ARTICLE
Le bon usage des médicaments et la rationalisation des prescriptions
sont un problème majeur dans les programmes de santé publique,
en particulier dans les pays en développement. Ils représentent
une cause essentielle de l'insuffisance de la qualité des soins
et de l'accessibilité financière aux traitements médicamenteux
[1]. C'est à cela que des programmes de médicaments essentiels
génériques, comme le Programme d'action pour les médicaments
essentiels de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) débuté
en 1972, tentent de répondre.
En effet, si les programmes de recouvrement des coûts des soins
de santé primaires qui se sont multipliés depuis l'Initiative
de Bamako (IB) ont permis un meilleur accès aux médicaments
essentiels génériques, l'utilisation rationnelle de ces
médicaments et autres ressources est encore rarement assurée
[2-4].
En particulier, les prescriptions réalisées par les infirmiers
en dispensaires sont bien souvent peu rationnelles, cela pour de multiples
raisons. Certaines sont bien connues, comme l'insuffisance de formation
initiale et continue, l'effet de prestige apporté par les prescriptions
multiples et l'utilisation de formes injectables, le nombre important
de malades à consulter, le manque de rigueur diagnostique lié
à l'insuffisance de l'examen clinique et à l'impossibilité
d'utiliser des examens paracliniques, et bien sûr la non-disponibilité
des médicaments [5-7]. Mais d'autres causes échappent encore
au trop petit nombre d'études réalisées et les stratégies
réellement adaptées pour une promotion efficace de l'usage
rationnel des médicaments sont encore plus méconnues [8].
Or, les infirmiers sont les principaux soignants pour la majeure partie
des populations dans les pays en développement. Au Niger, ils représentent
très souvent le premier et principal contact de la population avec
la pyramide sanitaire, au niveau des Centres de soins intégrés
(CSI), ruraux ou urbains.
Dans le cadre de l'IB et de la Politique nationale de santé nigérienne,
ces structures de soins de santé primaires se développent
actuellement autour du principe de la participation communautaire et du
système de recouvrement des coûts, généralement
sur un mode de paiement forfaitaire à l'épisode de maladie.
Le ministère de la Santé a publié une liste nationale
de médicaments essentiels par niveau de soins et, à l'instar
de nombreux pays [9-11], a élaboré un guide thérapeutique
de référence destiné aux prescripteurs de ce niveau
de soins Stratégies plainte traitement ou Guide SPT
[12]. Cependant, la diffusion et l'enseignement pratique de ces outils
auprès des prescripteurs restent encore très insuffisants
dans le pays.
C'est dans ce contexte qu'est intervenue en 1997 l'organisation non
gouvernementale Pharmaciens Sans Frontières (PSF) pour un programme
d'appui technique à la mise en place d'un système d'approvisionnement
en médicaments et de recouvrement des coûts (RC), en collaboration
avec le ministère de la Santé publique du Niger et la Direction
départementale de la santé de Tahoua, et avec le financement
de la Communauté européenne.
Ce programme ciblait trois districts sanitaires du département
de Tahoua, situés en zone sahélienne agropastorale, regroupant
une population totale d'environ 500 000 habitants. Dès mars 1998,
les médicaments essentiels génériques selon la liste
nationale avaient été rendus disponibles dans tous les CSI
de cette zone. Le guide SPT et le formulaire de médicaments ont
été diffusés et des formations spécifiques
de 4 jours, regroupant une quinzaine de participants à chaque fois,
ont été organisées entre novembre 1998 et mai 1999.
Enfin, l'utilisation des différents outils de gestion et de prescription
du système de RC a été généralisée,
permettant la collecte de données fiables.
Dans le cadre du volet utilisation rationnelle des médicaments,
la présente étude a été entreprise, dont l'objectif
était double. Il s'agissait d'abord d'étudier l'usage des
médicaments dans les CSI où les médicaments avaient
été rendus disponibles grâce au programme. On a ensuite
cherché à évaluer les changements potentiellement
survenus dans les habitudes de prescription des infirmiers, suite aux
actions de formation réalisées dans l'intervalle de deux
enquêtes, afin de mesurer l'impact de ces formations et des actions
de consolidation du recouvrement des coûts.
