John Libbey Eurotext

Médecine et Santé Tropicales

Formation basée sur la simulation en soins obstétricaux et néonataux d’urgence au Sénégal : résultats préliminaires Volume 27, numéro 2, Avril-Mai-Juin 2017

Illustrations

  • Figure 1
  • Figure 2

Introduction

La mortalité maternelle qui constitue la pointe la plus extrême de l’inégalité existante entre les femmes des pays pauvres et celles des pays riches, reste très élevée en Afrique au sud du Sahara. Elle peut aller jusqu’à 1000 pour 100 000 naissances vivantes. Si la majorité des grossesses et des naissances se déroule sans incident, environ 15 % de toutes les femmes enceintes connaîtront pourtant une complication susceptible de mettre leur vie en danger et qui demande des soins qualifiés ; certaines auront besoin d’une intervention obstétricale majeure pour survivre. L’introduction du concept de soins obstétricaux et néonatals d’urgence (SONU) va contribuer à la diminution de la mortalité et de la morbidité maternelles et infantiles par une meilleure surveillance de la grossesse, de l’accouchement et du post-partum, par un dépistage précoce et un traitement adéquat des facteurs morbides et des pathologies rencontrées, d’où la nécessité de renforcer les compétences des agents de santé dans ce domaine.

Les formations classiques en SONU combinent souvent la formation théorique en salle au stage hospitalier avec des limites liées au fait que les urgences ne sont pas programmables pour l’apprentissage pendant la session de formation.

L’objectif de ce travail est de présenter une approche novatrice de formation continue en SONU expérimentée au Sénégal dont le principe général était de maîtriser les gestes essentiels en pratique simulée en salle de classe avant de pratiquer en situation réelle en maternité, le tout soutenu par une évaluation continue des performances du prestataire.

Méthodologie

Préalables

Cette formation en soins obstétricaux et néonatals d’urgence (SONU) visait à préparer les participants à prendre en charge les 5 grandes causes de mortalité maternelle (les hémorragies, les infections, l’hypertension artérielle, les dystocies et les complications des avortements) ainsi que l’asphyxie néonatale. Elle se déroulait en deux phases : une première phase de six à dix jours sous forme de séminaire en salle de cours et une deuxième phase sous forme de deux visites de supervision formative d’une durée de deux jours sur le site du prestataire.

Après une évaluation des besoins de formation en SONU, une recherche documentaire avait permis d’élaborer des outils standardisés (manuel du formateur, cahier de l’apprenant, fiches d’apprentissage et liste de vérification) qui ont été validés par le ministère de la Santé et les partenaires au développement (Coopération technique belge, Unfpa1).

Les formateurs étaient des gynécologues-obstétriciens, enseignants à l’université de Dakar, qui ont bénéficié d’une formation des formateurs au sein d’une institution sénégalaise ayant capitalisé une grande expérience de formation basée sur la compétence dans une dizaine de pays francophones d’Afrique, le Centre de formation, de recherche et de plaidoyer en santé de la reproduction (Ceforep). Les participants étaient des sages-femmes et des infirmiers travaillant en maternité.

Méthodes pédagogiques d’apprentissage

L’approche était basée sur les compétences utilisant la formation dite « humaniste » modélisée par Jhpiego2[1] et le « life saving skills » développé depuis 2007 par Liverpool School of Tropical Medicine et le Royal College of Obstetricians and Gynaecologist [2].

La pratique simulée se déroulait en salle de classe par le biais de treize stations cliniques au sein desquelles étaient développées les différentes compétences cliniques relatives aux SONU. Sur chaque station, une évaluation initiale du participant était réalisée, ce qui permettait d’évaluer son niveau de compétence. Un formateur démontrait la compétence puis encadrait le participant jusqu’à la maîtrise. Chaque participant devait valider la compétence sur une station avant de passer à la suivante. Une fiche d’apprentissage décrivant les étapes de chaque procédure clinique permettait à l’apprenant de suivre la démonstration, de s’exercer et d’apprécier sa progression.

Les stations étaient les suivantes :

  • 1la prévention des infections ;
  • 2la réanimation maternelle ;
  • 3la réanimation du nouveau-né ;
  • 4la gestion active de la troisième phase de l’accouchement ;
  • 5la prise en charge de l’hémorragie du post-partum par atonie utérine ;
  • 6l’extraction manuelle du placenta ;
  • 7la compression bimanuelle de l’utérus ;
  • 8la prise en charge des dystocies du siège ;
  • 9la prise en charge de la dystocie des épaules ;
  • 10la prise en charge de l’accouchement gémellaire ;
  • 11l’extraction fœtale par ventouse ;
  • 12l’aspiration manuelle intra-utérine ;
  • 13la réparation des épisiotomies.

La surveillance du travail par le partogramme faisait l’objet d’une activité en groupes restreints sous forme d’exercices et d’études de cas.

À l’issue de la formation en salle, deux visites de supervision formative sur le site de chaque prestataire permettaient de compléter la formation en situation réelle.

