John Libbey Eurotext

Médecine et Santé Tropicales

Le défi de l’éradication de la poliomyélite Volume 27, numéro 3, Juillet-Août-Septembre 2017

Malgré tous les obstacles et déconvenues rencontrés, le programme d’éradication de la poliomyélite lancé en 1988 devrait se concrétiser par un succès dans les toutes prochaines d’années.

Que de difficultés depuis ce lancement dont la date d’atteinte de l’objectif a été maintes fois repoussée ! La genèse de ce programme mérite d’être rappelée.

Les plus anciens s’en souviennent, la poliomyélite et ses formes paralytiques dont de nombreuses victimes ne devaient leur survie qu’aux respirateurs artificiels, étaient réellement une terreur dans tous les pays du Nord avant l’ère vaccinale. Puis les vaccins salvateurs sont arrivés des États-Unis, tout d’abord le vaccin inactivé (VPI) de Jonas Salk en 1954 suivi du vaccin vivant atténué oral (VPO) développé par Albert Sabin en 1957.

Avec la vaccination systématique, la maladie recula très rapidement dans les pays développés jusqu’à disparaître totalement depuis de nombreuses années, à tel point qu’elle est aujourd’hui quasiment oubliée.

Il n’en a pas été de même dans les pays en développement où la maladie a continué à sévir.

En 1980, la certification de l’éradication de la variole, première grande victoire de l’ère moderne de la vaccinologie, avait fait l’éclatante démonstration qu’il était possible de vacciner toute la population mondiale, même dans les régions les plus reculées. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) préconisa alors pour le monde entier un programme élargi de vaccination (PEV) des nourrissons contre les six maladies les plus meurtrières dans les deux premières années de vie (tuberculose, tétanos, diphtérie, coqueluche, et rougeole… et poliomyélite), programme qui fut progressivement mis en place surtout à partir de la mise en œuvre du programme « vaccination universelle des enfants » (UCI). La véritable euphorie entraînée par l’augmentation exponentielle de la couverture vaccinale contre ces six maladies et, par voie de conséquence, la diminution de leurs incidences dans toutes les régions de l’OMS, incita l’Assemblée mondiale de la santé (AMS) de 1988 à lancer l’Initiative mondiale d’éradication de la poliomyélite (IMEP). Cette maladie avait en effet des caractéristiques communes à celles de la variole (en particulier, l’homme est le seul réservoir de virus et on dispose de vaccins efficaces). Mais, contrairement à la variole, l’infection poliomyélitique présente énormément de formes totalement inapparentes ou simplement diarrhéiques (le fameux iceberg épidémiologique !) qui facilitent la circulation des virus et rendent la surveillance beaucoup plus problématique que celle de la variole.

Bien que les souches vaccinales du VPO de Sabin puissent donner lieu à des mutations reverses vers la pathogénicité, certes à une fréquence extrêmement faible (environ une fois par million de doses administrées), sa facilité d’administration par la bouche, son très faible coût par rapport au vaccin inactivé à l’époque du début de l’initiative (1988) et sa capacité à induire une excellente immunité de la muqueuse intestinale furent des critères de choix déterminants pour son adoption dans l’IMEP.

Le pari était osé et n’est pas encore totalement gagné, mais cependant sans être d’un optimisme béat, en bonne voie de l’être, bien que les ultimes étapes de l’éradication soient difficiles, non seulement parce que les dernières régions concernées sont en proie à une grande insécurité mais aussi du fait de problèmes biologiques survenus au début des années 2000 avec l’apparition des poliovirus dérivés du vaccin.

Les premières années de la campagne furent spectaculaires. De 35 000 cas notifiés dans 125 pays endémiques en 1988, on passa à 12 247 cas dans 131 pays en 1991, à 8500 cas dans 60 pays en 1994, à 5185 cas dans 42 pays en 1997, à 2971 cas dans 20 pays en 2000 et à 784 cas dans 7 pays en 2003 !

Deux événements vinrent alors entraver le bon déroulement de cette campagne.

