John Libbey Eurotext

Psychologie & NeuroPsychiatrie du vieillissement

MENU

Sommeil et dépression chez la personne âgée Volume 8, numéro 3, septembre 2010

Auteur(s) : Alain Nicolas1, Jean-Michel Dorey2, Eric Charles3, Jean-Pierre Clement3

1Service hospitalo-universitaire de psychiatrie, Unité d'exploration hypnologique, CH Le Vinatier, Bron
2Service hospitalo-universitaire de psychiatrie, Filière de gérontopsychiatrie, CH Le Vinatier, Bron
3Service hospitalo-universitaire de psychiatrie adulte et de psychologie clinique, Pôle universitaire de psychiatrie du sujet âgé, Limoges

Points clés

  • Le vieillissement s'accompagne d'une augmentation de la prévalence des insomnies et des symptômes dépressifs.
  • Toute insomnie du sujet âgé doit faire rechercher une dépression associée ou secondaire, cette dépression pouvant évoluer pour son propre compte après résolution de la cause initiale de l'insomnie.
  • Toute dépression du sujet âgé doit conduire à explorer le sommeil, les perturbations du sommeil étant des facteurs de mauvais pronostic et de chronicisation de l'humeur dépressive.
  • La chronothérapie est une approche prometteuse pour la prise en charge des dépressions et des insomnies des sujets âgés.

Les troubles de l'humeur et les perturbations du sommeil sont étroitement liés. L'insomnie est un symptôme pivot de la dépression. Cependant, la nature de la relation qui unit la dépression et le rythme veille/sommeil est encore mal connue. Si la dépression s'accompagne de troubles du sommeil, les troubles du sommeil peuvent également favoriser, voire provoquer la survenue d'une dépression [1]. Chez les sujets âgés, nous savons qu'il existe une forte augmentation de la prévalence de l'insomnie [2] et des symptômes dépressifs [3]. Pour le clinicien, l'analyse sémiologique, la démarche diagnostique et la prise en charge de ces symptômes soulèvent un certain nombre d'interrogations. Quels sont les effets des insomnies sur l'évolution thymique du sujet âgé ? Existe-t-il une plainte normale de sommeil associée au vieillissement ? Les insomnies liées aux dépressions tardives ont-elles des particularités ? Comment interpréter la plainte de sommeil et la plainte dépressive dans un contexte gériatrique caractérisé par une fragilité physique et l'existence de co-morbidités ?

Nous aborderons quelques notions sur le sommeil normal et son vieillissement physiologique, puis nous traiterons les liens réciproques entre insomnies et dépression chez le sujet âgé, et enfin nous évoquerons la prise en charge de ces symptômes en insistant sur les nouvelles approches chronothérapiques.

Quelques notions de bases sur le sommeil normal

Afin de bien comprendre l'importance des interactions qui existent entre la dépression et le sommeil, il est nécessaire d'avoir une connaissance minimale de la structure normale du sommeil chez l'homme adulte. L'enregistrement polygraphique du sommeil ou polysomnographie (PSG) permet de suivre simultanément le déroulement de l'électroencéphalogramme (EEG en C3-A1), de l'électromyogramme de la houppe du menton (EMG) et de l'électro-oculogramme (EOG). À partir de ces signaux, quatre stades de sommeil peuvent être définis [4]. Le sommeil lent léger est constitué du stade 1 (ondes EEG thêta) et du stade 2 (fuseaux de sommeil et complexes K). Le sommeil lent profond (SLP) correspond au stade 3 (plus de 30 % d'ondes delta). Le quatrième stade est le sommeil paradoxal (SP) qui allie une activité EEG proche de l'éveil, une atonie musculaire axiale et la présence de mouvements oculaires rapides en salves (MOR). Le SLP (20 % du temps total de sommeil : TTS) et le SP (25 % du TTS) s'opposent dans leur fonction, le premier étant plutôt associé à la récupération physique alors que le second serait orienté vers les fonctions cognitives, notamment l'apprentissage et l'activité onirique. Bien évidemment la réalité est loin d'être aussi simple.

