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La coordination nationale des centres de traitement ambulatoire au Gabon : une expérience novatrice de décentralisation opérationnelle de la prise en charge du VIH-sida


Cahiers d'études et de recherches francophones / Santé . Volume 18, Numéro 2, 97-102, Avril-Mai-juin 2008, Étude originale

DOI : 10.1684/san.2008.0116

Résumé   Summary  

Auteur(s) : G-P Obiang Ndong, G Adam, C Mouala, V Faucherre, PE Nfoubou Kouely, J Sibeoni, C Courpotin , Coordination nationale des CTA Ministère de la Santé et de l’Hygiène publique Libreville Gabon, Croix-Rouge française 75014 Paris France, Action Plus Sida Santé 91 rue Vercingétorix 75014 Paris France, Croix-Rouge française Libreville Gabon.

Résumé : Les autorités gabonaises sont mobilisées dans la lutte contre le sida. La séroprévalence atteint 5,9 % dans le pays, ce qui représente environ 54 000 personnes vivant avec le VIH (PVVIH). Fortes des expériences réussies des trois premiers centres de traitement ambulatoire (CTA) mis en place à Libreville (2001), à Franceville (2004) et à Port-Gentil (2004), en collaboration avec la Croix-Rouge française, elles ont poursuivi la décentralisation de la prise en charge du VIH dans les neuf provinces du pays par la construction de sept nouveaux CTA, destinés à faciliter l’accès aux soins pour les PVVIH résidant dans les régions excentrées. Cette multiplication de structures spécialisées a fait apparaître de nouveaux besoins en termes de standardisation de protocoles, de formation, de qualité de soins, de coordination et de suivi. C’est à la Croix-Rouge française que l’État gabonais, sur concours financier de l’Agence française de développement (AFD), a confié la supervision technique et médicale des dix CTA. Mise en place en septembre 2007 par le ministère de la Santé et de l’Hygiène publique, une Coordination nationale constitue l’outil d’orientation, de suivi et d’évaluation de l’activité et du fonctionnement des centres. Ses actions sont conçues en accord avec le Programme national de lutte contre les IST et le VIH-sida. En un an, la coordination a permis d’organiser des formations sur le VIH pour 208 professionnels soignants, de constituer un groupe de référents techniques nationaux et internationaux, d’initier le processus d’élaboration des normes et procédures, d’établir des recommandations techniques et, enfin, de déterminer des indicateurs de suivi et d’évaluation. En juin 2007, cinq CTA étaient opérationnels, assurant la prise en charge de 7 062 PVVIH. En novembre 2008, neuf CTA sur dix sont en activité et assurent la prise en charge de 8 174 PVVIH. Ce projet d’encadrement et de mise en œuvre opérationnelle de la décentralisation s’étend sur quatre ans. Il doit permettre de structurer et d’organiser un réseau national de prise en charge des malades du sida, selon des protocoles et des moyens identiques, quelle que soit la région considérée. Cette expérience de décentralisation encadrée par une coordination opérationnelle et technique est novatrice ; elle complète et renforce le dispositif institutionnel.

Mots-clés : accès aux soins, ARV, décentralisation, Gabon, VIH

ARTICLE

Auteur(s) : G-P Obiang Ndong1, G Adam2, C Mouala2, V Faucherre4, PE Nfoubou Kouely1, J Sibeoni2, C Courpotin2,3

1Coordination nationale des CTA Ministère de la Santé et de l’Hygiène publique Libreville Gabon
2Croix-Rouge française 75014 Paris France
3Action Plus Sida Santé 91 rue Vercingétorix 75014 Paris France
4Croix-Rouge française Libreville Gabon

Au Gabon, la séroprévalence atteint 5,9 %, ce qui représente 54 000 personnes vivant avec le VIH (PVVIH). Les autorités gabonaises se sont engagées à réduire la mortalité et la morbidité liées au VIH, conformément au Plan stratégique national de lutte contre le VIH-sida 2008-2012.

