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Les organismes communautaires et la lutte contre les IST/VIH/sida à Montréal : quelles leçons pour les pays africains au sud du Sahara ?


Cahiers d'études et de recherches francophones / Santé . Volume 20, Numéro 2, 116-24, avril-mai-juin 2010, Tribune libre

DOI : 10.1684/san.2010.0185

Résumé   Summary  

Auteur(s) : Maurice T Agonnoude, C Mesenge , Université de Montréal Département Administration de la santé 2350, boulevard Edouard-Montpetit Studio 8236 Université de Montréal Montréal (Québec) Canada H3T 1J4, Département santé de l'université Senghor 15, avenue du Général de Gaulle 78600 Maisons-Laffitte France.

Résumé : L'épidémie de l'infection à VIH/sida ou pandémie du siècle constitue un des grands problèmes de santé publique actuellement dans le monde. Au Bénin, des facteurs sociologiques et socioculturels se combinent à des réalités socio-économiques pour faire progresser cette pandémie plus vite dans certaines régions rurales que dans les zones urbaines. Cette étude, réalisée dans le cadre d'un stage de formation effectué dans les organismes communautaires s'occupant de la lutte contre l'épidémie de l'infection à VIH/sida dans la ville de Montréal, a pour but de voir les expériences positives développées dans ce contexte afin de s'en inspirer pour proposer des solutions utiles et pratiques dans le continent africain. Elle nous a permis de nous rendre compte du fait que ces affections sont liées à des comportements à risque qui riment avec pauvreté, désocialisation et vulnérabilité, même dans les pays à revenu élevé. Ensuite, la chronicité de la maladie liée aux traitements par antirétroviraux a entrainé un relâchement dans l'adoption des comportements sains par les groupes vulnérables. L'affection se concentre dans certain groupe, ce qui donne un faux sentiment de sécurité au reste de la population qui ne sent pas concernée par les messages de sensibilisation d'où la difficulté à la mobiliser pour le dépistage volontaire. Face à cela, tous les efforts des organismes et de tous les acteurs impliqués dans ce combat, avec le soutien des structures publiques de santé, sont de lutter contre cette vulnérabilité en fournissant informations et ressources aux groupes cibles victimes afin de leur permettre de mieux se protéger. Toutefois, cette lutte reste trop confinée dans ces groupes cibles, et des efforts doivent être faits dans le sens d'une plus grande lisibilité du discours sur le sida, car la limite entre les groupes cibles et le reste de la population est très floue. Cette étude nous a, enfin, permis d'apprendre des façons de faire dont on peut s'inspirer pour une dynamisation de la lutte dans le contexte rural en Afrique.

Mots-clés : dépistage, VIH/sida, pauvreté, vulnérabilité

Illustrations

ARTICLE

Auteur(s) : Maurice T Agonnoude1, C Mesenge2

1Université de Montréal Département Administration de la santé 2350, boulevard Edouard-Montpetit Studio 8236 Université de Montréal Montréal (Québec) Canada H3T 1J4
2Département santé de l'université Senghor 15, avenue du Général de Gaulle 78600 Maisons-Laffitte France

Le sida ou pandémie du siècle reste l'une des préoccupations majeures de tout le monde d'aujourd'hui comme le soulignent l'OMS et l'Onusida dans leur rapport mondial sur l'épidémie [1, 2] : « C'est seulement maintenant que le VIH/sida se révèle sous son vrai jour, à savoir qu'il constitue pour la société humaine une menace sans équivalent dont les effets se feront sentir pendant des générations. » L'Afrique subsaharienne reste de loin la partie du monde la plus touchée par cette pandémie et la partie du monde où son impact démographique est le plus important [3]. Face à cela, toutes expériences peuvent être d'une manière ou d'une autre utiles. Notre démarche estla recherche d'expériences positives de pays développés dont on peut s'inspirer pour résoudre des problèmes de développement en Afrique. Cette démarche nous a amenés à Montréal, grande métropole de la province canadienne du Québec, où nous nous sommes intéressés au travail des organismes communautaires dans le cadre de la lutte contre les IST/VIH/sida. Pourquoi Montréal ? Au Québec, Montréal, la plus grande ville, est la ville qui concentre le plus grand nombre de séropositifs et de malades du sida, pour des raisons d'accès aux centres spécialisés, d'accès aux traitements et aux ressources. D'abord, Montréal est une ville cosmopolite avec un fort taux d'immigrés surtout d'origine haïtienne et africaine, donc culturellement proche des réalités africaines. Ensuite, les voies de transmission sont surtout liées à la toxicomanie et à l'homosexualité [3], les stratégies efficaces peuvent très bien inspirer, d'autres stratégies utiles et efficaces enpays sous-développés où la voie hétérosexuelle de transmission est prédominante. Encore qu'à l'heure de la mondialisation où les comportements se globalisent, l'homosexualité et la toxicomanie gagnent de plus en plus de terrain dans les pays d'Afrique. Les objectifs de cette étude sont d'analyser les actions que mènent les organismes communautaires dans le cadre de la lutte contre le sida afin d'en dégager les problèmes, les forces et les faiblesses de ce système, puis de dégager les leçons utiles pour la lutte contre les IST/VIH/sida en Afrique.