Matériel et méthode
L'étude réalisée était du type « avant-après
», avec répétition de deux enquêtes transversales,
de types rétrospective et prospective. La comparaison avec une
situation antérieure à la mise en place du RC ou avec des
CSI hors de la zone d'intervention n'était pas réalisable,
du fait de l'absence de sources de données fiables en dehors du
contexte d'intervention.
Les enquêtes ont porté sur les pratiques de prescription
des infirmiers dans les CSI, sur les soins effectivement reçus
par les malades, ainsi que sur certains aspects des moyens de prise en
charge de la consultation curative. Les indicateurs utilisés sont
principalement issus des recommandations du Programme d'action pour les
médicaments essentiels de l'OMS [13, 14] et de l'INRUD (International
Network for Rational Use of Drugs) [15], proposées dans le contexte
de ressources limitées et de contraintes matérielles qui
étaient les nôtres.
Les enquêtes sur le terrain se sont déroulées du
12 au 31 mars 1999 pour la première période « A »,
et du 18 au 28 janvier 2000 pour la seconde période « B »,
dans les 19 CSI constituant l'ensemble du réseau de soins de santé
primaires des trois districts sanitaires de Bouza, Keita et Abalak, dans
le département de Tahoua. Pour l'ensemble de cette zone, environ
132 000 consultations curatives avaient été enregistrées
en 1998. Parmi ces CSI, trois étaient des CSI urbains intégrés
dans les hôpitaux de district, dont seules les activités
propres au CSI ont été prises en compte. Ces enquêtes
ont été menées en collaboration avec la Direction
départementale de la santé de Tahoua et les équipes
cadres de santé des districts. Les moyens logistiques et les ressources
financières ont été alloués par le programme
dans le cadre de son évaluation. L'analyse primaire des données
a été réalisée sur le terrain, avec retour
d'information immédiat vers les prescripteurs. L'exploitation finale
des résultats a été réalisée par l'équipe
de PSF sur le terrain puis au siège en France. Le plan de l'étude
s'étalait sur deux ans, la chronologie précise des activités
est détaillée par la figure.
Le premier volet de l'étude reposait sur des enquêtes rétrospectives.
Le recueil des données était effectué sur la base
des prescriptions curatives réalisées dans les CSI, et pour
les deux périodes A et B définies « avant-après
» l'intervention, soit du 1er mars 1998 au 28 février
1999 et du 1er mars 1999 au 31 décembre 1999. La période
B n'a couvert que dix mois de l'année, pour cause de contraintes
liées à la planification du programme. Les sources utilisées
étaient les registres de consultation et les ordonnances correspondant
aux prescriptions médicamenteuses, systématiquement archivées
dans les pharmacies des CSI depuis la mise en place du RC.
Suivant la méthodologie préconisée par l'OMS [13],
le plan d'échantillonnage a permis l'inclusion du même nombre
d'unités par centre, soit 33 prescriptions par CSI pour la période
A et 35 pour la période B pour chacun des 19 CSI, soit au total
des échantillons de respectivement 627 et 665 unités. Ces
effectifs étaient suffisants pour obtenir une précision
de ± 7,5 % avec un intervalle de confiance à 95 %. Le tirage
au sort a été réalisé en deux temps : tirage
au sort systématique de 33 (ou 35) journées par CSI sur
l'étendue de chacune des deux périodes, puis tirage au sort
d'une consultation pour chacune des journées sélectionnées
à l'aide d'une table de nombres au hasard. Les visites de retour1
étaient exclues, et un nouveau tirage était également
demandé en cas de données incomplètes.
