TVT procedure: evaluation after two years of use and the post-operative acceptability

ARTICLE

L'incontinence urinaire concerne en France près de 3 millions de femmes mais demeure un problème sous-évalué et tabou, les femmes ne venant consulter que lorsque leur symptomatologie devient trop invalidante. Le retentissement économique de cette pathologie est important : 250 000 consultations, 2 millions de séances de rééducation et de soins corporels ambulatoires et 122 milliards d'euros par an en France [9].

Le symptôme le plus fréquemment retrouvé est celui de l'incontinence urinaire d'effort, qui une fois sur trois, est associé à des impériosités à l'origine d'une incontinence urinaire mixte.

L'incontinence urinaire d'effort a pour origine une insuffisance sphinctérienne et/ou une perte de support du col vésical et de l'urètre. L'insuffisance sphinctérienne se traduit, au cours du bilan urodynamique, par une diminution de 20 % et plus de la pression de clôture maximale dont la valeur normale est déterminée par la formule 110 - âge de la patiente [1] et est exprimée en cm d'eau. La perte de support du col vésical et de l'urètre est mise en évidence par la manœuvre de Bonney : après refoulement du col de la vessie vers le haut, l'index et le majeur sont placés de part et d'autre de l'urètre. Cette manœuvre permet de détecter la persistance ou la disparition de fuites urinaires à la toux. Une manœuvre de Bonney positive, qui se traduit par la disparition des fuites à la toux, est un élément diagnostic en faveur d'une bonne compétence sphinctérienne et d'un défaut des mécanismes de support urétral, dont le pronostic est généralement bon lors d'un éventuel traitement chirurgical.

Le traitement de l'incontinence urinaire d'effort débute par une rééducation qui vise à augmenter le tonus et la puissance des muscles striés urétraux et péri-urétraux, le taux de réussite de ce traitement n'est cependant que de 10 % [1]. Chez la femme ménopausée ou en périménopause, une œstrogénothérapie locale est généralement associée. En cas d'échec, le traitement chirurgical de référence, qui vise à restaurer le support de l'urètre proximal et du col vésical, est une colosuspension de type Burch qui a montré de bons résultats mais avec une usure de ces résultats dans le temps [1]. Une nouvelle technique chirurgicale mini-invasive a été décrite en Suède par Ulmsten en 1996 : il s'agit de la technique TVT (tension-free vaginal tape) dont les premiers résultats sont très encourageants. Cette technique a été implantée sur le site de l'hôpital Le Raincy-Montfermeil au cours de l'année 1999. L'objectif de ce travail est de faire un bilan après deux années de pratique et de réaliser une évaluation de l'acceptabilité post-opératoire des femmes ayant subi cette intervention.

Présentation de la technique TVT et du matériel TVT

Cette technique chirurgicale a été décrite pour la première fois en 1996 par Ulmsten [14], gynécologue d'origine suédoise. C'est une technique chirurgicale mini-invasive qui peut être réalisée sous anesthésie locale, régionale ou générale. Elle consiste en l'implantation, par voie vaginale, d'une bandelette synthétique de Prolène^® (polypropylène) au niveau de l'urètre moyen. Cette bandelette est placée sans tension et est destinée à soutenir et à comprimer l'urètre lors des efforts. Sa mise en place correcte nécessite la participation de la patiente en fin d'intervention afin de réaliser un réglage correct de la bandelette par un test à la toux. Une fuite modérée, présence d'une goutte au méat, doit persister afin d'éviter une rétention complète. Dans le cas d'une intervention sous anesthésie générale, ce réglage fin en coopération avec la patiente est de fait impossible.

Trois dispositifs médicaux sont nécessaires à la réalisation de cette intervention [2] :

1. le dispositif TVT, dispositif implantable de classe IIb, composé d'une bandelette de Prolène^® (polypropylène) incolore de 1,1 x 45 cm, protégée par une feuille de plastique et découpée en son milieu. À ses deux extrémités, deux aiguilles en acier inoxydable fixées à la bandelette par des collerettes en plastique thermorétracté. Comme tous les dispositifs médicaux implantables, celui-ci fait l'objet d'une traçabilté ;

2. l'introducteur en acier inoxydable réutilisable ;

3. et le guide de sonde rigide en acier inoxydable réutilisable.

Ces deux derniers dispositifs médicaux sont réutilisables et donc restérilisés dans le service de stérilisation centrale.

