John Libbey Eurotext

Médecine et Santé Tropicales

La contribution du Fonds Français Muskoka à l’amélioration de l’accès aux médicaments essentiels et produits de santé prioritaires pour la mère et l’enfant Volume 26, numéro 4, Octobre-Novembre-Décembre 2016

Illustrations

  • Figure 1

Introduction

À travers le Fonds Français Muskoka (FFM) mis en œuvre depuis 2011, les organisations partenaires de ce projet, et plus particulièrement l’OMS, l’Unicef et l’Unfpa, ont appuyé 10 pays africains francophones1 dans le but de réduire la mortalité maternelle et infantile à travers une offre de services de santé de qualité aux mères et aux enfants dans ces pays.

La disponibilité de services de santé de qualité nécessite la présence continue de médicaments essentiels et de produits de santé de qualité et leur utilisation rationnelle par le personnel de santé.

Il est aussi important que ces produits soient abordables pour les mères dans les pays où les politiques de recouvrement des coûts amènent les malades à un paiement direct des traitements ou pour les systèmes de santé lorsque les gouvernements subsidient ces traitements ou qu’ils sont pris en charge par un système de remboursement.

Pour améliorer l’accès aux médicaments essentiels et produits de santé prioritaires pour la mère et l’enfant, deux approches complémentaires ont été utilisées par les organisations intervenant dans ce projet : l’apport de produits dans les pays et leur acheminement vers les structures de santé ou les communautés par l’Unicef et l’Unfpa, mais aussi le renforcement des systèmes pharmaceutiques dans les pays par l’OMS. Si la première approche a permis une disponibilité rapide de produits permettant ainsi de montrer comment l’offre de services pouvait en être améliorée, la seconde est essentielle pour s’assurer que des systèmes sont en place pour garantir la pérennité de l’offre de services et son accessibilité financière.

Cet article mettra l’accent sur cette deuxième approche qui a permis de travailler en étroite relation avec les ministères de la Santé de 9 des 10 pays2 concernés à travers un réseau de conseillers pharmaceutiques présents dans les bureaux pays OMS et à travers du support technique fourni par le bureau régional de l’OMS pour l’Afrique à Brazzaville et le siège de l’OMS à Genève.

Le travail fait à travers le Fonds Français Muskoka vient en complément d’autres initiatives visant à renforcer les systèmes pharmaceutiques en Afrique tel que le partenariat renouvelé UE/ACP/OMS ou le projet MSH/SIAPS3 mais aussi les initiatives mises en place par les partenaires pour atteindre les objectifs du millénaire pour le développement (OMDs) 4 et 5 tels que la Commission des Nations Unies pour les produits d’importance vitale pour la mère et l’enfant4 ou le RMNCH Trust Fund5.

Le travail accompli s’est bien entendu appuyé sur la résolution de l’Assemblée mondiale de la Santé sur les médicaments essentiels pour les enfants (WHA 60.20/2007)6et a contribué aux récentes résolutions comme celle sur l’accès aux médicaments (WHA 67.22/2014)7 et la résolution sur le renforcement des systèmes de réglementation des produits de santé (WHA 67.20/2014)8.

Les interventions s’articulaient autour de cinq domaines de résultats définis dans le cadre logique du projet. C’est ainsi que les pays, en fonction de leur contexte, de leurs priorités et de la complémentarité avec les autres projets en cours ont pu choisir de travailler à 1) l’amélioration de leur processus de sélection des médicaments essentiels présents dans le secteur public ; 2) au renforcement de la disponibilité des produits à travers les systèmes nationaux d’approvisionnement ; 3) à mieux contrôler les coûts des traitements pour les populations ou les systèmes ; 4) à améliorer la qualité des produits fournis jusqu’à leur mise à disposition aux patients ; 5) à renforcer l’usage rationnel de ces médicaments par les personnels de santé.

C’est par la combinaison de ces différentes interventions visant à renforcer les systèmes pharmaceutiques qu’une offre de services de qualité peut ainsi être offerte aux populations et plus particulièrement aux mères et aux enfants.

