repérage ex vivo [10, 24, 25]

Elle se fait sur la paillasse, immédiatement après exérèse de la pièce. Du bleu isosulfan est injecté dans les quatre cadrans autour de la tumeur. Puis les sites d'injection sont massés doucement pendant 2 à 5 min, ce qui permet de visualiser les canaux lymphatiques puis les GS. Cette technique a permis de repérer une moyenne de 2,8 GS pour 24 des 26 pièces analysées (92 %) [24]. Il serait intéressant de comparer sur le plan topographique les techniques in vivo et ex vivo... La technique ex vivo a l'avantage de n'avoir aucune répercussion sur le déroulement de l'opération. En revanche, elle n'est pas utilisable si l'on envisage d'éviter une lymphadénectomie en cas de cancer débutant avec GS négatif.

Que l'on emploie une technique in vivo ou ex vivo, il semble que la détection du GS doive être faite très précocement pour être performante, et non de manière retardée (voir plus loin).

Résultats selon les localisations

Cancers colorectaux

Pour les 131 cas consécutifs réalisés par Saha et al. [10], le repérage a été possible dans 99 % des cas et une moyenne de 1,8 GS a été identifiée par patient (1 GS chez 42 %, 2 chez 38 %, 3 chez 18 % et 4 chez 2 %). Chez 4 % des patients, un drainage inhabituel a été mis en évidence par cette technique : 3 tumeurs coliques droites présentaient un GS situé à gauche des vaisseaux coliques transverses, imposant une colectomie plus étendue vers la gauche ; pour 2 tumeurs du bas rectum, le GS était situé à l'origine de l'artère mésentérique inférieure, donc distal. L'incidence de ces drainages inhabituels a été de 3 sur 40 dans l'étude de Bilchik [9]. Ces drainages inhabituels sont connus et classiques pour cette pathologie (skip metastases). Un intérêt évident et non contestable de cette technique de repérage est d'identifier à coup sûr les GS, ce qui n'est pas fait en chirurgie carcinologique classique. De 1 à 3 GS ont été retrouvés chez chacun des 40 patients de l'étude multicentrique de Bilchik et al. [9], et une moyenne de 3,7 chez 85 % des 33 patients de Kitagawa et al. [23] en utilisant un traceur radioactif. À l'opposé, Joosten et al. [8] n'ont repéré un GS que chez 70 % de leurs 50 patients, mais en ne recherchant les GS que tardivement après la résection de la pièce. De manière similaire, la recherche tardive, ex vivo, du GS sur 23 pièces d'exérèse, n'a permis à Merrie et al. [25] de retrouver des GS que dans 45 % des cas, le plus souvent négatifs alors que d'autres ganglions étaient envahis, et cela en dépit d'une technique de détection mixte par colorant et traceur radioactif. Cela montre clairement la nécessité de réaliser cette détection précocement, in vivo ou ex vivo.

* Cancers œso-gastriques

Kitagawa et al. [23], en utilisant une détection par traceur radioactif, ont retrouvé des GS chez 97 % des 35 cancers opérés (avec en moyenne 3,3 par patient). Aucune étude histologique sophistiquée n'a été réalisée dans cette série. Cette même équipe a identifié des GS chez 88 % des 16 cancers œsophagiens étudiés. Hiratsuka et al. [26] ont étudié 44 tumeurs T1 de l'estomac et 30 tumeurs T2, en utilisant du vert d'indocyanine comme colorant. Des GS (en moyenne 2,6 par patient) ont été repérés chez 99 % d'entre elles. Un seul faux négatif (GS négatif, autre ganglion positif) a été observé. Aucune étude histologique sophistiquée n'a été réalisée.