Les indicateurs calculés dans ces enquêtes rétrospectives
étaient :
- nombre moyen de médicaments prescrits par consultation ;
- pourcentage de médicaments prescrits par nom générique
;
- pourcentage de consultations avec prescription d'au moins un antibiotique
;
- pourcentage de consultations avec prescription d'au moins un produit
injectable ;
- pourcentage de médicaments prescrits figurant sur la liste
nationale de médicaments essentiels du niveau CSI ;
- coût moyen des médicaments et consommables prescrits
par consultation ;
- pourcentage de prescriptions conformes aux directives thérapeutiques.
Des documents et listes de référence avaient été
préparés et fournis aux enquêteurs afin de standardiser
l'interprétation des données et le calcul des indicateurs.
La conformité aux directives thérapeutiques a été
définie d'après le guide SPT, pour cinq morbidités
fréquentes et de traitement bien standardi- sé : diarrhée
chez l'adulte, diarrhée chez l'enfant, infection respiratoire aiguë
chez l'adulte, infection respiratoire aiguë chez l'enfant, infection
urinaire.
Le second volet de l'étude utilisait des enquêtes prospectives,
réalisées par observation des activités de consultations
curatives le jour de l'enquête dans les CSI. Les données
étaient recueillies par l'observation et le chronométrage
des consultations et de la délivrance, et par interview des malades
utilisateurs des services. L'échantillon était constitué
de l'ensemble des consultations curatives successives survenues dans un
temps d'observation défini comme la matinée. Les indicateurs
calculés étaient :
- durée moyenne de la consultation ;
- durée moyenne de la délivrance des médicaments
à la pharmacie ;
- durée moyenne des explications de posologie données
par l'infirmier ;
- pourcentage de médicaments prescrits effectivement délivrés
;
- pourcentage de médicaments correctement étiquetés
;
- pourcentage de malades connaissant la posologie exacte.
Des indicateurs de service de santé ont également été
obtenus par l'observation au jour de l'enquête :
- existence d'un formulaire de médicaments essentiels ;
- existence d'un outil d'aide à la prise en charge au curatif
(guide SPT) ;
- pourcentage de médicaments disponibles parmi une liste de 11
médicaments clés.
Des fiches de relevés et formulaires de recueil de données
ont permis la standardisation du calcul de ces indicateurs.
Les référentiels utilisés dans la discussion sont
soit issus des propositions du programme OMS/DAP [14], soit définis
par la politique de santé nationale du Niger, soit calculés
d'après les guides de traitement SPT et les données de morbidité
locales. Pour cela, une grille d'analyse avait été élaborée
au niveau régional, utilisant les schémas de traitement
types par catégorie d'âge, pour chaque diagnostic, et indiquant
les quantités moyennes de chaque médicament nécessaires
pour un traitement idéal théorique ainsi défini.
Le coût moyen théorique de la prescription médicamenteuse
a également été calculé à l'aide de
cette grille, en utilisant les prix d'approvisionnement en produits pharmaceutiques
des CSI2 et en appliquant les données annuelles de morbidité.
Les valeurs de référence ainsi obtenues étaient :
- 50 % pour les pourcentages de prescriptions avec antibiotique ;
- 17 % pour les prescriptions avec injectable ;
- environ 400 francs CFA3 pour le coût moyen de la
prescription, en 1999.
Le nombre moyen théorique de médicaments prescrits par
ordonnance a été de deux selon l'OMS. Pour les autres pourcentages
étudiés, la valeur de référence était
fixée à 100 %. Les durées idéales de consultation
et de délivrance sont plus difficiles à évaluer,
et ces indicateurs valent surtout par les comparaisons qu'ils rendent
possibles entre centres de santé, régions, pays, ou dans
le temps comme dans notre étude.
L'analyse statistique a utilisé les méthodes applicables
à la comparaison de deux échantillons obtenus par tirage
au sort élémentaire [16, 17]. Ainsi, les indicateurs calculés
pour les deux périodes, en pourcentages ou en moyennes, ont été
comparés par le test t de Student. Cependant, les contraintes
de terrain et un déficit en ressources humaines n'ayant permis
que l'exploitation de données agrégées par CSI, la
comparaison des moyennes a utilisé des valeurs de variance empruntées
à une étude du même type, réalisée en
1998 sur treize des CSI enquêtés dans la présente
étude [18]. Pour les mêmes raisons, la saisie des données
et les premiers calculs ont été réalisés manuellement,
et l'analyse statistique avec un tableur simple de type Excel. Les indicateurs
de durée sont exprimés en moyennes et médianes, sans
utilisation de test statistique.