L'organisation des stades de sommeil au cours de la nuit est aussi importante que les données quantitatives. En effet, le sommeil commence par la succession rapide des 3 stades du sommeil lent qui mène au stade 3 stable suivi, environ 90 minutes après l'endormissement, du premier épisode de SP (latence du SP). Ceci constitue le premier cycle de sommeil ; 4 à 5 cycles (alternance SL - SP) prennent ainsi place au cours d'une nuit normale. Les deux premiers cycles comprennent du sommeil SLP alors que les suivants sont essentiellement constitués de stade 2 et de SP.

Vieillissement physiologique du sommeil

La durée totale quotidienne du sommeil ne diminue pas avec l'âge. En revanche, la durée du sommeil nocturne diminue. Elle est compensée par la présence d'un ou plusieurs sommeils diurnes, qui assurent une moyenne de sept heures à sept heures trente de sommeil par vingt-quatre heures [5]. L'endormissement reste de bonne qualité, en vingt minutes environ, comme chez l'adulte plus jeune. Le sommeil de nuit est entrecoupé de nombreux éveils qui sont parfois assez longs, l'efficacité du sommeil va donc diminuer en proportion. De plus, le sommeil lent profond se raréfie dès l'âge de 30 ans et a tendance à disparaître après 65 ans. Le sommeil est donc moins profond, moins récupérateur [6]. En revanche, le sommeil paradoxal est conservé jusqu'à un âge avancé. La structure fine du sommeil est aussi modifiée, avec moins d'ondes lentes, moins de fuseaux de sommeil.

On retrouve au sein de la population, des « gens du soir » et des « gens du matin ». Avec le vieillissement, l'alternance veille/sommeil est modifiée. Il existe une avance de phase qui peut être importante avec un coucher autour de 21 heures qui n'a rien d'anormal. Il en résulte une « matinalisation » avec des réveils à 3 heures ou 4 heures du matin. Ces réveils précoces, totalement physiologiques, peuvent être confondus avec des insomnies [7].

Comme nous l'avons vu, la diminution de la durée du sommeil nocturne est suppléée par un à plusieurs sommeils diurnes. Le sommeil qui était monophasique (une seule période de sommeil par vingt-quatre heures) chez l'adulte jeune va devenir polyphasique (plusieurs périodes de sommeil par vingt-quatre heures). On note donc une plus grande facilité à l'endormissement diurne qu'il ne faut pas confondre avec une somnolence excessive. La sieste, terme qu'il faut réserver au sommeil survenant entre 13 heures et 14 heures, est un moment privilégié pour le sommeil qui survient plus facilement dans cette plage horaire, indépendamment de l'effet post-prandial [8].

Un sujet âgé en bonne santé va donc présenter une modification physiologique de son sommeil. Ces changements s'accompagnent d'une plus grande sensibilité aux facteurs perturbateurs environnementaux que sont le bruit, la température ambiante, les voyages, les changements de lieu. Cette sensibilité peut expliquer la sensation de mauvais sommeil qu'évoquent certaines personnes âgées.

Symptomatologie dépressive dans les troubles du sommeil

Indépendamment des modifications physiologiques associées au vieillissement normal, l'avancée en âge se caractérise par une augmentation de la prévalence des pathologies du sommeil, qu'il s'agisse d'insomnies primaires ou secondaires. En premier lieu, les troubles d'origine organique sont des causes fréquentes d'insomnies secondaires : les douleurs (articulaires, osseuses, digestives, cancéreuses, etc.), le reflux gastro-œsophagien, les problèmes urinaires (incontinence), les affections respiratoires, les troubles du rythme cardiaque et respiratoire, les troubles endocriniens (notamment thyroïdiens) [9]. Les maladies neurologiques, telles que la maladie de Parkinson et la maladie d'Alzheimer, vont entraîner un appauvrissement important du sommeil et une déstructuration du rythme veille/sommeil, souvent proportionnels à la sévérité de l'affection primaire [10, 11].