Matériels et méthodes

Une étude rétrospective sur une période de 2 ans, entre avril 1999 et avril 2001, a été réalisée à partir des dossiers des patientes. Pour chacune de ces patientes ont été relevés les items suivants : âge, nombre d'enfants, antécédents chirurgicaux et gynécologiques, existence ou non d'un prolapsus et type de prolapsus, type d'incontinence urinaire, durée de cette incontinence urinaire, nombre de garniture par jour et traitements antérieurs de cette incontinence. Lors de l'intervention chirurgicale, les critères suivants ont été retenus : type d'anesthésie, type d'intervention réalisé (pose de TVT isolé ou associé à un autre geste), présence ou non d'une antibioprophylaxie, complications per- et post-opératoires immédiates et durée d'hospitalisation. L'efficacité de l'intervention a été évaluée lors de la venue de ces femmes en consultation post-opératoire environ un mois après l'intervention.

Pour évaluer l'acceptabilité post-opératoire de la technique un questionnaire leur a été adressé, accompagné d'une lettre leur précisant le caractère facultatif de la réponse et leur garantissant l'anonymat de la réponse. Ce questionnaire a été élaboré par le pharmacien en collaboration avec le chirurgien de l'unité d'urologie et adressé aux patientes par le pharmacien pour leur permettre une liberté totale de réponse, l'envoi par le chirurgien pouvant être à l'origine d'un biais. Ce questionnaire est composé de deux parties : la première prend en compte des critères permettant de juger de la qualité de vie des patientes comparativement à celle qu'elles avaient avant l'intervention, la seconde est ciblée sur la persistance ou non de signes cliniques de l'incontinence urinaire (annexe 1).

Résultats

Sur la période d'avril 1999 à avril 2001, 27 femmes ont été traitées pour leur incontinence urinaire par implantation d'une bandelette de Prolène^® par la technique TVT.

La moyenne d'âge de ces femmes est de 61,3 ans (valeurs extrêmes : 37 et 83 ans). Vingt-quatre de ces femmes (89 %) ont eu au moins un enfant, le nombre moyen d'enfants est de 2,3 enfants (valeurs extrêmes : 1 à 5 enfants). Parmi ces femmes, 10 (37 %) ont présenté des accouchements difficiles : épisiotomie pour quatre d'entre elles, utilisation de forceps pour trois d'entre elles, naissance d'enfants de gros poids dans deux cas, déchirure périnéale pour deux d'entre elles et présentation par le siège dans un cas. Parmi les antécédents chirurgicaux de ces femmes, ont été signalées 11 hystérectomies, cinq cures de prolapsus, une ligature des trompes, une néphrectomie et une cure d'éventration.

Dix-neuf de ces 27 femmes (70 %) souffrent d'une incontinence urinaire d'effort pure : insuffisance sphinctérienne avec une diminution des pressions de clôture associée ou non à une baisse de pressions urétrales à l'effort. Les huit autres (30 %) présentent une incontinence urinaire mixte avec impériosité mictionnelle. La manœuvre de Bonney est positive dans tous les cas ou elle a été réalisée, soit pour 21 d'entre elles.

L'existence d'un prolapsus a été mise en évidence pour 19 de ces 27 femmes (70 %) : existence d'une cystocèle (prolapsus vaginal de la vessie) dans 15 cas, d'une rectocèle (prolapsus vaginal du rectum) dans 11 cas, d'une cervico-cystoptose (cystocèle avec col vésical prolabé) dans quatre cas et d'une hystéroptose (prolapsus vaginal de l'utérus) dans deux cas.

Pour 17 de ces femmes (63 %), la durée de l'incontinence urinaire a pu être déterminée : de quelques mois à 23 ans. Le port ou non de garniture a été signalée pour 17 de ces femmes : dix d'entre elles portent entre une et deux garnitures par jour, six entre trois et quatre, une seule ne nécessite pas le port de garniture. Pour 78 % d'entre elles, un traitement médico-rééducatif bien mené s'est avéré inefficace, pour les six autres aucune donnée n'a été obtenue.

Pour 25 femmes (95,5 %), le geste opératoire par la technique TVT est isolé alors que dans les deux autres cas, ont été associées respectivement une cure de rectocèle et une hystérectomie vaginale avec exérèse d'un ectropion méatique urétral.