Résultats
Enquêtes rétrospectives
L'analyse a porté sur 627 et 665 prescriptions respectivement,
pour les périodes 1 et 2. Elle a permis le calcul des indicateurs
de prescription, pour l'ensemble des 19 CSI et pour les deux périodes.
Les résultats détaillés sont présentés
dans le tableau 1 avec
mention des valeurs de référence. On constate un écart
dans le sens péjoratif des résultats des enquêtes
avec les valeurs théoriques, pour le nombre de médicaments
prescrits et les taux de prescription d'antibiotiques et d'injectables.
En revanche, les indicateurs de prescriptions en génériques
et médicaments essentiels sont proches de 100 %. De même,
les coûts des produits prescrits ne sont pas très éloignés
du référentiel proposé. L'évolution des indicateurs
de prescription en génériques est favorable, atteignant
99,1 %, de même que celle de la prescription d'antibiotiques qui
est ramenée à 68 %. En revanche, le nombre de médicaments
prescrits et l'utilisation d'injectables ont augmenté et, consécutivement,
le coût de la prescription.
Les indicateurs de conformité aux directives thérapeutiques
ont été calculés sur des échantillons réduits
aux seules prescriptions identifiées comme correspondant aux traitements
des cinq morbidités retenues dans le protocole. Ainsi, 230 prescriptions
ont été analysées pour la période A, et 317
pour la période B, réparties inégalement entre les
19 CSI. Les résultats calculés pour l'ensemble des CSI sont
présentés dans le tableau
2. Les taux de conformités ainsi calculés restent
faibles pour les deux périodes, et de 50 % seulement pour l'ensemble
des cinq morbidités et pour la deuxième période.
Seuls les taux de conformité au traitement de l'infection respiratoire
aiguë chez l'enfant dépassent 60 %. L'évolution de
ces indicateurs après intervention est globalement peu significative,
hormis pour la prise en charge des infections respiratoires de l'adulte
qui s'améliore, et pour celle des infections urinaires qui ne respecte
plus le traitement standard que dans 23 % des cas en période B.
Ces évolutions particulières pourraient être liées
à un meilleur maniement des antibiotiques pour la première,
et à la persistance d'utilisation d'injectables pour la seconde.
Enquêtes prospectives
Au total, pour l'ensemble des CSI, les enquêtes ont porté,
respectivement pour les périodes A et B, sur 295 et 274 nouvelles
consultations. Les médianes et moyennes de consultations par CSI
et par matinée d'observation étaient de 15 pour la période
A (minimum de 3, maximum de 32) et de 14 pour la période B (minimum
de 4, maximum de 26).
Les résultats des indicateurs de durée, pour l'ensemble
des CSI, sont donnés dans le tableau
3. La durée moyenne de la consultation a tendance à
s'allonger, jusqu'environ six minutes. Le temps consacré à
la délivrance des médicaments est décomposé
en deux temps : temps d'explications données par l'agent de santé
et temps de délivrance proprement dite - mais pouvant inclure de
nouvelles explications - réalisée par le gestionnaire de
la pharmacie communautaire. La durée totale de délivrance,
d'environ trois minutes, ne marque pas d'évolution notable, mais
l'infirmier semble prendre plus de temps pour expliquer la prise des médicaments.
Trois autres indicateurs de soins aux malades cherchent à apprécier
la qualité de cette délivrance (tableau
4). Ainsi, dans l'ensemble, les médicaments prescrits sont
effectivement délivrés dans presque 100 % des cas, et l'étiquetage
est correct dans plus de 90 % des cas. Le pourcentage de patients décrivant
correctement la posologie des médicaments est passé de 64
à 75 % entre les deux enquêtes, malgré un moins bon
étiquetage noté à la deuxième enquête.