Il existe également un effet délétère des traitements médicamenteux sur la qualité du sommeil. Les corticoïdes, la théophylline, les hormones thyroïdiennes, etc. sont pourvoyeurs d'insomnie, alors que les anxiolytiques et les hypnotiques peuvent entraîner une somnolence diurne. Cet effet est potentialisé par la diminution des fonctions rénales et hépatiques chez les personnes âgées.

Enfin, certains troubles spécifiques du sommeil (insomnies primaires) sont plus fréquents au-delà de 65 ans. Le syndrome d'apnées du sommeil (SAS) est à rechercher systématiquement chez un patient âgé qui présente un surpoids et se plaint de somnolence diurne excessive. Chez ces patients, il est observé des arrêts respiratoires récurrents durant plus de dix secondes qui surviennent pendant le sommeil avec une fréquence supérieure à dix par heure. Ces phénomènes vont entraîner une fragmentation très importante du sommeil et donc un besoin intense de dormir la journée. La somnolence est souvent si importante que les patients peuvent s'endormir au volant [12, 13]. Il a été montré que les patients porteurs d'un syndrome d'apnées du sommeil sont plus enclins à développer une dépression [14]. Les rares études qui ont été consacrées à l'association SAS/dépression chez les sujets âgés confirment l'interaction des deux entités, notamment chez la femme [15]. Il est alors important de traiter les deux pathologies simultanément pour obtenir une rémission la plus complète possible.

Le syndrome des jambes sans repos (SJSR) est aussi très fréquent à ces âges [16]. Les patients ressentent un intense besoin de bouger les jambes dès qu'ils sont au repos, en particulier en soirée ou la nuit, ce qui parasite leur sommeil. Ce symptôme est soulagé par la marche et le mouvement en général. Il leur est aussi impossible de dormir la journée car la somnolence active le besoin de bouger et les sensations désagréables dans les jambes (aussi appelées « impatiences »). Cette pathologie est associée à un risque relatif de développer une dépression compris entre 2 et 4. Certains indices montrent que le traitement spécifique du SJSR par les agonistes dopaminergiques pourrait améliorer la symptomatologie dépressive de ces patients [17]. Par ailleurs, la plupart des antidépresseurs sont susceptibles d'aggraver la symptomatologie des patients porteurs de SJSR, ce qui rend délicat le traitement pharmacologique de la dépression dans cette population [18]. L'association entre SJSR et dépression a été confirmée dans la population âgée par l'étude MEMO, sans qu'il soit possible d'affirmer si le lien entre les deux troubles est plus fort que dans la population plus jeune [19].

Le trouble du comportement en sommeil paradoxal (TCSP) est une affection assez rare mais spécifique des sujets âgés. Elle se rencontre plutôt chez des hommes de plus de 65 ans qui présentent des épisodes d'agitation dans la deuxième partie de la nuit. Cette agitation semble secondaire à la mise en acte de l'activité onirique rendue possible par la disparition de l'atonie musculaire normalement présente au cours du sommeil paradoxal. Une étude récente montre que plus de 50 % de ces patients développent une maladie neurodégénérative (maladie de Parkinson ou démence) dans les 12 ans qui suivent l'apparition d'un TCSP [20]. Il est difficile d'évaluer le risque de dépression dans cette population, mais certains auteurs ont signalé l'existence de fréquentes présentations psychiatriques chez les patients atteints de TCSP [21].

Troubles du sommeil dans la dépression

La plainte de sommeil est habituelle dans les pathologies psychiatriques et plus particulièrement dans la dépression et ce, quel que soit l'âge [22]. Cette plainte, parfois très intense, peut être en décalage avec les perturbations réelles du sommeil. La plupart des patients rapportent une impression de sommeil non réparateur. Il est important de souligner qu'une plainte d'insomnie, surtout lorsqu'elle est forte et redondante, peut apparaître comme isolée et masquer d'autres symptômes dépressifs qui ne sont pas verbalisés ou exprimés spontanément.