En 2004, dans l’État de Kano au nord Nigeria l’appel par des groupes de religieux fondamentalistes à la suspension de la vaccination pour des raisons fallacieuses fut suivi par les autorités locales de santé publique irresponsables. Rapidement, les virus diffusèrent hors des frontières, entraînant une forte poussée épidémique dans 14 pays africains qui n’enregistraient plus de cas. Dans 6 de ces pays, la maladie se réinstalla. Heureusement, au bout de quelques mois, les activités de vaccination reprirent dans l’État de Kano.

Le deuxième événement fut, dès 2000 l’apparition dans plusieurs pays de formes paralytiques dues à des poliovirus dérivés (par mutations ou recombinaison génétique avec d’autres entérovirus) des souches vaccinales (PVDVc) éliminées par les selles des vaccinés et qui persistent longtemps dans la nature. D’autres souches pathogènes dérivées du vaccin ont également été identifiées chez des sujets présentant un déficit de l’immunité humorale (PVDVi) qui peuvent les excréter pendant plusieurs années.

Lors de l’AMS de 2007, une résolution demandant « l’intensification des efforts d’éradication pour interrompre rapidement les chaînes restantes de transmission autochtone et limiter davantage la propagation internationale du virus fut adoptée. Cette intensification a porté ses fruits. En 2012, il ne restait plus que 3 pays d’endémie au monde, le Nigeria, le Pakistan et l’Afghanistan. En 2016, 37 cas seulement ont été notifiés à l’OMS contre 1997 en 2006.

Mais le problème posé par les PVDV imposait impérativement un changement de stratégie vaccinale réclamée par certains experts depuis longtemps et auquel l’OMS s’est résolue afin de ne plus « inonder » le monde de virus vaccinaux : le remplacement le plus rapidement possible du VPO par le VPI, parfaitement immunogène, bien toléré et dont le coût est devenu très abordable en particulier dans les pays où les virus tant sauvages que dérivés du vaccin ne sont plus détectés.

Avec le soutien financier de l’Alliance GAVI, le Népal a été le premier pays éligible à franchir le pas en septembre 2014 suivi rapidement par de nombreux autres qui ont introduit le vaccin inactivé dans leur programme de vaccination ou approuvé le principe du changement rendu tout à fait possible depuis la mise au point, dans les années 1980, d’une production industrielle du VPI sur lignée cellulaire à propagation continue et sa standardisation par des tests immunogéniques in vitro

Quelle est la situation en août 2017 ?

Depuis le début de l’année, 5 cas dus à des virus sauvages ont été détectés en Afghanistan et 3 au Pakistan, pays toujours endémiques. Par ailleurs, 7 cas ont été déclarés en République démocratique du Congo et 30 en Syrie, tous dus à des PVDVc de type 2.

Pourtant, il est à noter que parmi les 3 types de poliovirus (types 1, 2 et 3), le type 2 a été déclaré comme éradiqué, le dernier cas connu dû à un virus sauvage ayant été déclaré en 1999. En avril 2016, le passage synchronisé du vaccin oral trivalent au bivalent 1, 3 a été réalisé au niveau mondial pour diminuer la pression des souches vaccinales dans l’environnement.

Actuellement des campagnes de vaccination de grande ampleur à l’aide d’un vaccin oral monovalent de type 2 sont en cours en Afrique centrale et en Syrie. Alors que le type sauvage 2 est en principe éradiqué, ces campagnes sont indispensables du fait de la survenue de ces cas dus à des PVDVc « 2 » qui confirment, par ailleurs, l’impérieuse nécessité de l’analyse génétique de toutes les souches isolées.

Bien que les cas résiduels de poliomyélite surviennent dans des pays très instables et souvent dangereux, la situation actuelle laisse cependant à penser que l’objectif de l’éradication de la poliomyélite n’est pas un mythe et que tous les efforts de l’OMS, de l’Unicef, de GAVI et de tous les bailleurs de fonds seront prochainement récompensés.

Mais avant la certification de l’éradication, il sera indispensable d’arrêter partout l’utilisation du VPO au profit du VPI afin d’éliminer le risque d’apparition de nouveaux PVDVc. La surveillance des paralysies flasques devra ensuite être longtemps poursuivie comme la vaccination systématique par le VPI.