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Prise en charge des dyslipidémies des patients coronariens


Sang Thrombose Vaisseaux. Volume 18, Numéro 3, 125-34, Mars 2006, Mini-revue


Résumé   Summary  

Auteur(s) : Pierre Sabouret , Institut du Cœur, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47, boulevard de l’hôpital, 75013 Paris.

Résumé : Les dyslipidémies demeurent un des facteurs de risque cardiovasculaire majeur, en particulier pour les cardiopathies ischémiques, avec une relation log-linéaire entre le taux de Low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) et le risque d’événements cardiovasculaires majeurs. La prise en charge des dyslipidémies dépend du risque cardiovasculaire absolu (RCVA). Les modifications des règles hygiénodiététiques (RHD) restent essentielles dans la prise en charge thérapeutique. Ces règles hygiéno-diététiques permettent une réduction du risque cardiovasculaire par des effets physiologiques qui vont au-delà de la simple baisse du LDL-C. Pour les patients à risque cardiovasculaire absolu élevé, en prévention secondaire, catégorie à laquelle appartiennent les patients coronariens, ou en prévention primaire, les études randomisées ont démontré une relation log-linéaire entre la baisse du LDL-C et la baisse des événements cardiovasculaires majeurs. Les études plus récentes ont confirmé les bénéfices des statines avec un objectif de LDL-C inférieur à 1 g/l. Lorsqu’un traitement par statines est initié, sa posologie doit permettre d’obtenir une baisse du LDL-C d’au moins 30 à 40 % par rapport à son niveau initial. L’objectif de LDL-C inférieur à 0,70 g/l est une option thérapeutique à la lumière des études récentes, mais qui reste discuté lorsqu’il doit être obtenu sous fortes doses de statines, le rapport risque-bénéfice de cette attitude étant incomplètement établi. L’apparition des nouvelles classes thérapeutiques pourrait permettre d’optimiser la prise en charge des patients coronariens, mais il semble surtout que l’amélioration de la prise en charge globale de l’ensemble des facteurs de risque des patients coronariens soit l’attitude thérapeutique la plus efficace pour réduire le risque absolu d’événements cardiovasculaires majeurs.

Mots-clés : dyslipidémie, risque cardiovasculaire absolu, cardiopathie ischémique, lipoprotéine

Illustrations

Figure 1 Cardiopathies ischémiques. Fractions de risque attribuable. D’après [1].

Figure 2 Principaux essais de prévention avec les statines. Niveaux de LDL-C et risque. D’après Kastelein JJP. Atherosclerosis. 1999 ; 143 (suppl 1): S17-S21.

Figure 3 Etude PROVE-IT. Résultats sur le critère primaire (mortalité toute cause ou événement cardiovasculaire majeur). D’après Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. N Engl J Med 2004 ; 350 : 15 www.nejm.org.

Figure 4 Méta-analyse sur les statines. Bénéfices coronaires de la diminution du LDL de 0,4 g/l en fonction du temps (d’après Law MR et al. BMJ 2003, 326).

Figure 5 Ézétimibe se localise sur le site d’absorption du cholestérol. D’après Sparrow et al. J Lipid Res. 1999 ; 10 : 1747.

Figure 6 Ézétimibe : site d’action pour bloquer l’absorption du cholestérol.

Figure 7 Inhibiteur de la CETP : site d’action. SRA : Savenger Receptor A ; SRB : Savenger Receptor B ; LDL : Low density lipoprotein ; HDL : High density lipoprotein ; CE : cholestérol esterifié.