Paudel et al. [23], dans une étude menée sur une cohorte de 3 000 hommes âgés de plus 67 ans, ont mis en évidence une corrélation entre l'intensité de la plainte subjective de sommeil mesurée à l'aide d'échelles de sommeil et la sévérité des symptômes dépressifs. Ainsi 7 % des témoins non déprimés se plaignaient d'une insomnie, contre 17 % des sujets présentant quelques symptômes dépressifs, et 76 % des sujets présentant une dépression constituée. Par ailleurs, cette étude confirmait l'absence de corrélation entre l'intensité de la plainte subjective de sommeil et les mesures actigraphiques objectives qui ne retrouvaient que des perturbations modérées et peu significatives.

Sur le plan clinique, on distingue les insomnies d'endormissement, les réveils nocturnes, et les réveils matinaux précoces. L'insomnie dépressive n'est pas caractérisée par des difficultés d'endormissement, comme chez les sujets anxieux, mais plutôt par des réveils matinaux précoces. Les sujets âgés ayant tendance à présenter une avance de phase physiologique, ces réveils précoces surviennent en milieu de nuit vers 1 ou 2 heures du matin et peuvent s'accompagner de ruminations anxieuses et d'une symptomatologie dépressive plus marquée. Ces réveils matinaux très précoces peuvent être décrits comme des insomnies complètes alors que la durée totale de sommeil est peu diminuée. Le sommeil haché, avec réveils nocturnes fréquents, peut être favorisé par des pathologies organiques associées, comme une hypertrophie de la prostate ou des douleurs chroniques. L'existence de ces pathologies favorise l'émergence des symptômes dépressifs et aggrave le profil évolutif de la dépression [9]. Dans un second temps, la dépression et les troubles du sommeil peuvent continuer à évoluer pour leur propre compte une fois les problèmes organiques résolus.

Dans d'autres situations, l'insomnie peut être un symptôme prodromal d'une dépression. Ceci est particulièrement vrai chez les sujets présentant des antécédents de dépression en phase de rémission, chez lesquels la réapparition ou la persistance d'une insomnie aggravent le risque de rechute [24] et favorisent la chronicisation de la dépression [25]. Dans une population de sujets âgés tout venant, l'insomnie est un facteur prédictif indépendant de survenue ultérieure d'une dépression [26, 27]. La dépression est, quand à elle, un facteur de risque d'insomnie chronique chez les sujets âgés [28].

Les insomnies associées à une dépression ont un retentissement sur la vie familiale, le niveau d'activité et l'autonomie plus important que ne le voudrait leur niveau réel. L'insomnie s'accompagne souvent d'une asthénie maximale le matin avec une amélioration vespérale. La plupart des patients dépressifs se plaignent d'une fatigue diurne, d'une sensation d'abattement et de mal-être physique qu'ils tentent de compenser par des siestes. Cette fatigabilité diurne, rapportée par un tiers des sujets dépressifs âgés, est trop souvent banalisée et mise sur le compte du vieillissement, du ralentissement lié à l'âge et des pathologies associées. Cette asthénie ne correspond pas à une réelle somnolence et, le plus souvent, les patients peuvent rester couchés sans dormir (clinophilie), bien qu'ils soient persuadés du contraire. Cette situation constitue le phénomène d'agrypagnosie bien connu en médecine du sommeil. La somnolence, quand elle existe, doit faire suspecter un syndrome d'apnées du sommeil associé à la dépression. A contrario chez les patients souffrant d'une apnée du sommeil, la fatigabilité diurne qui doit être distinguée de la somnolence, est spécifiquement associée à l'humeur dépressive [29]

Recommandations pour la pratique

Comme nous l'avons vu, dépression et troubles du sommeil sont en inter-relation réciproque chez les sujets âgés. Les perturbations du sommeil (insomnie, fatigabilité) sont des symptômes pivots de la dépression, tandis que les insomnies primaires et secondaires sont des facteurs de risque de dépression. Enfin, dans un contexte gériatrique de fragilité, les co-morbidités organiques sont des facteurs de risque communs à l'insomnie et à la dépression. Sur le plan pratique, cette intrication étroite entre perturbation du sommeil, trouble de l'humeur, et pathologies somatiques, rend la démarche diagnostique et thérapeutique complexe. De façon schématique, il est possible de distinguer deux attitudes en fonction du symptôme prévalent.

