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Pellagre et érythèmes pellagroïdes


Cahiers d'études et de recherches francophones / Santé . Volume 15, Numéro 3, 205-8, Juillet-Août-Septembre 2005, Aide-mémoire


Résumé   Summary  

Auteur(s) : Palokinam T Pitche , Service de dermatologie, CHU-Tokoin, Faculté de médecine et de pharmacie de Lomé, BP 81056 Lomé, Togo.

Résumé : La pellagre est une maladie carentielle due à un déficit en vitamine PP ou niacine. C’est un aspect de la malnutrition chez l’adulte dans les pays pauvres. Les principales étiologies de la pellagre sont les carences nutritionnelles en niacine, l’alcoolisme chronique, les troubles de malabsorption gastro-intestinale, certains médicaments (5-fluoro-uracile, 6-mercaptpurine, isoniazide, éthionamide, pyrazinamide, hydantoïne, phénobarbital, chloramphénicol). Le diagnostic de la pellagre est fondé sur la présence du « syndrome de 3 D » qui associe une dermatose des zones photoexposées, une diarrhée chronique et une démence. Les signes cutanés sont les premiers à apparaître dans plus de 80 % des cas. Au début, il s’agit de lésions érythémateuses (violacées ou pigmentées sur peau noire) apparaissant sur les zones découvertes ou photoexposées de façon bilatérale et symétrique avec des limites nettes. Le signe digestif le plus fréquent est la diarrhée récurrente ou chronique, qui constitue un signe de gravité de la maladie. Cette diarrhée a un retentissement sur l’état général avec un amaigrissement souvent massif et une déshydratation. Les signes neuropsychiatriques apparaissent tardivement et évoluent progressivement vers une encéphalopathie caractérisée par des troubles de la mémoire, un syndrome confusionnel et une démence. On peut observer des signes de neuropathies périphériques surtout dans le contexte d’éthylisme chronique. L’histologie des lésions cutanées n’a aucune spécificité. Il n’y a pas de tests biologiques permettant un diagnostic de certitude. Le dosage sérique de nicotinamide a peu de valeur car le sérum ne contient qu’une infime quantité d’acide nicotinique libre. Seuls les dosages urinaires des catabolites de la niacine, qui représentent 60 à 90 % de la totalité des catabolites urinaires de la niacine et constituent en pratique le seul bon indicateur du statut nutritionnel de la vitamine PP, sont abaissés au cours de la pellagre. Le traitement de la pellagre comporte une supplémentation en vitamine PP associée généralement à une prescription polyvitaminique, car il s’agit souvent de carences vitaminiques multiples, même si c’est le déficit de la vitamine PP qui est plus profond. Le traitement préventif consiste à lutter contre la pauvreté et la précarité dans les pays en développement, et à faire une éducation nutritionnelle.

Mots-clés : pellagre, déficit en niacine, malnutrition

ARTICLE

Auteur(s) : Palokinam T Pitche

Service de dermatologie, CHU-Tokoin, Faculté de médecine et de pharmacie de Lomé, BP 81056 Lomé, Togo

La pellagre est une maladie polysymptomatique due à un déficit prolongé en vitamine B3 ou vitamine PP (pellagra-preventing factor) [1]. C’est une maladie qui sévit de façon endémique dans les pays pauvres, notamment en Afrique subsaharienne, où elle devient assez fréquente dans les situations de précarité alimentaire. En effet, des « épidémies » de pellagre sont observées dans les camps de réfugiés ou chez les populations déplacées pour cause de conflits ou de catastrophes naturelles [2]. La pellagre constitue un aspect de la malnutrition de l’adulte dans les pays pauvres. En Europe et aux États-Unis, la pellagre est devenue depuis longtemps une maladie très rare ; les cas sporadiques rapportés sont observés essentiellement chez les sujets éthyliques chroniques ayant un trouble de l’absorption digestive, et chez les végétariens stricts [3-5]. La connaissance de la symptomatologie clinique permet en pratique de poser le diagnostic de la pellagre dont la prise en charge consiste à une supplémentation vitaminique associée à une éducation nutritionnelle.