Valeur informative

Globalement, lorsqu'un GS est positif (après étude histologique classique), il s'agit une fois sur deux du seul ganglion positif de la pièce [9, 12]. Dans la série de Saha et al. [10], la plus importante publiée à ce jour, l'étude « classique » des GS était négative chez 83 (64 %) des 131 patients. Chez 79 (95 %) d'entre eux, tous les autres ganglions analysés étaient également négatifs, mais chez 4 (3 %), le GS était négatif alors que d'autres ganglions étaient positifs. Ces skip metastases ou faux négatifs de la méthode intéressaient un patient avec une récidive anastomotique après une colectomie et deux patients porteurs de volumineuses tumeurs T4. Des micrométastases ganglionnaires (MMGG) découvertes par la seule immunohistochimie ont été décelées chez seulement 7 % des patients (6 des 83 GS négatifs après examen classique). Des MMGG découvertes par la seule amplification génique ont été décelées chez 30 % des GS négatifs après immunohistochimie.

L'étude multicentrique de phase II de Bilchik et al. [9], intéressant 40 patients, n'a jamais retrouvé de ganglion non sentinelle envahi lorsqu'un GS était négatif. Après analyse classique par coloration, le GS était envahi chez 25 % des patients ; 10 % supplémentaires étaient positifs seulement en immunohistochimie, et 46 % supplémentaires uniquement en RT-PCR utilisant trois marqueurs différents. En définitive des MMGG ont été décelées dans 53 % des GS classés négatifs après coloration classique. L'apport des analyses histologiques sophistiquées des GS négatifs est rapporté dans le tableau.

L'étude du GS dans la terminologie de l'UICC

Selon les dernières recommandations d'Hermanek [27], au nom de l'UICC, la découverte de MMGG (< 2 mm) au sein du GS étudié par des coupes sériées se classe pN1. En revanche, la découverte de cellules tumorales isolées au sein du GS par des techniques sophistiquées se classe pN0, accompagné de la mention (i⁺) si elles ont été mises en évidence par immunohistochimie, et par la mention (mol⁺) si elles ont été mises en évidence par RT-PCR. Lorsqu'il s'agit d'analyses faites sur un GS, on y ajoute la mention (sn). Ainsi, un GS positif seulement en immunohistochimie se nommera : pN0 (i⁺)(sn).

Intérêt pronostique (et thérapeutique éventuel) de la détection des MMGG

Nous postulerons que la recherche de MMGG par des techniques sophistiquées au sein d'un GS n'a d'intérêt que chez les patients classés pN0 à l'issue d'une étude anatomopathologique classique. Pour les principaux cancers digestifs, cela élimine donc les tumeurs classées pN1-3, qui représentent approximativement 45 % des cancers colorectaux, 60 % des cancers gastriques et 70 % des cancers œsophagiens.

L'analyse histologique du GS pose en 2001 plusieurs problèmes :

1. La méthodologie de l'étude du GS chez un patient classé pN0 ne fait l'objet actuellement d'aucun consensus. Le plus souvent, le GS est sectionné tous les 3 mm et fait l'objet de l'étude de 2 à 10 coupes sériées [8-10] qui sont analysées avec les colorations histologiques standard (éosine-hématoxilline) puis, en cas de négativité, sont étudiées par immunohistochimie à l'aide d'anticorps dirigés contre certains antigènes des cellules tumorales (habituellement des anticorps anti-cytokératine pour les cancers digestifs). La découverte de MMGG par coloration classique révèle un amas de cellules tumorales probablement implantées dans le ganglion (en raison de la présence d'un stroma). Sa signification pronostique peut être différente de la découverte de MMGG par immunohistochimie qui ne décèle que des cellules tumorales éparses ou des petits amas de cellules souvent dépourvus de stroma. L'analyse du GS par amplification génique, susceptible de déceler une cellule tumorale unique traversant le ganglion, nécessite une infrastructure importante et a une signification pronostique encore différente. Les modalités de cette analyse très sophistiquée sont multiples, non validées, et ne font l'objet d'aucun consensus. La fréquence de ces différentes MMGG est diversement rapportée dans la littérature. Pour le côlon, elles ont été décelées par coloration classique sur les coupes standard dans 55 à 77,5 % des cas [9-12]. L'analyse par coloration classique des coupes sériées du GS a permis de retrouver des MMGG supplémentaires dans 5,5 à 32 % des cas [10-12]. L'analyse par immunohistochimie des coupes sériées du GS (négatif après colorations classiques) a permis de retrouver des MMGG supplémentaires dans 5,5 à 25 % des cas [8-12]. Enfin, l'analyse par amplification génique du GS (négatif après immunohistochimie) a permis de déceler des cellules tumorales dans 46 à 60 % des cas [9, 13].