Fortes des expériences réussies de trois premiers centres de traitement ambulatoire (CTA) mis en place à Libreville (2001), à Franceville (2004) et à Port-Gentil (2004), en collaboration avec la Croix-Rouge française (CRF) [1, 2], les autorités gabonaises ont poursuivi la décentralisation de la prise en charge du VIH dans les neuf provinces du pays par la construction de sept nouveaux CTA.

Dans le but d’homogénéiser les procédures médicales et administratives et de pouvoir dispenser des soins de qualité dans tous les centres, elles ont mis en place une « Coordination nationale des CTA », ces derniers étant constitués en réseau.

Méthodologie

Il s’agit d’une étude du type « essai d’intervention opérationnelle », avec une évaluation avant-après [3, 4].

Composée d’un coordinateur national, d’un conseiller technique de la CRF et d’un administrateur gestionnaire, appuyée par un comité de pilotage de référents techniques gabonais en matière de prise en charge des PVVIH, la Coordination nationale mise en place a pour objectifs :

  • de piloter toutes les interventions sur la prise en charge de l’infection à VIH et d’harmoniser les procédures médicales et administratives dans les CTA par la constitution d’un réseau ;
  • d’assurer la formation continue du personnel des CTA ;
  • de plaider auprès du ministère de la Santé et des partenaires pour une amélioration de la qualité de l’offre de soins aux PVVIH dans les CTA.

Dans ce cadre, elle assure de multiples interventions, telles que :

  • des missions d’exploration en vue de déterminer la faisabilité du programme ;
  • l’identification du personnel et son affectation, en accord avec le ministère de la Santé et de l’Hygiène publique ;
  • des actions de formation initiale et continue du personnel soignant, avec un suivi-évaluation renforcé sur les sites et une rencontre semestrielle avec les médecins chefs des CTA ;
  • la mise en œuvre du suivi-évaluation à travers l’établissement d’une fiche de rapport mensuel et d’une synthèse semestrielle au niveau de la coordination ;
  • comme nous l’avons dit plus haut, le plaidoyer pour l’amélioration du fonctionnement des CTA.

Ces interventions sont financées par l’Agence française de développement (AFD).

La mise en œuvre s’est déroulée selon le calendrier suivant :

  • évaluation avant les interventions dans tous les CTA ;
  • interventions ;
  • évaluation préliminaire de la fonctionnalité des CTA à six mois ;
  • évaluation de la phase opérationnelle à 12 mois.

Les critères d’opérationnalité des CTA sont modélisés [1, 5]. Un CTA est défini par un ensemble minimal d’activités nécessaires à la prise en charge globale des personnes vivant avec l’infection à VIH, comprenant le dépistage, les consultations médicales, le suivi biologique, la dispensation des antirétroviraux, le traitement des maladies opportunistes, l’hospitalisation de jour, le suivi psychosocial, le continuum de soins et l’appui nutritionnel. Il est important de noter que les critères majeurs concernent la connaissance du statut sérologique, l’évaluation immunoclinique et l’accès au traitement [2].

Résultats

État des lieux des CTA en 2007

L’évaluation avant les interventions a consisté en un état des lieux de tous les CTA, effectué par le coordinateur des CTA de mars à juillet 2007. Il a montré que sur les dix CTA construits, cinq étaient opérationnels. Ceux de Mouila, de Makokou, d’Oyem, de Nkembo et de Tchibanga ne l’étaient pas, faute de ressources humaines (médecins, techniciens de laboratoire, psychologues, assistantes sociales et infirmières), d’équipements de laboratoire et d’infrastructures (absence d’eau et d’électricité).

À la suite de cet état des lieux, les autorités du ministère de la Santé ont pris des dispositions pour rendre opérationnel l’ensemble des CTA par :

  • l’affectation de ressources humaines ;
  • la réparation d’équipements de laboratoire dans les CTA de Mouila, de Makokou et d’Oyem ;
  • l’accélération des travaux d’extension du CTA de Nkembo et des travaux de construction du CTA de Tchibanga. Actuellement, seul ce dernier centre n’est pas opérationnel pour des raisons d’alimentation en eau et en électricité. Un personnel médical et paramédical y est cependant affecté, de même que l’équipement biomédical nécessaire à son fonctionnement.