Méthodologie de l'étude

Cette étude a eu lieu dans le cadre d'un stage, effectué du 3 mai au 30 juillet 2004 à Montréal lors de la formation en gestion des systèmes de santé et politiques alimentaires à l'université Senghor. Les contacts nous ont permis d'avoir les documents-cadres de la lutte contre le sida à Montréal, les adresses des organismes intervenant sur le terrain afin de planifier les visites. Plus d'une centaine d'organismes interviennent directement ou indirectement dans la lutte contre le VIH/sida dans la ville de Montréal. Une typologie de ces organismes figure à l’annexe 1 du document. Le choix des organismes à visiter est déterminé par leur intérêt pour la prévention et/ou la prise en charge du VIH/sida et pour la lutte contre l'exclusion sociale. La visite proprement dite a lieu dans les locaux de l'organisme et consiste en un entretien de 20 à 30 minutes (le guide d'entretien figure à l’annexe 2 du document) avec un responsable ou un intervenant, suivi d'un tour guidé des locaux. Une analyse manuelle des données recueillies est ensuite réalisée.

Résultats

Problèmes soulevés par l'analyse de la lutte contre le sida

L'analyse de la lutte contre le sida, au Québec, fait ressortir un certain nombre de problèmes que nous pouvons regrouper en quatre rubriques. D'abord, la tendance à l'augmentation des IST (les chlamydiae et la gonorrhée surtout) à partir de 1997-1998 ainsi que la tendance à l'augmentation de la prévalence du VIH à partir de 2000 comme le montrent les figures 1 et 2, alors que le nombre de cas de sida déclaré n'a cessé de diminuer [4]. Cette situation s'explique par le fait que l'apparition des antirétroviraux (ARV) a transformé l'infection à VIH/sida en une sorte de maladie chronique [3]. Cette chronicisation de la maladie sida est à la base de la banalisation de la maladie et donc d'un relâchement des comportements sécuritaires d'où une recrudescence des infections sexuellement transmissibles et par la suite de l'infection à VIH à partir de l'année 2000 [4]. Ensuite, l'analyse faitétat du fait que plus du tiers des Canadiens vivant avec le VIH ignorent leur état de séropositivité [4]. Aux États-Unis, c'est 25 % des séropositifs qui ignorent leur état [5]. Cette situation est non moins préoccupante, car dans ces sociétés d'Amérique du Nord, le VIH/sida, pour la plus grande masse continue d'être considéré comme la maladie des autres (les Noirs, les homosexuels, les pauvres, les toxicomanes). Or, la réalité est que ces gens, qui ontdes comportements à risque, ont des partenaires dans la population considérée comme n'étant pas à risque qu'ils continuent de contaminer. C'est le principal mécanisme de propagation de l'épidémie du sida. C'est donc à juste titre que l'Onusida [5] (2004b) préconise un renforcement des programmes de prévention dans les pays à revenu élevé pour éviter le relâchement des efforts en la matière et pour empêcher une recrudescence de l'épidémie. Troisièmement, les Noirs et les populations autochtones sont les communautés dans lesquelles l'épidémie progresse le plus rapidement au Québec (figure 3). C'est ainsi que de 1996 à 1999, on a noté une hausse de 91 % du nombre d'autochtones vivant avec le VIH et une augmentation de 19 % de l'incidence de la maladie dans cette communauté [6]. Aux États-Unis, la prévalence de l'infection à VIH est 11 fois plus élevée chez les Noirs que chez les Blancs, alors qu'ils ne représentent que 12 % de la population [5]. Cette surreprésentation de ces deux communautés dans l'infection à VIH peut être expliquée par des raisons socio-économiques. C'est en effet dans ces communautés que l'on retrouve le plus fort taux de pauvreté, d'insuffisances d'accès aux ressources et aux soins [6], ce qui est parfaitement en phase avec la situation en Afrique au suddu Sahara. Les efforts de prévention doivent donc d'abord se préoccuper del'amélioration de la situation socio-économique comme le soulignent la stratégie québécoise de lutte contre les infections transmissibles par l'activité sexuelle et le sang [7] et le réseau canadien autochtone du sida dont l'un des objectifs prioritaires est la lutte contre les facteurs sociaux et économiques qui augmentent les risques individuel et collectif [6]. Enfin, selon la catégorie d'exposition, les homosexuels et les utilisateurs de drogues injectables (UDI) sont les plus concernés (figure 4). Ce sont les personnes les plus à risque dans les pays à revenu élevé ; l'équivalent de ce groupe dans les pays à faibles revenus d'Afrique est constitué par les prostituées et leurs clients. En effet, c'est de ces groupes à risque que part l'épidémie pour se généraliser au reste de la population; ce qui pose le problème de la pertinence des actions préventives auprès d'eux. Au Bénin, selon une étude du groupe de recherche en épidémiologie de l'université de Laval, 27 % des clients des prostituées à Cotonou étaient mariés et 52 % d'autres entretenaient une relation régulière avec une petite amie [8]. Ainsi, ces clients servent de « passerelle » à la maladie pour passer des prostituées à la population générale. Donc, au-delà des réticences auxquelles peuvent donner lieu les comportements de ces prostituées, la communauté a tout intérêt à assurer leur santé et leur éducation sanitaire, car la répression de la prostitution et de la toxicomanie ont pour effet de confiner leurs pratiquants à la clandestinité où ils sont inaccessibles aux messages de protection et où les comportements à risque sont plus fréquents. Dans le contexte africain, c'est la pauvreté qui conduit à la prostitution, et donc les actions visant à la lutte contre la pauvreté doivent non seulement concerner toute la population mais doivent s'étendre à ces groupes particulièrement vulnérables que sont les femmes en vue de prévenir l'entrée dans la prostitution. En effet, selon l'Onusida [2, 3, 9, 10], l'absence de pouvoir social et économique ne permet pas à beaucoup de femmes et de filles de négocier l'abstinence sexuelle, ni d'exiger que leurs partenaires restent fidèles ou aient recours systématiquement au préservatif. Pour l'Onusida [10], il n'y a aucune preuve que la promotion du préservatif entraîne une promiscuité sexuelle chez les jeunes, car beaucoup d'études approfondies ont prouvé que l'éducation en matière de sexualité et la possibilité d'accéder au préservatif n'ont pas amené les jeunes à entamer leur vie sexuelle plus tôt ou à avoir un plus grand nombre de partenaires. Bien au contraire, ces actions accompagnées de matériel éducatif au sein d'un ensemble de prévention combinée encourageaient les jeunes non encore sexuellement actifs à retarder le début de leur activité sexuelle. Face à ces différents problèmes, voyons en quoi la stratégie québécoise et les actions des organismes communautaires permettent de les résoudre.

