ARTICLE
Auteur(s) : Palokinam T
Pitche
Service de dermatologie, CHU-Tokoin, Faculté de médecine et de
pharmacie de Lomé, BP 81056 Lomé, Togo
La pellagre est une maladie polysymptomatique due à un déficit
prolongé en vitamine B3 ou vitamine PP
(pellagra-preventing factor) [1]. C’est une maladie qui sévit de
façon endémique dans les pays pauvres, notamment en Afrique
subsaharienne, où elle devient assez fréquente dans les situations
de précarité alimentaire. En effet, des « épidémies » de
pellagre sont observées dans les camps de réfugiés ou chez les
populations déplacées pour cause de conflits ou de catastrophes
naturelles [2]. La pellagre constitue un aspect de la malnutrition
de l’adulte dans les pays pauvres. En Europe et aux États-Unis, la
pellagre est devenue depuis longtemps une maladie très rare ;
les cas sporadiques rapportés sont observés essentiellement chez
les sujets éthyliques chroniques ayant un trouble de l’absorption
digestive, et chez les végétariens stricts [3-5]. La connaissance
de la symptomatologie clinique permet en pratique de poser le
diagnostic de la pellagre dont la prise en charge consiste à une
supplémentation vitaminique associée à une éducation
nutritionnelle.
Étiopathogénie
La physiopathologie de la pellagre permet de mieux comprendre la
symptomatologie de l’affection [6-10]. Sous le nom de
vitamine PP ou niacine sont regroupées deux formes chimiques
d’une même vitamine : l’acide nicotinamide et le nicotinamide
qui est la forme physiologique active. Le nicotinamide intervient
dans la synthèse du nicotinamide adénine dinucléotide (NAD) et du
nicotinamide adénine dinucléotide phosphate (NADP) indispensables
dans les réactions d’oxydoréductions cellulaires, la chaîne
respiratoire et les synthèses d’acides gras [8]. Les manifestations
cliniques de la pellagre sont la conséquence des bas niveaux de NAD
et de NADP, nécessaires pour maintenir les réactions énergétiques
cellulaires. Cela est plus marqué dans le tissu cérébral où les
dépenses d’énergie sont importantes et dans les tissus qui ont un
taux de renouvellement cellulaire rapide comme le tube digestif et
la peau. Au niveau de la peau, ce sont les zones photoexposées qui
sont les premières atteintes car les besoins énergétiques y sont
plus importants pour réparer les dégâts produits par l’exposition
solaire [8, 9].
Il faut rappeler que les principales sources de la
vitamine PP dans l’organisme sont pour un tiers d’origine
exogène (viandes, poissons, haricots) et, pour deux tiers,
d’origine endogène. En effet, les deux tiers de la vitamine PP
proviennent de la synthèse du tryptophane (acide aminé essentiel)
[8, 10]. Dans les pays pauvres, notamment en Afrique subsaharienne,
les déficits en vitamine PP sont dus aux carences
nutritionnelles par insuffisance d’apport en viandes et/ou en
poissons. En effet, dans la plupart de ces pays, l’alimentation de
base est essentiellement constituée des farines de maïs, de mil (ou
de sorgho) et du riz. Il est important de souligner que le maïs
contient de la vitamine PP, en grande quantité mais sous forme
liée, qui ne peut être absorbée que si le maïs est sujet à une
hydrolyse alcaline qui libère l’acide nicotinique. Or les
conditions de préparation du maïs et de sa consommation dans ces
pays ne favorisent pas cette hydrolyse. En revanche, dans le sorgho
l’acide nicotinique est sous forme libre mais cette céréale
contient également une quantité importante de leucine, acide aminé,
qui inhibe la synthèse de NAD [1, 8]. Seul le haricot contient la
vitamine PP en quantité importante, mais cette légumineuse est
moins consommée en Afrique. En dehors de l’étiologie
nutritionnelle, l’alcoolisme est la deuxième cause de la pellagre
[1, 8, 10, 11]. Chez la plupart des patients, la pellagre est
souvent due à une combinaison de l’alcoolisme chronique et de la
carence nutritionnelle ; les relations entre alcoolisme et
pauvreté sont en effet bien connues. D’autres étiologies sont rares
mais classiques (tableau 1( Tableau
1 )) :
- – les anomalies du métabolisme du tryptophane que sont
la maladie d’Hartnup et le syndrome carcinoïde. La maladie
d’Hartnup est une affection autosomique récessive due à un déficit
de malabsorption du tryptophane qui se manifeste par des érythèmes
pellagroïdes, une photosensibilité, avec parfois une ataxie
cérébelleuse. Chez les sujets souffrant d’un syndrome carcinoïde,
jusqu’à 60 % de tryptophane absorbé est détourné vers la
synthèse de la sérotonine alors que dans les conditions normales
