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Prise en charge des déficits secondaires de l’immunité en hématologie adulte


Médecine thérapeutique. Volume 13, Numéro 3, 197-203, Mai-Juin 2007, Mise au point

DOI : 10.1684/met.2007.0084

Résumé  

Auteur(s) : Serge Bologna , Service d’hématologie et médecine interne, CHU Nancy-Brabois, Rue du Morvan, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy Cedex.

Résumé : L’immunodépression est un problème quotidien pour l’hématologue. Celui-ci est d’autant plus complexe que le déficit lié à l’hémopathie s’associe à celui lié aux thérapeutiques. Les progrès récents en hématologie ont permis de considérablement augmenter l’espérance de vie des patients, même très âgés, mais au prix de complications infectieuses répétées, qui peuvent mettre en jeux le pronostic vital. Les nouvelles techniques de « réanimation hématologique » telles que l’utilisation de facteurs de croissance hématopoïétiques (G-CSF), les perfusions d’immunoglobulines polyvalentes, l’utilisation précoce des antibiotiques permettent de réduire significativement le risque infectieux et la gravité des infections. Nous avons, dans un premier temps, repris les principaux facteurs de risque spécifiques à l’hématologie (neutropénie, lymphopénie B et T, hypogammaglobulinémie), leurs causes principales et leurs conséquences propres. Puis nous avons passé en revue les grandes lignes du traitement préventif en insistant sur les indications et les modalités : utilisation des facteurs de croissance, antibiothérapie, perfusions d’immunoglobulines polyvalentes, vaccination, isolement protecteur.

Mots-clés : neutropénie, hypogammaglobulinémie, G-CSF, immunoglobulines polyvalentes

ARTICLE

Auteur(s) : Serge Bologna

Service d’hématologie et médecine interne, CHU Nancy-Brabois, Rue du Morvan, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy Cedex

D’énormes progrès ont été faits ces deux dernières décennies dans le pronostic des hémopathies malignes, mais au prix de traitements de plus en plus lourds, de plus en plus toxiques et de plus en plus immunosuppresseurs tels que :
  • les intensifications thérapeutiques avec autogreffe de cellules souches hématopoïétiques ;
  • les allogreffes géno- ou phéno-identiques à conditionnement myéloablatif ou atténué ;
  • les nouvelles drogues de chimiothérapie (analogues des purines) ;
  • les immunothérapies par anticorps monoclonaux (anticorps anti-CD20, anti-CD 52) ;
  • la radio-immunothérapie (anticorps anti-CD 20 couplé à l’ytrium 90, par exemple : Zévalin® pour les LMNH folliculaires) ;
  • l’immunothérapie couplée à la chimiothérapie (anticorps anti-CD 33 sur lequel est fixée à une anthracycline, par exemple Mylotarg® pour les leucémies aiguës myéloïdes).
Les déficits secondaires de l’immunité sont donc très fréquents chez l’adulte et sont :
  •  soit liés directement à l’hémopathie sous-jacente : neutropénie vraie ou relative et déficit de la fonction phagocytaire ; déficit de l’immunité humorale et hypogammaglobulinémie ; déficit quantitatif et/ou qualitatif de l’immunité cellulaire (lymphopénie B et/ou T) ;
  • soit liés à son traitement : chimiothérapie ; corticothérapie ; immunothérapie ; radiothérapie ; associations diverses de ces différents traitements ;
  • soit liés au terrain : âge avancé ; comorbidités associées et terrain (diabète, splénectomie…).
Les patients porteurs de ces déficits secondaires sont très particuliers car :
  • ils présentent des déficits combinés de l’immunité humorale et cellulaire à des degrés divers ;
  • les signes cliniques d’infection sont pauvres et atypiques et le diagnostic d’infection est difficile ;
  • ils doivent être pris en charge en urgence tant sur le plan diagnostique que thérapeutique en raison de la fragilité spécifique du patient et de la rapidité d’évolution des infections.

Neutropénie

Il s’agit d’un déficit qualitatif et/ou quantitatif de production et de fonction des polynucléaires neutrophiles (PNN).

