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Cyclosporin proficiency testing program : summary and analysis of french laboratories’ results


Annales de Biologie Clinique. Volume 57, Number 3, 360-3, Mai - Juin 1999, Pratique quotidienne


Résumé  

Author(s) : P. Marquet, A. Perrin, E. Billaud, F. Méninat, A. Johnston, D. W. Holt, A. Vassault, Service de pharmacologie et toxicologie, CHU Dupuytren, 87042 Limoges cedex.

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ARTICLE

Il y a peu de médicaments pour lesquels l'intérêt du suivi thérapeutique est unanimement reconnu et a fait l'objet d'autant de réunions de consensus entre biologistes de tous pays, et surtout entre biologistes et cliniciens [1, 2]. Une des recommandations récurrentes de ces réunions de consensus est la nécessité de s'assurer de la qualité de la méthode analytique employée en participant à un contrôle de qualité externe (ou programme d'évaluation externe de compétence).

Depuis l'arrêt du programme français de contrôle de qualité pour le dosage de la ciclosporine dans le sang total, organisé jusqu'en 1997 par le professeur Bizollon, une partie des laboratoires participants s'était inscrite individuellement au contrôle international créé en 1984 en Grande-Bretagne par D.W. Holt. Ce programme, autonome financièrement depuis 1995 a été rebaptisé Cyclosporin International Proficiency Testing Scheme au début de l'année. Il a donné lieu à plusieurs publications dans des revues internationales [3, 4]. Au mois de juin 1998, il réunissait 379 laboratoires, pour la plupart européens mais aussi d'Amérique du Nord et du Sud, d'Afrique du Sud, d'Inde, du Pakistan, de Thaïlande, de Hong Kong, de Chine, d'Australie, de Nouvelle-Zélande et du Moyen-Orient. La France, avec 64 participants, fournit le plus gros contingent [5].

Chaque participant reçoit chaque mois trois échantillons de sang (mélanges d'échantillons de patients recevant de la ciclosporine ou échantillons de sang surchargés avec de la ciclosporine à une concentration connue). L'organisateur fournit à chacun un rapport comportant des statistiques descriptives et une représentation graphique de l'ensemble des résultats, pour la ou les techniques utilisées et pour l'ensemble des méthodes. De plus, une analyse de tendance montre la performance individuelle comparée à celle de l'ensemble des participants utilisant la même méthode analytique.

Depuis le début 1998, l'association Asqualab est le relai de ce programme en France, dans le but de faire connaître ce contrôle de qualité à un plus grand nombre de laboratoires impliqués dans le suivi thérapeutique de la ciclosporine et de procurer des services spécifiques, tels que des conseils téléphoniques (en français), des documents rédigés en français, et surtout l'analyse semestrielle, individuelle et globale, des données propres aux laboratoires français. Cet article a pour but d'exposer l'exploitation statistique des résultats obtenus par les laboratoires français, pour les contrôles de qualité externes du premier semestre 1998.

Techniques de dosage

La répartition des techniques adoptées par l'ensemble des participants au programme et par les participants français est indiquée dans la figure 1. En France, comme dans l'ensemble des pays participants, les techniques de type immunologique sont employées préférentiellement aux techniques physico-chimiques.

Les méthodes immuno-enzymatiques ont concerné 39 % de l'ensemble des participants et 64 % des laboratoires français. Tous ces laboratoires utilisaient un même réactif (Emit, Société Dade-Behring), mais avec deux modes différents de préparation d'échantillon : déprotéinisation par le méthanol (sous-groupe Emit) ou par un liquide vert sous licence (« green liquid », sous-groupe Emit-GL), fourni par le fabricant.

Les techniques d'immuno-analyse utilisant un marqueur fluorescent (FPIA) ont été utilisées par 46 % des laboratoires de tous pays, et seulement 22 % des laboratoires français adhérents à ce programme. Trois réactifs différents, commercialés par la Société Abbott Diagnostic, ont été employés : un réactif basé sur un anticorps polyclonal (TDx poly, ou non-spécifique) et deux réactifs monoclonaux, TDx mono et AxSYM, ce dernier, récemment commercialisé, n'étant apparu dans les contrôles de qualité français qu'à partir d'avril 1998.

Les techniques radio-immunologiques (RIA) ont été utilisées par environ 13 % de l'ensemble des laboratoires et 14 % des français. Il s'agit de deux types de réactifs commercialisés par la Société Sorin, l'un basé sur un anticorps monoclonal dit « non spécifique » (RIA Cyclo-Trac non spécifique), l'autre sur un anticorps monoclonal dit « spécifique » (RIA Cyclo-Trac spécifique ou RIA sp).

Enfin, la chromatographie liquide haute performante (CLHP) est très peu répandue, en France comme à l'étranger, représentant seulement 1 à 3 % des participants.

Reproductibilité interlaboratoire

La reproductibilité interlaboratoire, estimée par les coefficients de variation (CV) calculés sur l'ensemble des résultats après troncation (élimination des résultats aberrants, supérieurs à 4 écarts-types) est représentée dans la figure 2. La dispersion des résultats est similaire pour les pools de sang de patients et pour les échantillons surchargés avec de la ciclosporine ; pour toutes les techniques, elle évolue en fonction de la concentration des échantillons et atteint des valeurs de CV maximales pour les concentrations inférieures à 200 mg/l ou supérieures à 500 mg/l.

