John Libbey Eurotext

L'Orthodontie Française

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Traitement n’est pas diagnostic. Le bon sens thérapeutique face à la dysmorphie de classe III Volume 91, numéro 1-2, Juin 2020 - Numéro spécial 93e réunion scientifique Lille 2022 : Le diagnostic en orthodontie : actualités et perspectives

Illustrations

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  • Figure 34

1. Introduction

La dysmorphose squelettique de classe III peut cliniquement se traduire par une rétromaxillie, souvent associée à une endognathie, par une promandibulie ou par l’association des deux. Des problèmes alvéolo-dentaires sont associés: occlusion antérieure en bout à bout ou occlusion inversée antérieure et/ou postérieure.

Comme pour l’ensemble des malocclusions et des dysmorphies dento-faciales, l’origine de ces malocclusions de classe III est multifactorielle et résulte d’une interaction entre des facteurs innés ou génétiques et des facteurs fonctionnels.

Leur gravité diffère, allant de problèmes strictement dento-alvéolaires avec, dans certains cas, une déviation antérieure fonctionnelle de la mandibule jusqu’à de vrais problèmes squelettiques caractérisés par des dysmorphoses maxillo-mandibulaires sévères.

Le patient peut se présenter en consultation à différents stades d’évolution toujours avec des problèmes esthétiques liés à un profil concave, des problèmes fonctionnels tels qu’une dysfonction ventilatoire et linguale, une altération de la fonction masticatoire limitée aux mouvements verticaux, tout cela avec un degré de sévérité varié.

Les caractéristiques définissant la classe III font que cette malocclusion tend à s’aggraver avec la croissance. Ceci explique la nécessité d’une prise en charge immédiate sur les plans fonctionnel et orthopédique chez ces derniers. Chez les patients sans potentiel de croissance, le traitement chirurgical dans le cas de dysmorphoses sévères s’impose. De nombreux éléments paracliniques, tels que les analyses céphalométriques ou l’étude des moulages, sont des outils indispensables dans l’analyse du cas, l’établissement du diagnostic et la définition des moyens à mettre en œuvre pour le traitement.

Nous allons au travers de cas cliniques, développer notre approche thérapeutique, basée sur le bon sens clinique.

2. Cas cliniques

2.1. Cas n° 1

Abordons le cas de Céline âgée de 11 ans, traitée au cabinet des Drs Volip et Le Gall, vue en première consultation en juin 1989.

Au niveau exobuccal (Fig. 1), elle présente, de face, un effacement des pommettes, des lèvres fines, des cernes prononcés, ainsi qu’une asymétrie nasale avec notamment la narine gauche collabée. De profil, on remarque un profil sous-nasal concave, un angle naso-labial ouvert, une distance cervico-mentonnière augmentée et une symphyse mentonnière bien développée. On peut alors déjà suspecter à ce stade une très probable brachygnathie maxillaire avec dysfonction ventilatoire associée causée entre autres par une déviation de la cloison nasale.

Au niveau endobuccal (Fig. 2), nous sommes en cours d’établissement de denture adolescente. On retrouve un inversé d’occlusion secteur 1 de la 12 à la 16 relatif à la classe III. Le surplomb est positif par linguoversion importante des incisives mandibu- laires. On remarque également une classe III d’Angle molaire symétrique de 4 à 5 mm. Les 33 et 43 sont déjà sur arcade.

Après analyse céphalométrique, le diagnostic de classe III squelettique par rétrognathie maxillaire et prognathie mandibulaire avec compensations alvéolaires incisives est confirmé (Fig. 3).

Sur le plan héréditaire, la Figure 4 présente la situation orthodontique de différents parents de cette patiente.

Il fût alors décidé à l’époque de temporiser jusqu’à la fin de la croissance de la patiente et de réaliser un traitement ortho-chirurgical avec chirurgie d’avancement maxillaire associée à un recul mandibulaire.

Le traitement d’orthodontie est débuté lorsque la patiente a 15 ans (Fig. 5), soit après quatre ans de temporisation.

Le profil sous-nasal s’est aggravé, une latérognathie est désormais présente.