Aujourd’hui, il apparaît indispensable, pour faciliter l’initiation aux antirétroviraux ainsi que le suivi médical des PVVIH [1], de doter d’un appareil de mesure des CD4 les CTA de Makokou, d’Oyem, de Tchibanga et de Nkembo.

Bilan d’activité des CTA

Dans le but d’évaluer l’activité de prise en charge des PVVIH de chaque CTA pour l’année 2007, un atelier regroupant tous les médecins chefs des CTA a été organisé à Libreville le 14 janvier 2008. Les résultats de cet atelier montrent une augmentation progressive du nombre de PVVIH suivies dans les CTA (passé de 6 134 en 2006 à 8 174 en 2007) ainsi qu’une augmentation du nombre de patients sous traitement antirétroviral (passé de 1 754 en 2006 à 2 763 en 2007). Ces augmentations sont liées, d’une part, à la progression de la file active dans les CTA anciens, d’autre part, à l’ouverture de nouveaux CTA à Oyem, à Mouila et à Makokou, donc de l’atteinte d’un des premiers objectifs du programme de décentralisation de la prise en charge : faciliter l’accès aux soins des PVVIH dans les provinces.

Bilan des ressources humaines des CTA

La prise en charge des patients infectés par le VIH dans les CTA doit être réalisée par une équipe pluridisciplinaire (tableaux 1A, 1B) à même d’assurer le suivi d’une maladie au long court et de favoriser l’observance [6]. Tous les CTA ne disposent pas des ressources humaines nécessaires pour mener à bien les différentes activités qu’implique la prise en charge globale des PVVIH. Ainsi, les patients du CTA de Koulamoutou ne bénéficient toujours pas, faute de psychologue affecté, d’un soutien psychosocial. Cependant, les améliorations suivantes méritent d’être relevées :
  • un quatrième médecin et deux techniciens de laboratoire ont été récemment affectés au CTA de Libreville ;
  • le ministère a affecté un technicien supérieur de laboratoire et un technicien de radiologie à Lambaréné, afin de faciliter la prise en charge biologique et radiologique des patients, qui s’effectuait, jusque-là, à l’hôpital Schweitzer ;
  • une équipe médicale et paramédicale a bénéficié d’un stage d’imprégnation de trois mois au CTA de Libreville avant d’être affectée au CTA de Nkembo à la suite des travaux d’extension ; la prise en charge de la co-infection VIH-tuberculose est désormais effective dans ce centre.


Tableau 1A Évolution des ressources humaines : état des ressources humaines en août 2007.

RH CTA

Médecin

Psychologue

Assistance sociale

Technicien laboratoire

Infirmière

Gestionnaire

Main d’œuvre

Libreville

2

2

1

2

8

2

4

Port-Gentil

2

1

1

2

3

1

6

Franceville

2

1

1

2

3

1

7

Koulamoutou

1

0

0

2

5

1

7

Lambaréné

1

1

1

0

4

0

3

Mouila

1

0

0

0

0

0

0

Makokou

1

0

0

0

0

0

0

Oyem

1

0

0

0

0

0

0

Tchibanga

0

0

0

0

0

0

0

Nkembo

0

0

0

0

0

0

0

Total

11

4

4

8

23

5

27



Tableau 1B Évolution des ressources humaines : état des ressources humaines en septembre 2008.

RH CTA

Médecin

Psychologue

Assistance sociale

Technicien laboratoire

Infirmière

Gestionnaire

Main d’œuvre

Libreville

4

2

2

3

9

2

7

Port-Gentil

2

1

1

2

3

1

6

Franceville

2

1

1

2

4

1

6

Koulamoutou

1

0

1

2

7

1

3

Lambaréné

1

1

2

2

4

0

3

Mouila

1

1

0

1

4

1

2

Makokou

1

1

0

1

6

0

1

Oyem

1

1

0

2

5

1

1

Tchibanga

1

Nkembo

1

1

1

1

5

2

2

Total

15

9

6

16

47

9

31

Renforcement des capacités des professionnels de santé

Face aux besoins de formation exprimés par les professionnels de santé des CTA en matière de prévention de la transmission de la mère à l’enfant (PTME) et de dermatologie, la Coordination des CTA a organisé, en collaboration avec le Programme de lutte contre les IST et le VIH-sida, deux ateliers nationaux de formation sur ces thèmes. Ils ont permis, d’une part, de réactualiser les protocoles thérapeutiques gabonais en matière de PTME et de prise en charge pédiatrique (PECP), d’autre part, d’envisager l’élaboration d’un guide de prise en charge des affections dermatologiques liées au VIH. Au total, la Coordination des CTA a formé 37 soignants à la PTME et 35 aux affections dermatologiques sur terrain VIH (tableaux 2, 3A, 3B).

