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Réflexions sur le retard mental et le crétinisme de l’hypothyroïdie congénitale et de la carence des minéraux à l’état de traces


Cahiers d'études et de recherches francophones / Santé . Volume 17, Numéro 1, 41-50, Janvier-Février-Mars 2007, Synthèse

DOI : 10.1684/san.2007.0057

Résumé   Summary  

Auteur(s) : El Hassane Sidibé , Centre médical Marc Sankalé, BP 5062, Fann Dakar, Sénégal.

Résumé : Alors que les déficits des minéraux à l’état de traces et de vitamines sont rares chez les humains mangeant une variété d’aliments, les déficits des minéraux à l’état de traces peuvent survenir chez les prématurés et chez les sujets ayant des perturbations du comportement alimentaire dues à des causes physiques ou psychologiques et durant la nutrition parentérale ou entérale. Certains, comme le fer et l’iode, sont à prendre particulièrement en compte. L’hypothyroïdie congénitale induite par la carence en iode est un problème majeur. Son importance en santé publique tient à ses complications neurologiques réalisant le crétinisme endémique. En zone non carencée en iode, l’incidence standard en Occident est de 1:4 500 naissances vivantes. En zone carencée en iode, l’incidence du crétinisme varie entre 1 et 5 % ! bien qu’elle soit sous-estimée du fait de la non-systématisation des méthodes de dépistage développées depuis 20 ans. La cassave par ses thiocyanates, la carence en sélénium rendant déficitaires en glutathion peroxydase sélénodépendante, et des goitrigènes naturels complètent les problèmes dus à l’alimentation à travers le lait, le millet, les noix, les bactéries et les produits chimiques polluant l’eau. Un besoin d’iode pour l’adolescent et l’adulte de 100 microgrammes/jour, pour l’enfant de 60 à 100 microgrammes/jour, et entre 1 et 10 ans d’âge et les petits enfants de moins d’1 an de 35 à 40 microgrammes/jour n’est pas régulièrement assuré. Cette insuffisance pèse sur un milliard d’individus dont 50 à 100 millions en Europe, notamment les femmes enceintes, les fœtus, les nouveau-nés, les jeunes enfants dont le développement cérébral peut être altéré durant la grossesse et la vie fœtale et postnatale précoce. D’après certains auteurs, des sujets atteints de crétinisme pourraient être rencontrés en situation de prévalence goitreuse dans plus de 20 % des cas. L’évaluation d’une altération diffuse du niveau intellectuel de la population nécessite des outils trop spécifiques dans le cadre de la plupart des études. Des générations d’enfants sont victimes, dans de larges étendues de l’écosystème en Afrique, et de façon endémique de cette morbido-létalité liée à une maladaptation à l’environnement alimentaire. Il s’agit d’études d’isolats qu’on ne saurait transposer avec rigueur sur des populations entières comme c’était le cas des enquêtes de dépistage de l’hypothyroïdie congénitale en Occident. À l’origine d’assertions péjoratives, la relation entre grossesse et hypothyroïdie mérite d’être rapportée à l’occasion de deux observations. Dans un cas, malgré un traitement hormonal substitutif thyroïdien certes insuffisant, l’enfant est né vivant et bien portant. Dans le second cas, où l’hypothyroïdie est consécutive à une thyroïdectomie chez une basedowienne, un enfant hydrocéphale est né vivant, en l’absence de tout traitement substitutif. À la suite d’une seconde grossesse et sous traitement hormonal optimal, un autre enfant est né vivant et bien portant. Les désordres résultant du déficit sévère en iode ne concernent pas nos deux patientes. Eu égard à une série de 166 cas d’hypothyroïdie congénitale du nouveau-né, seuls deux cas s’accompagnaient d’anticorps antithyroïdiens maternels. Ailleurs, 9 femmes hypothyroïdiennes ayant fait 11 grossesses avaient 9 enfants normaux, 1 prématuré chez une mère éclamptique et un autre avec un syndrome de Down et un déficit de l’Ostium primum chez une mère ayant 41 ans. L’ontogenèse de l’axe hypothalamo-hypophyso-thyroïdien du fœtus paraît jusqu’à nos jours se développer indépendamment de la mère en cas d’hypothyroïdie. Un rôle important est dévolu à une désiodase de type III particulièrement active dans le placenta durant la grossesse avec la notion d’une activité de la T3 sur des récepteurs nucléaires mais aussi mitochondriaux. La maturation de ces récepteurs est mal connue.