Étiopathogénie

La physiopathologie de la pellagre permet de mieux comprendre la symptomatologie de l’affection [6-10]. Sous le nom de vitamine PP ou niacine sont regroupées deux formes chimiques d’une même vitamine : l’acide nicotinamide et le nicotinamide qui est la forme physiologique active. Le nicotinamide intervient dans la synthèse du nicotinamide adénine dinucléotide (NAD) et du nicotinamide adénine dinucléotide phosphate (NADP) indispensables dans les réactions d’oxydoréductions cellulaires, la chaîne respiratoire et les synthèses d’acides gras [8]. Les manifestations cliniques de la pellagre sont la conséquence des bas niveaux de NAD et de NADP, nécessaires pour maintenir les réactions énergétiques cellulaires. Cela est plus marqué dans le tissu cérébral où les dépenses d’énergie sont importantes et dans les tissus qui ont un taux de renouvellement cellulaire rapide comme le tube digestif et la peau. Au niveau de la peau, ce sont les zones photoexposées qui sont les premières atteintes car les besoins énergétiques y sont plus importants pour réparer les dégâts produits par l’exposition solaire [8, 9].

Il faut rappeler que les principales sources de la vitamine PP dans l’organisme sont pour un tiers d’origine exogène (viandes, poissons, haricots) et, pour deux tiers, d’origine endogène. En effet, les deux tiers de la vitamine PP proviennent de la synthèse du tryptophane (acide aminé essentiel) [8, 10]. Dans les pays pauvres, notamment en Afrique subsaharienne, les déficits en vitamine PP sont dus aux carences nutritionnelles par insuffisance d’apport en viandes et/ou en poissons. En effet, dans la plupart de ces pays, l’alimentation de base est essentiellement constituée des farines de maïs, de mil (ou de sorgho) et du riz. Il est important de souligner que le maïs contient de la vitamine PP, en grande quantité mais sous forme liée, qui ne peut être absorbée que si le maïs est sujet à une hydrolyse alcaline qui libère l’acide nicotinique. Or les conditions de préparation du maïs et de sa consommation dans ces pays ne favorisent pas cette hydrolyse. En revanche, dans le sorgho l’acide nicotinique est sous forme libre mais cette céréale contient également une quantité importante de leucine, acide aminé, qui inhibe la synthèse de NAD [1, 8]. Seul le haricot contient la vitamine PP en quantité importante, mais cette légumineuse est moins consommée en Afrique. En dehors de l’étiologie nutritionnelle, l’alcoolisme est la deuxième cause de la pellagre [1, 8, 10, 11]. Chez la plupart des patients, la pellagre est souvent due à une combinaison de l’alcoolisme chronique et de la carence nutritionnelle ; les relations entre alcoolisme et pauvreté sont en effet bien connues. D’autres étiologies sont rares mais classiques (tableau 1( Tableau 1 )) :

  • les anomalies du métabolisme du tryptophane que sont la maladie d’Hartnup et le syndrome carcinoïde. La maladie d’Hartnup est une affection autosomique récessive due à un déficit de malabsorption du tryptophane qui se manifeste par des érythèmes pellagroïdes, une photosensibilité, avec parfois une ataxie cérébelleuse. Chez les sujets souffrant d’un syndrome carcinoïde, jusqu’à 60 % de tryptophane absorbé est détourné vers la synthèse de la sérotonine alors que dans les conditions normales seulement 1 % du tryptophane est utilisé pour cette synthèse [7, 8] ;
  • les syndromes de malabsorption digestive chronique, comme la maladie de Crohn, la maladie cœliaque, la jéjuno-iléite, et les sujets ayant subi une gastrectomie partielle [7, 10, 12-14] ;
  • les médicaments intervenant dans la voie de la cynurénine [15-17] : i) certains antituberculeux, notamment l’isoniazide (et ses dérivés : l’éthionamide et le pyrazinamide). L’isoniazide a une structure chimique analogue à la niacine, et exercerait, d’une part, une inhibition compétitive sur les sites d’action de la vitamine PP et, d’autre part, elle se lierait à la vitamine B6 pour inhiber la synthèse de la niacine ; ii) les antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine-oxydase : l’iproniazide et la nialamide du fait également de leur structure analogue ; iii) certains antimitotiques comme la 6-mercaptopurine qui bloque la synthèse de NAD, le 5-fluoro-uracile qui inhibe le métabolisme du tryptophane, et le chloraminophène de mécanisme inconnu ; iv) certains anticonvulsivants : le diphényle hydantoïne, le phénobarbital et le diazépam qui sont des inducteurs enzymatiques et entraînent des perturbations enzymatiques au niveau de la chaîne de synthèse des nicotinamides. Les étiologies médicamenteuses, bien que rares, méritent d’être connues par les praticiens, afin que la pellagre soit diagnostiquée très tôt dès l’apparition des érythèmes pellagroïdes, et certains traitements au long cours doivent motiver une supplémentation en vitamine B3.