Le geste chirurgical a été réalisé sous rachi-anesthésie dans 22 cas (81 %), sous anesthésie locale dans trois cas du fait de l'existence d'une contre-indication à la rachi-anesthésie et sous anesthésie générale pour les deux patientes ayant subi un geste associé. Une antibioprophylaxie a été instaurée pour 20 des 27 interventions, elle était réalisée par administration d'une dose unique de céphalosporine de seconde génération. Aucune complication per-opératoire n'a été décrite. La durée moyenne d'hospitalisation a été de 3,5 j (valeurs extrêmes : 1 à 7 j). Les complications post-opératoires relevées ont été : un cas d'hématome pubien, deux infections urinaires dont l'une associée à des signes d'irritation pelvienne. De plus, 2 des 27 femmes ont nécessité une réhospitalisation et la section de la bandelette. La première, 20 j après l'intervention pour dysurie, et ce malgré un hétéro-sondage. Revue en consultation 3 mois après la réintervention, elle présentait une excellente continence urinaire. La seconde, 6 j après l'intervention du fait de la présence d'un globe vésical.

Vingt des 25 autres femmes (80 %) ont été suivies en consultation après un délai moyen de 55 j (13 à 155 j) par rapport à l'intervention. Pour 13 d'entre elles (65 %), le résultat a été tout à fait satisfaisant puisqu'elles ont retrouvé une continence tout à fait normale. Pour les sept autres (35 %), le résultat de l'opération à court terme s'est avéré intermédiaire, amélioration de l'incontinence urinaire d'effort mais apparition ou exacerbation d'impériosités mictionnnelles. Ces impériosités mictionnelles semblent être en relation avec une hyperesthésie vésicale pour deux de ces femmes et avec une rectocèle pour une troisième.

En ce qui concerne l'évaluation de l'acceptabilité post-opératoire de ces femmes, 13 sur 27 ont répondu au questionnaire qui leur avait été envoyé soit un taux de réponse de 48 %. Le délai de recul moyen par rapport à la date de l'intervention était de 12 mois (valeurs extrêmes : 1 mois à 16 mois). Les réponses au questionnaire sont présentées dans le tableau I. Tout d'abord, aucune de ces femmes n'a déclaré ressentir de gêne liée à la présence de la bandelette. Pour les critères en relation avec l'activité physique (tâches ménagères, exercices physiques, distractions, transport...) une amélioration a pu être mise en évidence pour 61,5 à 77 % d'entre elles en fonction du critère étudié. D'autre part, la moitié de ces femmes ont déclaré avoir pu améliorer leur tenue vestimentaire.

Pour les critères en relation avec le bien-être moral, le sentiment d'insatisfaction a régressé pour plus de la moitié d'entre elles et du point de vue émotionnel, les états de dépression et de nervosité ont été améliorés pour un tiers d'entre elles, de même que la qualité de leur sommeil. Il faut toutefois signaler qu'une de ces femmes a déclaré avoir subi une dégradation de ses capacités physiques ; que trois d'entre elles ont ressenti une renforcement de leur sentiments d'insatisfaction et que deux ont vu leur sentiment émotionnel et leur qualité de sommeil se dégrader.

Pour la seconde partie du questionnaire, les résultats sont présentés dans le tableau II. Pour la grande majorité de ces femmes (83,5 %), il n'existe plus de fuites d'urine au cours de l'effort qui témoigne de l'efficacité de la technique à court terme. D'autre part, plus de la moitié de ces femmes ne présente plus de petite fuite d'urine et ne sont pas gênées par la fréquence avec laquelle elles urinent. Cependant plus des deux tiers d'entre elles présentent une certaine difficulté à vider leur vessie et présentent des fuites d'urine en cas de besoin urgent. En conclusion, 75 % de ces femmes ont déclaré être satisfaites du résultat de l'intervention et seraient prêtes à la refaire.

Discussion

La technique TVT est une technique mini-invasive présentant de nombreux avantages par rapport à la technique de référence de colosuspension de Burch : les durées d'intervention et d'hospitalisation sont plus courtes [8, 13] et elle peut être réalisée sous anesthésie locale ou loco-régionale. De plus, elle présente un avantage économique certain avec une diminution des coûts de traitement de l'incontinence urinaire d'effort de 60 % [13]. Les principales complications per-opératoires de cette technique citées dans les études publiées sont des pertes sanguines qui apparaissent selon les études dans 1,9 à 17 % des cas [4, 5] et des perforations vésicales, généralement au début de la pratique de cette technique, dans 3,8 à 17 % des cas [4, 5]. Sur notre série de patientes, aucune de ces complications n'a été signalée. Les principales complications post-opératoires sont des infections urinaires dans 4,1 à 21 % des cas selon les études [6, 7], des rétentions urinaires totales dans 2,3 % [11] des cas et des hématomes rétro-pubiens dans environ 2 % des cas [5]. Dans notre série de patientes, une seule patiente a présenté un hématome rétro-pubien (3,5 %), deux ont nécessité la section de leur bandelette pour rétention urinaire (7 %) et deux ont présenté des signes d'infection urinaire (7 %).