Mots-clés : hypothyroïdie, puberté, thyroïde

ARTICLE

Auteur(s) : El Hassane Sidibé

Centre médical Marc Sankalé, BP 5062, Fann Dakar, Sénégal

Le noyau des matières vivantes est formé de 11 éléments, tous formés par les nombres atomiques les plus faibles de la table périodique : hydrogène (H), carbone (C), azote (N), oxygène (O), sodium (Na), magnésium (Mg), phosphore (P), soufre (S), chlore (Cl), potassium (K) et calcium (Ca). En plus de ceux-là, il y a les minéraux essentiels qui sont présents à l’état de traces. Ceux-ci incluent les minéraux suivants : fluor (F), silicium (Si), vanadium (V), chrome (Cr), manganèse (Mn), fer (Fe), cobalt (Co), nickel (Ni), cuivre (Cu), zinc (Zn), sélénium (Se), molybdène (Mo), étain (Sn) et iode (I). Alors que les déficits des minéraux à l’état de traces et des vitamines sont rares chez les sujets bénéficiant d’une alimentation variée, les déficits des minéraux à l’état de traces peuvent survenir chez les prématurés et chez les sujets ayant des perturbations du comportement alimentaire dues à des causes physiques ou psychologiques et en période de nutrition parentérale ou entérale. Les minéraux à l’état de traces, essentiels pour la vie agissent comme des facteurs essentiels des fonctions enzymatiques et comme organisateurs de la structure moléculaire de la cellule (par exemple la mitochondrie) et sa membrane. Il y a une concentration tissulaire optimale pour les minéraux à l’état de traces ; leur excès peut être toxique et leur insuffisance conduit à la défaillance métabolique. La biodisponibilité des minéraux à l’état de traces est affectée par le statut de la personne (facteurs intrinsèques), aussi bien que par la disponibilité alimentaire (facteurs extrinsèques) ; les mécanismes d’absorption dans l’intestin varient avec le minéral à l’état de traces. Une fois dans le plasma, ils sont liés soit à des protéines spécifiques ou à l’albumine pour le transport ; les voies excrétrices varient, mais la plupart sont excrétés dans le tractus gastro-intestinal, beaucoup par voie biliaire ; quelques-uns sont excrétés dans l’urine et d’autres par les glandes sudoripares. Tous les minéraux à l’état de traces n’ont pas une importance clinique démontrée. Certains, comme le fer et l’iode, sont importants par les désordres spécifiques qu’ils engendrent. Les minéraux à l’état de traces envisagés sont le zinc, le cuivre, le sélénium, le fluor, le manganèse, le chrome, le vanadium et la silice [1].Historiquement, beaucoup d’auteurs se sont particulièrement intéressés au problème de santé publique de l’hypothyroïdie et/ou du crétinisme, avec la mise au point du dépistage néonatal de l’hypothyroïdie [2-14].

L’hypothyroïdie congénitale

Prévalence

L’hypothyroïdie de l’enfant est dominée par la forme congénitale qui constitue l’endocrinopathie la plus fréquente chez l’enfant, à l’exclusion du diabète pour certains [15]. Son importance en santé publique tient à ses complications neurologiques réalisant le crétinisme endémique [16, 17].

La prévalence de la forme congénitale est liée à la cause qui peut être aggravée par l’environnement socio-économique (immigration) [18]. Ainsi, en zone non carencée en iode, l’incidence standard en Occident est de 1:4 500 naissances vivantes alors qu’en Israël, cette incidence est de 1:3 354 naissances vivantes. Dans ce même pays, pour des mères israéliennes, on observe une incidence de 1:4 717 naissances vivantes qui est plus faible qu’en cas de pères israéliens (incidence de 1:4 255 naissances vivantes). Cette incidence est élevée en cas de mères africaines : 1:2 950 ou de pères asiatiques : 1:2 941. Les pères asiatiques ou africains nés en Israël ont une incidence plus faible d’enfants affectés par l’hypothyroïdie congénitale comparativement aux parents nés dans leur propre continent d’origine [18].

En Afrique, l’hypothyroïdie congénitale n’est connue à l’état endémique que dans son expression grave qui est le crétinisme (tableau 1).

La prévalence observée est élevée en Afrique eu égard aux données de la littérature [28] mais sous-estimée du fait de la non-systématisation des méthodes de dépistage récentes (Dussault [29]).

Le dosage de la TSH est plus sensible que celui de la T4 [30].
Tableau 1 Prévalence du crétinisme.Table 1. Prevalence of cretinism.

Années

Auteurs

Pays

Référence

Crétinisme

1998

Kouamé

Côte d’Ivoire

[19]

1,5

1998

Bellis

Mali

[20]

1,2 (myxœdémateux)

1996

Wyss

Tchad

[21]

0 à 1,2

1993

Wolde-Gebriel

Éthiopie

[22]

Estimation statistique modélisée

1989

Todd

Zimbabwe

[23]

Forme fruste

1988

Chaouki

Algérie

[24]

1,1

1986

Smith

Karawa-Zaïre

[25]

5

1977

Thilly

Zaïre

[26]

0,7 à 7,6

1971

Gueye

Côte d’Ivoire

[27]

0,18

Étiologie

Il s’agit essentiellement du goitre endémique lié en grande partie à la carence iodée [31]. En effet, 27 à 60 % des hommes et 48 à 78 % des femmes ont un goitre en Oubangui (Mongala au nord-ouest du Zaïre [32]). Cette carence iodée n’est pas encore corrigée [33]. La carence en iode entraîne une hypothyroxinémie chez la mère et les fœtus à différentes périodes de la grossesse. Cette hypothyroïdie néonatale induite est considérée comme transitoire dans le crétinisme neurologique et permanente dans les crétinismes myxœdémateux [34]. Un cofacteur tel que la cassava a été identifié, même dans le bétail [35, 36].