Réponses

Face à la banalisation du sida avec un relâchement des mesures de protection, la première stratégie québécoise visant le renforcement du potentiel des personnes préconise une intensification de la sensibilisation du public en général sur les conséquences des infections à VIH, VHC et autres ITS. Il est même considéré comme un des défis majeurs, le fait de faire en sorte que le risque devienne inacceptable aux yeux des individus au point de les amener à adopter et à conserver des comportements sécuritaires. Or, le moins que l'on puisse dire est qu'il n'y a pas, tous les jours, la grande mobilisation autour des questions du sida : les médias abordent très rarement la question du sida ; les organismes de sensibilisation du public en général sur le sida sont rares, même si on retrouve beaucoup d'organismes soutenus par les pouvoirs publics s'occupant de la sensibilisation, ils sont toujours orientés vers un groupe cible particulier. On peut citer le Ruban en route (dans les écoles), le centre d'amitié autochtone (pour les autochtones), le Gap-vies pour les Haïtiens, le Criss (pour la communauté noire d'origine africaine), Action Séro Zéro (pour la communauté gaie), le Cactus (pour les UDI), Stella (pour les travailleuses du sexe). C'est dire que si vous n'appartenez pas à l'une ou l'autre de ces communautés, vous n'aurez pas facilement l'information sur le sida. En revanche, les donateurs privés semblent ne pas avoir la même perception du problème et donc se bousculent peu pour apporter leur soutien aux actions en faveur des prostituées, homosexuels et autres utilisateurs de drogues injectables. Cela correspond à la situation dans les pays africains où ni les donateurs privés, ni les états ne sont pressés de reconnaître et de promouvoir les actions de sensibilisation auprès des prostituées à cause des obstacles d'ordre moral et socioculturel. Cette situation peut expliquer le fait qu'une partie non négligeable de la population ne se sent pas concernée par le problème et donc par le test de dépistage. Dans cette catégorie se trouve certainement le tiers de la population canadienne séropositive qui s'ignore. Le sida n'étant une préoccupation que pour certains groupes cibles, lorsque « Monsieur ou Madame, tout le monde » se découvre séropositif, il en a honte et se cache à cause de cette stigmatisation. Il serait donc nécessaire de trouver les moyens de vulgariser et de dédramatiser la pratique du test de dépistage en l'instaurant, par exemple, dans un bilan de routine dans les formations sanitaires. Concernant la progression rapide de la pandémie chez les Noirs et les communautés autochtones, il est clair que la résolution de cela passe par une politique globale de lutte contre la pauvreté, ce qui est bien reconnu et souligné par le cadre stratégique montréalais. Or, les mesures qui sont proposées sur le terrain vont plus dans le sens de pallier aux manques de ressources plutôt que la résolution globale du problème. Cette situation se comprend aisément pour plusieurs raisons :
  • la lutte contre la pauvreté nécessite souvent de gros moyens et dépasse le cadre d'une politique de lutte contre une maladie, même s'il s'agit du sida ;
  • ces communautés atteintes sont minoritaires, la grande masse de la population a quand même un niveau de vie acceptable voire élevé ;
  • la lutte contre la pauvreté est un objectif secondaire des responsables politiques.

En cela, le contexte d'ici est en opposition franche avec celui des pays sous-développés d'Afrique comme le Bénin. En effet, dans nos pays, la pauvreté est ambiante (analphabétisme important, faiblesse du pouvoir d'achat surtout des femmes, agriculture rudimentaire, manque chronique d'infrastructures de production et de soins). L'infection à VIH/sida est venue pour aggraver la situation et pour annuler les petits progrès accomplis sur le chemin du développement. Dans le même temps, cette pauvreté contribue à faire progresser la pandémie. Ainsi, on ne pourra pas réussir à se remettre sur le chemin du développement si une lutte concomitante n'est pas engagée contre à la fois la pauvreté et le sida. En revanche, au Québec comme dans tous les pays à revenu élevé, les groupes les plus exposés sont les homosexuels et les utilisateurs de drogues injectables. Les politiques de lutte s'occupent particulièrement de ces groupes cibles. Le soutien dont bénéficient les organismes communautaires (Séro Zéro, Cactus, Spectre de rue) s'occupant de ces groupes de la part des responsables sanitaires en dit long et se trouve parfaitement justifié par l'ampleur du problème.

