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On parle d'hypotension orthostatique lorsque le passage de la position
couchée à la position debout entraîne une chute de
pression artérielle systolique au moins égale à 20
mmHg (et/ou de la pression artérielle diastolique d'au moins 10
mmHg). Cette diminution de la pression artérielle doit apparaître
au-delà de la première minute d'orthostatisme et se maintenir
au moins 5 min [4, 8].
Les signes cliniques de l'hypotension orthostatique apparaissent le
plus souvent immédiatement après le lever, et sont liés
à l'hypoperfusion cérébrale qui en découle
: vertiges, sensation de faiblesse avec flou visuel, voire syncope avec
perte de connaissance et crise convulsive [1, 5].
Physiopathologie
Lors du passage de la position couchée à la position debout,
le sang est redistribué vers les membres inférieurs, entraînant
une diminution du retour veineux, d'où une baisse du débit
cardiaque par réduction du remplissage du cœur droit. Normalement
l'organisme réagit par la mise en jeu de mécanismes adaptatifs
immédiats (stimulation du système nerveux sympathique avec
vasoconstriction des vaisseaux et augmentation de la fréquence
cardiaque) puis retardés (activation du système rénine
angiotensine, sécrétion d'hormone antidiurétique,
sécrétion de catécholamines) [5]. Il en résulte
au final une légère augmentation de la pression artérielle
diastolique, une faible diminution de la pression artérielle systolique,
une augmentation du volume sanguin circulant et une rétention hydrosodée
[1].
Étiologies
Les deux principales causes d'hypotension orthostatique sont l'hypovolémie
(hémorragie, vomissements, diarrhée, polyurie) et les dysautonomies
(atteintes au niveau de l'arc baro-réflexe) [1, 5, 11].
Les dysautonomies primaires
Les dysautonomies primaires connues sont les suivantes.
L'hypotension orthostatique idiopathique ou syndrome de Bradbury et
Eggleston
Il s'agit d'une maladie dégénérative touchant dans
un premier temps les systèmes nerveux sympathique et parasympathique,
puis la médullosurrénale : il se produit une déplétion
en noradrénaline entraînant une hypersensibilité aux
catécholamines. Les symptômes sont uniquement périphériques.
La maladie se révèle chez l'adulte d'âge moyen à
élevé puis devient progressivement invalidante. Outre l'hypotension
orthostatique, on peut observer une hypertension artérielle de
décubitus, une hypohydrose, une obstruction nasale, ou encore une
anémie. L'évolution de la maladie peut durer pendant une
vingtaine d'années, la mort survenant le plus souvent par embolie
pulmonaire.
La dysautonomie multifocale ou syndrome de Shy-Drager
Cette forme d'hypotension orthostatique se distingue de la précédente
par la présence de manifestations centrales du fait de lésions
cérébrales étendues. Le tableau clinique comporte
une ataxie, une rigidité et une bradykinésie. Les taux plamatiques
de noradrénaline sont normaux mais comme dans le syndrome de Bradbury
et Eggleston, ils n'augmentent pas lors du passage à la position
debout. Le pronostic est moins favorable puisque le décès
survient au bout d'une dizaine d'années d'évolution.
La dysautonomie familiale ou syndrome de Riley-Day
C'est une dysautonomie congénitale récessive autosomique
rare due à un déficit en dopamine-beta hydroxylase, enzyme
nécessaire à la transformation de dopamine en noradrénaline.
Les symptômes sont très marqués dès le plus
jeune âge (hypothermie, hypoglycémie, hypotension) et se
poursuivent à l'adolescence par une hypotension posturale majeure.
Les dysautonomies secondaires
Elles peuvent être secondaires à de nombreuses pathologies
parmi lesquelles on trouve :
- des maladies métaboliques : diabète sucré, amylose,
alcoolisme, porphyrie, insuffisance rénale, maladie de Biermer,
hypothyroïdie... ;
- des maladies auto-immunes : syndrome de Guillain-Barré, lupus
érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde...
;
- la maladie de Parkinson ;
- des polyradiculonévrites ;
- des accidents vasculaires cérébraux ;
- des encéphalites, des tumeurs cérébrales ;
- des traumatismes médullaires (tétraplégies...).