La neutropénie est définie par des PNN inférieurs à 1 g/L, l’agranulocytose par un chiffre < 0,5 g/L.

Le déficit est plutôt quantitatif lorsque l’hémopathie est responsable d’un envahissement médullaire (lymphomes par exemple). En revanche, il est à la fois qualitatif et quantitatif dans les leucémies aiguës et les myélodysplasies, en raison du défaut de production médullaire d’une part et de la production de PNN non ou anormalement fonctionnels d’autre part.

Il en résulte un déficit des fonctions des PNN (phagocytose essentiellement) et un risque majeur d’infections bactériennes et fongiques.

Après traitement, sa durée et sa profondeur sont éminemment variables en fonction de la toxicité hématologique des drogues de chimiothérapie utilisées seules ou en association, de quelques jours à plusieurs semaines.

Le risque infectieux est principalement bactérien les 7 à 10 premiers jours (Cocci gram positifs et bacilles gram négatifs), puis fongique au-delà (Candida et Aspergillus).

Déficit de l’immunité humorale

Un déficit de l’immunité humorale est défini par l’absence de réponse anticorps à une stimulation antigénique et/ou une diminution d’une ou plusieurs classes d’immunoglobulines. Il se manifeste par une diminution quantitative des gammaglobulines à l’électrophorèse des protéines sériques confirmées par une diminution d’une ou plusieurs classes d’immunoglobulines physiologiques (Immunoglobulines G, A et M) au dosage pondéral.

Le mécanisme de ce déficit est variable en fonction de l’hémopathie sous-jacente. Dans le myélome multiple par exemple, il est lié à un blocage de maturation des lymphocytes B, la présence de lymphocytes B suppresseurs, à une coopération anormale entre lymphocytes B et T, à un effet inhibiteur des immunoglobulines monoclonales sur la synthèse des immunoglobulines polyclonales, à un rôle inhibiteur de certaines cytokines telles que Interleukine 6.

Le déficit est également lié aux thérapeutiques, notamment l’immunothérapie par rituximab (raison pour laquelle ce médicament est utilisé comme « immunomodulateur » dans certaines pathologies). En effet, cette drogue est responsable d’une importante et très rapide déplétion lymphocytaire B, dès les 48 premières heures après l’injection. La récupération est assez lente, de 6 mois à 1 an après la fin du traitement. Malgré l’augmentation exponentielle des prescriptions de rituximab dans les hémopathies lymphoïdes B, très peu de données sont disponibles sur la survenue d’infections au décours du traitement. Il semblerait que le risque ne soit pas augmenté de façon significative [1].

Par exemple, la réponse vaccinale a été étudiée vis-à-vis d’antigènes nouveaux (hépatite A) et connus (polio et tétanos) avant et après traitement. La réponse aux antigènes connus est correcte avant traitement, nettement diminuée après. L’hypothèse principale est la diminution des lymphocytes B mémoire liée au traitement. Il n’y a pas de réponse immune ni avant ni après traitement vis-à-vis d’antigènes nouveaux. Il est difficile de savoir quel est le rôle de l’hémopathie active sous-jacente dans cette situation [2].

Un déficit sévère de l’immunité humorale augmente de façon considérable le risque d’infections graves chez les patients, tout particulièrement aux infections à germes encapsulés (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Hæmophilus influenzae), mais également à certains virus (VZV, HSV).

Le risque infectieux est d’autant plus important que le déficit est profond et prolongé. Le déficit est parfois présent dès le diagnostic, s’aggrave avec l’évolution de l’hémopathie et est parfois accentué (au moins temporairement) par le traitement. Il persiste très longtemps dans certains cas (myélome multiple, LLC), mais récupère parfois complètement après thérapeutique, notamment après obtention d’une rémission complète après intensification thérapeutique dans le myélome multiple par exemple. [3]

Il se manifeste le plus souvent par des infections récidivantes ORL et bronchopulmonaires.