Discussion

Forces et faiblesses du système de lutte contre les IST/VIH/sida à Montréal

Points forts de la lutte

Le premier et très important aspect positif de la lutte contre l'épidémie de l'infection à VIH/sida au Québec est la prise en charge des personnes vivant avec le VIH. En effet, outre la disponibilité de la trithérapie pour tous les séropositifs grâce à un système d'assurance sociale efficace, il existe toute une panoplie de ressources à leur disposition : hébergement, soins, dépannage de toutes sortes, informations, sensibilisations, divertissement, etc. C'est dire que les autorités sanitaires et tous les acteurs de la lutte sont convaincus de l'importance de cette prise en charge. Effectivement, l'importance de l'impact de cette prise en charge n'est plus à démontrer. Beaucoup d'organismes de lutte sont dirigés par des personnes vivant avec le VIH. Nombre d'autres organismes ont recours au volontariat de personnes vivant avec le VIH pour faire passer les messages de prévention et de sensibilisation. Dans nos pays africains où l'ignorance continue de faire des ravages, une telle implication des personnes atteintes ne peut être que salutaire et peut aider à faire reculer sérieusement les frontières de la discrimination et de la stigmatisation comme l'ont prouvé Dodd et Meezan au Canada [11]. Le second atout positif est l'encadrement presque parfait des groupes cibles par les organismes communautaires du système de lutte contre les IST/VIH/sida. Ainsi, chaque groupe touché par le problème du VIH dispose au moins d'un organisme qui s'occupe de l'information et de la sensibilisation, si plusieurs groupes n'interviennent pas avec des objectifs similaires pour jouer ce rôle sur des groupes proches. Nous pouvons citer l'Action Séro Zéro pour les homosexuels, le Cactus et le Spectre de rue pour les utilisateurs de drogues injectables, Stella pour les professionnelles du sexe. Dans les communautés culturelles, on a le Centre d'amitié autochtone pour les autochtones, le Gap-vies pour les Noirs haïtiens et le Criss pour les Noirs d'origine africaine. Un autre atout positif est la décentralisation de la lutte. Elle est marquée par la consécration des différents acteurs de la lutte contre le sida, dont les organismes communautaires, au rang de partenaires avec leur implication dans l'élaboration des politiques. Ainsi, tout en gardant leur autonomie organisationnelle, ces partenaires bénéficient d'un soutien financier et matériel de la part des autorités sanitaires fédérales, provinciales et même municipales. Ces organismes, bien qu'ayant chacun leurs cibles particulières, entretiennent beaucoup de relations de coopération et d'échanges d'expérience entre eux. C'est ainsi que chaque organisme programme dans ces actions un volet formation, qui est, en fait, un échange d'expérience des intervenants de l'organisme avec des intervenants d'un autre organisme visant à peu près les mêmes objectifs. Un autre aspect fort intéressant de cette décentralisation de la lutte est le recours systématique de tous les organismes à des bénévoles pour réaliser leurs activités. Cet aspect de bénévolat existe dans nos sociétés marquées par une forte tradition de solidarité mais reste à bien réorganiser pour en tirer le meilleur profit. La dernière leçon très intéressante de ce système est la spécialisation d'un organisme, la fondation Farha, dans la collecte de fonds au niveau de la communauté pour le remettre à la disposition des autres organismes qui travaillent sur le terrain. Malgré tout, il existe quelques lacunes qui font que la lutte contre les IST/VIH/sida ne donne pas la pleine mesure de sa potentialité.

Point faible de la lutte

Le point faible le plus important du processus de la lutte contre les IST/VIH/sida est sa « ghettoïsation ». En effet, en dehors des organismes ou milieux communautaires directement concernés par le problème du sida, l'information et la sensibilisation sur le sida circulent peu. Bastien et Louis-Robert [12] soulignaient cette invisibilité de la maladie dans les pays à revenu élevé en ces termes : « Cet état de fait, surtout en occident, pose plusieurs problèmes :
  • l'épuisement des ressources ;
  • le faible pouvoir politique que le sida occupe face à d'autres enjeux de santé publique ;
  • la cohabitation complexe avec d'autres réalités sociales et politiques telles la lutte au terrorisme ;
  • un délaissement de l'intérêt en occident ;
  • un déplacement des pôles d'intérêts vers les pays du Sud ;
  • l'émergence d'un sentiment de culpabilité comme moteur à l'action ;
  • une occupation plus grande vers les traitements ;
  • et finalement, un désintérêt des médias pour le sida. ».