Afin de permettre à l’ensemble des professionnels de santé de bénéficier d’enseignements sur le VIH, la Coordination des CTA a entrepris d’organiser des formations dans toutes les régions sanitaires du Gabon. Ainsi, de septembre 2007 à février 2008, 26 professionnels de santé ont été formés dans chacune des quatre provinces du Gabon (Ngounié, Ogooué-lolo, Ogooué-Ivindo, Moyen-Ogooué), soit un total de 104 personnes. En outre, le personnel soignant a pu bénéficier de formations diplômantes et de stages nationaux et internationaux.

Tableau 2 Nombre de professionnels formés sur site par des experts internationaux.

Formations

Nombre de personnes formées

Atelier national sur la PTME et la PECP

37 médecins formés

Atelier national sur la prise en charge des affections dermatologiques liées au VIH

35 médecins formés

Atelier national sur la prise en charge psychosociale et le continuum des soins

22 personnels formés (psychologues, assistantes sociales, médiateurs)

Trois ateliers régionaux sur la prise en charge du VIH

104 personnels de santé formés

Communication sur l’intérêt de la virologie sur le diagnostic précoce du nouveau-né

10 médecins formés



Tableau 3A Évolution de la mise en place du programme : niveau de fonctionnement août 2007-septembre 2008.

Numéro

CTA

Niveau de fonctionnement en août 2007

Niveau de fonctionnement en septembre 2008

1

CTA de Libreville

Fonctionnel

Fonctionnel

2

CTA de Port-Gentil

Fonctionnel

Fonctionnel

3

CTA de Franceville

Fonctionnel

Fonctionnel

4

CTA de Lambaréné

Fonctionnel

Fonctionnel

5

CTA de Koulamoutou

Fonctionnel

Fonctionnel

6

CTA de Mouila

Non fonctionnel

Fonctionnel

7

CTA de Makokou

Non fonctionnel

Fonctionnel

8

CTA d’Oyem

Non fonctionnel

Fonctionnel

9

CTA de Tchibanga

Non fonctionnel

Non fonctionnel

10

CTA de Nkembo

Non fonctionnel

Fonctionnel



Tableau 3B Évolution de la mise en place du programme : niveau de fonctionnement à 12 mois.

CTA

Niveau de fonctionnement

Début programme

Évaluation intermédiaire

Évaluation à 12 mois

CTA de Libreville

Fonctionnel

Fonctionnel

Fonctionnel

CTA de Port-Gentil

Fonctionnel

Fonctionnel

Fonctionnel

CTA de Franceville

Fonctionnel

Fonctionnel

Fonctionnel

CTA de Lambaréné

Non fonctionnel

Fonctionnel

Fonctionnel

CTA de Koulamoutou

Non fonctionnel

Fonctionnel

Fonctionnel

CTA de Mouila

Non fonctionnel

Non fonctionnel

Fonctionnel

CTA de Makokou

Non fonctionnel

Non fonctionnel

Fonctionnel

CTA d’Oyem

Non fonctionnel

Non fonctionnel

Fonctionnel

CTA de Tchibanga

Non fonctionnel

Non fonctionnel

Ouverture janvier 2009

CTA de Nkembo

Non fonctionnel

Non fonctionnel

Fonctionnel

Élaboration des documents normatifs nationaux sur la prise en charge des PVVIH

À la suite de la publication des recommandations de l’OMS en 2006, il s’est révélé indispensable de réviser le « Guide thérapeutique des PVVIH » qui datait de 2005, ainsi que les protocoles thérapeutiques utilisés au Gabon. La Coordination des CTA a ainsi participé à l’actualisation du guide et à celle des protocoles thérapeutiques nationaux sur la PTME et sur la prise en charge pédiatrique des enfants infectés par le VIH. Cette dernière mise à jour s’est appuyée sur les travaux de l’atelier national du 14 janvier 2008 précité.