Au niveau dentaire, un inversé d’occlusion antérieur s’est installé. La classe III en position d’inter-cuspidie maximale est désormais d’environ 8 mm à droite et à gauche. Le risque de fracture ou d’usure dentaire est maximal.

Au niveau fonctionnel, on remarque toujours un regard fatigué, scléral et devenu fuyant. On ressent dans le regard de la patiente les complications psychologiques ressenties durant ces quatre ans d’attente.

Sur la figure 6, on peut voir les résultats obtenus après un an et demi de traitement, décomposé en huit mois de préparation pré-chirurgicale, une intervention bimaxillaire de 5 mm d’avancement maxillaire et 3 mm de recul mandibulaire et d’une phase de finition de six mois. Le profil esthétique, ainsi que l’occlusion sont normalisés. La rhino- plastie ne sera effectuée que cinq ans plus tard, aux 22 ans de la patiente. Une génioplastie sera réalisée durant le même temps opératoire.

La Figure 7 présente l’évolution du visage de Céline de l’âge de 11 ans à celui de 22 ans.

On remarque alors que la latérognathie installée durant la phase de temporisation et qui est très compliquée à corriger lors de l’acte chirurgical n’a pu être totalement compensée, même si la génioplastie réalisée à 22 ans a légèrement amélioré la situation.

De plus, le regard cerné et triste de la patiente ne commence à évoluer qu’à partir de 22 ans, après la rhinoplastie.

Néanmoins, le visage et l’occlusion de la patiente à 37 ans présentent un équilibre et une stabilité remarquables (Fig. 8). Lors de cette visite pour sa petite-fille, la maman de Céline a enfin accepté de se plier, au bout de 27 ans, à une séance photos (Fig. 9).

Ce cas est un exemple typique de la prise en charge classiquement réalisée pour des patients en cours de croissance présentant une classe III squelettique. Cette prise en charge présente les avantages:

  • d’offrir des stabilités occlusale et squelettique optimales;
  • d’avoir un temps de traitement très court composé uniquement d’une préparation pré-chirurgicale suivie de finitions orthodontiques;
  • d’une grande reproductibilité de plan de traitement inter-patient, ne nécessitant ni leur coopération ni de pari éventuel sur leur potentiel de croissance;
  • d’éviter toute compensation dento-alvéolaire inhérente aux traitements orthopédiques classiques.

Cependant, cette prise en charge précoce entraîne:

  • des difficultés psychologiques évidentes pour les patients dont toute la phase adolescente est perturbée par des désordres esthétiques majeurs;
  • des risques de fractures ou d’usure dentaires non négligeables;
  • une aggravation des désordres fonctionnels ventilatoires ou masticatoires;
  • une aggravation du décalage squelettique rendant parfois l’intervention chirurgicale très complexe.

Il existe désormais des thérapeutiques très innovantes, permettant d’intervenir avant la fin de la croissance et de casser la spirale dysmorpho-dysfonctionnelle inhérente à la classe III, et rendant la phase adolescente de nos patients atteints de cette pathologie bien plus facile à supporter.

2.2. Cas n° 2

Avec Antoine (12 ans), les nouvelles possibilités thérapeutiques ouvertes par l’orthopédie pour traiter les dysmorphoses dento-squelettiques de classe III vont être développées (cas traité par Mélodie Ghnassia).

Le patient (Fig. 10) est d’origine asiatique, ethnie connue pour ses implications dans la classe III par brachygnathie.

À l’examen exobuccal, le patient présente une déviation du menton vers la droite associée à une convergence des lignes bipupillaire et bi-commissu- rale à gauche. Il présente un hypo-développement de l’étage moyen associant une ensellure nasale marquée à une aplasie des pommettes. L’étage inférieur apparaît quant à lui légèrement diminué. Le profil général est transfrontal et concave, tandis que le profil sous-nasal apparaît convexe avec une biprochéïlie et un angle naso-labial fermé, laissant suspecter la présence de compensations dento- alvéolaires maxillaires. La distance cervico- mentonnière apparaît augmentée, laissant également suspecter une participation mandibulaire à la classe III squelettique.