Les campagnes de sensibilisation organisées contre les accidents de la voie publique, pour la prévention et la lutte contre le cancer du sein chez les femmes, ainsi que pour le soutien aux enfants atteints de fibrose kystique du pancréas, prouvent que cette population a les ressources et les stratégies pour en faire autant sinon plus pour le sida. Cette situation est la cause et/ou la conséquence du fait que la plupart de la population ne se sentent pas concernée par le problème. Cela peut expliquer aussi en partie la négligence des comportements sains par les groupes cibles, suite à l'apparition des ARV, négligence soulignée plus haut comme la principale difficulté par la plupart des organismes intervenant dans la prévention à Montréal. En effet, les ARV et la prise en charge coûtent très chers à la communauté dans les pays où ils sont disponibles ; ensuite l'observance du traitement par les ARV est loin d'être facile même si les progrès de la science ne cessent de l'améliorer ; de même, ils se posent de plus en plus des problèmes de résistance du VIH aux ARV ; enfin dans le contexte africain où le même problème se pose, la banalisation du sida, les ARV sont disponibles pour une partie de plus en plus grande de la population de séropositifs. Tout cela prouve que des efforts de persuasion sont encore nécessaires pour arriver à bout de cette banalisation de l'épidémie, et que dans le contexte africain, l'accent doit être plus que jamais mis sur la prévention. C'est vrai que l'étape d'épidémie généralisée du sida que connaissent les pays d'Afrique subsaharienne n'est pas encore atteinte dans les pays à revenu élevé comme le Canada. Mais ne dit-on pas souvent qu'il vaut mieux prévenir que guérir ? Les autorités sanitaires et tous les acteurs de la lutte ont donc intérêt à redoubler d'efforts afin de mieux faire connaître et faire prendre conscience de la réalité du VIH/sida à la population générale de Montréal et du Québec voire du Canada. Cela permettra entre autres de faire reculer les frontières de la stigmatisation et donc d'améliorer le taux de dépistage volontaire. Aux nombres des actions utiles, on peut citer la multiplication de centre de dépistage et de conseil volontaire et anonyme, la pratique systématique du dépistage comme examen de routine dans les structures sanitaires, l'intensification de la sensibilisation par les mass media, etc.

Leçons pour les pays africains au sud du Sahara

Au terme de cette analyse du processus de la lutte contre les IST/VIH/sida au Québec, il apparaît un certain nombre d'expériences positives qui peuvent inspirer des actions concrètes en milieu rural. La première expérience dont on peut s'inspirer est celle de la fondation Farha en tant organisme spécialisé dans la collecte de l'épargne communautaire pour le mettre à la disposition des organismes s'occupant de la lutte contre le sida, sans aucun lien de financement ou de tutelle avec les autorités publiques qu'elles soient locale, provinciale ou fédérale. Toutefois, une contextualisation de cette expérience dans la réalité du milieu rural béninois est nécessaire. En effet, l'expérience montréalaise marche très bien, car il s'agit d'une grande métropole d'un pays développé ; donc les ressources mobilisables et mobilisées suffisent tant bien que mal, à faire face aux nécessités de la lutte. Dans le contexte du milieu rural d'un pays pauvre comme le Bénin, il va falloir que les capacités de cette structure lui permettent de mobiliser aussi bien l'épargne communautaire que nationale voire internationale, étant donné le manque crucial de ressources auquel