Déficit de l’immunité cellulaire

Le déficit touche également l’immunité cellulaire avec notamment une lymphopénie B et/ou T :
  • soit relative liée directement à l’hémopathie (lymphome T par exemple) ;
  •  soit vraie liée aux thérapeutiques (lymphopénie T post-traitement par analogue des purines par exemple).

Le risque infectieux est différent puisqu’il repose plus sur la survenue d’infections à germes opportunistes (pneumocystoses pulmonaires, toxoplasmose, infections à cytomégalovirus).

La prise en charge de ce risque infectieux dans les déficits immunitaires secondaires associe :

  • La prophylaxie :
    • – la prévention par la vaccination systématique et/ou l’antibiothérapie prophylactique ;
    • – l’utilisation de facteurs de croissance hématopoïétiques (G-CSF) pour réduire la durée de neutropénie post-chimiothérapie ;
    • – l’apport parentéral d’immunoglobulines polyvalentes humaines pour compenser le déficit humoral ;
    • – l’isolement protecteur en chambre seule ou en secteur protégé à air ultrafiltré ;
  • Le traitement curatif :
    • – sur la prise en charge urgente spécialisée de toute manifestation infectieuse quelles qu’en soient l’importance et la gravité et une formation des personnels médicaux et soignants à la prise en charge spécifique de ces patients ;
    • – le traitement de l’hémopathie, qui, si l’évolution est favorable, va permettre une restauration spontanée progressive du déficit.

Nous aborderons par la suite seulement le versant prophylactique de la prise en charge de ces patients.

Par ailleurs, nous n’envisagerons pas le problème spécifique et extrêmement complexe du déficit immunitaire post-allogreffe médullaire qui relève d’une prise en charge hautement spécialisée.

Prophylaxie anti-infectieuse

Vaccination

Certaines hémopathies telles que la leucémie lymphoïde chronique, la macroglobulinémie de Waldenström ou le myélome multiple sont à l’origine d’un déficit immunitaire complexe humoral et cellulaire.

Il en résulte un risque accru d’infection à germes encapsulés, en particulier Streptococcus pneumoniae et Hæmophilus influenzae.

La vaccination systématique quinquennale dès le diagnostic de tous les patients par un vaccin antipneumococcique (Pneumo 23®) est de pratique courante, celle par un vaccin anti-Hæmophilus un peu moins fréquente et plus fonction des habitudes de chaque équipe.

La vaccination antigrippale annuelle systématique est elle aussi de pratique courante quel que soit l’âge.

La mise à jour des autres vaccins habituels est bien sûr de mise.

La réponse vaccinale est anormale mais assez mal connue dans la plupart des cas et très peu d’études sont disponibles afin de l’évaluer.

Dans une étude de Lanzarus et al., le taux d’anticorps antipneumococciques est diminué chez 13 % des patients atteints de myélome multiple par rapport aux sujets sains. La réponse vaccinale est diminuée contre les antigènes polysaccharidiques et non polysaccharidiques. Après vaccination, dans une série de 41 patients, la réponse anticorps est jugée faible dans 38 % des cas [4].

Antibioprophylaxie et lymphopénie T

Certains traitements sont responsables d’une lymphopénie T très profonde et parfois très prolongée faisant courir au patient un risque majeur d’infections opportunistes (Pneumocystis carinii, Cytomégalovirus, Herpes simplex, virus varicelle-zona, Toxoplasma gondii, mycobactéries…).

Certaines drogues en ont l’apanage : analogues des purines (fludarabine, cladribine, pentostatine), anticorps monoclonaux anti-CD 52 (alemtuzumab), d’autant plus que ces médicaments peuvent être utilisés successivement (avant même la récupération post-thérapeutique) ou concomitamment.

Cette lymphopénie T porte surtout sur les CD 4 qui sont < 200/mm3 pendant 3 à 18 mois après le traitement.

Une antibiothérapie prophylactique est indispensable, associant le cotrimoxazole + la trimétoprime (Bactrim Fort® 1 à 2 cp. 3 fois par semaine) et le valaciclovir (Zelitrex® 1 cp. 2 fois par jour). Il n’y a pas de recommandation officielle sur la durée de ce traitement, la pratique courante est de le démarrer dès la première cure, puis de le poursuivre au moins 6 mois ou jusqu’à la récupération d’une numération des lymphocytes T4 > 200/mm3[5, 6].