Renforcement de la sélection des médicaments essentiels pour la mère et l’enfant

Le Fonds Français Muskoka a permis à l’ensemble des pays de s’approprier les recommandations de l’OMS pour une sélection des médicaments essentiels basée sur des évidences. C’est ainsi que les listes nationales de médicaments essentiels ont été révisées sur la base de la liste des produits prioritaires destinés aux mères et aux enfants développée en 2011 conjointement par l’OMS, l’Unicef et l’Unfpa9.

En effet, cette liste de produits prioritaires avait pour but d’aider les pays et les partenaires à choisir et à rendre disponible les médicaments dont la disponibilité permet de réduire de manière importante la morbidité et la mortalité maternelles, néonatales et juvéniles. Ceci permettait de concentrer l’utilisation des budgets existants dans les pays sur des produits ayant démontré une réelle efficacité et pour lesquels le comité d’Experts pour la sélection et l’usage rationnel de l’OMS avait donné un avis favorable par son inclusion dans la liste modèle de médicaments essentiels de l’OMS.

Les listes nationales de médicaments essentiels sont un outil important au niveau des pays car elles s’appuient sur les recommandations nationales de traitement et servent de base pour l’approvisionnement des structures de santé du secteur public, pour les systèmes de remboursement mais aussi pour la formation du personnel de santé (figure 1).

Amélioration de la disponibilité des produits à travers les systèmes nationaux d’approvisionnement

L’existence de données sur la disponibilité réelle des médicaments essentiels dans les établissements de soins est une étape importante pour le renforcement des systèmes d’approvisionnement. Certains des pays comme le Burkina Faso, la Côte d’Ivoire et le Mali ont ainsi mené des enquêtes de la disponibilité aux différents niveaux de la chaîne d’approvisionnement, allant des établissements centraux aux points de dispensation dans les structures sanitaires pour les soins de santé primaires.

En outre, durant la période du projet, des cartographies des systèmes d’approvisionnement ont été également réalisées au Burkina Faso, en Côte d’Ivoire, en Guinée et au Niger. La fragmentation des systèmes d’approvisionnement est commune dans les pays comme démontrée par les cartographies réalisées précédemment10. La verticalisation des interventions des projets visant à l’atteinte des OMDs 4 et 5 a parfois renforcé cette fragmentation et plus particulièrement lorsque les produits importés n’ont pas emprunté les circuits nationaux de distribution dans un souci de garantir un accès immédiat à ces produits. Ces cartographies ont aussi montré de nouveaux circuits de distribution pour atteindre les communautés ou les structures scolaires pour une offre de contraception, par exemple aux élèves.

La multiplicité des acteurs dans les circuits d’approvisionnement avec des pratiques parfois différentes requiert une meilleure coordination des ministères de la Santé dans ce domaine et le développement de plans nationaux d’approvisionnement pour ces produits. Le projet a donc accompagné certains pays comme le Bénin, le Burkina Faso, la Guinée, la RDC, le Sénégal dans le développement et la mise en œuvre de ces plans. Des exercices de quantification ont également permis ainsi une meilleure estimation des besoins, une plus grande transparence dans les apports des partenaires, une meilleure planification des besoins au niveau national et des budgets nécessaires pour les achats et un meilleur suivi des approvisionnements.

Une meilleure disponibilité requiert également que la gestion des produits soit faite correctement du niveau central au niveau périphérique et c’est pour cela que des procédures existent pour guider les intervenants dans cette chaîne et les former. Le Mali sur la base d’une évaluation de la gestion des produits SMNI aux différents niveaux du système a revu les procédures de gestion proposées aux structures de santé et a formé le personnel en conséquence. Des formations similaires ont eu lieu au Burkina Faso, en Guinée, au Sénégal et au Togo.