La grande fréquence du crétinisme myxœdémateux au Zaïre a comme responsables à la fois la surcharge en thiocyanates et le déficit en sélénium [37, 38].

Le rôle du sélénium a en effet été évoqué [39]. Son déficit s’accompagne de celui de la glutathion peroxydase sérique et d’une toxicité lors de la stimulation de la thyroïde par la TSH [40]. Ce rôle du sélénium est si important que le déficit en peroxydase glutathion sélénodépendante en zone de carence iodée peut conduire à des attitudes opposées : protéger la population générale et le fœtus contre la carence en iode et les altérations du système nerveux et d’un autre côté favoriser le processus dégénératif de la glande thyroïde conduisant au crétinisme myxœdémateux [41, 42].

Cette double carence en iode et en sélénium en cas de supplémentation en sélénium peut aggraver l’hypothyroïdie en stimulant le métabolisme de la thyroxine par l’enzyme sélénodépendant type 1 iodothyronine 3’-déiodinase [43].

Il faut remarquer que la sédentarité fait que les Bantous vivant au village sont plus fréquemment goitreux que les Pygmées nomades (prévalence de goitre respectif de 42,9 % contre 9,4 %) [44].

Des goitrigènes naturels ajoutent leur rôle dans certains aliments : le lait, la cassave, le millet, les noix, des bactéries et des produits chimiques polluant l’eau [45]. Malgré d’éventuelles controverses, toute intervention devrait tenir compte de l’ensemble de ces facteurs [46]. Son efficacité pour prévenir non seulement tous les types de crétinisme mais aussi les goitres doit se faire à raison d’un besoin de 100 microgrammes/jour pour l’adolescent et l’adulte, de 60 à 100 microgrammes/jour pour l’enfant entre 1 et 10 ans d’âge, et de 35 à 40 microgrammes/jour pour les petits enfants de moins d’1 an.

Effets délétères : données africaines et controverses

Les affections induites par la carence iodée sont sévères : goitre chez l’adulte, crétinisme endémique, retard mental, hypofertilité, mortalité périnatale, mortalité infantile. Cette menace pèse sur un milliard d’individus dont 50 à 100 millions en Europe, notamment les femmes enceintes, les fœtus, les nouveau-nés, les jeunes enfants dont le développement cérébral peut être altéré durant la grossesse et la vie fœtale et postnatale précoces.

Une étude récente du Burkina Faso (Zitenga) comptait 210 personnes (116 femmes, 94 hommes) dont 116 goitres, soit une prévalence de 55,2 %. L’évaluation du statut hormonal de ces sujets montrait que 41,4 % d’entre eux avaient une hypothyroïdie périphérique (TSH haute, T4L basse), 18,3 % avaient une hypothyroïdie périphérique compensée (TSH haute, T4L normale), 22,2 % avaient une thyroxine circulante basse avec une TSH normale et seulement 8,1 % étaient euthyroïdiens (TSH et T4L normales). Il restait un cas d’hyperthyroïdie biologique (T4L et TSH élevées) limite (thyroxinémie : 25,7 pmol/L) chez une fillette de 4 ans. Le seuil de prévalence de 10 % fixé par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) était largement dépassé [47].

Le taux de prévalence est proche des données observées dans la province de Bazenga [48] voisine. Par ailleurs, un taux de prévalence variant de 71 à 91 % a été observé dans la province de Gourma [49]. Un sondage aléatoire simple de trois villages d’un département montre que la prévalence goitreuse peut être variable d’un village à l’autre . Des variations de prévalence en zone de carence iodée ont souvent été observées comme dans l’île d’Idjwi [50] ou dans la province du Darfour au Soudan [51]. C’est dans ce contexte que le rôle des aliments goitrigènes a été soulevé, de même que celui du statut en sélénium dans l’étude des facteurs de répartition des crétinismes. D’après certains auteurs, des sujets atteints de crétinisme auraient dû être rencontrés quand la prévalence goitreuse est supérieure à 20 % [52, 53]. Il peut exister un biais de recrutement dans une étude comme celle de Guinée où les sujets crétins ne nous étaient pas présentés ou étaient morts [54]. D’autre part, seuls les signes du stade ultime de l’atteinte neurologique causée par la carence iodée (crétinisme neurologique ou myxœdémateux) sont facilement mis en évidence. L’évaluation d’une altération diffuse du niveau intellectuel de la population nécessiterait des outils trop spécifiques pour la plupart des études [55].