Antibioprophylaxie et neutropénie

L’antibiothérapie prophylactique en cas de neutropénie prévisible ou avérée n’est pas habituelle. Elle n’est d’ailleurs pas recommandée dans les guides de bonnes pratiques pour la prise en charge des neutropénies par le groupe de travail des maladies infectieuses de l’EORTC (European Organisation for the Treatment and Research of Cancer) [7].

Elle peut toutefois être discutée dans certains cas très particuliers, et basée sur l’association, par voie orale, d’une bêtalactamine en monothérapie ou associée à une fluoroquinolone.

Quoi qu’il en soit, l’éducation des patients à la surveillance stricte et rigoureuse de leur température est un principe de base, en leur expliquant systématiquement la nécessité d’une hospitalisation en urgence en cas de neutropénie fébrile, même en l’absence de point d’appel infectieux. Certaines équipes commencent à confier la prise en charge des neutropénies fébriles aux médecins généralistes, sous réserve de l’absence de signes inquiétants ou de gravité d’une part, et d’autre part uniquement en cas de neutropénie peu profonde et de courte durée. Le principe de l’antibiothérapie de base demeure immuable, c’est-à-dire l’association par voie orale d’une biantibiothérapie probabiliste à large spectre.

Facteurs de croissance hématopoïétiques et neutropénie : G-CSF

L’apparition des facteurs de croissance hématopoïétique et en particulier du G-CSF (le seul qui reste actuellement commercialisé en France) a été une révolution dans le traitement des hémopathies malignes car ils permettent d’augmenter considérablement l’intensité-dose des chimiothérapies, ce qui est un facteur primordial pour l’efficacité du traitement. Ils réduisent tant la durée de la neutropénie sévère (grade 3/4) que le risque de neutropénie fébrile et, par conséquent, la morbidité et la mortalité infectieuses.

Les cures sont moins souvent reportées, les doses de chimiothérapie peuvent être majorées (ex : intensifications thérapeutiques avec autogreffe de cellules souches hématopoïétiques).

Des facteurs de risque de survenue de neutropénie liés aux patients ont été identifiés (tableau 1) [7].

Par ailleurs, les protocoles de chimiothérapie ont été classés en fonction du risque de survenue d’une neutropénie fébrile en trois catégories : risque < 10 %, entre 10 et 20 % et > 20 % [7].

Trois spécialités sont actuellement disponibles : filgrastim (Neupogen®), lenograstim (Granocyte®), pegfilgrastim (Neulasta®).

Trois conditions d’utilisation peuvent être distinguées :

  • la prophylaxie primaire : utilisation préventive dès la première cure de chimiothérapie cytotoxique ;
  • la prophylaxie secondaire : utilisation systématique pour les cures suivantes suite à un épisode de neutropénie fébrile ;
  • le traitement curatif : mise en route d’un traitement par G-CSF au cours d’un épisode de neutropénie fébrile alors que le patient n’en recevait pas en prophylaxie.

Leur utilisation est aujourd’hui assez codifiée et des recommandations d’utilisation ont été très récemment proposées par l’ASCO (American Society of Clinical Oncology) et par l’EORTC [7].

Les recommandations principales (de grade A) peuvent être résumées comme suit : l’utilisation systématique de facteur de croissance en cas de chimiothérapie cytotoxique en prophylaxie primaire est recommandée si :

  • le patient est âgé de plus de 65 ans ;
  • le risque de neutropénie fébrile du protocole de chimiothérapie est > 20 % ;
  • le risque de neutropénie fébrile du protocole de chimiothérapie est de 10 à 20 % chez un patient à risque (tableau 1) ;
  • le protocole de dose-intensité a démontré un gain de survie (ex : intensifications thérapeutiques avec autogreffe pour les lymphomes agressifs de stades avancés).

Il n’y a à l’heure actuelle aucune recommandation pour le choix du G-CSF [7].