L'origine iatrogène est la cause la plus fréquente d'hypotension
orthostatique. Les médicaments concernés sont :
- les antihypertenseurs : inhibiteurs calciques (vérapamil, bépridil,
diltiazem, nifédipine, amlodipine...), inhibiteurs de l'enzyme
de conversion (captopril, énalapril, lisinopril...), antihypertenseurs
centraux (clonidine, alpha-méthyl-dopa), vasodilatateurs (prazosine,
hydralazine...), diurétiques ;
- les dérivés nitrés ;
- les antiparkinsoniens (lévodopa, bromocriptine, amantadine)
;
- les neuroleptiques (surtout les phénothiazines : chlorpromazine),
les butyrophénones, le métoclopramide ;
- les antidépresseurs tricycliques (clomipramine, imipramine,
amitryptiline...) et les IMAO ;
- les barbituriques ;
- l'ergotamine, le disulfirame, et l'alcool.
Traitements de l'hypotension orthostatique
Avant d'instaurer un traitement, il faut en tout premier lieu étudier
la possibilité d'une iatrogénie. Si tel est le cas, tous
les médicaments favorisant une hypotension orthostatique doivent
être exclus. La diminution de posologie du médicament incriminé
n'est pas envisageable, car souvent l'effet indésirable survient
à dose thérapeutique. Si le médicament est indispensable
au patient et non substituable, il vaut mieux maintenir la dose efficace
et modifier l'horaire de prise (à distance des repas si possible)
[1].
Les mesures non pharmacologiques sont également à envisager
en priorité, en corrigeant les anomalies hydro-électriques
(déplétion sodée, potassique ou magnésienne),
en éduquant le patient au changement de position progressif. Des
mesures simples, comme la surélévation de la tête
pendant le sommeil permettent parfois de diminuer l'intensité des
symptômes (diminution de la diurèse nocturne responsable
de la chûte tensionnelle au lever, par augmentation de la libération
de rénine). Le port de bas de contention juste avant le lever et
jusqu'en fin de journée, peut également s'avérer
efficace, car il favorise le retour veineux.
Pendant la période post-prandiale, il est recommandé de
ne pas rester immobile en position assise ou debout. L'alcool et les repas
trop copieux devraient être évités car il favorisent
la vasodilatation. Une récente étude a montré que
l'absorption d'eau (environ 500 mL en moins de 5 min) serait efficace
dans l'hypotension orthostatique post-prandiale [14].
Lorsque ces mesures sont insuffisantes et que l'hypothèse d'une
origine iatrogène a été éliminée, on
peut recourir aux traitements médicamenteux. Ceux-ci sont multiples,
leur efficacité reste limitée, surtout dans les formes neurogènes
graves. De plus, ils favorisent pour la plupart d'entre eux une hypertension
artérielle en position couchée. Cependant ils permettent
d'améliorer les symptômes et par conséquent la qualité
de vie des patients. L'objectif du traitement est de normaliser les chiffres
tensionnels, de favoriser l'autonomie, de prévenir les chutes et
de diminuer les symptômes désagréables (tableau
I).
Fludrocortisone comprimés 10 mug et 50
mug
Ce minéralocorticoïde [8, 11, 12] habituellement prescrit
en première intention, augmente le volume extracellulaire et donc
le volume sanguin circulant par réduction des pertes hydro-sodées.
Il potentialise également le tonus vasoconstricteur périphérique
en stimulant les récepteurs alpha-adrénergiques. La posologie
est augmentée progressivement par paliers de 1 à 2 semaines,
en commençant par 50 mug.j- 1 jusqu'aux environs de
200 mug deux fois par jour. Sa longue durée d'action présente
l'inconvénient de favoriser les effets indésirables : hypertension
de décubitus, œdème pulmonaire ou périphérique,
du fait de la surcharge sodée. Il n'existe actuellement que sous
forme de préparation pharmaceutique (AP-HP) sans autorisation de
mise sur le marché (AMM).
Midodrine = Gutron® 2,5 mg
La midodrine [2, 3, 6-8, 12] est un agoniste alpha-1-adrénergique
efficace dans l'hypotension orthostatique, qui agit en augmentant les
résistances vasculaires périphériques, et qui n'exerce
pas d'effet direct au niveau cardiaque. Elle améliore les symptômes
d'orthostatisme même chez les patients où elle n'a pas réussi
à augmenter la tension artérielle. Ses effets indésirables,
peu nombreux, sont la conséquence de son action alpha-agoniste
(tableau II), mais le
risque d'hypertension de décubitus persiste. La présence
d'une ischémie coronarienne peut toutefois augmenter le risque
d'accident vasculaire cérébral [11].