Expérience personnelle de la grossesse au cours de l’hypothyroïdie primaire

L’hypothyroïdie maternelle associée à la grossesse est une circonstance rare (moins de 0,5/1 000 grossesses) qui a été à l’origine d’assertions péjoratives quant au déroulement de la grossesse [56]. En fait, cette association est l’objet de quelques controverses. C’est ainsi qu’une augmentation approximative de 50 % de la dose de lévothyroxine paraît être nécessaire durant la gestation de la femme ayant une hypothyroïdie primaire [57, 58]. En effet, on note l’augmentation du taux de désiodation ou de la conjugaison de la T4 par le placenta et/ou la désiodase III du fœtus [59-61]. Pourtant, aucun changement dans la clearance métabolique de la T4 n’avait été observé durant la grossesse dans une étude déjà ancienne [62]. On a pensé que l’absorption de la thyroxine pourrait être diminuée durant la grossesse ou bien que la sensibilité de l’axe hypothalamo-pituitaire soit altéré [63]. En fait, si les différents auteurs sont d’accord sur le fait que le traitement substitutif thyroïdien nécessite des doses plus élevées (ceci survenant dès la huitième semaine de gestation), les raisons restent mal définies mais pourraient impliquer probablement l’augmentation on peut noter des concentrations plus importantes des protéines de liaison, du transfert transplacentaire de la T4 ou du métabolisme placentaire de la T4 [64]. Contrairement à des idées répandues, une carence maternelle aurait pour certains des conséquences peu importantes sur le développement du fœtus car les hormones thyroïdiennes ne traversent pas le placenta, mais cela n’explique pas le devenir défavorable de telles grossesses [65].

Pour l’ensemble de ces raisons évoquées et à l’occasion de l’observation de deux cas de grossesse chez deux femmes sénégalaises ayant une hypothyroïdie primaire,l’ontogenèse thyroïdienne est discutée .

Observations

Cas n° 1 (dossier 3 104)

Mme A. S., 26 ans, a consulté le 15 avril 1996 pour goitre et vertiges apparus en 1994 et augmentant progressivement. Une dyspnée d’effort (périmètre de marche 300 m) s’aggravant, une dyspnée de décubitus s’y ajoute. Le transit intestinal est fait d’une selle tous les deux jours. Une frilosité et une hypoacousie sont notées.

À l’examen physique, le poids est de 54,5 kg pour 1,72 m, une pression artérielle à 12/8, un pouls à 76 battements/min et des muqueuses pâles. La peau est sèche et la queue des sourcils est absente. On palpe un goitre de consistance élastique, mobile sans caractère particulier prédominant à gauche. Les bruits du cœur sont assourdis.

Le bilan thyroïdien montre à la scintigraphie à l’iode 131 un goitre diffus homogène ; le taux radio-immunologique de la T4 totale est de 10,9 nmoles/L (N = 64-141), de la T3 totale à 0,67 nmoles/L (N = 1,2-3,4) ; la TSH immunoradiométrique est à plus de 64 mUl/L (N = 0,20-5,50), un traitement par hydrocortisone 20 mg/j et lévothyroxine 50 gammas/j est progressivement institué.

Dans l’évolution, le 22 novembre 1996, est reconnue une grossesse estimée à l’échographie à 21 semaines d’aménorrhée avec un placenta inséré bas et un liquide amniotique normal, la hauteur utérine étant à 16 cm. Du fait d’une mauvaise compliance, la patiente a pris une dose de 50 gammas de lévothyroxine jusqu’à la fin mars 1997 et elle accouche d’une fille vivante bien portante. Le 20 juin 1997, le contrôle hormonal montrait une TSH immunoradiométrique à 25 mUl/L témoignant d’une hypothyroïdie insuffisamment traitée (T3 : 2,9 nmoles/L et T4 12,5 nmoles/L).

Cas n° 2 (dossier n° 1 594)

Mme Nd. D. N., 32 ans, a consulté le 2 septembre 1988 pour ralentissement idéomoteur, prise de poids et rareté de la pilosité.

En 1976, un goitre exophtalmique thyréotoxique traité par carbimazole a été opéré avec, à l’histologie, une hyperplasie fonctionnelle avec macrovésicule thyroïdienne. En 1981, en l’absence de tout traitement, la patiente constate une chute des cheveux et des sourcils, une prise de poids progressive, une macroglossie, une raucité de la voix, une hypoacousie bilatérale, une asthénie intense, une constipation opiniâtre. Dans le même temps, une grossesse est menée à terme, avec naissance d’un enfant hydrocéphale amenant la patiente dans notre service. À l’examen, le poids est de 94,500 kg pour 1,70 m, le pouls à 56/min, la pression artérielle à 12/8 chez une patiente ayant une cicatrice de cervicotomie, apathique, anémique, aux aires de pilosité glabres et les jambes augmentées de volume en poteau et ne prenant pas le godet.

Les explorations montrent une anémie à 9 g/L, un volume globulaire moyen à 112 microns cubes, une hypercholestérolémie à 3,46 g/L, à l’électrocardiogramme un bas voltage diffus et des troubles de la repolarisation diffus et concordants. En radio-immunologie, la T3 totale est de 0,l g/L (N = 1,2-3,4), T4 totale à 0,8 μg pour 100 mL (N = 64-141), une TSH immunoradiométrique à 43,2 μUI/L (N = 0,2-3,5) justifiant un traitement substitutif thyroïdien (lévothyroxine 175 gammas/j) en même temps que celui d’une maladie de Biermer (moelle hyperplasique, érythroblastique avec asynchronisme de maturation et de nombreux mégaloblastes) par vitamine B 12 parentérale 1 000 gammas/mois. Sous ce traitement survient une grossesse en 1991 avec accouchement, le 17 avril 1992, d’un garçon de 2,900 kg vivant (avec notion d’aspiration bronchique) sans malformation. Le 4 novembre 1994 est apparu un vitiligo floride et au contrôle la TSH était à 1,41 μUI/mL (N = 0,2-3,5), la T3 à 0,95 μg/mL (N = 1,2-3,4), la T4 à 13 8,5 μg/100 ml (N = 64-141) et taux de vitamine B 12 à 176 pmol (N = 160-420).