Au cours de l’infection par le VIH, il a été observé des cas de pellagre [18-20]. Certains auteurs ont noté une déficience de niacine associée à l’infection par le VIH et ont suggéré qu’une supplémentation systématique de la niacine chez ces patients pourrait prévenir la pellagre [18, 20]. Mais dans une étude prospective, nous avons montré que la pellagre n’était pas plus fréquente au cours de l’infection par le VIH/sida que dans la population générale [20].
Tableau 1 Principales étiologies de la pellagreTable 1. Main etiologies of pellagra

Causes primaires

- Carence nutritionnelle en vitamine PP

- Syndrome d’Hartnup

Causes secondaires

- Éthylisme chronique

- Diarrhées chroniques

- Anorexie mentale

- Syndromes de malabsorption : maladie de Crohn ; jéjuno-iléite ; gastrectomie ; maladie cœliaque

- Tumeur carcinoïde

- Médicaments : isoniazide, pyrazinamide, éthionamide, 5-fluoro-uracile, 6-mercaptopurine, hydantoïne, phénobarbital, diazépam, iproniazide, nialamide, chloramphénicol

Symptomatologie clinique

Cliniquement, la pellagre se manifeste par des signes cutanés, digestifs et neuropsychiatriques [3, 9, 11, 21-23]. Les manifestions de la maladie réalisent le tableau classique du « syndrome des 3 D » : dermatose, diarrhée et démence.

Signes cutanés

Les signes cutanés sont les premiers à apparaître dans plus de 80 % des cas [1, 9, 11, 22]. Au début, il s’agit de lésions érythémateuses (violacées ou pigmentées sur peau noire) apparaissant sur les zones découvertes ou photoexposées de façon bilatérale et symétrique avec des limites nettes. Les zones de prédilection sont : la face, le décolleté, les avant-bras, le dos des mains et des pieds, et la face antérieure des jambes chez la femme. Ces érythèmes deviennent sombres et peuvent être le siège de vésiculo-bulles et d’œdèmes intenses et cuisants. Plus tard, la pigmentation s’accentue et la présence de ces lésions sur le visage et le cou constitue le « masque pellagreux » et le « collier de casal ». La peau devient parcheminée, sèche et atrophique. Après plusieurs semaines d’évolution, on observe une desquamation furfuracée. C’est à cette étape précoce de l’atteinte purement cutanée qu’on parle d’érythèmes pellagroïdes, et il est souhaitable de poser le diagnostic de cette affection à ce stade avant l’apparition des signes digestifs et neuropsychiatriques qui font la gravité de cette maladie.

Signes gastro-intestinaux

Les signes digestifs sont moins spécifiques quand ils sont isolés. Il peut s’agir d’une stomatite avec souvent une langue hypertrophique, de pseudomembrane, une chéilite fissuraire [21, 22]. On peut observer une épigastralgie, une gastrite achlorhydrique. Ailleurs, il s’agit d’une dysphagie chronique aggravant une anorexie latente. Le signe digestif le plus fréquent est la diarrhée récurrente et chronique observée dans plus de 50 % des cas [22]. La diarrhée chronique constitue un signe de gravité de la maladie. La diarrhée est en général la conséquence de la malabsorption intestinale due à un non-renouvellement des cellules tapissant la muqueuse intestinale.