Renforcement du contrôle des coûts des médicaments

Un meilleur contrôle du prix des médicaments est également important pour les mères qui sont exposées aux paiements directs de leur traitement ou de celui de leur enfant. Il en est de même pour les gouvernements qui prennent en charge les soins pour les enfants ou ont mis en place des systèmes de remboursement.

Le Bénin, le Burkina Faso, la Guinée et le Sénégal ont ainsi revu la réglementation en vigueur pour fixer les prix des médicaments dans le secteur public. Ceci devrait améliorer l’accessibilité financière des traitements.

La Côte d’Ivoire a quant à elle entreprit une étude sur la structure du prix du médicament sur la base des résultats d’étude de disponibilité et de prix des médicaments réalisée sur la base de la méthodologie WHO/HAI ayant montré des prix élevés. Cette étude permettra de voir les composantes sur lesquelles des décisions réglementaires pourront être prises.

Amélioration de la qualité des médicaments et produits de santé

Si le fait de rendre disponibles des produits dans les structures de santé est important, en assurer la qualité permet aussi de garantir la qualité des services offerts et donc de maintenir la confiance des malades dans les systèmes de santé. Aujourd’hui, l’Afrique est exposée aux nombreux médicaments sous-standards ou contrefaits11. Il est de la responsabilité des autorités nationales de réglementation pharmaceutique de garantir la qualité des produits présents dans les pays. Une évaluation de la qualité de certains médicaments pour les mères et les enfants réalisée par le programme de préqualification de l’OMS à la demande de la Commission des Nations Unies pour les produits d’importance vitale pour la santé de la mère et de l’enfant a montré un taux de non-conformité de 23 % sur la base des spécifications définies pour cette étude12. Les non-conformités sont particulièrement importantes dans cette étude pour l’ocytocine, la gentamycine et l’ampicilline.

Une faible disponibilité des produits dans les structures de santé, leur coût trop important ou le doute sur la qualité des produits disponibles peuvent également inciter les malades à se procurer des médicaments sur les marchés illicites, ce qui augmente entre autre le risque de toxicité pour ces malades. Dans le cadre du Fonds Français Muskoka, certains pays ont mené des activités visant à une amélioration de la fonctionnalité de leur autorité nationale de réglementation comme au Burkina Faso et au Sénégal en mettant en place et en formant le personnel sur des outils permettant de répertorier et de rendre transparente la liste des autorisations de mise sur le marché délivrées ou les résultats des contrôles de qualité réalisés sur des échantillons prélevés dans le système.

De l’appui a aussi été donné pour renforcer les capacités du laboratoire de contrôle de qualité au Sénégal, pour la mise en place d’un contrôle post-marketing au Burkina Faso ou pour évaluer une méthode de dépistage des produits sous-standards en RDC.

D’autres pays, comme le Mali, ont travaillé aux respects des normes de bonnes pratiques de distribution et de stockage tout au long de la chaîne d’approvisionnement pour garantir la qualité des produits jusqu’à leur délivrance aux patients. Les chaînes d’approvisionnement sont ainsi mieux sécurisées pour éviter l’introduction de produits sous-standards ou contrefaits.

Le système de pharmacovigilance a aussi été renforcé en Guinée avec la formation des points focaux régionaux dans le but d’améliorer la notification des événements indésirables au cours de l’utilisation des médicaments y compris ceux pour la mère et l’enfant.

Promotion de l’usage rationnel des médicaments

Pour garantir la qualité de l’offre de services aux mères et aux enfants, il est essentiel qu’une fois les produits rendus disponibles dans les structures de santé, ceux-ci soient prescrits correctement selon les indications retenues dans les protocoles thérapeutiques nationaux, et surtout à la bonne posologie.

Ceci peut être évalué à travers des enquêtes comme celle réalisée au Burkina Faso qui a servi de base à la révision des outils de formation du personnel. Cela nécessite que des protocoles nationaux existent et soient mis à jour régulièrement sur la base des recommandations de l’OMS mais aussi que les médecins et les infirmiers en charge de la prise en charge des malades soient correctement formés.