La première patiente a une hypothyroïdie primaire avec goitre apparemment insuffisamment traitée au cours de laquelle une grossesse à terme a donné naissance à un enfant vivant bien portant. Chez la seconde patiente, l’hypothyroïdie postopératoire en dehors de tout traitement a abouti après la grossesse à la naissance d’un enfant hydrocéphale puis à la seconde grossesse sous traitement optimal, à la naissance d’un enfant vivant bien portant [66]. L’étiologie cosmopolite auto-immune paraît certainement en cause chez nos deux patientes (thyroïdite d’Hashimoto chez la première patiente ; chez la deuxième patiente, caractère iatrogène associé à l’auto-immunité aggravée par la maladie de Biermer et le vitiligo). Cependant, l’auto-immunité n’est pas une cause fréquente d’hypothyroïdie congénitale [67] même si les IgG sont dirigées contre les récepteurs de TSH dans les thyréopathies auto-immunes [68] comme c’est le cas dans le myxœdème primitif et la maladie d’Hashimoto maternels [69]. Cette hypothyroïdie congénitale est du reste transitoire [70]. Dans une grande série d’hypothyroïdie congénitale de 166 cas détectés parmi 570 000 nouveau-nés, 2 cas étaient dus à des anticorps antithyroïdiens maternels [71, 72]. Des méthodes de prédiction sont envisageables mais coûteuses (taux de plus de 300 unités/mL de thyroxin binding inhibiting immunoglobuline et de plus 300 de thyroïd stimulating binding antibodies, méthodes radio-réceptrices et bloquantes de la stimulation biologique de la thyroïde) ont fait l’objet d’étude [73, 74].

Une série de 9 femmes hypothyroïdiennes durant 11 grossesses a été menée. Elles avaient une thyroxinémie à 2,5 μg/dL, une triiodothyronine à 82 ng/dL, une TSH à 105 μUI/mL en moyenne (parmi les patientes on note 4 hypothyroïdies iatrogènes, 3 thyroïdectomies, une radiothérapie à l’iode 131, 2 thyroïdites d’Hashimoto, 3 hypothyroïdies primaires idiopathiques). Sept de ces patientes se sont présentées après la 24e semaine de gestation sans traitement. Un prématuré a été diagnostiqué chez la seule femme ayant fait une prééclampsie, un autre enfant avait un syndrome de Down et un déficit de l’Ostium primum (mère âgée de 41 ans). Les 9 enfants restant avaient une fonction thyroïdienne normale, un développement somatique sans particularité en l’absence de toute anomalie placentaire [75]. Expérimentalement, les hormones thyroïdiennes ont des effets sur la peau et l’os durant le troisième trimestre de gestation alors que les effets sur le cœur les poumons, le rein et le foie paraissent être retardés jusqu’aux premières semaines de la vie postnatale [76]. Dans le cas de la grossesse chez l’hypothyroïdienne, l’explication des résultats normaux tiendrait au fait que l’ontogenèse de l’axe hypothalamo-hypophyso-thyroïdien du fœtus serait indépendante de la mère.

La TRH placentaire, immunoradioactive et caractérisée chromatographiquement comme similaire de la TRH synthétique et active biologiquement a été mise en évidence [77-80]. Une régulation du gène de la TRH placentaire dans sa transcription similaire à la TRH hypothalamique. L’hormone gonadotropique chorionique a une activité thyrotrophique très faible [81]. En réalité, de nos jours, il a été démontré un transfert de T4 et de T3 matemo-fœtal précocement (taux de 0,5 à 2 nmoles/L) entre la sixième et la quatrième semaine de gestation avant l’installation de la fonction thyroïdienne fœtale [82]. Ainsi, à terme, les taux sériques des fœtus athyroïdes varient entre 30 et 70 nmoles/L [83]. Les prématurés de 26 à 28 semaines de gestation ont une réponse à la TRH exogène, une augmentation des concentrations plasmatiques de thyrotropine similaire à celles de l’adulte [84, 85].