Le pegfilgastrim a comme principal avantage son administration en une seule injection, mais comme principal désavantage son coût très élevé. Il n’a pour l’instant pas démontré de supériorité par rapport au filgrastim pour diminuer le risque de neutropénie fébrile en hématologie [8].

Il correspond à 10 à 12 injections de filgrastim ou lenograstim. Il doit donc, à notre avis, être réservé à des chimiothérapies pour lesquelles la durée de la neutropénie dépasse 7 jours. Dans tous les autres cas, 3 à 6 jours de G-CSF sont dans la plupart des cas suffisants pour restaurer une numération des PNN normale.

L’administration se fait en injection sous-cutanée quotidienne. Le traitement est débuté entre J6 et J9 en fonction de la date présumée de survenue de la neutropénie.

La tolérance est excellente. L’effet secondaire le plus habituel est la survenue de douleurs osseuses, liées à la prolifération intramédullaire. Elles sont passagères, parfois très intenses. Celles-ci sont dans la plupart des cas soulagées par la prise de paracétamol, qu’il faut toutefois utiliser avec prudence car il risque de masquer une fièvre si les prises sont répétées et systématiques. Elles seraient un peu plus fréquentes avec la forme pégylée (Pegfilgastrim®).

L’utilisation de G-CSF en cas de neutropénie fébrile avérée est plus controversée. Elle n’est pas recommandée de manière systématique pour des neutropénies fébriles de courte durée sans critère infectieux de gravité. Dans cette situation, elle n’a pas démontré d’avantage par rapport à une antibiothérapie à large spectre seule et bien menée. En cas de neutropénie de longue durée ou d’infections graves (septicémie, choc septique, pneumopathie sévère), elle apporte un bénéfice et doit donc être introduite ou poursuivie [7].

Dans certains cas très particuliers d’infections graves en réanimation, des syndromes de fuite capillaire ont été décrits sous G-CSF ou GM-CSF (spécialité qui n’est pour l’instant plus disponible en France), aussi leur utilisation doit-elle être discutée en fonction du contexte clinique.
Tableau 1 Facteurs de risque de neutropénie fébrile liés au patient

Âge > 65 ans

Stade avancé de l’hémopathie

Survenue antérieure d’un ou plusieurs épisodes de neutropénie fébrile

Absence d’utilisation de facteur de croissance hématopoïétique

Absence d’antibioprophylaxie

Déficit de l’immunité humorale et perfusions d’immunoglobulines polyvalentes

Le principe est d’administrer régulièrement, par perfusion, des immunoglobulines polyvalentes humaines. Le but est de restaurer les mécanismes de défense anticorps dépendants. L’objectif est d’obtenir un taux résiduel minimal d’Ig G supérieur ou égal à 5 g/L.

L’AMM actuelle est la suivante : traitement de substitution des déficits immunitaires secondaires de l’immunité humorale de la LLC et du myélome multiple avec hypogammaglobulinémie et associée à des infections bactériennes à répétition. La dose habituelle communément admise est de 0,4 g/kg en perfusion intraveineuse toutes les 4 semaines. Le profil de tolérance est le plus souvent bon. Les principaux effets secondaires notables sont la survenue de fièvre, frissons, réaction allergique de type urticarienne facilement contrôlés par les médicaments antiallergiques et antipyrétiques. Ces réactions sont liées à la présence d’IgA à plus fort taux dans certaines préparations et, en cas de réaction sévère mal contrôlée, il est possible d’utiliser des spécialités appauvries en IgA (tableau 2) [9-11].

Plus rare mais plus grave est la survenue d’une insuffisance rénale aiguë au décours de la perfusion. Cette complication est plus fréquente avec les préparations contenant du saccharose (tableau 2). Le profil des patients à risque est bien connu : patients âgés (> 65 ans), obèses, diabétiques, ayant déjà une fonction rénale altérée ou en hypovolémie. La prévention et assez simple et consiste à prévoir une hydratation parentérale avant administration des Ig IV, de ralentir les débits de perfusion, d’éviter l’association à des diurétiques de l’anse, de surveiller diurèse et créatinémie [12].