ces organisations sont confrontées [13-15]. Une autre expérience très instructive est celle de la sensibilisation des jeunes comme celle du Ruban en route à Montréal. Ainsi, il serait important d'avoir un organisme passant d'écoles primaires en établissements secondaires pour discuter du problème du VIH/sida avec les jeunes au moyen de jeu de questions réponses et de démonstration d'utilisation de préservatifs. Dans le milieu rural béninois, vu l'importance de la déscolarisation, cet organisme doit trouver un moyen pour s'étendre aux jeunes apprentis ainsi qu'aux jeunes entrepreneurs agricoles qui sont dans des structures informelles de l'activité économique, ce qui peut contribuer à l'efficacité de ces programmes [3]. Les expériences d'Action Séro Zéro et de Stella, qui visent à faire des homosexuels et des professionnelles du sexe, des hommes et des femmes à part entière ayant des droits reconnus par la communauté sans discrimination aucune, sont peut-être intéressantes. Mais leurs applications intégrales, dans nos sociétés, ne seraient pas possibles pour des raisons d'ordre socioculturel. Les efforts doivent tendre vers la sensibilisation de la communauté à comprendre la nécessité de favoriser et de tolérer les actions de reconnaissance comme les lois contre les discriminations sexo-spécifiques [3] et de sensibilisation des prostituées pour le bien de tous et pour un succès efficace de la riposte à l'épidémie [16]. À un moindre degré, l'expérience de spectre de rue avec le projet TAPAJ (Travail alternatif payé à la journée) est aussi importable. Toutefois, cette initiative ne peut être vraiment utile qu'en milieu urbain où le phénomène des enfants de la rue est plus important. Dans certaines villes où le phénomène commence par prendre de l'importance, cette activité peut être rattachée à celle de l'organisme s'occupant de la sensibilisation des jeunes. Un contact pourra être établi avec ces jeunes de la rue, afin de les aider à se resocialiser et à trouver les moyens de gagner plus légalement leur vie. Enfin, la prise en charge des personnes vivant avec le VIH est la leçon la plus importante que nous avions apprise de notre séjour à Montréal. Mais cette expérience, bien que très utile dans la lutte, sera très difficile à entreprendre en milieu rural africain. En effet, uniquement en raison de la trithérapie antirétrovirale à mettre à la disposition des patients, ce volet de la lutte risque de consommer la quasi-totalité du budget disponible pour les activités de prévention. La mise en œuvre de ce volet ne sera possible que si l'engagement de la communauté locale, nationale et internationale est tel que des moyens indispensables à sa réalisation sont mobilisés. C'est justement ce que la communauté internationale à commencer par faire, car selon l'Onusida [16], « les pays commencent à s'atteler sérieusement à la réalisation de leurs objectifs concernant l'accès universel aux services de prévention, de traitement, de prise en charge et d'appui en matière de VIH ». Pour cette mise en œuvre, l'hébergement communautaire à la manière de la maison d'Hérelle, les aides et les dépannages de toutes sortes comme pratiqués par la fondation d'aide directe sida Montréal, les activités de divertissement comme ceux du GIEPSI et la prise en charge ethnoculturelle de la maladie comme celle du comité sida du CLSC Saint-Michel sont autant de ressources qui seront mises à la disposition des personnes vivant avec le VIH pour qu'elles puissent se resocialiser, réaliser leur potentialité afin de prendre la part qui leur revient dans la lutte contre le sida.