seulement 1 % du tryptophane est utilisé pour cette synthèse
[7, 8] ;
- – les syndromes de malabsorption digestive chronique,
comme la maladie de Crohn, la maladie cœliaque, la jéjuno-iléite,
et les sujets ayant subi une gastrectomie partielle [7, 10,
12-14] ;
- – les médicaments intervenant dans la voie de la
cynurénine [15-17] : i) certains antituberculeux, notamment
l’isoniazide (et ses dérivés : l’éthionamide et le
pyrazinamide). L’isoniazide a une structure chimique analogue à la
niacine, et exercerait, d’une part, une inhibition compétitive sur
les sites d’action de la vitamine PP et, d’autre part, elle se
lierait à la vitamine B6 pour inhiber la synthèse de la
niacine ; ii) les antidépresseurs inhibiteurs de la
monoamine-oxydase : l’iproniazide et la nialamide du fait
également de leur structure analogue ; iii) certains
antimitotiques comme la 6-mercaptopurine qui bloque la synthèse
de NAD, le 5-fluoro-uracile qui inhibe le métabolisme du
tryptophane, et le chloraminophène de mécanisme inconnu ; iv)
certains anticonvulsivants : le diphényle hydantoïne, le
phénobarbital et le diazépam qui sont des inducteurs enzymatiques
et entraînent des perturbations enzymatiques au niveau de la chaîne
de synthèse des nicotinamides. Les étiologies médicamenteuses, bien
que rares, méritent d’être connues par les praticiens, afin que la
pellagre soit diagnostiquée très tôt dès l’apparition des érythèmes
pellagroïdes, et certains traitements au long cours doivent motiver
une supplémentation en vitamine B3.
Au cours de l’infection par le VIH, il a été observé des cas de
pellagre [18-20]. Certains auteurs ont noté une déficience de
niacine associée à l’infection par le VIH et ont suggéré qu’une
supplémentation systématique de la niacine chez ces patients
pourrait prévenir la pellagre [18, 20]. Mais dans une étude
prospective, nous avons montré que la pellagre n’était pas plus
fréquente au cours de l’infection par le VIH/sida que dans la
population générale [20].
Tableau 1 Principales étiologies de la pellagreTable 1.
Main etiologies of pellagra
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Causes primaires
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- Carence nutritionnelle en vitamine PP
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- Syndrome d’Hartnup
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Causes secondaires
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- Éthylisme chronique
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- Diarrhées chroniques
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- Anorexie mentale
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- Syndromes de malabsorption : maladie de Crohn ;
jéjuno-iléite ; gastrectomie ; maladie cœliaque
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- Tumeur carcinoïde
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- Médicaments : isoniazide, pyrazinamide, éthionamide,
5-fluoro-uracile, 6-mercaptopurine, hydantoïne, phénobarbital,
diazépam, iproniazide, nialamide, chloramphénicol
|
Symptomatologie clinique
Cliniquement, la pellagre se manifeste par des signes cutanés,
digestifs et neuropsychiatriques [3, 9, 11, 21-23]. Les
manifestions de la maladie réalisent le tableau classique du
« syndrome des 3 D » : dermatose, diarrhée et
démence.
Signes cutanés
Les signes cutanés sont les premiers à apparaître dans plus de
80 % des cas [1, 9, 11, 22]. Au début, il s’agit de lésions
érythémateuses (violacées ou pigmentées sur peau noire)
apparaissant sur les zones découvertes ou photoexposées de façon
bilatérale et symétrique avec des limites nettes. Les zones de
prédilection sont : la face, le décolleté, les avant-bras, le
dos des mains et des pieds, et la face antérieure des jambes chez
la femme. Ces érythèmes deviennent sombres et peuvent être le siège
de vésiculo-bulles et d’œdèmes intenses et cuisants. Plus tard, la
pigmentation s’accentue et la présence de ces lésions sur le visage
et le cou constitue le « masque pellagreux » et le
« collier de casal ». La peau devient parcheminée, sèche
et atrophique. Après plusieurs semaines d’évolution, on observe une
desquamation furfuracée. C’est à cette étape précoce de l’atteinte
purement cutanée qu’on parle d’érythèmes pellagroïdes, et il est
souhaitable de poser le diagnostic de cette affection à ce stade
avant l’apparition des signes digestifs et neuropsychiatriques qui
font la gravité de cette maladie.
Signes gastro-intestinaux
Les signes digestifs sont moins spécifiques quand ils sont isolés.