En fait, le fœtus progresse d’un état à la fois hypothyroïdien, primaire (thyroïdien) et tertiaire (hypothalamique) en passant par un état d’hypothyroïdie tertiaire fruste durant les semaines finales in utero. L’axe hypothalamo-hypophyso-thyroïdien est entièrement mature après deux mois de vie extra-utérine. Le catabolisme des hormones thyroïdiennes suit un procédé de monodésiodisation [86] par des iodothyronines désiodases [87] (type I du foie et du rein active sur l’anneau externe de la T4 et l’anneau interne de la T3 ; type II du cerveau et du foie active sur l’anneau externe avec substrat préférentiel la T4 ; type III du placenta et du cerveau active sur l’anneau externe de la T3 comme substrat préférentiel. Ces deux derniers étant insensibles au propylthio-uracile) [88]. C’est cet équilibre entre les processus des désiodases qui détermine la disponibilité de la T3 et dès lors de l’action des hormones thyroïdiennes [89-91]. Le site d’action intranucléaire de la T3 à travers des récepteurs C-erb-A alpha 1 n’exclut pas une régulation de l’activité mitochondriale [92-99]. Un rôle important des hormones thyroïdiennes maternelles n’est cependant pas exclu dans le développement du fœtus comme on l’observe en cas de déficit en Pit-1 maternel [100].

En définitive, nos trois grossesses évolutives compliquant une hypothyroïdie primaire chez deux femmes concernent une association d’apparence rarement décrite : contrairement à ce qui est considéré comme bien établi en cas de carence iodée (mauvais pronostic fœtal), la relation entre l’hypothyroïdie primaire maternelle et l’ontogenèse fœtale fait évoquer une grande indépendance du développement de l’axe hypothalamo-hypophyso-thyroïdienne.

Le métabolisme des hormones thyroïdiennes chez le fœtus comporte un rôle prépondérant dévolu à la désiodase III largement présente dans le placenta selon les connaissances actuelles. La maturation des récepteurs nucléaires sièges de l’action de la T3 est encore l’objet d’investigations même si certains auteurs reconnaissent déjà une action thyroïdienne dans le site des organelles de la mitochondrie.

Aspects des autres éléments à l’état de traces

Le zinc

Dans son métabolisme [101, 102], bien que le zinc représente seulement 0,003 % (1,4 à 2,3 grammes) du corps humain, il est une partie intrinsèque d’au moins 110 métalloenzymes et autres composants cellulaires et reste essentiel pour la synthèse des protéines ADN et ARN. Le zinc est un important stabilisant de membrane des macromolécules et des biomembranes. Il est requis pour la croissance à tous les âges de la vie, particulièrement durant la croissance fœtale pendant la grossesse. Le zinc (tableaux 2 et 3) est largement disponible à partir d’aliments d’origine à la fois animale et végétale. Le zinc provenant d’aliments carnés est généralement plus disponible que celui d’origine céréalière. Le zinc plasmatique est normalement de 12 à 20 μmol par litre ; le zinc est excrété principalement dans les fèces mais un faible taux (entre 4,0 et 12,0 μmol par 24 heures) est excrété dans les urines. Les syndromes déficitaires chez l’homme ont été décrits dans des formes chroniques et aiguës. En Iran et en Égypte, les nanismes mâles hypogonadiques sont associés à un déficit en zinc et protéines alimentaires. En plus, beaucoup de ces enfants habituellement mangent de l’argile qui peut lier le zinc et le rendre indisponible pour l’absorption. L’acrodermite entérohépatique (une anomalie métabolique rare du zinc héréditaire récessible antosomique) représente une forme chronique de déficit pur en zinc. Cette entité est caractérisée par une diarrhée, un rash cutané désagréable des extrémités, de la face et du périnée, une alopécie, une irritabilité, une amyotrophie et une dépression. Bien que la nature de cette affection reste mal connue, elle peut être causée par une absence d’un ligand essentiel à l’absorption du zinc. Ce ligand est présent dans le lait humain mais non dans le lait de vache. Le déficit aigu de zinc a été décrit chez les patients recevant une nutrition parentérale. Ce syndrome est caractérisé par la diarrhée, un désordre du système nerveux central avec irritabilité mentale et dépression, des lésions cutanées de la face, du périnée, des jambes et de plus cutanés, une alopécie, une perte du goût et un déficit de mécanismes immunologiques. Le traitement par supplémentation en zinc, habituellement sous la forme de sulfate de zinc suggère que le zinc dans le lait maternel peut quelque fois être inadéquat. Le déficit en zinc peut survenir dans de nombreuses situations incluant le sida, le diabète, l’urémie, les maladies inflammatoires de l’intestin, la malabsorption, la cirrhose et l’alcoolisme ; les causes potentielles du déficit en zinc sont indiquées dans le tableau 3. Dans la maladie de Chron quand il y a un catabolisme sévère, la zincurie peut être sévère, déplétant les stocks de l’organisme qui sont nécessaires au métabolisme. Les sujets ayant une anémie drépanocytaire peuvent avoir un retard pubertaire, une chevelure peu fournie, une mauvaise croissance et une rugosité cutanée liée au déficit en zinc.
Tableau 2 Signes cliniques du déficit en zinc.Table 2. Clinical signs of zinc deficiency.

Symptômes

Signes

Laboratoire

Traitement

Retard de croissance chez les garçons adolescents

Zinc plasmatique bas

Zinc oral/mg/kg de poids corporel – (sulfate ou acétate)

Hypognosie

  • L’hypogonadisme chez les mâles
  • Rash cutané de la face, du périnée et des extrémités


Hypercholestérolémie

Irritabilité et dépression, diarrhée

Alopécie


Tableau 3 Causes de déficit en zinc.Table 3. Causes of zinc deficiency.

