La coordination nationale des centres de traitement ambulatoire au Gabon : une expérience novatrice de décentralisation opérationnelle de la prise en charge du VIH-sida

ARTICLE

Auteur(s) : G-P Obiang Ndong¹, G Adam², C Mouala², V Faucherre⁴, PE Nfoubou Kouely¹, J Sibeoni², C Courpotin^2,3

¹Coordination nationale des CTA Ministère de la Santé et de l’Hygiène publique Libreville Gabon
²Croix-Rouge française 75014 Paris France
³Action Plus Sida Santé 91 rue Vercingétorix 75014 Paris France
⁴Croix-Rouge française Libreville Gabon

Au Gabon, la séroprévalence atteint 5,9 %, ce qui représente 54 000 personnes vivant avec le VIH (PVVIH). Les autorités gabonaises se sont engagées à réduire la mortalité et la morbidité liées au VIH, conformément au Plan stratégique national de lutte contre le VIH-sida 2008-2012.

Fortes des expériences réussies de trois premiers centres de traitement ambulatoire (CTA) mis en place à Libreville (2001), à Franceville (2004) et à Port-Gentil (2004), en collaboration avec la Croix-Rouge française (CRF) [1, 2], les autorités gabonaises ont poursuivi la décentralisation de la prise en charge du VIH dans les neuf provinces du pays par la construction de sept nouveaux CTA.

Dans le but d’homogénéiser les procédures médicales et administratives et de pouvoir dispenser des soins de qualité dans tous les centres, elles ont mis en place une « Coordination nationale des CTA », ces derniers étant constitués en réseau.

Méthodologie

Composée d’un coordinateur national, d’un conseiller technique de la CRF et d’un administrateur gestionnaire, appuyée par un comité de pilotage de référents techniques gabonais en matière de prise en charge des PVVIH, la Coordination nationale mise en place a pour objectifs :

• – de piloter toutes les interventions sur la prise en charge de l’infection à VIH et d’harmoniser les procédures médicales et administratives dans les CTA par la constitution d’un réseau ;
• – d’assurer la formation continue du personnel des CTA ;
• – de plaider auprès du ministère de la Santé et des partenaires pour une amélioration de la qualité de l’offre de soins aux PVVIH dans les CTA.

Dans ce cadre, elle assure de multiples interventions, telles que :

• – des missions d’exploration en vue de déterminer la faisabilité du programme ;
• – l’identification du personnel et son affectation, en accord avec le ministère de la Santé et de l’Hygiène publique ;
• – des actions de formation initiale et continue du personnel soignant, avec un suivi-évaluation renforcé sur les sites et une rencontre semestrielle avec les médecins chefs des CTA ;
• – la mise en œuvre du suivi-évaluation à travers l’établissement d’une fiche de rapport mensuel et d’une synthèse semestrielle au niveau de la coordination ;
• – comme nous l’avons dit plus haut, le plaidoyer pour l’amélioration du fonctionnement des CTA.

Ces interventions sont financées par l’Agence française de développement (AFD).

La mise en œuvre s’est déroulée selon le calendrier suivant :

• – évaluation avant les interventions dans tous les CTA ;
• – interventions ;
• – évaluation préliminaire de la fonctionnalité des CTA à six mois ;
• – évaluation de la phase opérationnelle à 12 mois.

Les critères d’opérationnalité des CTA sont modélisés [1, 5]. Un CTA est défini par un ensemble minimal d’activités nécessaires à la prise en charge globale des personnes vivant avec l’infection à VIH, comprenant le dépistage, les consultations médicales, le suivi biologique, la dispensation des antirétroviraux, le traitement des maladies opportunistes, l’hospitalisation de jour, le suivi psychosocial, le continuum de soins et l’appui nutritionnel. Il est important de noter que les critères majeurs concernent la connaissance du statut sérologique, l’évaluation immunoclinique et l’accès au traitement [2].