Conclusion

L'étude de la lutte contre les IST/VIH/sida au sein des organismes communautaires à Montréal nous a permis de nous rendre compte du fait que ces affections sont liées à des comportements à risque qui riment avec pauvreté, désocialisation et vulnérabilité, même dans les pays à revenu élevé. Or, comme le souligne l'Onusida [3] « Toute stratégie nationale de lutte contre le VIH se voulant exhaustive doit intégrer des activités et initiatives diverses destinées à neutraliser les facteurs contextuels influant sur le risque et la vulnérabilité – notamment des stratégies innovantes de communication pour le changement social ». Face à cela, tous les efforts des organismes et de tous les acteurs impliqués dans ce combat sont de lutter contre cette vulnérabilité en fournissant informations et ressources aux groupes cibles victimes afin de leur permettre de mieux se protéger. Toutefois, cette lutte reste trop confinée dans ces groupes cibles, et des efforts doivent être faits dans le sens d'une plus grande lisibilité du discours sur le sida, car la limite entre les groupes cibles et le reste de la population est très floue. Cette étude nous a, enfin, permis d'apprendre des façons de faire dont on peut s'inspirer pour une dynamisation de la lutte dans le contexte rural en Afrique.

Hommage et remerciements

L'auteur principal tient à rendre à travers ce travail, un vibrant hommage mérité au Pr Michel Lebras, dont les conseils et remarques ont été très utiles tout au long de la réalisation de ce travail. Malheureusement, le Pr Lebras nous a quittés à l'automne 2008… Par ailleurs, nous tenons à remercier le Dr Joseph Zayed, Pr au département santé environnementale et santé au travail de l'université de Montréal, le Pr Lucien Albert et Mme Sylvie Charron de l'unité de Santé internationale de l'université de Montréal pour leur soutien dans la réalisation de ce travail.

Nous remercions enfin l'université Senghor pour son soutien au cours de la formation et du stage ayant conduit à la réalisation de travail.Typologie des organismes communautaires à Montréal

Organismes au service uniquement des personnes vivant avec le VIH

Ces organismes sans but lucratif s'occupent du soutien, de l'alimentation, du logement et du divertissement ainsi que de la défense des droits des PVVIH.

Organisations s'occupant de la prévention et de la sensibilisation sur le VIH/sida à l'endroit de la population générale

Ce sont des organismes enracinés dans un groupe ou dans un corps de la société. Ils œuvrent pour la promotion de la santé et du bien-être de leur communauté et donc s'occupent de la prévention de l'infection à VIH. Toutefois, on retrouve parfois dans leurs actions, des interventions spécifiques aux personnes vivant avec le VIH dans leur communauté.