Le schéma posologique est de 1 à 4 comprimés 3
à 4 fois par jour, de préférence avant le lever et
en fin d'après-midi, en évitant toute prise au coucher (maximum
16 comprimés par jour). La posologie sera ajustée par paliers
de 2,5 mg par prise sous surveillance de la TA en position couchée
et debout, jusqu'à obtention d'une dose optimale, sans hypertension
en position couchée. Le produit n'est disponible qu'à l'hôpital.
La forme injectable est réservée aux troubles de l'érection.
Yohimbine = Yohimbine Houde® 2
mg
La yohimbine [1, 10, 15, 17], par son action sympathomimétique
indirecte est indiquée dans l'hypotension orthostatique à
raison de deux comprimés à 2 mg, trois fois par jour, en
dehors des repas. Son action hypertensive serait due au blocage des récepteurs
alpha2-présynaptiques et donc à l'augmentation de la libération
de noradrénaline au niveau de la synapse. Elle est donc inefficace
chez les sujets présentant un déficit périphérique
complet. Ses effets indésirables relativement fréquents
tels que nausées, vomissements, confusions, hallucinations ainsi
qu'une hypertension de décubitus font préférer ce
médicament dans les hypotensions orthostatiques réfractaires
ou chez les patients dont la transmission de l'influx nerveux sympathique
est diminué. Par ailleurs, sa biodisponibilité est sujette
à une grande variabilité interindividuelle, d'où
des réponses hétérogènes selon les patients.
La yohimbine est également efficace dans les hypotensions orthostatiques
iatrogènes sous antiparkinsoniens ou antidépresseurs tricycliques
[11].
Étilefrine = Effortil Gouttes®
Ce médicament [1, 17] a fait l'objet d'une réévaluation
en juin 2001 de son service médical rendu dans l'hypotension orthostatique.
Celui-ci a été jugé insuffisant, il est donc désormais
non remboursé par la Sécurité sociale et n'est plus
agréé aux collectivités. Par conséquent, il
est disponible uniquement en ville. Les formes comprimés et injectables
sont totalement retirées du marché. La posologie indiquée
dans l'AMM est de 20 gouttes 3 fois/j.
Heptaminol = Hept-A-Myl® Cp 190
mg, solution buvable 300 mg.mL- 1
La posologie utilisée dans l'hypotension orthostatique est de
1 à 2 comprimés 3 fois/j ou 30 à 50 gouttes 3 fois/j.
La même remarque concernant l'évaluation du service médical
rendu est valable pour ce médicament, mais il n'est pas déremboursé
jusqu'à présent. La forme injectable couramment utilisée
dans les états d'hypotension iatrogène a été
supprimée depuis plusieurs années [1, 17].
Caféine et apparentés
La caféine à raison de 250 mg/j (environ deux tasses de
café) est efficace pour augmenter la tension artérielle
matinale en position assise, mais aucune étude versus placebo
ne l'a réellement prouvé [11, 17]. Il existe une forme injectable
à 250 mg.mL- 1 de caféine. Bien qu'utilisée
par certains, la caféine injectable n'a pas d'AMM dans le traitement
de l'hypotension orthostatique.
La spécialité Praxinor® = cafédrine
+ théoadrénaline a une action analeptique cardio-vasculaire
avec augmentation de la pression artérielle, d'où son AMM
dans l'hypotension orthostatique. La réévaluation du service
médical rendu a conduit aux mêmes conclusions que pour les
spécialités Effortil et Hept-A-Myl.
Autres principes actifs utilisés (pas
d'AMM)
Dihydroergotamine : Ikaran®, Seglor® Cp
5 mg LP, Lyocs 5 mg, Gttes Seglor®, Tamik®
Caps 3 mg [11, 17]
À la posologie de 10 à 40 mg/j, la dihydroergotamine augmente
le tonus veineux, sans entraîner d'hypertension artérielle
en clinostatisme. L'inconvénient majeur est que sa biodisponibilité
présente une grande variabilité inter-individuelle mais
aussi intra-individuelle, ce qui peut expliquer sa quasi-inefficacité
en traitement oral prolongé. Par voie parentérale, la dihydroergotamine
a un effet presseur efficace pendant environ 90 min, aussi bien en orthostatisme
qu'en décubitus [1, 3, 8, 12]. Elle entraîne peu d'effet
sur l'hypotension post-prandiale.
Éphédrine
L'éphédrine agit par effet direct sur les récepteurs
alpha-1-adrénergiques post-synaptiques, en libérant la noradrénaline.
