ARTICLE
Il y a peu de médicaments pour lesquels l'intérêt
du suivi thérapeutique est unanimement reconnu et a fait l'objet
d'autant de réunions de consensus entre biologistes de tous pays,
et surtout entre biologistes et cliniciens [1, 2]. Une des recommandations
récurrentes de ces réunions de consensus est la nécessité
de s'assurer de la qualité de la méthode analytique employée
en participant à un contrôle de qualité externe (ou
programme d'évaluation externe de compétence).
Depuis l'arrêt du programme français de contrôle
de qualité pour le dosage de la ciclosporine dans le sang total,
organisé jusqu'en 1997 par le professeur Bizollon, une partie des
laboratoires participants s'était inscrite individuellement au
contrôle international créé en 1984 en Grande-Bretagne
par D.W. Holt. Ce programme, autonome financièrement depuis 1995
a été rebaptisé Cyclosporin International Proficiency
Testing Scheme au début de l'année. Il a donné
lieu à plusieurs publications dans des revues internationales [3,
4]. Au mois de juin 1998, il réunissait 379 laboratoires, pour
la plupart européens mais aussi d'Amérique du Nord et du
Sud, d'Afrique du Sud, d'Inde, du Pakistan, de Thaïlande, de Hong
Kong, de Chine, d'Australie, de Nouvelle-Zélande et du Moyen-Orient.
La France, avec 64 participants, fournit le plus gros contingent [5].
Chaque participant reçoit chaque mois trois échantillons
de sang (mélanges d'échantillons de patients recevant de
la ciclosporine ou échantillons de sang surchargés avec
de la ciclosporine à une concentration connue). L'organisateur
fournit à chacun un rapport comportant des statistiques descriptives
et une représentation graphique de l'ensemble des résultats,
pour la ou les techniques utilisées et pour l'ensemble des méthodes.
De plus, une analyse de tendance montre la performance individuelle comparée
à celle de l'ensemble des participants utilisant la même
méthode analytique.
Depuis le début 1998, l'association Asqualab est le relai de
ce programme en France, dans le but de faire connaître ce contrôle
de qualité à un plus grand nombre de laboratoires impliqués
dans le suivi thérapeutique de la ciclosporine et de procurer des
services spécifiques, tels que des conseils téléphoniques
(en français), des documents rédigés en français,
et surtout l'analyse semestrielle, individuelle et globale, des données
propres aux laboratoires français. Cet article a pour but d'exposer
l'exploitation statistique des résultats obtenus par les laboratoires
français, pour les contrôles de qualité externes du
premier semestre 1998.
Techniques
de dosage
La répartition des techniques adoptées par l'ensemble
des participants au programme et par les participants français
est indiquée dans la figure
1. En France, comme dans l'ensemble des pays participants, les
techniques de type immunologique sont employées préférentiellement
aux techniques physico-chimiques.
Les méthodes immuno-enzymatiques ont concerné 39 % de
l'ensemble des participants et 64 % des laboratoires français.
Tous ces laboratoires utilisaient un même réactif (Emit™,
Société Dade-Behring), mais avec deux modes différents
de préparation d'échantillon : déprotéinisation
par le méthanol (sous-groupe Emit) ou par un liquide vert sous
licence (« green liquid », sous-groupe Emit-GL), fourni par
le fabricant.
Les techniques d'immuno-analyse utilisant un marqueur fluorescent (FPIA)
ont été utilisées par 46 % des laboratoires de tous
pays, et seulement 22 % des laboratoires français adhérents
à ce programme. Trois réactifs différents, commercialés
par la Société Abbott Diagnostic, ont été
employés : un réactif basé sur un anticorps polyclonal
(TDx™ poly, ou non-spécifique) et deux réactifs
monoclonaux, TDx™ mono et AxSYM™, ce dernier,
récemment commercialisé, n'étant apparu dans les
contrôles de qualité français qu'à partir d'avril
1998.
Les techniques radio-immunologiques (RIA) ont été utilisées
par environ 13 % de l'ensemble des laboratoires et 14 % des français.
Il s'agit de deux types de réactifs commercialisés par la
Société Sorin, l'un basé sur un anticorps monoclonal
dit « non spécifique » (RIA Cyclo-Trac™
non spécifique), l'autre sur un anticorps monoclonal dit «
spécifique » (RIA Cyclo-Trac™ spécifique
ou RIA sp).
Enfin, la chromatographie liquide haute performante (CLHP) est très
peu répandue, en France comme à l'étranger, représentant
seulement 1 à 3 % des participants.
Reproductibilité
interlaboratoire
La reproductibilité interlaboratoire, estimée par les
coefficients de variation (CV) calculés sur l'ensemble des résultats
après troncation (élimination des résultats aberrants,
supérieurs à 4 écarts-types) est représentée
dans la figure 2. La dispersion
des résultats est similaire pour les pools de sang de patients
et pour les échantillons surchargés avec de la ciclosporine
; pour toutes les techniques, elle évolue en fonction de la concentration
des échantillons et atteint des valeurs de CV maximales pour les
concentrations inférieures à 200 mg/l ou supérieures
à 500 mg/l.
Les valeurs des CV interlaboratoires se situent : pour les techniques
d'immunopolarisation de fluorescence, entre 5,1 et 14,5 % pour les réactifs
TDx™ Abbott, monoclonal et polyclonal et entre 7,4 et
10,4 % pour le réactif AxSym™ ; pour les techniques
immuno-enzymatiques (Emit™ et Emit™-GL
Dade-Behring), entre 6,4 et 10,7 % ; pour les techniques RIA, entre 6,8
et 9,9 %.