En présence d'une insomnie

Il convient de faire décrire précisément l'insomnie (endormissement, réveils nocturnes, réveils matinaux précoces), les symptômes associés (ronflement, pauses respiratoires, agitation) et les répercussions sur l'activité diurne. L'échelle d'Epworth [30], qui évalue la somnolence diurne, est un outil intéressant pour dépister les apnées du sommeil. Le recueil des co-morbidités somatiques permet d'évaluer l'influence de ces pathologies sur la qualité du sommeil. L'existence d'une insomnie, qu'elle soit primaire ou secondaire, peut s'accompagner d'une humeur dépressive symptomatique ou réactionnelle. La prise en charge étiologique de l'insomnie est une première étape dans le traitement de la dépression, tout en gardant à l'esprit que cette dernière peut, dans un second temps, s'autonomiser et évoluer de façon indépendante, même après résolution ou traitement des facteurs déclencheurs.

En présence de symptômes dépressifs

La dépression est difficile à reconnaître chez les sujets âgés. L'humeur dépressive peut être masquée par des troubles caractériels, tels une irritabilité ou une hostilité, des plaintes somatiques, ou encore des symptômes anxieux. Les critères diagnostiques du DSM-IV ne sont pas suffisamment adaptés pour repérer l'ensemble des symptômes dépressifs significatifs chez les sujets âgés [31]. Le recours à des échelles spécifiques d'évaluation de la dépression gériatrique comme la Geriatric depression scale (GDS) [32] peut aider au diagnostic. Si les épisodes dépressifs majeurs ont une prévalence comparable à celle des sujets jeunes, les dépressions mineures ou subsyndromiques sont fréquentes et pourraient concerner jusqu'à un tiers des sujets âgé [3]. Ces dépressions tronquées ou à présentation atypique ne sont pas à négliger, car elles augmentent le risque de dépendance, diminuent la qualité de vie, et majorent la morbi-mortalité. Dans les situations d'incertitude diagnostique, la recherche et la catégorisation des troubles du sommeil peuvent orienter vers le diagnostic de dépression. La fatigue diurne est également un symptôme important à considérer, a fortiori quand elle ne peut pas être expliquée par une altération de l'état général. L'échelle de Pichot [33], qui permet d'évaluer la fatigabilité physique et psychique, peut aider au diagnostic différentiel avec la somnolence. Bien entendu, le diagnostic de dépression doit faire rechercher toutes les causes favorisantes de dépression du sujet âgé, notamment les insomnies primaires et secondaires, mais aussi les maladies neurodégénératives qui peuvent être inaugurées par des manifestations thymiques, apathiques, ou par des perturbations du sommeil [34].

Traitement

La prise en charge de la dépression et des insomnies repose, d'une part, sur les traitements habituels associant l'approche psychothérapeutique, l'action sur l'environnement et l'entourage, et les traitements médicamenteux et, d'autre part, sur la chronothérapie qui tend à se développer depuis quelques années et dont certains aspects sont encore du domaine de la recherche.

Les approches thérapeutiques habituelles

Une approche psychothérapeutique est toujours souhaitable. Il s'agit le plus souvent d'un accompagnement de soutien qui peut reposer sur des modèles psychodynamiques ou sur la recherche de solutions adaptées aux problèmes permettant de développer des stratégies de coping [35]. Les interventions psychologiques ont leur place dans la prévention des rechutes [36]. Les entretiens familiaux permettent d'évaluer la dynamique familiale, d'expliquer les troubles aux proches, et de renforcer l'adhésion aux soins.