Signes neuropsychiatriques

Les troubles neuropsychiques sont plus tardifs ; il s’agit au début d’anxiété, de céphalée, d’insomnies, de cauchemars, de dépression, d’hallucinations ou de photophobie [21, 24]. L’évolution se fait progressivement vers une encéphalopathie caractérisée par des troubles de mémoire, un syndrome confusionnel et une démence. La pellagre est l’une des causes des démences curables. On observe souvent une neuropathie périphérique associée surtout dans un contexte d’éthylisme chronique.

Diagnostic

Le diagnostic de la pellagre est essentiellement clinique devant la triade clinique classique : érythèmes des zones photoexposées, diarrhée, démence. En effet, l’histologie des lésions cutanées n’a aucune spécificité (sa pratique est inutile). Le dosage sérique de nicotinamide a peu de valeur car le sérum ne contient qu’une infime quantité d’acide nicotinique libre, la presque totalité étant incorporée dans le NAD et le NADP des cellules sanguines. Seuls les dosages urinaires des catabolites de la niacine (N1-méthylnicotinamide, le N1-méthyl-6-pyridone-3-carboxamide qui représentent 60 à 90 % de la totalité des catabolites urinaires de la niacine) constituent en pratique le seul bon indicateur du statut nutritionnel de la vitamine PP. Ces catabolites urinaires sont abaissés lors de la pellagre [8, 25]. Le dosage urinaire d’acide 5-hydoxy-indol-acétique, métabolite urinaire de la sérotonine, permet de distinguer une pellagre en relation avec un syndrome carcinoïde. Pour déceler une anomalie de l’absorption intestinale ou du métabolisme du tryptophane, il est nécessaire de réaliser un test de charge de tryptophane et/ou de nicotinamide et ensuite de doser leurs catabolites urinaires [8].

Les lésions d’érythèmes pellagroïdes peuvent faire discuter un lupus cutané, une photodermatose, une porphyrie cutanée tardive, un pemphigus [22]. La pellagre ne doit pas être confondue avec un Kwashiorkor qui est une malnutrition protéinoénergétique de l’enfant se manifestant parfois par des signes cutanés souvent généralisés.

Pronostic

Sans traitement, l’évolution se fait progressivement vers la cachexie et la mort en 4 à 5 ans. En dehors de la cachexie, le décès survient secondairement dans un contexte d’une infection intercurrente ou de complications neurologiques. Sous traitement approprié par la supplémentation en vitamine PP, on obtient une guérison rapide sans séquelle.

Traitement

Le traitement de la pellagre comporte une supplémentation en vitamine PP : chez l’adulte, 300 mg à 600 mg/j dans les formes mineures, 3 à 4 g/j au cours des formes sévères (démence, cachexie) jusqu’à la disparition des signes, puis demi-dose pendant encore 2 à 3 semaines ; chez l’enfant, le nicotinamide est proposé entre 40 à 200 mg/j jusqu’à la régression des signes. Cette thérapie doit être associée systématiquement à une prescription polyvitaminique incluant d’autres vitamines B, du magnésium et du zinc, car il s’agit souvent de carences vitaminiques multiples, même si c’est le déficit de la vitamine PP qui est le plus profond [1, 9, 11, 21, 22]. Le traitement vitaminique va de pair avec des conseils diététiques (changement d’habitudes alimentaires : alimentation riche en viandes et poissons, éviction de l’alcool). En pratique, les lésions dermatologiques ne nécessitent pas de traitement spécifique, mais en cas d’inconfort cutané les émollients peuvent être proposés. La glossite et la dysphagie peuvent faire l’objet d’un traitement symptomatique.

Le traitement étiologique est souhaitable dans certains cas (arrêt de l’éthylisme et de certains médicaments quand ils sont en cause ou supplémentation systématique en complexe vitaminique B au cours de certains types de traitements, régimes adaptés en cas de gastrectomie ou de maladie cœliaque, prise en charge du syndrome carcinoïde et de l’anorexie mentale). Le traitement préventif consiste à lutter contre la pauvreté et la précarité dans les pays en développement, et à faire une éducation nutritionnelle. En effet, comme toute maladie carentielle, la prévention repose essentiellement sur une alimentation équilibrée et un régime alimentaire approprié chez certains sujets à risque.