Exactitude des différentes
techniques
Les résultats obtenus pour chaque technique et chaque échantillon
ont été évalués par rapport aux résultats
obtenus par CLHP, considérée ici comme méthode de
référence (figure
3).
Comme attendu du fait de sa forte réactivité pour les
métabolites de la ciclosporine, le réactif FPIA TDx™
polyclonal fournit des résultats très supérieurs
à ceux de la CLHP (+ 250 à + 400 %) pour certains pools
provenant de patients, comme le montre la figure
3. Pour ces mêmes échantillons, la surestimation
par rapport à la CLHP n'est plus que de 32 à 49 % avec le
réactif FPIA TDx™ monoclonal et de 16 à
32 % avec le réactif AxSym™. D'autre part, le réactif
TDx™ monoclonal montre une surestimation systématique,
de 10 % en moyenne, pour les échantillons surchargés, qui
n'est pas retrouvé avec le réactif FPIA AxSym™.
Les techniques RIA et Emit™ fournissent des résultats
proches de ceux de la CLHP pour les échantillons surchargés,
et surestimés de 10 à 20 % pour les pools de sang de patients.
Les résultats obtenus avec la technique Emit™ et
la technique Emit™-GL sont du même ordre.
Analyse des résultats
individuels
Parmi les 64 laboratoires français participant au programme,
certains ont utilisé deux techniques. Le nombre total de résultats
a varié de 60 à 72 selon les mois. Les résultats
ont été jugés satisfaisants lorsqu'ils se situaient
dans l'intervalle de ± 20 % de la moyenne des laboratoires français
utilisant la technique considérée. Par rapport à
l'intervalle utilisé par le promoteur du contrôle, qui est
égal à ± deux écarts-types de la technique considérée,
cet intervalle fixe évite de favoriser les méthodes les
moins précises (possédant un plus grand écart-type)
; il est d'ailleurs souvent plus étroit que celui-là et
semble donc mieux répondre à la plus grande stabilité
des concentrations sanguines apportée par la nouvelle formulation
de la ciclosporine.
La proportion de résultats satisfaisants varie de 90 à
95 % selon les échanges. Pour l'ensemble du semestre, 94 % des
résultats rendus sont satisfaisants et 89 % des laboratoires français
ont obtenu des résultats satisfaisants pour l'ensemble des échantillons
traités, ce qui démontre le très bon niveau de ces
laboratoires (figure 4).
Néanmoins, si la moyenne des résultats par CLHP était
prise comme référence, le taux de résultats satisfaisants
serait seulement de 27 à 86 % selon les mois (cette variabilité
étant essentiellement due à la présence ou non d'un
échantillon biologique provenant de patients traités parmi
les trois échantillons distribués). En effet, les différences
entre la CLHP et les autres techniques sont surtout manifestes pour les
pools de sang de malades, du fait d'une réactivité croisée
non négligeable de la plupart des anticorps, polyclonaux mais aussi
monoclonaux (« spécifiques » ou non), avec les métabolites
de la ciclosporine.
CONCLUSION
Le suivi thérapeutique des traitements par la ciclosporine en
France repose essentiellement sur des méthodes immunologiques de
dosage, les méthodes chromatographiques ayant quasiment disparu.
Si toutes les méthodes immunologiques tendent à surestimer
les concentrations de ciclosporine, en particulier dans les échantillons
provenant de patients traités (c'est-à-dire en conditions
réelles), toutes ne sont pas équivalentes : les réactifs
utilisant des anticorps polyclonaux, ou monoclonaux dits « non spécifiques
», peuvent donner des réponses supérieures de 30 à
400 % à celles de la CLHP pour des échantillons biologiques
habituellement analysés dans les laboratoires. L'utilisation de
méthodes spécifiques ou non spécifiques fait d'ailleurs
toujours l'objet d'une polémique, entre les tenants du dosage de
la molécule mère et les partisans de la prise en compte
des métabolites (actifs ou inactifs) dans l'évaluation de
l'activité immunosuppressive globale. Enfin, l'évaluation
de l'exactitude des résultats individuels par rapport à
la moyenne des résultats obtenus avec le même réactif
ne semble pas totalement satisfaisante. L'exactitude serait mieux appréciée
en prenant pour référence la moyenne des résultats
obtenus par CLHP ou par une technique encore plus spécifique, telle
que la chromatographie liquide couplée à la spectrométrie
de masse dont les performances (en particulier la spécificité)
sont reconnues. Nous espérons disposer d'une telle méthode
de référence, validée, dans le courant de l'année
1999.
Article reçu le 30 novembre 1998, accepté le 4 janvier
1999.
REFERENCES
1. Oellerich M, Armstrong VW, Kahan B, et al. Lake Louise
consensus conference on cyclosporin monitoring in organ transplantation
: report of the consensus panel. Ther Drug Monitor 1995 ; 17 :
642-54.
2. Holt DW. Cyclosporin methodology following the Chateau Lake
Louise Consensus Meeting. Therapie 1997 ; 52 : 313-6.
3. Holt DW, Jones K, Lee T, Stadler P, Johnston A. Quality assessment
issues of new immunosuppressive drugs and experimental experience. Ther
Drug Monitor 1996 ; 18 : 362-7.
4. Holt DW, Johnston A. Monitoring new immunosuppressive agents.
Are the methods adequate ? Drug Metab & Drug Interact 1997
; 14 : 5-15.
5. Site Internet de Analytical Services International Limited.
<http://www.asil.demon.co.uk/index.htm>
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