2. La signification pronostique de l'analyse histologique du GS est en grande partie inconnue. Il est certain que la réalisation de coupes sériées tous les 3 mm au sein d'un ganglion, et le fait de les analyser par coloration classique, est l'équivalent au fait d'analyser un plus grand nombre de ganglions, ce qui augmente l'incidence des cas N⁺ et améliore la classification puisque des patients classés initialement pN0 deviennent pN1. En revanche, concernant la valeur pronostique de MMGG découvertes uniquement par immunohistochimie, seules deux études [13, 14] parmi 10 [13-22] ont démontré une répercussion sur le pronostic. La valeur pronostique de cellules tumorales isolées est encore plus obscure, puisqu'il peut s'agir de cellules en simple transit dans le ganglion, au même titre que les cellules tumorales circulantes (dans le sang) dont on connaît maintenant la présence dès qu'une tumeur est invasive. En première analyse, il serait alors plus simple de faire une prise de sang qu'une adénectomie pour détecter ces cellules circulantes.

3. La répercussion thérapeutique de l'analyse histologique du GS est actuellement nulle. Cette affirmation découle de l'absence de signification pronostique actuelle de la découverte d'une MMGG au sein de tout ganglion, qu'il soit sentinelle ou non. Cependant, s'il s'avérait dans le futur que l'inverse soit démontré, une répercussion thérapeutique pourrait voir le jour, à la condition que l'on dispose d'un traitement adjuvant postopératoire efficace. Pour l'instant, en matière de cancer digestif, seule la chimiothérapie systémique de 6 mois par 5FU-acide folinique bi-hebdomadaire (LV5FU2) a démontré son efficacité pour les cancers coliques N⁺. Il n'en est pas de même pour les autres cancers digestifs, pour lesquels il n'y a pas encore de traitement adjuvant efficace.

Vingt à 30 % des cancers coliques N^- (ou Dukes B) développent des métastases, sans que l'on en comprenne la raison. Il pourrait aussi bien s'agir de tumeurs faussement classées N^- (si l'on postule qu'une analyse plus performante des ganglions soit susceptible de déceler des MMGG), que de tumeurs réellement N^- mais particulièrement agressives pour lesquelles seule l'analyse des profils génotypiques donnera la solution.