Ce gain pourrait donc s'expliquer par une meilleure implication des infirmiers
dans la délivrance.
Les éléments de l'environnement professionnel favorables
à une prescription rationnelle sont évalués par les
indicateurs des services de santé (tableau
5). L'accès des personnels de santé à des
informations objectives est mesuré par la présence, sur
le lieu de consultation, du formulaire et du guide de stratégies
thérapeutiques, ce qui a été constaté dans
presque tous les CSI et lors des deux enquêtes. La qualité
de l'approvisionnement en médicaments est évaluée
par le pourcentage d'une liste de 11 médicaments clés disponibles
au moment de l'enquête. De 98 % en 1999, il a régressé
à 86 % en 2000, ce qui ne reflète en fait qu'une situation
ponctuelle, la disponibilité générale des médicaments
dans les dispensaires ayant été constatée satisfaisante
par ailleurs.
Discussion
La méthodologie de l'étude comporte plusieurs limites,
essentiellement dues aux contraintes de terrain. Dans l'enquête
rétrospective, l'échantillonnage par sondage aléatoire
d'un nombre de prescriptions identiques dans tous les CSI ne tient pas
compte des différences de fréquentations existant entre
les CSI. Cette méthode, utilisée dans un but de simplicité
et de reproductibilité tel que recherché dans ce type d'études
[13], peut exposer à une perte de précision de certains
indicateurs, mais elle permet cependant la comparaison entre les deux
séries de résultats. L'enquête prospective est évidemment
exposée aux biais d'observation classiques, les soignants se sachant
observés ayant pu modifier leur comportement.
En outre, la période utilisée pour la deuxième
enquête rétrospective n'était que de dix mois et ne
portait pas sur deux mois de la saison froide pendant lesquelles les pathologies
infectieuses et respiratoires augmentent classiquement. Cela a donc pu
constituer un biais pour la comparaison de certains indicateurs entre
les deux périodes. En revanche, les profils épidémiques
des deux années étudiées restaient comparables.
Les formations en rationalisation des prescriptions prodiguées
aux prescripteurs, qui constituaient une composante essentielle de l'intervention,
ont été réalisées tardivement et chevauchent
donc les deux périodes des enquêtes rétrospectives.
Ainsi, l'impact de ces formations risque d'être sous-évalué
par la comparaison des deux périodes, d'autant que certains facteurs
importants, comme la disponibilité des médicaments dès
le début du programme, ont pu influencer les résultats de
la première enquête. Enfin, l'absence de comparaison avec
un groupe de prescripteurs « témoin » ne permet pas de
rattacher formellement les changements observés à l'impact
de l'action de formation.
Les principaux résultats de notre étude sont synthétisés
dans le tableau 6 et comparés
aux résultats d'études antérieures, réalisées
essentiellement dans des pays en développement anglophones.
Concernant les indicateurs de prescription, on constate globalement
des résultats plus mauvais au Niger que dans les autres pays. Ainsi,
le nombre moyen de médicaments prescrits, d'environ trois par ordonnance
dans notre étude, est supérieur à la plupart des
moyennes retrouvées dans les autres études. Cependant, la
disponibilité effective récente dans ces dispensaires de
plus de 100 médicaments de la liste essentielle peut expliquer
en partie cette tendance à la prescription abusive. De même,
les taux de prescription d'antibiotiques et de produits injectables sont
globalement plus élevés que les valeurs retrouvées
dans les pays anglophones. L'utilisation des antibiotiques semble particulièrement
abusive, même si l'on admet l'existence d'un contexte morbide régional
spécifique dans ce pays sahélien. Ces chiffres sont particulièrement
inquiétants lorsque l'on connaît les dangers auxquels ces
mauvaises habitudes de prescription exposent, tels que la multiplication
des risques d'interactions médicamenteuses et l'apparition de résistances
aux antibiotiques les plus disponibles [19, 20]. L'utilisation irrationnelle
des produits injectables expose évidemment aux risques des maladies
infectieuses transmises par voie sanguine, mais aussi aux accidents allergiques
et, avec la médication multiple et l'antibiothérapie abusive,
à l'augmentation des coûts et au gaspillage des ressources
en général. Ce problème de recours trop systématique
aux injections existe malheureusement dans de nombreux pays en développement
où l'on connaît l'influence majeure des facteurs sociaux
et culturels concernant la pratique des injections [21].