L’élaboration de ces documents normatifs nationaux sur la prise en charge s’est effectuée en accord avec le Programme de lutte contre les IST et le VIH-sida.

Bilan sur les équipements de laboratoire des CTA

Pour prendre en charge l’initiation au traitement antirétroviral et le suivi des patients infectés par le VIH, les CTA doivent disposer de laboratoires opérationnels et performants. À ce jour, les CTA de Makokou, de Tchibanga, de Nkembo et d’Oyem ne disposent toujours pas d’appareils de mesure des CD4. Cela oblige les patients suivis dans ces centres à parcourir des centaines de kilomètres pour pouvoir effectuer leur bilan immunologique.

Afin de remédier à cette situation, la Coordination des CTA a adressé un plaidoyer aux autorités gabonaises pour l’installation et la maintenance d’appareils de mesure des CD4 dans ces structures. Cette requête a été prise en compte par les autorités qui ont commandé trois appareils pour l’année 2008. Par ailleurs, devant les pannes répétées du compteur CD4 du CTA de Port-Gentil, la CRF a doté ce centre d’un nouvel appareil.

Enfin, l’état des lieux réalisé par la Coordination des CTA de mars à juillet 2007 avait montré que les laboratoires des CTA de Mouila, Makokou et Oyem n’étaient pas totalement opérationnels, malgré la présence des appareils de laboratoire requis. Le plaidoyer de la Coordination a permis d’envoyer sur les lieux des équipes de techniciens biomédicaux en vue de l’installation et de la mise en marche de ces appareils.

Discussion

Nous avons présenté les résultats de la prise en charge des PVVIH avant et après la mise en place d’un programme de décentralisation au Gabon, dont l’objectif est de garantir l’accès aux soins, et plus spécifiquement aux antirétroviraux, à toute personne infectée par le virus lorsque son état clinique et/ou biologique le nécessite, sur la base des critères définis au Gabon. Pour atteindre ces objectifs d’« accès universel » aux traitements, la décentralisation de la prise en charge s’est effectuée sur le modèle des trois CTA de Libreville, Port-Gentil et Franceville, historiquement gérés par la CRF. Des CTA dispensant des soins de qualité ont ainsi vu le jour dans toutes les régions du Gabon. Actuellement au nombre de dix, ils se sont constitués en réseau [2].

La prise en charge des PVVIH se révèle plus efficace lorsqu’elle est intégrée aux structures de santé de proximité, qui dispensent des soins à l’ensemble de la communauté. Cette intégration évite aux patients des voyages vers des centres spécialisés éloignés. En effet, il est bien connu que l’éloignement géographique des structures de prise en charge représente un frein important à la lutte contre le sida, ne fût-ce qu’en raison des difficultés de transport, qui constituent une cause d’absence aux rendez-vous et de non-observance [3, 7]. Par ailleurs, elle favorise la lutte contre la stigmatisation associée au VIH. La décentralisation des activités de prévention, de dépistage volontaire et de délivrance des traitements antirétroviraux se révèle donc indispensable [7, 8], sans remettre en cause la prise en charge de l’infection à VIH-sida par le système de soins national du Gabon.

La Coordination nationale a joué un rôle essentiel dans l’augmentation des budgets alloués par l’État au fonctionnement des CTA. En effet, avant son intervention, le budget alloué à un CTA ne suivait pas l’augmentation de la file active des patients pris en charge par le centre. Par ailleurs, la Coordination a favorisé la mise en place d’un système de surveillance et d’évaluation par la collecte mensuelle et trimestrielle de données et l’analyse de rapports sur le suivi de cohortes, la disponibilité des traitements (ARV, traitements des infections opportunistes) et des intrants (réactifs et consommables), la supervision des activités de prise en charge.

Les points forts de cette première étape de la décentralisation portent sur l’amélioration du plateau technique des CTA, le renforcement des compétences du personnel, la standardisation et la simplification des schémas thérapeutiques des ARV et des traitements des infections opportunistes (prise en charge intégrée) et sur le développement d’un réseau de soignants.