La pharmacothérapie reste indispensable et se fonde sur les particularités cliniques. Le traitement de la dépression du sujet âgé repose en priorité sur les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) et les molécules apparentées. L'effet antidépresseur apparaît après 4 à 6 semaines. L'évaluation de l'efficacité de la molécule doit rechercher une amélioration du sommeil et une diminution de la fatigue diurne. Il est important de noter que les IRS peuvent aggraver ou provoquer des perturbations du sommeil chez 30 % des patients [37]. Dans ce cas de figure, il peut être difficile d'imputer les insomnies au traitement lui-même ou à une aggravation de l'état dépressif. En cas de doute, une modification du traitement est souhaitable. Des molécules comme la mirtazapine ou la miansérine peuvent être de bonnes indications en présence d'insomnie associée à la dépression. L'usage des benzodiazépines et des hypnotiques est à éviter, dans la mesure du possible.

La chronothérapie : active et passive

Améliorer le sommeil pour améliorer la dépression ne suffit pas. Il est nécessaire de replacer le sommeil dans le continuum qui est le rythme veille/sommeil, car cette approche permet l'utilisation de méthodes thérapeutiques prenant en charge les altérations chronobiologiques. Ces méthodes sont regroupées sous le terme de chronothérapie.

Chronothérapie passive : traiter en respectant les rythmes biologiques

Les effets d'un médicament ou d'un traitement varient en fonction de l'heure d'administration et dépendent des rythmes biologiques du patient. L'activité thérapeutique est influencée par l'état dans lequel se trouve le sujet au moment de l'administration de la molécule concernée. Il en est de même pour son éventuelle toxicité. De plus, la symptomatologie est, elle-même, sujette à des variations circadiennes comme cela est habituel pour l'humeur dépressive [38].

La chronothérapie est une discipline récente qui consiste à déterminer le moment optimal d'administration des médicaments pour en améliorer l'efficacité (chrono-efficacité) tout en minimisant les effets indésirables (chrono-tolérance). Il convient pour cela de prendre en compte un ensemble complexe de paramètres pharmacocinétiques tels que l'absorption (digestive, pulmonaire, muqueuse…), la distribution, le métabolisme et l'élimination (hépatique, rénale) du médicament et de les confronter aux variations circadiennes de l'activité de l'organisme et de l'expression de la symptomatologie cible. La complexité de ces interactions est telle qu'il est quasiment impossible de prévoir théoriquement le résultat de leur combinaison. De nombreuses investigations continuent d'être menées afin de mettre en place des recommandations concernant les bonnes pratiques chronothérapeutiques. Dans le cas des psychotropes, les données sont difficiles à synthétiser. Leur effet s'exerce souvent sur plusieurs classes de récepteurs dont la sensibilité varie de manière différente dans la journée. À ce jour, la plupart des études ont été pratiquées chez des rongeurs dont le RVS est inversé par rapport au nôtre et l'extrapolation à l'homme est souvent hasardeuse. À titre d'exemple, la clomipramine peut être citée : son effet antidépresseur semble plus important lorsqu'elle est administrée à midi, probablement en rapport avec un pic de libération de sérotonine dans cette plage horaire. Pour l'halopéridol, l'administration vespérale est plus efficace en terme de sédation et d'effet antipsychotique, alors que la chlorpromazine est plus active dans ces deux domaines quand elle est prise en milieu de nuit ou juste après le lever [39].

Chronothérapie active : traiter les rythmes biologiques eux-mêmes

Optimiser l'action des agents pharmacologiques et limiter leur toxicité est un objectif souhaitable. Cependant, il est démontré que l'utilisation des psychotropes chez les personnes âgées doit être limitée au strict minimum sous peine d'une nette augmentation des effets secondaires. Une autre forme de chronothérapie a donc vu le jour. Son objectif est d'améliorer la symptomatologie par l'intermédiaire d'une resynchronisation et d'un renforcement des rythmes circadiens.

Une des premières interventions dans ce domaine a été l'utilisation de la mélatonine. Cette hormone présente un effet sédatif et un effet chronobiotique (influence sur les rythmes biologiques). La prise vespérale de mélatonine chez les sujets âgés augmente le temps de sommeil et diminue le nombre d'éveils nocturnes de manière modérée [40].

