John Libbey Eurotext

Médecine thérapeutique / Pédiatrie

Le Trouble Déficit de l’Attention avec Hyperactivité Volume 19, numéro 3, Juillet-Août-Septembre 2016

En publiant des recommandations pour les bonnes pratiques en février 2015, la Haute Autorité de Santé (HAS) a tranché ! Le trouble déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH) existe en France (aussi), il peut constituer une situation de handicap et les prises en charge permettent d’en réduire les conséquences négatives dans l’enfance mais aussi au-delà de la majorité légale puisqu’il persiste très souvent à l’âge adulte ! Qu’y a-t-il d’extraordinaire à tout cela au regard du nombre d’articles et d’ouvrages écrits sur ce trouble depuis des décennies ? En 2013, nous avions interrogé les pédiatres libéraux de PACA-Est sur leur connaissance du TDAH [1], et nous avions pu mesurer la longueur du chemin à parcourir. Nous ne doutons pas que la plupart de nos résultats étaient en grande partie généralisables aux autres régions françaises et à d’autres spécialités médicales de première ligne (généralistes, pédiatres, pédopsychiatres, neurologues).

Dans ce dossier spécialement consacré au TDAH, François Bange rappelle les critères pour le diagnostic du TDAH selon la 5e version du Diagnostic and Statistical Manual de l’American Psychiatric Association[2], proches de ceux du Trouble Hyperkinétique de la Classification Internationale des Maladies de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) [3]. Trois ensembles de comportements interviennent : les difficultés attentionnelles, l’agitation motrice et l’impulsivité. Les difficultés attentionnelles sont les plus spécifiques du trouble [4]. Nous présentons par ailleurs des travaux qui cherchent à déterminer si l’absence complète d’agitation motrice et d’impulsivité permettrait de définir un tableau extrême de TDAH ou un trouble distinct, le Concentration Disorder ou encore le Sluggish Cognitive Tempo[5].

Une méta-analyse sur 102 études épidémiologiques calcule que la prévalence du TDAH est de 5,29 % des enfants en âge scolaire [6]. Notre étude en population générale calcule la prévalence du TDAH chez l’adulte à 2,99 % [7], une valeur comprise dans l’intervalle de confiance d’autres estimations publiées. Plus de 600 000 enfants et plus du double d’adultes en population générale seraient concernés en France. Les garçons sont plus fréquemment touchés dans l’enfance avec un sex-ratio d’environ 3:1. Ce rapport tend à s’équilibrer à l’âge adulte probablement parce que, d’une part, les symptômes d’agitation motrice s’atténuent et s’intériorisent et que, d’autre part, les adultes développent des stratégies d’adaptation et acquièrent la capacité de modifier leur environnement, par exemple par le choix de tel ou tel métier stimulant. Remarquons que, s’agissant d’un trouble neurodéveloppemental héritable, un nombre non négligeable de ces adultes aura probablement au moins un enfant avec un TDAH.

Les premiers symptômes peuvent être observés dès l’âge de 4 ans et demi mais la trajectoire de soins sera semée d’embûches et de frustrations pour l’enfant et ses parents [8, 9]. Le retentissement sur l’enfant et son entourage a de multiples facettes que nous examinons dans ce numéro en prenant comme canevas la Classification Internationale du Fonctionnement, du Handicap et de la Santé développée par l’OMS. Laurie Sürig et Diane Puerper-Ouakil décrivent plus précisément l’impact du TDAH sur l’estime de soi de l’enfant et l’effet apparemment positif des traitements médicamenteux et non-médicamenteux. Mais s’ajoute encore à cela le retentissement des troubles co-occurents (dits aussi comorbides) eux-mêmes qui apparaissent tout au long de la vie comme les troubles du sommeil, traités par François Marchand et al., le développement d’addictions, traité par Jacques Bouchez et al., ou le surpoids et l’obésité, traités par Samuele Cortese. La comorbidité bilatérale entre le TDAH et certains troubles mictionnels est suffisamment marquée pour que, comme le rappelle Étienne Bérard, la Société Française d’Urologie ait recommandé le dépistage systématique du TDAH chez tout enfant énurétique et vice-versa [10]. Le risque suicidaire n’est pas négligeable à l’adolescence comme nous le montrons, ce qui nécessitera une réflexion sur la prévention primaire (dépistage du TDAH dans l’enfance) et la prévention secondaire (prise en compte d’un éventuel TDAH dans la prévention de la récidive de l’acte suicidaire). Les traitements médicamenteux semblent avoir un effet protecteur qu’il conviendra d’intégrer dans la stratégie thérapeutique. Enfin, Natalia Piat et Manuel Bouvard examinent l’épineuse question de la comorbidité ou des formes frontières entre TDAH et les troubles du spectre autistique dans le cadre des troubles neurodéveloppementaux. Ils envisagent les modifications de nos pratiques nécessaires depuis que le DSM-5 a pris acte de la possibilité d’un double diagnostic.

Nous remercions les consœurs et confrères qui ont rendu possible ce dossier dont le but est de refléter la complexité du TDAH liée à son hétérogénéité clinique et ses liens avec des troubles somatiques, au jeu des comorbidités psychiatriques et aux multiples conséquences parfois dramatiques. L’intérêt pour les pédiatres libéraux, dits de premier niveau, va bien au-delà des recommandations de la Haute Autorité de la Santé qui, reconnaissons-le, sont difficilement applicables en l’état actuel des choses. Toutefois, elles ont déjà permis qu’un centre régional de référence pour le TDAH soit labellisé par l’ARS Aquitaine en janvier 2016. Parmi les objectifs de ce centre, on compte l’organisation des soins de premier et deuxième niveaux et le développement de l’information sur le TDAH. Les liens naturels avec d’autres pathologies neurodéveloppementales, comme les troubles du spectre autistique, pourront être renforcés [11]. D’autres centres devraient être créés en 2017 pour enclencher le mouvement national que réclament les patients, leurs familles mais aussi les professionnels de la santé impliqués dans la prise en charge de ces patients, enfants ou adultes d’ailleurs.

Liens d’intérêts

l’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec l’article.