De très nombreuses études sont disponibles dans les déficits immunitaires primitifs, et toute l’expérience sur la tolérance et l’efficacité de ces produits s’est faite dans ces situations. En revanche, les données de la littérature sont beaucoup moins riches dans les déficits immunitaires secondaires.

L’étude « princeps » qui a prouvé l’intérêt de ce traitement supplétif chez les patients atteints de LLC est assez ancienne (1988). Elle a montré une différence significative dans la survenue d’infections bactériennes dans le bras Ig IV par rapport au bras placebo. Cette différence était plus marquée pour les infections modérées que pour les infections sévères ou mineures. Il n’y a pas de différence démontrée pour les infections virales ou mycotiques. Enfin, la différence est plus nette si le traitement est effectivement reçu pendant au moins un an [13, 14].

Toutefois, ni la durée, ni la qualité de vie ne sont améliorées si les effets secondaires des perfusions sont pris en compte. Il faut par ailleurs considérer la nécessité d’hospitalisations itératives pour les perfusions.

Peu de nouvelles données sont disponibles dans la littérature actuellement. Pourtant, les patients ont changé, notamment en raison des nouvelles thérapeutiques qui prolongent très nettement la survie globale mais augmentent aussi considérablement le risque infectieux en combinant d’autres facteurs de risques infectieux : neutropénie, lymphopénie T4 [15].

Dans le myélome multiple, la principale étude date de 1994. 82 patients en phase de stabilité ont reçu en double aveugle une dose de 0,4 g/kg une fois par mois pendant un an. La différence est significative dans le bras Ig IV versus placebo pour la survenue d’infections bactériennes sévères (38 versus 19), la survenue de septicémies et de pneumopathies (0 versus 10 dont 3 septicémies et 7 pneumonies). Une protection est également obtenue vis-à-vis des infections récurrentes et un bénéfice important est noté chez les patients non répondeurs au vaccin antipneumococcique [16].

De nouvelles modalités d’administration des Ig sont apparues depuis quelques mois. D’une part, il est désormais possible d’administrer ces Ig IV à domicile. Les conditions sont très strictes et il est notamment nécessaire d’avoir réalisé au préalable plusieurs perfusions en milieu hospitalier afin de s’assurer de la bonne tolérance du traitement durant 6 mois. L’administration est alors faite par une infirmière libérale à domicile après que celle-ci ait bénéficié d’une formation spécifique en secteur hospitalier spécialisé [12].

D’autre part, plusieurs nouvelles préparations ont été commercialisées dont le principal intérêt est la possibilité de les administrer en perfusions sous-cutanées (tableau 3). Le développement a été fait dans le cadre des déficits immunitaires primitifs. Le profil de tolérance est meilleur (moins de réaction frisson/hyperthermie, moins de risque d’insuffisance rénale notamment). L’administration est possible plus rapidement à domicile. Le principal inconvénient est la nécessité de réaliser des perfusions hebdomadaires mais cela permet de libérer des lits d’hospitalisation de jour. Le principal avantage est la possibilité de former le patient ou sa famille proche (personnes âgées ou dépendantes) à une auto-administration. Par ailleurs, cela confère au patient autonomie et liberté. Enfin, il semblerait que le taux résiduel d’immunoglobulines après perfusion soit meilleur, et finalement au total les doses mensuelles nécessaires moins importantes [17, 18].

Une efficacité identique entre la forme IV et SC a été démontrée dans les déficits immunitaires primitifs [19].

Le passage d’un traitement intraveineux à sous-cutané est très simple et consiste en l’administration hebdomadaire de 25 % de la dose mensuelle IV [17, 18].

L’initiation d’un traitement en sous-cutané est également possible, la dose de charge actuellement recommandée en première intention est de 0,1 g/kg/jour pendant 5 à 7 jours consécutifs suivie d’une dose d’entretien de 0,1 à 0,2 g/kg/semaine [20].

Restent les problèmes du coût qui est très élevé (et qui s’ajoute à celui des thérapeutiques de l’hémopathie sous-jacente) et parfois de la disponibilité des produits [21].