La prescription en dénomination commune internationale de médicaments
essentiels génériques appartenant à la liste essentielle
est par contre bien respectée. Ces résultats, supérieurs
à ceux retrouvés dans la littérature, sont liés
à l'organisation d'un approvisionnement en médicaments génériques,
selon une liste nationale révisée et diffusée, à
travers une centrale d'achat nationale. Ils montrent aussi la bonne assimilation,
de la part des prescripteurs, du concept de médicament essentiel
générique sous dénomination commune internationale.
La conformité de prescription aux standards thérapeutiques
est plus difficile à interpréter, et la non-standardisation
des indicateurs selon les études rend la comparaison entre pays
peu pertinente. Au Niger, les pourcentages restent dans l'ensemble faibles
pour les deux périodes, dépassant à peine 50 % pour
l'ensemble des prescriptions relevées ; leur évolution après
l'intervention semble globalement peu significative. Cet indicateur se
révèle en fait insuffisamment précis dans cette étude,
car trop dépendant de la qualité de la notification du diagnostic
par les infirmiers. Il serait ainsi souhaitable de réaliser un
protocole spécifique pour l'étude de cet indicateur, mais
aussi de développer d'autres indicateurs qualitatifs, concernant
par exemple l'adaptation correcte des posologies.
À l'inverse des indicateurs de prescription, les indicateurs
de distribution et de service, tels que durée de consultation et
délivrance ou utilisation des outils, semblent montrer de meilleurs
résultats au Niger qu'ailleurs. À travers l'intervention,
l'accent était mis sur le temps à accorder à la délivrance
personnalisée des médicaments, par l'infirmier prescripteur
mais aussi par le gestionnaire de la pharmacie formé à cette
délivrance qui constituait ainsi un maillon supplémentaire
dans la prise en charge des patients, et pourrait expliquer ces résultats.
De fait, les durées de consultation et délivrance ont augmenté
entre les deux enquêtes, alors que les fréquentations dans
les CSI s'étaient légèrement accrues entre ces deux
périodes. Ceci est encourageant et montre qu'une attention particulière
peut être portée à la prestation de soins dans son
ensemble malgré une charge de travail importante.
Cette augmentation du temps consacré aux malades explique en
partie les bons résultats observés en termes de qualité
de la délivrance. Les gestionnaires des pharmacies notent les renseignements
essentiels sur les emballages des médicaments environ 9 fois sur
10 et, si l'on ne note pas d'évolution importante pour ces deux
premiers indicateurs, on remarque en revanche une augmentation significative
du pourcentage de malades capables de décrire la posologie correcte
des médicaments reçus, de 64,4 % en mars 1999 à 75,5
% en janvier 2000. Cependant, cette connaissance reste insuffisante, comme
dans les autres pays, et devrait conduire à approfondir les méthodes
de communication vers les malades pour un bon usage du médicament.
Par contre, mieux qu'ailleurs, la quasi-totalité des médicaments
prescrits est effectivement délivrée, et ce parce que l'infirmier
et le gestionnaire ont acquis une bonne pratique du suivi de leur stock,
permettant une réelle disponibilité des médicaments
génériques.
De l'ensemble des résultats, il ressort
que ce programme d'appui à l'approvisionnement en médicaments
essentiels mis en place à travers un système de recouvrement
des coûts, avec participation communautaire et implication de l'ensemble
des agents de santé, a efficacement contribué à la
disponibilité des médicaments prescrits en génériques
et issus de la liste nationale. Les bonnes gestion et organisation des
centres de santé ont permis que ces médicaments soient délivrés
de façon satisfaisante aux patients. Les outils d'aide à
la prescription sont effectivement disponibles auprès des infirmiers
qui ont acquis une conscience de l'amélioration possible des soins.