L’examen du sourire (Fig. 11) de face et de trois quarts révèle des sillons naso-géniens marqués, confirmant la participation maxillaire associée. Le sourire, inesthétique, expose peu les incisives maxillaires mais dévoile les incisives mandibulaires.

L’examen endobuccal (Fig. 12) confirme cette impression clinique avec une latérocclusion mandibulaire droite associée à une occlusion inversée antérolatérale droite de 41 à 47 et une classe III d’Angle asymétrique plus sévère à gauche. On note également une légère discordance des bases osseuses maxillaire et mandibulaire laissant suspecter une endognathie maxillaire. La mise en relation centrée révèle non seulement une latérodéviation mandibulaire, mais aussi une participation squelettique avec une latérognathie droite et un bout à bout incisif. L’examen des moulages confirme la dysharmonie de la dimension transversale et indique l’absence de tripode de stabilisation lors de la tentative de repositionnement des moulages en classe I contre-indiquant ainsi tout geste chirurgical de première intention en cours de croissance.

La téléradiographie (Fig. 13) confirme la sévérité de la classe III squelettique (ANB = -6,5°, AoBo = -9 mm), hypodivergent (FMA = 15°) avec des compensations dento-alvéolaires maxillaire (I sup/ SN = 121°) et mandibulaire (IMPA = 88°).

Le patient est au stade CS3 de Baccetti (Fig. 14), donc situé avant son pic de croissance. Cela laisse envisager un potentiel de croissance et donc des possibilités de traitement orthopédiques.

Nos objectifs thérapeutiques sont multiples:

  • esthétiques par la réduction de la concavité du profil et par la normalisation de la dysmorphose précocement, évitant ainsi les répercussions psychologiques;
  • squelettiques, en permettant le développement du maxillaire dans ses dimensions transversale et antéro-posterieure, afin de restreindre et rediriger la croissance mandibulaire;
  • dento-alvéolaire en évitant et/ou réduisant les compensations avec leurs conséquences parodontales défavorables;
  • dentaires: par l’obtention d’un surplomb et d’une classe I d’Angle et donc d’un guide antérieur et canin fonctionnel, permettant la protection de la denture, tout en assurant un centrage des milieux.

Le plan de traitement a donc d’abord consisté en la réalisation d’une disjonction maxillaire, puis, un mois après, par la pose de plaques d’ancrage squelettique (Orthodontic Bone Anchor de chez Synthes®) sous anesthésie générale (Fig. 15) (cas Emmanuelle Racy).

À un mois post-opératoire (Fig. 16), une plaque de surélévation mandibulaire est posée et les plaques d’ancrage sont mises en charge par des élastiques inter-plaques à raison de 150 g par côté. Le patient est revu tous les mois pour diminuer la hauteur des plaques de surélévation et augmenter la traction sur les plaques jusqu’à 300 g pour le côté gauche afin de corriger également la latérognathie droite.

Après six mois d’orthopédie, la plaque mandi- bulaire est déposée (Fig. 17). L’inversé d’occlusion est corrigé, le surplomb et le recouvrement sont normalisés, les milieux presque recentrés, une classe I d’Angle molaire et canine est obtenue.

Les photographies exo-buccales (Fig. 18) mettent en exergue la symétrisation du visage, la projection antérieure de la face moyenne, la réduction de la distance cervico-mentonnière et l’harmonisation du sourire et des rapports labiaux.

La comparaison des analyses céphalométriques de profil (Fig. 18) met en exergue la normalisation des rapports squelettiques, désormais de classe I (ANB: 2°). La dimension verticale est normalisée (FMA: 18°), notamment par une légère ouverture de l’angle mandibulaire (117°); les compensations dento-alvéolaires sont fortement réduites (I sup/ SN: 113°, IMPA: 86°). Les superpositions du profil cutané (Fig. 20) mettent en exergue la normalisation des rapports nasaux, labiaux et mentonniers.

2.3. Cas clinique n° 3

Terminons par le cas de Romain, traité au cabinet des Drs Bachet, Dameron, Chevalier et Le Gall. Il consulte avec ses parents à l’âge de 10 ans et 8 mois.