La lumière est le principal synchronisateur externe de l'horloge interne. Or chez les personnes âgées, la stimulation lumineuse est souvent diminuée (faible exposition, troubles oculaires…). Chez les patients âgés déprimés, le phénomène est encore plus important car ils ont tendance à réduire leurs activités diurnes. Ainsi, la photothérapie est de plus en plus utilisée pour combler ce déficit. De nombreuses études ont montré que ce traitement rétablit le rythme de la température centrale, certains rythmes endocriniens, le RVS, et améliore la qualité du sommeil dans la maladie d'Alzheimer. L'augmentation de la quantité de lumière diurne associée à la prise de mélatonine vespérale améliore nettement les capacités cognitives des patients, dans une proportion qui serait comparable à l'effet des inhibiteurs de l'acétyl-choline-estérase [41].

L'efficacité de la luminothérapie dans le traitement de la dépression saisonnière est bien connue. Bien que l'incidence de cette pathologie diminue après 50 ans, la luminothérapie semble conserver son efficacité chez les sujets âgés sous réserve d'une bonne perception de la lumière. En ce qui concerne la dépression non saisonnière, certaines études montrent un effet très positif de la luminothérapie matinale chez les personnes âgées institutionnalisées [42]. De même, la privation aiguë de sommeil (aussi appelée wake therapy) reste efficace chez les patients les plus âgés [43]. Le principe de cette étonnante technique est de priver le patient déprimé d'une nuit, ou de deux demi-nuits de sommeil. Dans 60 % des cas les patients montrent une amélioration marquée des symptômes dépressifs lors des tests effectués le matin. Malheureusement, cet effet disparaît dès le premier sommeil. Des équipes suisse et italienne ont développé des méthodes permettant d'optimiser cet effet, mais les contraintes pratiques rebutent encore la plupart des services de psychiatrie [44].

Chez les sujets âgés, l'isolement, les handicaps et la dépendance sont à l'origine d'une diminution du niveau d'activité et d'une désynchronisation psychosociale. La participation à des groupes comme les clubs du troisième âge et la pratique d'un exercice modéré et régulier permettraient de favoriser une synchronisation et d'avoir un effet bénéfique sur le RVS.

L'avantage majeur de ces techniques de resynchronisation est de ne présenter presque aucun risque d'effet secondaire contrairement au traitement pharmacologique des troubles du sommeil et de la dépression. L'utilisation de la chronothérapie devrait permettre de réduire le recours à ces médicaments symptomatiques dont l'impact sur la cognition est négatif. La régularisation du sommeil et du RVS s'accompagnent, dans la majorité des études, d'une amélioration de l'humeur, des performances et de la qualité de vie. La mise au point de protocoles d'intervention combinant les différentes techniques est nécessaire ainsi que leur évaluation dans des études multicentriques bien menées.

Conclusion

Dépression et insomnies sont étroitement liées, plus particulièrement chez les sujets âgés polypathologiques. Le bilan étiologique d'une insomnie doit faire rechercher les causes d'insomnie primaire et secondaire, et l'existence d'une dépression associée. Le traitement étiologique de l'insomnie est nécessaire, tout en gardant en considération la dimension thymique qui peut, par la suite, évoluer pour son propre compte. En présence d'une plainte de sommeil intense, en inadéquation avec l'examen somatique, et non objectivée par des enregistrements éventuels du sommeil en actigraphie ou en polysomnographie, l'hypothèse d'une dépression doit également être évoquée. Chez les patients diagnostiqués comme dépressifs, la prise en charge et la surveillance de l'évolution des insomnies sont nécessaires, car les perturbations persistantes du sommeil augmentent le risque d'évolution défavorable. Concernant la thérapeutique, la chronothérapie est une approche prometteuse, qui reste toutefois mal évaluée, qui présente pour avantage majeur de limiter le recours aux psychotropes.Conflit d'intérêts : aucun.