Les valeurs des CV interlaboratoires se situent : pour les techniques d'immunopolarisation de fluorescence, entre 5,1 et 14,5 % pour les réactifs TDx Abbott, monoclonal et polyclonal et entre 7,4 et 10,4 % pour le réactif AxSym ; pour les techniques immuno-enzymatiques (Emit et Emit-GL Dade-Behring), entre 6,4 et 10,7 % ; pour les techniques RIA, entre 6,8 et 9,9 %.

Exactitude des différentes techniques

Les résultats obtenus pour chaque technique et chaque échantillon ont été évalués par rapport aux résultats obtenus par CLHP, considérée ici comme méthode de référence (figure 3).

Comme attendu du fait de sa forte réactivité pour les métabolites de la ciclosporine, le réactif FPIA TDx polyclonal fournit des résultats très supérieurs à ceux de la CLHP (+ 250 à + 400 %) pour certains pools provenant de patients, comme le montre la figure 3. Pour ces mêmes échantillons, la surestimation par rapport à la CLHP n'est plus que de 32 à 49 % avec le réactif FPIA TDx monoclonal et de 16 à 32 % avec le réactif AxSym. D'autre part, le réactif TDx monoclonal montre une surestimation systématique, de 10 % en moyenne, pour les échantillons surchargés, qui n'est pas retrouvé avec le réactif FPIA AxSym.

Les techniques RIA et Emit fournissent des résultats proches de ceux de la CLHP pour les échantillons surchargés, et surestimés de 10 à 20 % pour les pools de sang de patients. Les résultats obtenus avec la technique Emit et la technique Emit-GL sont du même ordre.

Analyse des résultats individuels

Parmi les 64 laboratoires français participant au programme, certains ont utilisé deux techniques. Le nombre total de résultats a varié de 60 à 72 selon les mois. Les résultats ont été jugés satisfaisants lorsqu'ils se situaient dans l'intervalle de ± 20 % de la moyenne des laboratoires français utilisant la technique considérée. Par rapport à l'intervalle utilisé par le promoteur du contrôle, qui est égal à ± deux écarts-types de la technique considérée, cet intervalle fixe évite de favoriser les méthodes les moins précises (possédant un plus grand écart-type) ; il est d'ailleurs souvent plus étroit que celui-là et semble donc mieux répondre à la plus grande stabilité des concentrations sanguines apportée par la nouvelle formulation de la ciclosporine.

La proportion de résultats satisfaisants varie de 90 à 95 % selon les échanges. Pour l'ensemble du semestre, 94 % des résultats rendus sont satisfaisants et 89 % des laboratoires français ont obtenu des résultats satisfaisants pour l'ensemble des échantillons traités, ce qui démontre le très bon niveau de ces laboratoires (figure 4). Néanmoins, si la moyenne des résultats par CLHP était prise comme référence, le taux de résultats satisfaisants serait seulement de 27 à 86 % selon les mois (cette variabilité étant essentiellement due à la présence ou non d'un échantillon biologique provenant de patients traités parmi les trois échantillons distribués). En effet, les différences entre la CLHP et les autres techniques sont surtout manifestes pour les pools de sang de malades, du fait d'une réactivité croisée non négligeable de la plupart des anticorps, polyclonaux mais aussi monoclonaux (« spécifiques » ou non), avec les métabolites de la ciclosporine.

CONCLUSION

Le suivi thérapeutique des traitements par la ciclosporine en France repose essentiellement sur des méthodes immunologiques de dosage, les méthodes chromatographiques ayant quasiment disparu. Si toutes les méthodes immunologiques tendent à surestimer les concentrations de ciclosporine, en particulier dans les échantillons provenant de patients traités (c'est-à-dire en conditions réelles), toutes ne sont pas équivalentes : les réactifs utilisant des anticorps polyclonaux, ou monoclonaux dits « non spécifiques », peuvent donner des réponses supérieures de 30 à 400 % à celles de la CLHP pour des échantillons biologiques habituellement analysés dans les laboratoires. L'utilisation de méthodes spécifiques ou non spécifiques fait d'ailleurs toujours l'objet d'une polémique, entre les tenants du dosage de la molécule mère et les partisans de la prise en compte des métabolites (actifs ou inactifs) dans l'évaluation de l'activité immunosuppressive globale. Enfin, l'évaluation de l'exactitude des résultats individuels par rapport à la moyenne des résultats obtenus avec le même réactif ne semble pas totalement satisfaisante. L'exactitude serait mieux appréciée en prenant pour référence la moyenne des résultats obtenus par CLHP ou par une technique encore plus spécifique, telle que la chromatographie liquide couplée à la spectrométrie de masse dont les performances (en particulier la spécificité) sont reconnues. Nous espérons disposer d'une telle méthode de référence, validée, dans le courant de l'année 1999.

Article reçu le 30 novembre 1998, accepté le 4 janvier 1999.

REFERENCES

1. Oellerich M, Armstrong VW, Kahan B, et al. Lake Louise consensus conference on cyclosporin monitoring in organ transplantation : report of the consensus panel. Ther Drug Monitor 1995 ; 17 : 642-54.

2. Holt DW. Cyclosporin methodology following the Chateau Lake Louise Consensus Meeting. Therapie 1997 ; 52 : 313-6.

3. Holt DW, Jones K, Lee T, Stadler P, Johnston A. Quality assessment issues of new immunosuppressive drugs and experimental experience. Ther Drug Monitor 1996 ; 18 : 362-7.

4. Holt DW, Johnston A. Monitoring new immunosuppressive agents. Are the methods adequate ? Drug Metab & Drug Interact 1997 ; 14 : 5-15.

5. Site Internet de Analytical Services International Limited. <http://www.asil.demon.co.uk/index.htm>


 

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