Les résultats dans notre étude sont incomplets puisque cinq de ces femmes ont été perdues de vue. Pour les 22 patientes qui ont consulté en post-opératoire, le taux de réussite, obtenu après un délai moyen de 55 jours, est plus faible que ceux publiés. En effet, les études réalisées avec un recul moyen de 3 ans donnent un taux de réussite de 86 à 90 % [4, 15]. Or dans notre étude, 35 % de ces patientes présentent des signes d'impériosités mictionnnelles excarbés ou de novo. Ces impériosités mictionnelles apparaissent selon les études dans 7 à 14 % des cas [7, 3]. Toutefois ces signes ne semblent pas péjoratifs à court terme car ils peuvent être corrigés par la mise en place d'un traitement anti-cholinergique. Un bilan à plus long terme devrait donc permettre d'ajuster le taux de réussite de notre étude.

Les résultats obtenus sur l'amélioration de la qualité de vie post-opératoire, réalisé avec un délai post-opératoire plus important, sont plus encourageants puisque 75 % des patientes déclarent être satisfaites et pour 83,5 % d'entre elles il n'existe plus de fuite à l'effort.

CONCLUSION

REFERENCES

1. Chartier E. Urologie Incontinence urinaire féminine. Paris ; éd. Perrot, Medline collection, 2000-2001.

2. Dossier à l'usage des pharmaciens hospitaliers. Ethicon Tension-free Vaginal Tape. Issy-les-Moulineaux. Gynecare Ethicon 1998.

3. Dossier TVT communications d'Ethicon Gynecare: Fynes M, Murray C, Carey M, Rosamilia A, Dwyer P. Prognostic factors for continence outcome following tension free vaginal tape - An observational study. Communication affichée, IUGA, Rome, octobre 2000.

4. Dossier TVT communications d'Ethicon Gynecare: Gordon D, Groutz A, Gold RS, Wolman I, Pausner D, Lessing JB. Tension free vaginal tape for stress urinary incontinence: is there a learning curve? Communication affichée, ICS, Finlande, août 2000.

5 . Dossier TVT communications d'Ethicon Gynecare: Kuuava N, Nilsson CG. A nationwide analysis of complications associated with the tension free vaginal tape (TVT) procedure. Communication affichée, ICS, Finlande août 2000.

6. Dossier TVT communications d'Ethicon Gynecare: Meltomaa S, Backman T, Haarala M. Vaginal operation in connection with tension free vaginal tape (TVT) procedure. Communication affichée, ICS, Finlande, août 2000.

7. Dossier TVT communications d'Ethicon Gynecare: O'Sullivan S, Phillips C, Keane D, Monga A. TVT for recurrent GSI. A dual centre prospective case series. Communication affichée, IUGA, Rome octobre, 2000.

8. Dumontet S, Lanoue MC, Plantier JC. Incontinence urinaire d'effort : une nouvelle technique chirurgicale mini-invasive ; le dispositif TVT ou tension free vaginal tape. ADPHSO 2000 ; 25 : 57-8.

9. Jacquet A, Ayeva-Derman M. L'incontinence urinaire d'effort, CHU de Tours. http://agof.ifrance.com/agof/Ouest/ ouest_cours_des.htm

10. Jacquetin B. Utilisation du « TVT » dans la chirurgie de l'incontinence urinaire féminine. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2000 ; 29 : 242-7.

11. Klutke C, Siegel S, Carlin B, Paszkiewicz E, Kirkemo A, Klutke J. Urinary retention after tension free vaginal tape procedure: incidence and treatment. Urology 2001 ; 58 : 697-701.

12. Olsonn I, Kroon UB. A three-year postoperative evaluation of tension-free vaginal tape. Gynecol Obstet Invest 1999 ; 48 : 267-9.

13. Quievy A, Couturier F, Prudhon C, Abram F, al Salti R, Ansieau JP. Economic comparison of 2 surgical techniques for the treatment of stress urinary incontinence in women: Burch's technique versus the TVT technique. Prog Urol 2001 ; 11 : 347-53.

14. Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P, Varhos G. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int Urogynecol J 1996 ; 7 : 81-6.

15. Ulmsten U, Jonhson P, Rezapour M. A three-year follow-up free vaginal tape for surgical treatment of female stress urinary incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1999 ; 106 : 345-50.