Il présente un visage asymétrique, de forme globalement ovale avec convergence des lignes bi-pupillaire et bi-commissurale, à laquelle on ajoute une déviation du menton vers la gauche. Ses traits faciaux tendent vers un faciès adénoïdien. On retrouve en effet un regard scléral, des cernes marqués, un nez pincé et des lèvres fines. Les oreilles sont décollées (Fig. 21).

La hauteur de son étage facial inférieur est légèrement augmentée. Ce dernier est à tendance concave et on note une rétrochéïlie supérieure associée à une prochéïlie inférieure, avec un sillon labio-mentonnier peu marqué.

L’examen du sourire (Fig. 22) renforce cette sensation d’asymétrie. L’inversé d’occlusion antérieur est en effet associé à une déviation marquée vers la gauche de la mandibule.

Romain est en phase d’établissement de la denture adolescente. Son biotype parodontal est fin et son hygiène correcte. Il présente en intercus- pidie maximale une classe III marquée et évidemment asymétrique. Le maxillaire présente une légère bascule, « plongeant » du côté gauche. Le point inter-incisif mandibulaire et globalement la mandibule sont déviés fortement sur la gauche. Le recentrage étant inexistant à la manipulation en relation centrée, il s’agit bien d’une latérognathie.

Les axes des secteurs postérieurs reflètent l’adaptation compensatrice des procès alvéolaires (Fig. 23).

Les téléradiographies de profil et de face analysées nous permettent de confirmer notre diagnostic (Fig. 24a).

Toute éventuelle cause d’hyper ou d’hypocondylie a été écartée par une scintigraphie (Figs. 24 b et c).

Romain présente donc une classe III squelettique mixte dans un contexte hyperdivergent par

insuffisance verticale postérieure associée à une latérognathie mandibulaire gauche. Les rapports dentaires sont tout naturellement de classe III.

Il y a dans ce type de cas, et particulièrement à cet âge, autant de plans de traitement que de praticiens. L’approche la plus traditionnelle s’oriente vers une temporisation en attendant la fin de croissance.

Un traitement orthodontico-chirurgical (chirurgie précoce) a été entrepris. Aucune temporisation n’a été effectuée. La préparation sommaire des arcades par appareil multi-attache maxillo- mandibulaire a duré cinq mois (de janvier à juin 2012) (Fig. 25). Un montage sur articulateur semi-adaptable (Fig. 26) a permis de valider la préparation individuelle des arcades. Romain était âgé de 11 ans et 10 mois quand l’intervention a été réalisée par le Dr Cheynet.

Six mois post-chirurgical (Fig. 27), il est à noter un parallélisme des lignes horizontales, un centrage du menton et un sourire symétrique. De profil, les rapports labiaux et la distance cervico-mentonnière sont plus harmonieux. Cette dernière est cependant légèrement diminuée.

Au niveau endobuccal (Fig. 28), les points inter-incisifs sont maintenant centrés. L’occlusion est bien calée en classe I à gauche. Nous remarquons cependant à droite une occlusion de classe II d’Angle de 4 mm. Le surplomb et le recouvrement sont harmonieux.

Les examens complémentaires radiographiques (Fig. 29) nous permettent de mieux apprécier le repositionnement effectué dans les trois dimensions de l’espace.

Le traitement se poursuit (Figs. 30 et 31): l’espace d’éruption des canines est aménagé, le groupe incisif maxillaire rétracté. Une mécanique asymétrique inter-arcade est mise en place.

En fin de traitement, la symétrisation du visage est manifeste avec un équilibre fonctionnel évident. Le regard reste cependant scléral (Fig. 32). On a obtenu un bon recentrage de l’occlusion, avec un alignement des médianes et une occlusion bilatérale de classe I d’Angle (Fig. 33).

Romain effectue une visite de contrôle pour ses 18 ans passés. Il mesure 194 cm et la stabilité est toujours là (Figs. 35 à 37).