Il peut s’agir d’une stomatite avec souvent une langue
hypertrophique, de pseudomembrane, une chéilite fissuraire [21,
22]. On peut observer une épigastralgie, une gastrite
achlorhydrique. Ailleurs, il s’agit d’une dysphagie chronique
aggravant une anorexie latente. Le signe digestif le plus fréquent
est la diarrhée récurrente et chronique observée dans plus de
50 % des cas [22]. La diarrhée chronique constitue un signe de
gravité de la maladie. La diarrhée est en général la conséquence de
la malabsorption intestinale due à un non-renouvellement des
cellules tapissant la muqueuse intestinale.
Signes neuropsychiatriques
Les troubles neuropsychiques sont plus tardifs ; il s’agit au
début d’anxiété, de céphalée, d’insomnies, de cauchemars, de
dépression, d’hallucinations ou de photophobie [21, 24].
L’évolution se fait progressivement vers une encéphalopathie
caractérisée par des troubles de mémoire, un syndrome confusionnel
et une démence. La pellagre est l’une des causes des démences
curables. On observe souvent une neuropathie périphérique associée
surtout dans un contexte d’éthylisme chronique.
Diagnostic
Le diagnostic de la pellagre est essentiellement clinique devant la
triade clinique classique : érythèmes des zones photoexposées,
diarrhée, démence. En effet, l’histologie des lésions cutanées n’a
aucune spécificité (sa pratique est inutile). Le dosage sérique de
nicotinamide a peu de valeur car le sérum ne contient qu’une infime
quantité d’acide nicotinique libre, la presque totalité étant
incorporée dans le NAD et le NADP des cellules sanguines. Seuls les
dosages urinaires des catabolites de la niacine
(N1-méthylnicotinamide, le N1-méthyl-6-pyridone-3-carboxamide qui
représentent 60 à 90 % de la totalité des catabolites
urinaires de la niacine) constituent en pratique le seul bon
indicateur du statut nutritionnel de la vitamine PP. Ces
catabolites urinaires sont abaissés lors de la pellagre [8, 25]. Le
dosage urinaire d’acide 5-hydoxy-indol-acétique, métabolite
urinaire de la sérotonine, permet de distinguer une pellagre en
relation avec un syndrome carcinoïde. Pour déceler une anomalie de
l’absorption intestinale ou du métabolisme du tryptophane, il est
nécessaire de réaliser un test de charge de tryptophane et/ou de
nicotinamide et ensuite de doser leurs catabolites urinaires [8].
Les lésions d’érythèmes pellagroïdes peuvent faire discuter un
lupus cutané, une photodermatose, une porphyrie cutanée tardive, un
pemphigus [22]. La pellagre ne doit pas être confondue avec un
Kwashiorkor qui est une malnutrition protéinoénergétique de
l’enfant se manifestant parfois par des signes cutanés souvent
généralisés.
Pronostic
Sans traitement, l’évolution se fait progressivement vers la
cachexie et la mort en 4 à 5 ans. En dehors de la
cachexie, le décès survient secondairement dans un contexte d’une
infection intercurrente ou de complications neurologiques. Sous
traitement approprié par la supplémentation en vitamine PP, on
obtient une guérison rapide sans séquelle.
Traitement
Le traitement de la pellagre comporte une supplémentation en
vitamine PP : chez l’adulte, 300 mg à 600 mg/j
dans les formes mineures, 3 à 4 g/j au cours des formes
sévères (démence, cachexie) jusqu’à la disparition des signes, puis
demi-dose pendant encore 2 à 3 semaines ; chez l’enfant,
le nicotinamide est proposé entre 40 à 200 mg/j jusqu’à la
régression des signes. Cette thérapie doit être associée
systématiquement à une prescription polyvitaminique incluant
d’autres vitamines B, du magnésium et du zinc, car il s’agit
souvent de carences vitaminiques multiples, même si c’est le
déficit de la vitamine PP qui est le plus profond [1, 9, 11,
21, 22]. Le traitement vitaminique va de pair avec des conseils
diététiques (changement d’habitudes alimentaires :
alimentation riche en viandes et poissons, éviction de l’alcool).
En pratique, les lésions dermatologiques ne nécessitent pas de
traitement spécifique, mais en cas d’inconfort cutané les
émollients peuvent être proposés. La glossite et la dysphagie
peuvent faire l’objet d’un traitement symptomatique.
Le traitement étiologique est souhaitable dans certains cas
(arrêt de l’éthylisme et de certains médicaments quand ils sont en
cause ou supplémentation systématique en complexe
vitaminique B au cours de certains types de traitements,
régimes adaptés en cas de gastrectomie ou de maladie cœliaque,
prise en charge du syndrome carcinoïde et de l’anorexie mentale).
Le traitement préventif consiste à lutter contre la pauvreté et la
précarité dans les pays en développement, et à faire une éducation
nutritionnelle. En effet, comme toute maladie carentielle, la
prévention repose essentiellement sur une alimentation équilibrée
et un régime alimentaire approprié chez certains sujets à
risque.
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