Résultats

État des lieux des CTA en 2007

À la suite de cet état des lieux, les autorités du ministère de la Santé ont pris des dispositions pour rendre opérationnel l’ensemble des CTA par :

• – l’affectation de ressources humaines ;
• – la réparation d’équipements de laboratoire dans les CTA de Mouila, de Makokou et d’Oyem ;
• – l’accélération des travaux d’extension du CTA de Nkembo et des travaux de construction du CTA de Tchibanga. Actuellement, seul ce dernier centre n’est pas opérationnel pour des raisons d’alimentation en eau et en électricité. Un personnel médical et paramédical y est cependant affecté, de même que l’équipement biomédical nécessaire à son fonctionnement.

Aujourd’hui, il apparaît indispensable, pour faciliter l’initiation aux antirétroviraux ainsi que le suivi médical des PVVIH [1], de doter d’un appareil de mesure des CD4 les CTA de Makokou, d’Oyem, de Tchibanga et de Nkembo.

Bilan d’activité des CTA

Bilan des ressources humaines des CTA

• – un quatrième médecin et deux techniciens de laboratoire ont été récemment affectés au CTA de Libreville ;
• – le ministère a affecté un technicien supérieur de laboratoire et un technicien de radiologie à Lambaréné, afin de faciliter la prise en charge biologique et radiologique des patients, qui s’effectuait, jusque-là, à l’hôpital Schweitzer ;
• – une équipe médicale et paramédicale a bénéficié d’un stage d’imprégnation de trois mois au CTA de Libreville avant d’être affectée au CTA de Nkembo à la suite des travaux d’extension ; la prise en charge de la co-infection VIH-tuberculose est désormais effective dans ce centre.

Renforcement des capacités des professionnels de santé

Afin de permettre à l’ensemble des professionnels de santé de bénéficier d’enseignements sur le VIH, la Coordination des CTA a entrepris d’organiser des formations dans toutes les régions sanitaires du Gabon. Ainsi, de septembre 2007 à février 2008, 26 professionnels de santé ont été formés dans chacune des quatre provinces du Gabon (Ngounié, Ogooué-lolo, Ogooué-Ivindo, Moyen-Ogooué), soit un total de 104 personnes. En outre, le personnel soignant a pu bénéficier de formations diplômantes et de stages nationaux et internationaux.

Tableau 2 Nombre de professionnels formés sur site par des experts internationaux.

Élaboration des documents normatifs nationaux sur la prise en charge des PVVIH

L’élaboration de ces documents normatifs nationaux sur la prise en charge s’est effectuée en accord avec le Programme de lutte contre les IST et le VIH-sida.

Bilan sur les équipements de laboratoire des CTA

Afin de remédier à cette situation, la Coordination des CTA a adressé un plaidoyer aux autorités gabonaises pour l’installation et la maintenance d’appareils de mesure des CD4 dans ces structures. Cette requête a été prise en compte par les autorités qui ont commandé trois appareils pour l’année 2008. Par ailleurs, devant les pannes répétées du compteur CD4 du CTA de Port-Gentil, la CRF a doté ce centre d’un nouvel appareil.

Enfin, l’état des lieux réalisé par la Coordination des CTA de mars à juillet 2007 avait montré que les laboratoires des CTA de Mouila, Makokou et Oyem n’étaient pas totalement opérationnels, malgré la présence des appareils de laboratoire requis. Le plaidoyer de la Coordination a permis d’envoyer sur les lieux des équipes de techniciens biomédicaux en vue de l’installation et de la mise en marche de ces appareils.

Discussion

La prise en charge des PVVIH se révèle plus efficace lorsqu’elle est intégrée aux structures de santé de proximité, qui dispensent des soins à l’ensemble de la communauté. Cette intégration évite aux patients des voyages vers des centres spécialisés éloignés. En effet, il est bien connu que l’éloignement géographique des structures de prise en charge représente un frein important à la lutte contre le sida, ne fût-ce qu’en raison des difficultés de transport, qui constituent une cause d’absence aux rendez-vous et de non-observance [3, 7]. Par ailleurs, elle favorise la lutte contre la stigmatisation associée au VIH. La décentralisation des activités de prévention, de dépistage volontaire et de délivrance des traitements antirétroviraux se révèle donc indispensable [7, 8], sans remettre en cause la prise en charge de l’infection à VIH-sida par le système de soins national du Gabon.