Coalitions ou fédérations d'organisation intervenant dans la lutte contre le sida

Ils regroupent plusieurs organismes communautaires, soit spécialisés dans un domaine (l'hébergement par exemple), soit spécialisés dans les soins à une communauté (les sourds par exemple) ou encore visant le bien-être et la défense des droits de toutes les personnes infectées et/ou affectées par le VIH/sida.

Autres organisations du secteur sociosanitaire contribuant indirectement à la lutte

Ils ne sont pas déclarés comme des organismes agissant dans le domaine de la lutte contre le sida mais sont considérés comme des ressources au service des personnes infectées ou affectées. Leurs actions tendent à pallier aux effets de la pauvreté et de la difficulté d'accès aux soins et aux services. Étant donné la forte corrélation qu'il y a entre le sida et la vulnérabilité au sida, nous estimons qu'ils contribuent plus ou moins directement à la lutte contre le sida.Guide d'entretien avec les responsables des organismes communautaires de lutte contre les IST/VIH/sida à Montréal

Fiche n°

Nom de l'organisme :

Adresse :

Vocation :

Date et historique de la création :

Objectifs :

Cibles de l'action :

Activités

Personnel :

Financement :

Difficultés/Échec :

Éléments de succès :

Perspectives :

Références

1 Organisation mondiale de la santé. Face à une urgence mondiale, une action d'ensemble. In : Rapport sur la santé dans le monde. Genève : OMS, 2004.

2 Onusida. Rapport mondial sur l'épidémie du sida : 4e Rapport mondial. Genève : Onusida, 2004.

3 Onusida. Rapport mondial sur l'épidémie du sida : 8e Rapport mondial. Genève : Onusida, 2008.

4 Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses. Le VIH et le sida au Canada : Rapport de surveillance au 31 décembre 2003. Ottawa : Sante Canada, 2004.

5 Onusida. L'épidémie de sida dans les pays a revenu élevé. Aide-mémoire. Genève : Onusida, 2004.

6 Réseau canadien autochtone du sida. R. Une stratégie autochtone canadienne sur le VIH/sida : à l'intention des premières nations, des inuits et des métis. Ottawa : RCSA (Réseau canadien autochtone sur le sida) 2003.

7 Ministère de la Santé et des Services sociaux. Stratégie québécoise de lutte contre l'infection par le VIH et le sida, l'infection par le VHC et les infections transmissibles sexuellement. Orientations 2003-2009. Québec : ministère de la Santé et des Services sociaux, 2004.

8 Lowndes MC, Alary M, Gnitoungbé C. La prise en charge des MST et la prévention du VIH chez les personnes à haut risque : une approche novatrice pour rejoindre les partenaires sexuels masculins des prostituées au Bénin. Québec : Groupe de recherche en épidémiologie de l'université de Laval en collaboration avec le projet sida 2 (ACDI/CCISD), 1999.

9 Onusida. Commerce de sexe et VIH sida. Genève : Onusida, 2003.

10 Onusida. Les femmes et le sida - Un problème grandissant. Aide-mémoire. Genève : Onusida, 2004.

11 Dodd S-J, Meezan W. Matching AIDS Service Organizations' Philosophy of service provision with a compatible style of program evaluation'. Journal of Gay & Lesbian Social Services 2003 ; 15 : 18.

12 Bastien R, Louis-Robert F. Qu'est-ce que le sida en 2003 ? Treizième Conférence annuelle canadienne sur la recherche contre le VIH et le sida, Montréal, 2004.

13 Chaplowe SG, Engo-Tjéga RB. Civil Society Organizations and Evaluation Lessons from Africa. Evaluation 2007 ; 13 : 18.

14 Mayberry RM, Daniels P, Akintobi TH, et al. Community-based Organizations’ Capacity to plan, implement, and evaluate Success. Journal of Community Health 2008 ; 33 : 8.

15 Kelly JA, Somlai AM, Benotsch EG, et al. Programs, resources, and needs of HIV-prevention nongovernmental organizations (NGOs) in Africa, Central/Eastern Europe and Central Asia, Latin America and the Caribbean. AIDS Care 2006 ; 18 : 10.

16 Onusida. Le VIH et le commerce du sexe. Note d'orientation. Genève : Onusida, 2009.


 

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