En termes de coût, on peut parler d'une réelle rationalisation
des prescriptions dans l'ensemble, avec un coût moyen d'ordonnance
d'environ 500 francs CFA qui est bien inférieur aux estimations
disponibles réalisées en Afrique de l'Ouest [22]. Cette
limitation des dépenses en médicaments ainsi que la rigueur
de gestion pratiquée au niveau communautaire sont actuellement
suffisantes pour permettre un recouvrement du coût des médicaments
à plus de 100 %, contribuant ainsi à l'instauration de rapports
de confiance entre le système de santé et la population.
D'un autre côté, l'impact sur les habitudes de prescription
des formations prodiguées aux infirmiers semble limité au
regard des principaux indicateurs. L'utilisation excessive d'injectables
ainsi qu'un accroissement du nombre de médicaments prescrits ont
entraîné une augmentation du coût de la prescription.
De même, les directives thérapeutiques du guide national
auxquelles les infirmiers avaient été formés n'ont
pas été mieux suivies après l'intervention, selon
l'indicateur utilisé. Cependant, il faut rappeler que ces formations
se sont prolongées sur les deux périodes et que l'impact
en est par conséquent plus difficilement mesurable. Il serait donc
nécessaire de renouveler l'évaluation à distance
d'une nouvelle formation complémentaire. Cela pose également
la question de la durabilité des effets d'une action de formation
isolée. À ce propos, des études ont montré
qu'un meilleur impact sur les habitudes de prescription était obtenu
par un programme de formation continue systématique, et que le
coût de formations répétées pouvait être
inférieur au gain obtenu par la rationalisation des prescriptions
[23].
De plus, ces mauvaises pratiques, plus particulièrement le recours
abusif aux injections, s'expliquent aussi classiquement par l'aspect socioculturel
des relations malade-prescripteur. On connaît en effet la force
de la demande des populations concernant les injections, contre laquelle
les prescripteurs disent ne pouvoir lutter. Cependant, on a pu montrer
que des actions de formation menées en petits groupes de prescripteurs
et de patients sous la forme de groupes de discussion interactifs pouvaient
amener un changement d'attitude des uns et des autres et, finalement,
une réduction des mauvaises pratiques [21].
Notes :
1 Les visites de retour sont des consultations réalisées
pour un patient ayant déjà consulté dans les huit
jours précédents, pour la même pathologie.
2 Prix semi-grossiste du répartiteur fixés au
niveau national, correspondant aux prix de vente de la centrale d'achat
majorés de 10 %.
3 100 francs CFA = 1 franc français.
CONCLUSION
En conclusion, si la réalisation du programme a permis la disponibilité
de médicaments essentiels génériques et la mise en
place d'un environnement professionnel favorable, le niveau de rationalisation
des prescriptions reste encore insuffisant, bien qu'étroitement
lié à la viabilité du système de recouvrement
des coûts, lui-même facteur d'amélioration de la qualité
des soins au dispensaire. Certaines habitudes répandues, comme
l'abus d'injections, sont aussi les plus dangereuses et devraient donc
inciter à entreprendre systématiquement des actions adaptées
de formation, mais aussi de communication avec les patients. Enfin, il
serait intéressant de développer de nouveaux indicateurs
plus pertinents, permettant d'évaluer l'impact réel, sur
la santé des populations concernées, des actions menées
pour l'usage rationnel des médicaments. C'est en particulier sur
le type de formation à promouvoir dans ce but que de nouvelles
recherches devraient être menées, et plus spécifiquement
encore dans les pays francophones où ce travail est rarement réalisé.
Remerciements
Nous remercions l'équipe de Pharmaciens Sans Frontières
au Niger, ainsi que les équipes cadre de santé du département
de Tahoua pour leur participation à cette étude. Nous remercions
également le Dr Alexandre Megnigbeto de la Faculté de Médecine
de Paris Nord et le Dr Marie-Pierre Sauvant de la Faculté de Pharmacie
de Clermont-Ferrand.
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