Prise alimentaire inadéquate

Anorexie

Nutrition parentérale totale

Désordre nutritionnel (par exemple l’anorexie nerveuse)

Besoin croissant

Croissance

Guérison de plaie

Infection

Absorption diminuée

Maladie intestinale inflammatoire

Résection chirurgicale

Fistule intestinale

Compétition minérale (par exemple le fer)

Disponibilité réduite (régime riche en fibre)

Pertes accrues

Zincurie

Perte fécale

Perte cutanée

Le cuivre

Le déficit en cuivre [103, 104] le mieux décrit est son effet dans l’érythropoïèse. La ferroxydase de la céruloplasmine transporte le fer essentiel pour la formation de l’hémoglobine. La monoaminoxydase contenant le cuivre est un enzyme expliquant son rôle dans la pigmentation et dans la fonction du système nerveux central ; l’enzyme oxydase de lysyl contenant du cuivre est nécessaire pour la liaison croisée de l’élastine et du collagène dans les tissus conjonctifs ; l’oxydase du cytochrome C et la dismutase du superoxyde peuvent jouer des rôles clés dans la défense contre les radicaux libres. Les besoins quotidiens moyens en cuivre sont estimés entre 5 à 15 μmol quand il est apporté en intraveineux et entre 30 et 40 μmol quand l’apport est oral. Le contenu en cuivre des plantes alimentaires est influencé par le contenu du sel en cuivre. La source la plus importante de cuivre est le foie, mais les noix, les pois et les haricots, les haricots blancs, les germes de blé et l’avoine sont de bonnes sources. Le syndrome déficitaire tel que l’hypocuprémie survient au cours d’affections héréditaires comme la maladie de Wilson (une maladie de l’excès en cuivre), le syndrome des cheveux de Menkes (un syndrome de désordre neurologique avec hypocuprémie) et l’hypoceruloplasminémie familiale. L’hypocuprémie peut aussi être observée lors de la prise insuffisante de cuivre, comme dans la nutrition parentérale, ou avec la mauvaise absorption ou la perte excessive associée à l’entéropathie avec perte de protéine, le syndrome néphrotique, la maladie fibrokystique et d’autres maladies d’absorption telle que la maladie cardiaque, ou la sprue. Les enfants prématurés ou de faible poids peuvent manifester un déficit en cuivre, dont l’importance est encore mal définie.

Le sélénium

Le sélénium (tableau 4) se caractérise dans son métabolisme [105, 106] par le fait que la sélénocystéine est la peroxydase de l’enzyme de la glutathionine avec un rôle important dans la protection des lipides, des membranes cellulaires, des protéines et acides nucléiques, contre les dommages de l’oxydation. Aux États-Unis, le niveau du sélénium est de 1,90 à 3,17 μmol par litre dans le sang ; un taux bas reflète celui du sol comme il a été constaté en Finlande, en Chine, en Nouvelle-Zélande, en Suède et au Danemark ; les besoins quotidiens au sélénium sont estimés à 0,72 μmol pour les femmes et à 1,02 μmol pour les hommes. Il est probable que ceci dépend de l’apport en minéraux à l’état de traces, incluant le zinc, le cuivre, le magnésium et le fer et aussi l’apport d’autres antioxydants tels que la vitamine E et la vitamine C. Aux États-Unis, l’apport est de 0,76 à 2,76 μmol par jour. Le déficit de sélénium a été associé à l’apport nutritionnel intraveineux quand le patient avait développé une douleur musculaire et une sensibilité associées avec un taux très bas de sélénium sanguin. Les symptômes sont évités par la prise de sélénométhionine.

Des taux faibles de sélénium chez les patients qui ont eu un infarctus myocardique ont été rapportés et en Finlande des concentrations bien que réduites de sélénium ont été montrés en rapport avec la mortalité cardiovasculaire et la maladie coronarienne. Une chute modérée du taux de sélénium a été rapportée dans les affections du tractus gastro-intestinal, particulièrement la maladie cardiaque et la colite ulcéreuse. Le sélénium a une fonction immunitaire. Chez les nouveau-nés, le taux de sélénium et aux environs de la moitié des taux moyens de l’adulte. Du fait d’un taux de sélénium réduit chez les patients ayant une affection maligne, il pourrait exister une relation entre minéraux à l’état de trace et cancer.
Tableau 4 Signes cliniques du déficit en sélénium.Table 4. Clinical signs of selenium deficiency.

Symptômes

Signes

Diagnostic

Traitement

Défaillance cardiaque

Dilatation cardiaque

Taux de sélénium 0,55 μmol/L

Sélénométhionine oral 100-200 g/jour

Le fluor

Le fluor dans son métabolisme [107] se caractérise par le fait qu’il est présent de façon universelle dans les fluides de l’organisme, les tissus et le squelette. Le contenu en fluor de l’eau dans l’environnement et dans le sol est le principal déterminant du statut fluoré de l’organisme. L’importance principale liée à la santé du fluor est son pouvoir de maintenir des dents saines. Le fluor pris régulièrement durant la vie, augmente la résistance des dents aux caries liées aux plaques dentaires acides. Son rôle dans la maintenance de la calcification de l’os n’est pas clair mais pourrait être important. Comme l’eau est la source majeure de fluor, la boisson est une source majeure de prise de fluor. Tous les aliments, pourtant, contiennent des traces de fluor, avec les plantes alimentaires contenant davantage que les aliments d’origine animale. Les signes cliniques importants des déficits en fluor sont les caries dentaires et possiblement le développement de l’ostéoporose.