Concernant l'étendue des curages ganglionnaires, on peut de principe s'interroger sur l'impact que pourrait avoir la négativité histologique d'un GS une fois que serait validée avec certitude la fiabilité de sa détection (ce qui n'est pas encore le cas). Connaître le résultat de l'étude du GS avant de réaliser le curage ganglionnaire implique soit que son étude soit réalisable rapidement en extemporané, soit que l'on puisse aller le prélever sélectivement au cours d'un premier temps opératoire (sous cœlioscopie par exemple). L'étude extemporanée du GS est actuellement très controversée sur le plan anatomopathologique car elle peut altérer le GS, rendant ensuite impossible la découverte de MMGG : la manipulation d'un ganglion « frais » est délicate car le tissu lymphoïde est fragile. Actuellement, on peut dire que l'examen extemporané d'un GS n'est justifié que s'il est macroscopiquement suspect ou de grande taille. Dans le cas contraire, cet examen est proscrit. En clair, ni les coupes sériées fines avec coloration classique, ni l'immunohistochimie, ni l'amplification génique ne sont réalisables en extemporané. Le prélèvement avec étude histologique « complète » (sophistiquée) du GS au préalable impliquerait deux anesthésies, deux actes chirurgicaux et deux hospitalisations. Le bénéfice attendu doit alors être important pour envisager ce traitement en deux étapes. A priori, ce bénéfice pourrait consister à ne pas réaliser de lymphadénectomie, chez les 30 à 40 % des patients qui sont N^- (en fait moins si l'on suppose que l'étude histologique sophistiquée du GS est plus performante que l'étude classique, et donc classera plus de patients N⁺). On pourrait alors envisager chez les patients GS-négatifs, puisque la propagation intrapariétale des cancers est limitée, de pouvoir réaliser seulement une courte colectomie, une courte œsophagectomie ou une gastrectomie très limitée. Cela peut sembler modérément intéressant en première analyse : il n'y a pas beaucoup d'avantages à retirer 15 cm de côlon plutôt que 30 cm, ou à réaliser une œsophagectomie très segmentaire quand la lésion est haut située. La réponse est tout autre si on imagine qu'une tumeur basse de l'œsophage pourra être traitée avec une sécurité carcinologique absolue par une courte résection (et donc une chirurgie par abord abdominal seul), qu'une tumeur de l'œsophage plus haut située puisse être détruite par un traitement local non chirurgical (photothérapie, électro-coagulation, résection endoscopique), qu'un cancer de l'estomac pourrait être guéri par une large résection en pastille, qu'un cancer du bas rectum puisse être traité par une exérèse faite par voie trans-anale et un cancer du pancréas par une simple tumorectomie. Ces thérapeutiques « conservatrices » seront d'autant plus licites que les traitements péri-chirurgicaux se montreront plus efficaces, ce qui est une hypothèse très réaliste.

4. L'étude du GS entraîne un surcoût. Tout d'abord la recherche du GS réalisée à titre systématique ne servira à rien chez les patients classés pN1-3 à l'issue des colorations classiques, ce qui est le cas d'approximativement 60 % de l'ensemble des cancers digestifs. Ces recherches inutiles ont un coût en matériel et en temps. L'étude du GS en coupes sériées par coloration classique peut grossièrement être estimée à 15 F par lame (il en faut de 3 à 8 en moyenne), coût en personnel et coût-machine exclus, par immunohistochimie à 36 F par lame et par marqueur (CK22), et par amplification génique à 100 F. À notre connaissance, aucune étude coût/efficacité n'a encore été réalisée sur ce sujet. Pourtant, à l'opposé, il n'est pas impossible que l'étude sophistiquée du seul GS puisse un jour remplacer l'étude classique des multiples ganglions d'une pièce de colectomie (voir plus haut), ce qui diminuerait les coûts...

CONCLUSION

En conclusion, sur le plan technique, il apparaît que la détection colorimétrique du GS dans les cancers digestifs est réalisable dans plus de 90 % des cas, à condition d'utiliser une détection précoce in vivo ou ex vivo. Dans 5 % des cas, cette coloration lymphatique révèle des drainages inhabituels et modifie l'exérèse. En cas d'envahissement ganglionnaire, une fois sur deux, le GS est le seul ganglion touché. L'apport d'une détection par traceur radio-actif est encore mal apprécié.

Les avantages potentiels du GS sont : 1) de remplacer à lui seul l'étude classique des multiples ganglions des pièces d'exérèse ; 2) la possibilité de réaliser sur le ganglion le plus informatif des techniques histologiques sophistiquées de détection des cellules tumorales. Ces techniques permettent de déceler fréquemment des micrométastases au sein d'un GS considéré comme négatif à l'issue d'une analyse histologique classique. Cependant, ces techniques sophistiquées ne font encore l'objet d'aucun consensus tant pour leur réalisation que pour leur valeur pronostique ; 3) un GS négatif pourrait permettre de proposer un traitement localisé et « micro-invasif » des cancers digestifs.

En définitive, on assiste actuellement sur le plan de la recherche pronostique à une course entre le GS (et ses applications) et la génomique. L'importance des moyens investis sur la génomique inciterait à penser qu'elle va l'emporter. Toutefois, rien n'est encore joué. Que le meilleur gagne, pour le plus grand bien de nos patients !.

Article reçu le 29 octobre 2001, accepté le 13 février 2002.

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