La chirurgie précoce représente une nouvelle façon d’aborder nos traitements. Quand le cas s’y prête, une intervention précoce présente un certain nombre d’avantages:

  • on rompt la cascade dysmorpho-dysfonctionnelle précocement (Fig. 34);
  • on peut profiter, la plupart du temps, de la bonne santé et du potentiel de croissance du patient et donc, souvent, d’une meilleure récupération suite à la chirurgie invasive;
  • on peut réorienter la croissance au lieu de temporiser, traitant directement la dysmorphose;
  • on évite l’installation de séquelles psychologiques chez notre patient en évitant le plus tôt possible les moqueries, etc...

3.Conclusion

Du fait du polymorphisme des classes III, il n’est pas toujours aisé d’en préciser l’étiologie, qui est très variée et difficile à déterminer.

Aussi, malgré une faible fréquence, l’approche thérapeutique, et surtout pronostique, pose un problème important pour l’orthodontiste d’autant que ces anomalies sont très récidivantes.

La tendance actuelle est favorable au traitement précoce, ainsi le thérapeute profitant de la plasticité osseuse importante peut intervenir d’une façon efficace sur les dysmorphoses.

L’utilité d’une phase de traitement pendant la période juvénile est donc justifiée lorsqu’elle a pour but d’intercepter une anomalie, c’est une phase préventive visant le plus souvent à raccourcir une éventuelle seconde partie de traitement.

La période juvénile semble correspondre à l’âge idéal pour un début de traitement des classes III squelettiques, si la coopération de l’enfant le permet et si la classe III est d’origine maxillaire.

Dans l’avenir, il serait souhaitable d’orienter nos recherches pour dépister les patients justifiant ces types de traitements précoces et ceux pour qui ces traitements n’aboutiraient pas à des résultats convenables et stables.

Un diagnostic précoce s’impose, qui permettra de choisir:

  • le meilleur moment pour intervenir:
    • précocement dans les proglissements mandibu- laires, les formes squelettiques de sévérité légère à modérée;
    • classiquement en fin de croissance dans les formes les plus sévères, évolutives et hypertrophiques. Cependant, l’orthopédie et/ou la chirurgie précoce (qu’elle soit ORL et/ou orthognathique) sont des alternatives permettant de rompre la cascade dysmorpho-dysfonctionnelle qui s’aggrave avec l’attente;
  • les meilleurs moyens: orthopédie, orthodontie, et/ou chirurgie, afin d’éviter les traitements fastidieux et hasardeux:
    • traitement orthopédique: traitement très long, risque de récidive;
    • traitement orthodontique: compromis;
    • traitement ortho-chirurgical: nécessite une grande motivation du patient.

La date de début de traitement est importante (orthopédie, orthodontie), mais il est difficile de prévoir la quantité et le rythme de croissance (croissance résiduelle mandibulaire). La fameuse croissance résiduelle, tant redoutée de beaucoup de praticiens, doit être envisagée sous l’angle d’une croissance normale dans un contexte fonctionnel équilibré.

Dans le doute, un suivi clinique et radiologique permettra une prévision de croissance à long terme. Basée sur une analyse structurale et dimensionnelle, accompagnée d’un diagnostic synthétique et héréditaire, elle peut éviter bien des problèmes à ceux qui entreprennent un traitement des classes III, pour leur permettre de différencier les cas orthodontiques des cas chirurgicaux.

La qualité du traitement est déterminée par le diagnostic étiologique, mais aussi par la notion de bon sens thérapeutique. En général, il est d’autant plus favorable que:

  • ce n’est pas une origine primaire;
  • il n’y a pas encore de compensations alvéolo-dentaires;
  • la rotation antérieure ne vient pas aggraver le décalage des bases.

Quant au pronostic, il dépend:

  • du diagnostic précis;
  • du praticien et de sa maîtrise dans la technique envisagée;
  • de la motivation et de la coopération du patient et de son entourage, et c’est là un facteur essentiel.

Quand le pronostic esthétique et fonctionnel apparaît très sombre, le praticien devra orienter son patient vers un traitement chirurgico-orthodontique, notamment pour les classes III à caractère héréditaire marqué sous peine de prendre le risque d’aggraver le profil et, bien souvent au bout du compte, de voir s’installer la récidive.

Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt concernant les données publiées dans cet article.