Les points à améliorer en priorité concernent :

  • le développement de réseaux locaux de soins ;
  • l’accès au suivi biologique, en particulier des CD4 et de la charge virale, avec la mise en place d’un système de maintenance des équipements ;
  • la prise en compte des infections opportunistes (accès limité aux médicaments, faible capacité diagnostique) [9] ;
  • la mise en œuvre de la PTME et l’accès à la prise en charge pédiatrique ;
  • l’implication de la communauté dans la prise en charge des PVVIH ;
  • la formation du personnel paramédical à la prise en charge intégrée du VIH-sida ;
  • le renforcement du système de suivi-évaluation (suivi de cohortes) et de contrôle qualité ;
  • l’adaptation des budgets alloués au CTA par rapport aux besoins exprimés.

Par ailleurs, si la décentralisation favorise l’accès aux soins, l’observance des traitements par les PVVIH n’en reste pas moins un enjeu majeur. Dans cette perspective, la mise en place de programmes d’éducation thérapeutique et de soutien à l’observance se révèle indispensable [6, 10, 11].

Enfin, l’informatisation du dossier médical des patients dans toutes les structures de prise en charge des PVVIH au Gabon constitue un chantier prioritaire pour le futur.

Conclusion

La création du réseau des CTA, initiée par le ministère de la Santé et mise en œuvre par la CRF dans le cadre de la Coordination des CTA, a impulsé une nouvelle dynamique dans la prise en charge des personnes vivant avec le VIH au Gabon. Elle a notamment permis d’homogénéiser les procédures médicales dans tous les centres de prise en charge des PVVIH et d’améliorer la formation continue des personnels de santé, de même que leurs conditions de travail. Ainsi, grâce à la Coordination des CTA, le gouvernement gabonais peut désormais offrir des soins de qualité dans les centres de prise en charge et par-là même garantir une meilleure qualité de vie aux patients.

Références

1 Croix-Rouge francaise. Lutte contre le VIH-sida : rapport d’activités 2007 2 novembre 2008 (http ://www.croix-rouge.fr/goto/actualites/2008/sida-rapport-2007.pdf).

2 Tran-Minh T, Adam G, Simon B. The French Red Cross : a network of care centers dedicated to HIV-AIDS. Med Trop (Mars) 2006 ; 66 : 346-7.

3 Dujardin B. Politiques de santé et attentes des patients : vers un nouveau dialogue. Paris : Éditions Karthala, diffusion Charles Léopold Mayer, 2003.

4 Bradley FWR, Kinmonth AL, Mant D, Gantley M. Development and evaluation of complex interventions in health services research : case study of the Southampton heart integrated care project (SHIP), The SHIP Collaborative Group. BMJ 1999 ; 318 : 711-5.

5 Gentilini M, Chièze F. L’Opals et les centres de traitement ambulatoire du sida en Afrique : l’art et l’urgence du possible. Montrouge : John Libbey éd., 1999.

6 Mouala C, Roux P, Okome M, et al. Assessment of compliance with ARV treatment in Africa. Med Trop (Mars) 2006 ; 66 : 610-4.

7 Loewenson R, McCoy D. Access to antiretroviral treatment in Africa. BMJ 2004 ; 328 : 241-2.

8 Manning A. HIV-AIDS programmes should focus on improved access. BMJ 2000 ; 321 : 963.

9 Libaudière C, Sibille B, Bakala N, et al. Drug supply for HIV patients in day care centre in Republic of Congo : the French Red Cross experience. Med Trop (Mars) 2006 ; 66 : 598-601.

10 Kouanfack C, Laurent C, Peytavin G, et al. Adherence to antiretroviral therapy assessed by drug level monitoring and self-report in Cameroon. J Acquir Immune Defic Syndr 2008 ; 48 : 216-9.

11 Weidle PJ, Malamba S, Mwebaze R, et al. Assessment of a pilot antiretroviral drug therapy programme in Uganda : patients’ response, survival, and drug resistance. Lancet 2002 ; 360 : 34-40.


 

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