Au cours du projet Muskoka, des pays comme la Côte d’Ivoire, la Guinée et le Togo ont revu les protocoles thérapeutiques et directives mis à la disposition du personnel de santé et plus particulièrement ceux pour la prise en charge des mères et des enfants. Des formations du personnel à l’usage rationnel des médicaments réalisées au Burkina Faso, au Sénégal et en RDC devraient améliorer la qualité de la prise en charge des mères et des enfants et ainsi contribuer à la réduction de la mortalité maternelle et infantile.

Tout apport de produits dans les pays, particulièrement les nouvelles formulations, devrait être systématiquement couplé avec le développement de recommandations pour leur utilisation et la formation des personnes devant les prescrire ou les utiliser dans les pays. Ceci éviterait les incidents parfois graves comme l’utilisation récente de la nouvelle formulation de chlorhexidine en gel prévue pour les soins du cordon ombilical chez le nouveau-né mis par mégarde dans les yeux des bébés par des mères pensant que c’était un collyre13. Cet incident au Nigeria aurait aussi été rapporté dans deux pays Muskoka, notamment en RDC et au Sénégal.

Conclusion

Le Fonds Français Muskoka, à travers sa composante médicaments, a sans doute pu contribuer à l’amélioration de la disponibilité de produits abordables de qualité dans les structures de santé des pays d’Afrique francophone et à leur meilleure utilisation, en complément des autres initiatives. Cependant, il reste encore beaucoup à faire à l’heure où les pays entrent dans l’agenda des Objectifs de développement durable qui requiert à travers son objectif 3.8 la mise en place de la couverture sanitaire universelle avec un accès aux médicaments essentiels et aux vaccins d’ici 2030.

Cet agenda requiert des systèmes de santé performants capables de répondre entre autre aux besoins des mères et des enfants tout en allégeant autant que faire se peut la charge financière pour les populations.

Cela nécessite de poursuivre le renforcement des systèmes de réglementation et d’approvisionnement, d’accroître la contribution interne des États pour l’achat des produits, de s’assurer que les achats sont maitrisés et les marges dans le système de distribution contrôlées pour faire le meilleur usage des ressources, de s’assurer que les interventions des partenaires contribuent au renforcement des systèmes en place, de fournir des formations adéquates au personnel en charge du système pharmaceutique ainsi qu’au personnel de santé.

Liens d’intérêts

les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt en rapport avec cet article.


1 Bénin, Burkina-Faso, Côte d’Ivoire, RDC, Guinée, Mali, Niger, Sénégal, Tchad, Togo.

2 Bénin, Burkina-Faso, Côte d’Ivoire, RDC, Guinée, Mali, Niger, Sénégal, Togo.

3 https://www.msh.org/our-work/projects/systems-for-improved-access-to-pharmaceuticals-and-services-program

4 www.everywomaneverychild.org/networks/life-saving-commodities

5 www.everywomaneverychild.org/resources/10-networks

6 www.who.int/childmedicines/publications/WHA6020.pdf?ua=1

7 http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA67-REC1/A67_2014_REC1-en.pdf#page=1 page 48.

8 http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA67-REC1/A67_2014_REC1-en.pdf#page=1 page 41.

9 www.who.int/childmedicines/prioritymedicines/en/

10 www.who.int/medicines/areas/access/supply/en/index3.html

11 WHO Surveillance and Monitoring System. http://www.who.int/medicines/regulation/ssffc/surveillance/en/. Consulté le 15 septembre 2016.

12 http://www.who.int/medicines/publications/druginformation/issues/WHO_DI_29-3_Medicines.pdf?ua=1

13 http://nigeriahealthwatch.com/wp-content/uploads/bsk-pdf-manager/1127_2015_INAPPROPRIATE_USE_OF_CHLOHEXIDINE_SOLUTION_FOR_EYE_CARE_IN_NEWBORN_CHILDREN,_FMoH_Press_Release_1127.pdf