Illustrations
Figure 1
Pourcentage d’extraction en fonction des auteurs sur une centaine d’années (1900, Angle 0,2 % - 1913, Case 6,5 % - 1931, Friel 8 % - 1953, Proffit 30 % - 1963, Proffit 70 % - 1966, Tweed 80 % - 1993, Proffit 42 % - 2000, Damon < 5 % - 2010, Greefield < 1,5 %).
Figure 1
Figure 2
Dysfonction de la sangle labio-mentonnière, le sillon labio-mentonnier est très marqué. En regard, le parodonte semble écrasé avec une récession au niveau de la 41, l’incisive la plus en avant. À son niveau, il y a peu de gencive kératinisée, les tissus sont inflammatoires.
Figure 2
Figure 3
Déhiscence naturelle chez un enfant de 8 ans qui présente un encombrement important, la 41 est en vestibulo-position et un sillon labio-mentonnier contracté et hypertonique comprime le parodonte.
Figure 3
Figure 4
Vues intrabuccales. À l’arcade maxillaire, l’encombrement est estimé à 3,5 mm, il est caractérisé au niveau de la 12 qui est en infra-vestibulo-version. À l’arcade mandibulaire, le manque de place est plus marqué, estimé à 5,5 mm. On note de légers triangles noirs entre 11-21, 32-31 et au niveau des secteurs latéraux 1, 2 et 4.
Figure 4
Figure 5
Palpation gingivale vestibulaire d’apical en coronaire sur toutes les dents. La pression digitale d’apical en coronaire permet d’extérioriser l’exsudat contenu dans la poche parodontale et/ou de mettre en évidence les saignements et suppurations, marqueurs d’activité pathologique.
Figure 5
Figure 6
La forme des dents est ici schématiquement triangulaire. Sur le schéma 1, les dents se chevauchent, le point de contact est bas, la DPC 1 est faible comme la DIR 1; les conditions de présence de la papille sont bonnes. La correction du chevauchement propulse le point de contact au niveau du bord occlusal. Sur le schéma 2, la DPC 2 et la DIR sont très augmentées; les conditions de présence de la papille sont mauvaises. Sur le schéma 3, la RAP est simulée, ce qui permet de limiter la migration du point de contact et donc l’augmentation de la DIR 3 et de la DPC 3; les conditions de présence de la papille sont contenues et limitent l’effet iatrogène.
Figure 6
Figure 7
L’alignement de ces dents à la forme rectangulaire n’a pas créé l’ouverture de triangles noirs bien que le parodonte de cette patiente de 45 ans soit fragile. La 43 a été extraite par le parodontiste pour des raisons de déhiscence parodontale marquée. La correction de la rotation de la 32 a mis à jour une récession gingivale corrigée en fin de traitement par greffe de conjonctif enfoui [1, 62] .
Figure 7
Figure 8
(a) iSetup où le résultat de traitement apparaît tout à fait correct. Il faut quand même se méfier de l’image virtuelle où la gencive suit le traitement. (b) La divergence des faces proximales de 11 et 21 doit nous alerter car tout est réuni pour que le minime triangle noir préexistant évolue vers un horrible triangle noir disgracieux.
Figure 8
Figure 9
L’encombrement protège la papille et l’alignement des dents la met en danger.
Figure 9
Figure 10
Plan de réduction amélaire proximale maxillaire et mandibulaire. Phase 1. Dans le cas de notre patiente, la RAP est pratiquée dès la première gouttière. Au maxillaire, l’encombrement se concentre au niveau de la 12, ce qui ne permet pas de pratiquer le stripping à son niveau comme à la mandibule au niveau des incisives.
Figure 10
Figure 11
Un rapport de suivi est fourni à chaque étape de traitement, c’est-à-dire toutes les 8, 10 ou 12 gouttières. La couleur verte marque un écart 0 par rapport à la position prévue. La visualisation des résultats peut être appréciée sur une reconstruction 3D en pratiquant des coupes où l’on souhaite.
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Plan de réduction amélaire proximale maxillaire et mandibulaire. Phase 2. La progression du traitement permet d’avoir la possibilité de pratiquer le stripping dans les zones qui étaient encombrées.