La Coordination nationale a joué un rôle essentiel dans l’augmentation des budgets alloués par l’État au fonctionnement des CTA. En effet, avant son intervention, le budget alloué à un CTA ne suivait pas l’augmentation de la file active des patients pris en charge par le centre. Par ailleurs, la Coordination a favorisé la mise en place d’un système de surveillance et d’évaluation par la collecte mensuelle et trimestrielle de données et l’analyse de rapports sur le suivi de cohortes, la disponibilité des traitements (ARV, traitements des infections opportunistes) et des intrants (réactifs et consommables), la supervision des activités de prise en charge.

Les points forts de cette première étape de la décentralisation portent sur l’amélioration du plateau technique des CTA, le renforcement des compétences du personnel, la standardisation et la simplification des schémas thérapeutiques des ARV et des traitements des infections opportunistes (prise en charge intégrée) et sur le développement d’un réseau de soignants.

Les points à améliorer en priorité concernent :

• – le développement de réseaux locaux de soins ;
• – l’accès au suivi biologique, en particulier des CD4 et de la charge virale, avec la mise en place d’un système de maintenance des équipements ;
• – la prise en compte des infections opportunistes (accès limité aux médicaments, faible capacité diagnostique) [9] ;
• – la mise en œuvre de la PTME et l’accès à la prise en charge pédiatrique ;
• – l’implication de la communauté dans la prise en charge des PVVIH ;
• – la formation du personnel paramédical à la prise en charge intégrée du VIH-sida ;
• – le renforcement du système de suivi-évaluation (suivi de cohortes) et de contrôle qualité ;
• – l’adaptation des budgets alloués au CTA par rapport aux besoins exprimés.

Par ailleurs, si la décentralisation favorise l’accès aux soins, l’observance des traitements par les PVVIH n’en reste pas moins un enjeu majeur. Dans cette perspective, la mise en place de programmes d’éducation thérapeutique et de soutien à l’observance se révèle indispensable [6, 10, 11].

Enfin, l’informatisation du dossier médical des patients dans toutes les structures de prise en charge des PVVIH au Gabon constitue un chantier prioritaire pour le futur.

Conclusion

Références

2 Tran-Minh T, Adam G, Simon B. The French Red Cross : a network of care centers dedicated to HIV-AIDS. Med Trop (Mars) 2006 ; 66 : 346-7.

3 Dujardin B. Politiques de santé et attentes des patients : vers un nouveau dialogue. Paris : Éditions Karthala, diffusion Charles Léopold Mayer, 2003.

4 Bradley FWR, Kinmonth AL, Mant D, Gantley M. Development and evaluation of complex interventions in health services research : case study of the Southampton heart integrated care project (SHIP), The SHIP Collaborative Group. BMJ 1999 ; 318 : 711-5.

5 Gentilini M, Chièze F. L’Opals et les centres de traitement ambulatoire du sida en Afrique : l’art et l’urgence du possible. Montrouge : John Libbey éd., 1999.

6 Mouala C, Roux P, Okome M, et al. Assessment of compliance with ARV treatment in Africa. Med Trop (Mars) 2006 ; 66 : 610-4.

7 Loewenson R, McCoy D. Access to antiretroviral treatment in Africa. BMJ 2004 ; 328 : 241-2.

8 Manning A. HIV-AIDS programmes should focus on improved access. BMJ 2000 ; 321 : 963.

9 Libaudière C, Sibille B, Bakala N, et al. Drug supply for HIV patients in day care centre in Republic of Congo : the French Red Cross experience. Med Trop (Mars) 2006 ; 66 : 598-601.

10 Kouanfack C, Laurent C, Peytavin G, et al. Adherence to antiretroviral therapy assessed by drug level monitoring and self-report in Cameroon. J Acquir Immune Defic Syndr 2008 ; 48 : 216-9.

11 Weidle PJ, Malamba S, Mwebaze R, et al. Assessment of a pilot antiretroviral drug therapy programme in Uganda : patients’ response, survival, and drug resistance. Lancet 2002 ; 360 : 34-40.