Finalement, même si l’intérêt est démontré et même si les infections demeurent la première cause de décès, les prescriptions systématiques prophylactiques demeurent assez marginales en France tant pour le myélome multiple que pour la LLC.
Tableau 2 Principales caractéristiques des immunoglobulines intraveineuses

Gammagard

Kiovig

Endobuline

Octagam

Tegeline

Sandoglobuline

Laboratoire

Baxter

Baxter

Baxter

Octapharma

LFB

ZLB Behring

Formulation

Lyophylisée

Liquide

Lyophylisée

Liquide

Lyophylisée

Lyophylisée

Contenu en sucre

Glucose

Absence

Glucose

Maltose

Saccharose

Saccharose

Contenu en IgA (μg/mL)

< 2,2

3,7

50

100

850

720


Tableau 3 Principales caractéristiques des immunoglobulines sous-cutanées

Subcuvia

Vivaglobin

Gammanorm

Laboratoire

Baxter

ZLB Behring

Octapharma

Débit de perfusion maxi (mL/h)

20

22

20

Contenu en IgA (μg/mL)

4,8

1,7

< 0,008

Isolement protecteur

L’isolement protecteur est recommandé en hospitalisation pour les patients neutropéniques, pendant toute la durée de la neutropénie jusqu’à une remontée de la numération au-delà de 0,5 g/L.

Il consiste en un isolement en chambre individuelle, portes et fenêtres closes en permanence. Les allers et venues dans la chambre doivent être limités au maximum. Le nombre de visites est réduit à une ou deux personnes par jour pendant une à deux heures.

Pour le personnel comme les visiteurs, il est nécessaire de porter un masque, une surblouse propre, de pratiquer un lavage des mains (savon antiseptique ou solution hydroalcoolique) avant d’entrer dans la chambre et de porter des gants non stériles.

En secteur protégé à air ultrafiltré, les mesures sont encore plus sévères mais très variables d’une équipe à l’autre. Aux mesures précédentes s’ajoutent une nourriture stérile, une décontamination digestive et ORL (antibiotiques et antifongiques locaux) et éventuellement le port d’une blouse et de gants stériles.

Conclusion

Le pronostic des hémopathies malignes s’est considérablement amélioré depuis 20 ans, au prix d’une augmentation très importante de la lourdeur des traitements. Celle-ci est permise par :
  • une meilleure connaissance des mécanismes du déficit immunitaire global du patient qui demeure toutefois extrêmement complexe compte tenu de l’association, à des degrés divers, de plusieurs types d’immunosuppression ;
  • l’utilisation de nouvelles méthodes de « réanimation » hématologique (isolement protecteur, G-CSF, antibiotiques à large spectre…) qui permettent l’utilisation de drogues à des doses plus importantes avec des intervalles plus courts entre les cures.

Toutes ces mesures ont un coût extrêmement important, d’autant plus qu’il s’ajoute au prix des nouvelles thérapeutiques qui sont déjà très onéreuses dans un contexte sociomédical très difficile. Elles nécessitent une réflexion sérieuse sur le rapport bénéfice/coût avant toute prescription.

Références

1 Cabanillas F, Pavia O. High incidence of non-neutropenic infections induced by Rituximab plus chemotherapy and associated with hypogammaglobulinemia : a frequently unrecognized and easily treatable complication. American Society of Hematology, 2005 ; (abstract 2445).

2 Van der Kolk LE, Baars JW, Prins MH, Van Oers MH. Rituximab treatment results in impaired secondary humoral immune responsiveness. Blood 2002 ; 15 : 2257-9.

3 Hargraeves RM, Lea JR, Griffiths H, et al. Immunological factors and risk of infection in plateau phase myeloma. J Clin Pathol 1995 ; 48 : 260-6.

4 Lazarus HM, Lederman M, Lubin A, et al. Pneumococcal vaccination : the response of patients with multiple myeloma. Am J Med 1980 ; 69 : 419-23.