Le manganèse, le chrome, le vanadium et la silice

Certains minéraux à l’état de trace sont d’importance mineure [108]. Le manganèse dans son métabolisme est un élément à l’état de trace essentiel pour la vie au taux approximatif de 12 à 20 mg chez l’adulte moyen. Le manganèse est un activateur de beaucoup d’enzymes, mais la pyruvate carboxylase est le seul métalloenzyme de manganèse. Le manganèse paraît être intimement impliqué dans la synthèse de l’ADN, de l’ARN et des protéines. Sa déficience réalise un syndrome qui a été décrit avec croissance altérée, anomalies squelettiques, fonction reproduction anormale, ataxie, convulsions et anomalies du métabolisme des graisses. Cette déficience est rare.

Le chrome dans son métabolisme apparaît comme un micronutriment essentiel nécessaire pour maintenir le taux maximal de la glycémie. La consommation alimentaire quotidienne recommandée est de 50 à 200 mg et le taux normal dans le sérum est de 0,5 à 9,0 mg par litre. Le chrome est présent dans la viande et les graisses. Le déficit de chrome est caractérisé par une intolérance au glucagon, une encéphalopathie et une neuropathie. Du fait de l’altération de l’activité de l’insuline, les patients peuvent développer une hyperglycémie avec un coma hyperosmolaire non cétosique ; le déficit en chrome peut donner des états de confusion ressemblant à l’encéphalopathie avec ataxie et neuropathie périphérique. Une association suggérée entre le déficit en chrome et la maladie des artères coronaires est possible.

Le vanadium est d’analyse difficile. Le contenu de l’organisme est d’environ 100 mg ; le taux sanguin est très bas : 0,005 à 8,4 μmol par litre. Le vanadium déprime les taux de cholestérol plasmatique, le Na+, K+ ATPase, la myosine, le Ca2+ ATPase, l’adénylate kinase est la phosphofructokinase, et stimule l’adénylcyclase. Le déficit en vanadium a été reconnu comme jouant un rôle dans l’œdème nutritionnel.

La silice est trouvée à de hautes concentrations dans les tendons, l’acorte et les tissus oculaires. Il est nécessaire pour les mammifères dans leur croissance osseuse et la calcification. Chez l’animal, le silice paraît inhiber le développement de l’athérome. L’inhalation chronique de silice sous forme de dioxyde de silice produit une affection pulmonaire.

Conclusion

Même s’il n’existe pas d’études pour évaluer le potentiel intellectuel de l’enfant qui survit en milieu de carence iodée, la prévalence connue du crétinisme est impressionnante et témoigne de la gravité des conséquences de l’hypothyroïdie chez le fœtus et le nouveau-né. Des générations d’enfants sont victimes, dans de larges étendues de l’écosystème en Afrique. La morbido-létalité est liée à une mal adaptation à l’environnement [109, 110]. Si on connaît, dans les pays développés, la prévalence de l’hypothyroïdie congénitale, aucune méthode systématique n’a pu être utilisée dans les pays en développement où séviraient à l’état endémique les troubles dus à la carence en iode. Les enquêtes ont toujours été faites sur des isolats et ne sauraient préjuger avec rigueur d’une situation endémique de pays enclavés aux moyens précaires.

Même l’épidémiologie hospitalière fait défaut. De plus, l’incongruité de la physiopathologie du crétinisme neurologique d’un côté, myxœdémateux d’un autre, sans explication satisfaisante au plan expérimental, manque ainsi de support. De nouvelles hypothèses physiopathologiques doivent être avancées quand on sait que la thyroïde fœtale a un développement embryonnaire indépendant de la thyroïde maternelle. Il n’est pas alors exclu que la cause du crétinisme soit en rapport avec une embryopathie s’observant dans les pays réputés autosuffisants en iode. Un auteur comme Boyages a rapporté la notion d’auto-immunité dans le cas de crétinisme. Ce mécanisme le mieux documenté a un continuum à travers tous les âges (embryonnaire, fœtal, infantile, adolescence, adulte, ménopause) avec un substratum anatomique atrophique ou lymphomateux hypertrophique (Hashimoto dès 1911, Bastenie 1937, Roitt, Doniach, Witebsky, Rose 1955 et Volpe).

Du reste, l’imagerie aux ultrasons montre que les nodules thyroïdiens infracliniques ou de toutes tailles existent dans une large proportion de la population générale même dans les pays développés avec une pathogenèse sans rapport évident avec la ration iodée laissant à redessiner l’endémicité du nodule ou du goitre thyroïdien dans le monde.

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