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Figure 13
Photographies intrabuccales en fin de phase 3. L’ensemble des résultats attendus est en place. Comme nous le craignions, entre 11 et 21, la papille s’est rétractée et laisse apparaître un triangle noir disgracieux. Avec le léger stripping, les incisives centrales gardent un aspect triangulaire marqué. Nous envisageons donc de reprendre la RAP à ce niveau.
Figure 13
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(a) Après alignement et une RAP trop légère, ni la forme ni le triangle noir n’ont été corrigés. (b) Un nouveau stripping a été pratiqué afin de rendre les faces proximales très verticales à partir du sommet de la papille. (c) Après fermeture de l’espace avec de nouvelles gouttières de finition, le résultat est obtenu : le triangle noir est éliminé et les incisives centrales ont une forme plus rectangulaire. Au total, 3 mm ont été éliminés à l’arcade maxillaire et 4,1 mm à la mandibule.
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Figure 15
La RAP a visiblement réduit la taille des incisives qui, une fois alignées, présentent de légers triangles noirs. La proportion des dents est modifiée et il est difficile d’aller plus loin dans la RAP qui a permis un alignement sans ouverture notable de triangles noirs ni de déhiscences vestibulaires.
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Figure 16
Notre objectif était de trouver une solution d’alignement en limitant au maximum l’expansion dento-alvéolaire pourvoyeuse de risques de récession. Les superpositions numériques de fin de traitement montrent un objectif atteint grâce à la RAP qui a ouvert l’espace nécessaire.
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Figure 17
(a) On marque la partie d’émail que l’on souhaite éliminer avec un marqueur noir à alcool. (b) Puis le patient avec un contrasteur en bouche regarde ses dents dans un miroir. (c) La zone marquée au feutre noir se confond avec la plaque noire, ce qui permet de visualiser le résultat.
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Figure 18
La régularisation du bord libre de la 21 par meulage se justifie par l’alignement des collets des incisives centrales et par des dents déjà hautes.
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Figure 19
Photographies intrabuccales prises après deux années de contention.
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Figure 20
Sourire de la patiente en fin de traitement. L’harmonie du sourire naît de la correction orthodontique, mais aussi de l’harmonie de la forme des dents, des tissus gingivaux et de l’absence de triangles noirs.
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Auteurs
1 UFR d’Odontologie, Université de Rennes 1, 2 avenue du Pr Léon Bernard, 35043 Rennes cedex, France
2 CHU de Rennes, Pôle d’Odontologie et de Chirurgie Buccale, 2 place Pasteur, 35000 Rennes, France
Introduction La gencive et le feston gingival en particulier sont des éléments incontournables de la bonne santé parodontale et de l’harmonie du sourire. En quoi cela engage-t-il l’orthodontie ?Les orthodontistes sont directement concernés par la position verticale des collets qu’ils doivent prendre en compte. Plus indirectement, ils peuvent avoir une influence sur le feston gingival et notamment sur les papilles.
Matériels et méthodes L’analyse de la littérature des effets indésirables de l’orthodontie sur le parodonte est fournie mais avec des conclusions limitées qui ne constituent pas des évidences scientifiques. Il reste très important de les analyser afin d’en tirer un guide de conduite clinique. La version vestibulaire et l’expansion alvéolaire présentent des risques de récession gingivale qu’il faut prendre en compte. La présence des papilles répond à des conditions anatomiques précises qu’il faut maîtriser sous peine de créer de désastreux triangles noirs lors de l’alignement dentaire. La forme des dents est directement impliquée dans ces phénomènes.
Discussion La réduction amélaire proximale (RAP) peut être une réponse thérapeutique adaptée pour prévenir ou limiter ces effets iatrogènes. La démarche est tout d’abord diagnostique (identification de la forme des dents, analyse de la dysharmonie dento-dentaire (DDD), évaluation de la RAP et de ses conséquences sur la DDD), puis pronostique afin d’aboutir à l’établissement du plan de traitement… L’auteur illustrera cette démarche par les enseignements de la littérature et par des illustrations cliniques de cas traités.
Conclusion L’équilibre d’un sourire repose sur le respect des formes, des proportions anatomiques et des conditions nécessaires à la bonne santé des tissus. C’est notre rôle de les respecter dans le projet d’établir l’harmonie. La beauté du sourire reflète la personnalité propre du patient : « Les orthodontistes sont les techniciens du sémaphore de l’âme », Axel Kahn, Journées de l’Orthodontie, 2007.