5 Keating MJ, O’Brien S, Albitar M, et al. Early results of a chemoimmunotherapy regimen of fludarabine, cyclophosphamide, and rituximab as initial therapy for chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 2005 ; 23 : 4079-88.

6 O’Brien S, Ravandi-Kashani F, Wierda WG, et al. A randomized trial of valacyclovir versus valganciclovir to prevent CMV reactivation in patients with CLL receiving alemtuzumab. American Society of Hematology, 2005 ; (abstract 2960).

7 Aapro MS, Cameron DA, Pettengell R, et al. EORTC guidelines for the use of granulocyte-colony stimulatin factor to reduce the incidence of chemotherapy-induced febrile neuropenia in adult patients with lymphomas and solid tumor. Eur J Cancer 2006 ; 42 : 2433-53.

8 Grigg A, Solal-Celigny P, Hoskin P, et al. Open-label, randomized study of Pegfilgrastim vs. daily Filgrastim as an adjunct to chemotherapy in elderly patients with non-hodgkin’s lymphoma. Leuk Lymphoma 2003 ; 44 : 1503-8.

9 Molica S, Musto P, Chiurazzi F, et al. Prophylaxis against infections with low-dose intravenous immunoglobulins in chronic lymphocytic leukemia. Results of a cross-over study. Haematologica 1996 ; 81 : 121-6.

10 Chapel HM. Consensus on diagnosis and management of primary antibody deficiencies. Consensus Panel for the Diagnosis and Management of Primary Antibody Deficiencies. BMJ 1994 ; 308 : 581-5.

11 Chapel H, Dicato M, Gamm H, et al. Immunoglobulin replacement in patients with chronic lymphocytic leukaemia : a comparison of two dose regimes. Br J Haematol 1994 ; 88 : 209-12.

12 Résumé des caractéristiques du produit Tégéline®.

13 Cooperative Group for the study of immunoglobulin in chronic lymphocytic leukemia. Intraveinous immunoglobulin for the prevention of infection in chronic lymphocytic leukemia, a randomized controlled clinical trial. N Engl J Med 1988 ; 319 : 902-7.

14 Jurlander J, Geisler CH, Hansen HM. Treatment of hypogammaglobulinaemia in Chronic Lymphocytic Leukemia by low-dose intravenous gammaglobulin. Eur J Hematol 1994 ; 53 : 114-8.

15 Orange JS, Hossny EM, Weiler CR, et al. Use of intravenous immunoglobulin in human disease : a review of evidence by members of the Primary Immunodeficiency Committee of the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. Allergy Clin Immunol 2006 ; 117 : S525-S553.

16 Chapel HM, Lee M, Hargreaves R, Pamphilon DH, Prenctice AG. Randomised trial of intraveinous immunoglobulin as prophylaxis against infection in plateau-phase multiple myeloma. The UK Group for Immmunoglobulin Repalcement Therapy in Multiple Myeloma. Lancet 1994 ; 343 : 1059-63.

17 Gardulf A, Nicolay U, Asensio O, et al. Rapid subcutaneous IgG replacement therapy is effective and safe in children and adults with primary immunodeficiencies--a prospective, multi-national study. J Clin Immunol 2006 ; 26 : 177-85.

18 Berger M. Subcutaneous immunoglobulin replacement in primary immunodeficiencies. Clinical Immulogy 2004 ; 112 : 1-7.

19 Chapel HM, Spickett GP, Ericson D, Engl W, Eibl MM, Bjorkander J. The comparison of the efficacy and safety of intravenous versus subcutaneous immunoglobulin replacement therapy. J Clin Immunol 2000 ; 20 : 94-100.

20 Gardulf A, Bjorvell H, Gustafson R, Hammarstrom L, Smith CI. The life situations of patients with primary antibody deficiency untreated or treated with subcutaneous gammaglobulin infusions. Clin Exp Immunol 1993 ; 92 : 200-4.

21 Weeks JC, Tierney MR, Weinstein MC. Cost effectiveness of prophlactic intravenous immune globulin in chonic lymphocytic leukemia. N Engl J Med 1991 ; 325 : 81-6.