Les spécialités d'éphédrine par voie orale
disponibles en France étant des formes associées, ce principe
actif est peu utilisé. Il peut cependant s'avérer efficace
lorsque la lésion du système nerveux autonome n'entrave
pas la libération de la noradrénaline au niveau des terminaisons
nerveuses. Certains auteurs recommandent une posologie de 15 à
45 mg trois fois/j [11, 17].
Desmopressine : Minirin® Spray (10 mug/pulv) ou Cp 0,1
et 0,2 mg
C'est un analogue de la vasopressine [8, 11, 17] qui agit sur les récepteurs
tubulaires rénaux V2 en réduisant la polyurie nocturne et
en diminuant la chute de pression matinale.
La desmopressine est administrée le soir au coucher sous forme
de pulvérisation nasale à raison de 10 à 40 mug/prise,
ou sous forme de comprimés à la dose de 100 à 400
mug.
Érythropoïétine : Eprex®,
Néorecormon®
Un tiers des patients présentant une hypotension orthostatique
avec un déficit autonome primitif sévère sont anémiques
[11, 17]. Dans ces cas, l'injection de 50 U/kg trois fois par semaine
pendant 6 à 10 semaines, permet d'augmenter la masse globulaire,
et chez certains patients d'augmenter la pression artérielle en
position debout par augmentation des résistances périphériques.
L'hypertension artérielle recherchée avec l'érythropoïétine
peut constituer un effet indésirable dans les indications admises.
Cette thérapeutique doit être réservée uniquement
aux patients anémiques souffrant d'insuffisance rénale chronique
et réfractaires aux traitements classiques.
Indométacine : Indocid® Cp 25 mg
À raison de 1 ou 2 comprimés/j, l'indométacine
peut être efficace, mais ses effets indésirables gastriques
et rénaux en limitent l'utilisation. Son mécanisme d'action
est mal élucidé : l'inhibition des prostaglandines augmenterait
la sensibilité vasculaire à l'angiotensine II et à
la noradrénaline [11].
Octréotide : Sandostatine®
Par voie SC à la posologie de 25 à 50 mug une demi-heure
avant chaque repas, l'administration d'octréotide permet d'atténuer
la baisse de tension artérielle post-prandiale, ou liée
à la posture sans entraîner d'hypertension nocturne. Elle
agirait en produisant une vasoconstriction des territoires splanchniques
et serait plus efficace en association avec la midodrine [3]. L'inconvénient
est la douleur au moment de l'injection, qui peut malgré tout être
diminuée en injectant lentement après réchauffement
de l'ampoule à température ambiante [11].
Clonidine : Catapressan® [11, 17]
Il s'agit d'un agoniste alpha-2-adrénergique qui normalement
diminue la tension grâce à une action alpha-2-sympathomimétique
centrale. Chez les patients présentant une dysautonomie sévère,
la clonidine agit en stimulant les récepteurs alpha-2-adénergiques
vasculaires. Bien que ceux-ci soient majoritairement localisés
au niveau veineux, une étude très récente a montré
que la clonidine se comporte plutôt comme un vasoconstricteur artériel
pur chez les patients présentant une hypotension orthostatique
[16].
La clonidine peut être efficace dans des cas d'hypotension idiopathique
sévère, à raison de 0,4 mg deux fois par jour, mais
sa tolérance est parfois mauvaise [11].
Noradrénaline
En administration ambulatoire à l'aide d'une pompe ou d'une chambre
implantable, elle s'avère efficace chez les patients présentant
une hypotension orthostatique due à une dysautonomie primaire rebelle
aux autres traitements [10, 13].
L-thréo DOPS (L-thréo-3,4-dihydroxyphénylsérine)
Cette molécule, métabolisée en noradrénaline
par la dopa-décarboxylase, s'est montrée efficace dans les
très rares cas de déficit en cette enzyme [9, 11].
CONCLUSION
Dans le traitement de l'hypotension orthostatique, un grand nombre de
molécules sont utilisées, mais peu d'études comparatives
ont été réalisées. L'éphédrine
serait moins efficace que la midodrine pour augmenter la pression artérielle
en cas de dysautonomie [16], et la clonidine moins efficace que la dihydroergotamine
[16]. La récente réevaluation du Service Médical
Rendu de l'étiléfrine et de l'heptaminol a remis en cause
leur utilisation dans l'hypotension orthostatique.
Les épreuves fonctionnelles ou les dosages de catécholamines
ne permettant pas de prédire l'efficacité des traitements,
il est difficile de standardiser la prise en charge thérapeutique.
Par conséquent, chaque médicament devra être testé
empiriquement, conjointement à un suivi clinique rigoureux du patient.
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