Références

1 Fuchs J. Alcoholism, malnutrition, vitamines deficiencies, and the skin. Clin Dermatol 1999 ; 17 : 457-61.

2 Bacquet S, Wuillaume F, Van Egmond K, et al. Pellagra outbreak in Kuito, Angola. Lancet 2000 ; 355 : 1829-30.

3 Saloum E, Moussa G, Cocciale MP, Cuny JF, Truchetet F. Pellagre en Lorraine. Mise au point à propos d’un cas. Nouv Dermatol 1996 ; 15 : 568-71.

4 Rajakumar K. Pellagra in the United States : a historical prospective ? South Med J 2000 ; 93 : 272-7.

5 Bollet AJ. Politics and pellagra : the epidemic of pellagra in the US the early twentieth century. Yale J Biol Med 1992 ; 65 : 211-22.

6 Millier SJ. Nutritional deficiency and the skin. J Am Acad Dermatol 1989 ; 21 : 1-20.

7 Clayton PT, Bridges NA, Atherton DJ, et al. Pellagra with colitis due to a defect in tryptophan metabolism. Eur J Pediatr 1991 ; 150 : 498-502.

8 Munnich A, Ogler H, Saudubary JM. In : Les vitamines. Aspects métaboliques, génétiques, nutritionnels et thérapeutiques. Paris : Masson, 1987 : 333.

9 Prendiville YS, Manfield LS. Skin signs of nutritional disorders. Semin Dermatol 1992 ; 11 : 87-8.

10 van Wouwe JP. Clinical and laboratory diagnosis of acrodermatitis enteropathica. Eur J Pediatr 1989 ; 149 : 2-8.

11 Karthikenyan K, Tappa DM. Pellagra and the skin. Int J Dermatol 2002 ; 41 : 476-81.

12 Lu JY, Yu CL, Wu MZ. Pellagra in an immunocompetent with cytomegalovirus colitis. Am J Gastroenterol 2001 ; 96 : 932-4.

13 Bodokh I, Nomis E, Boutte P, Ortonne JP. Aspects d’acrodermatite entéropathique par déficit en vitamine du groupe B. Ann Dermatol Venereol 1991 ; 118 : 806-10.

14 Schattner A. A 71-year-old man with isolated weight loss and pellagra-like syndrome due to coeliac disease. Yale J Biol Med 1999 ; 72 : 15-8.

15 Schmutz JL, Cuny JF, Trechot P, et al. Les érythèmes pellagroïdes médicamenteux. Ann Dermatol Venereol 1987 ; 114 : 569-76.

16 Stevens HP, Ostlere LS, Bergent RH, et al. Pellagra secondary to 5-fluorouracil. Br J Dermatol 1993 ; 128 : 578-80.

17 Darvay A, Basarab T, McGregor JM, et al. Isoniazid induced pellagra despite pyridoxine supplementation. Clin Exp Dermatol 1999 ; 24 : 167-9.

18 Murray MF, Langan M, McGregor RR. Inceased plasma tryptophan in HIV-infected patient treated with pharmacologic doses of nicotinamide. Nutrition 2001 ; 17 : 654-6.

19 Murray MF. Niacin as a potential AIDS preventive factor. Med Hypotheses 1999 ; 53 : 375-9.

20 Pitché P, Kombate K, Tchangai-Walla K. Prevalence of HIV infection in patients with pellagra and pellagra-like erythemas. Med Trop 1999 ; 59 : 365-7.

21 Hegyi J, Schwartz RA, Hegyi V. Pellagra : dermatitis, dementia, and diarrhea. Int J Dermatol 2004 ; 43 : 1-5.

22 Hendricks WM. Pellagra and pellagra-like : etiology, differential diagnostic, dermatopathogy, and treatment. Semin Dermatol 1991 ; 10 : 282-92.

23 Isaac S. The «Gauntlet» pellagra. Int J Dermatol 1998 ; 37 : 599.

24 Kertesz SG. Pellagra in 2 homeless men. Mayo Clin Proc 2001 ; 76 : 315-8.

25 Dillon JC, Malfait PH, Demaux G, Foldi-Hope C. Les métabolites urinaires de la niacine au cours de la pellagre. Ann Nutr Metab 1992 ; 36 : 181-5.


 

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