Cet article rapporte les résultats de la première phase ; les visites sur le site n’étant pas encore achevées.

Matériel pédagogique

Deux manuels didactiques étaient utilisés : un manuel de référence publié par l’Organisation mondiale de la santé [3] etun guide du formateur élaboré et validé par le ministère de la Santé. De nombreux modèles anatomiques ainsi que des équipements et des consommables étaient utilisés pour rendre aussi réaliste que possible les situations cliniques des différentes stations (figure 1).

Méthodes d’évaluation

L’évaluation théorique consistait à l’administration d’un questionnaire préalable et d’un questionnaire à mi-stage. Une performance d’au moins 85 % était requise.

L’évaluation pratique utilisait comme support une liste de vérification et comportait, pour chaque compétence, une évaluation initiale, une évaluation à mi-stage et une évaluation finale. Une base de données informatisée générant des graphiques était renseignée au fur et à mesure de la formation en salle.

Lors de la supervision formative sur le site du prestataire, le formateur, utilisant les mêmes listes de vérification, appréciait la performance du prestataire en situation réelle, ce qui permettait de poursuivre le remplissage de la base de données. Le prestataire était déclaré compétent après avoir réussi l’évaluation théorique et les évaluations pratiques en salle de classe et au cours des deux visites de supervision formative.

Résultats

Un total de 432 prestataires étaient formés selon cette approche entre juillet et décembre 2015 au décours de 25 sessions de formation.

La figure 2 montre la moyenne des évaluations initiales des 432 participants pour les 13 compétences. Il en ressort que la moyenne était obtenue (mais non validante) que pour la gestion active de la troisième phase de l’accouchement et la prévention des infections.

Pour les autres compétences en SONU, la moyenne variait autour de 30 %. Pour la réanimation maternelle par exemple, sur les 30 étapes de la liste de vérification, seules 5 étaient le plus souvent correctement réalisées.

La moyenne de 85 % jugée minimale pour valider la compétence était atteinte par la quasi-totalité des participants à l’évaluation à mi-stage, certains ayant atteint 100 % pour certaines compétences. Seuls les participants n’ayant pas validé une compétence à l’évaluation à mi-stage (note < 85 %) reprenaient celle-ci après une séance d’entraînement. Ils validaient la compétence dès l’obtention d’une note supérieure ou égale à 85 %. Pour les participants ayant validé la compétence à l’évaluation à mi-stage, le même score était reporté pour l’évaluation finale (figure 2).

Discussion

Les obstétriciens et sages-femmes sont confrontés à des situations d’urgence extrême qui doivent être gérées de façon rapide, efficiente et en équipe. Ces situations, souvent rares, sont graves et doivent être prises en charge par du personnel expérimenté. Pourtant, en raison du nombre de plus en plus croissant d’apprenants et de la rareté du personnel enseignant dans les maternités, l’exposition aux situations critiques est devenue moins fréquente.

Dans cette présente étude, nous avons soulevé l’incapacité de certains prestataires à identifier certaines urgences obstétricales comme le relèvement des bras et la dystocie des épaules. La prise en charge s’en ressentait alors avec des lacunes dans la réalisation de la compétence, mais aussi l’importance des problèmes de communication interpersonnelle et interdisciplinaire.

Une des principales difficultés rencontrées par les participants était un manque d’organisation et l’incapacité de travailler en équipe. Les gestes étaient plus ou moins connus mais mal exécutés ou exécutés dans la mauvaise séquence.

Plusieurs études ont démontré une amélioration dans la pratique de certaines compétences comme la dystocie des épaules après entraînement par simulation [4-6]. L’amélioration de la prise en charge persistait six à douze mois après l’entraînement [7].

Concernant la gestion active de la troisième phase de l’accouchement, nous nous attendions à un pourcentage d’accomplissement de la compétence beaucoup plus élevé. Mais la moyenne n’était que de 54,3 % avec des scores très disparates allant de 0 à 100 %. Cette constatation est alarmante et explique la prévalence toujours élevée de l’hémorragie dans les complications obstétricales et les causes de décès maternels dans notre pays. Certaines étapes de la technique comme l’examen du placenta n’étaient correctement réalisés par aucun participant. Cependant, un bref rappel de la technique et la démonstration ont permis de rectifier certains gestes dans la réalisation de la compétence et de systématiser la procédure ; en témoigne la note moyenne à l’évaluation à mi-stage de 94,4 %.

L’hémorragie du post-partum qui représente la principale complication obstétricale faisait l’objet d’une station sous sa variante la plus fréquente : l’atonie utérine. Les participants se sont rendu compte après la démonstration que certains petits gestes pouvaient faire la différence et que la systématisation et le travail en équipe étaient capitaux dans la prise en charge des urgences obstétricales d’autant plus que devant l’urgence, les capacités de réaction sont fortement réduites. Une étude menée en 2007 a démontré que le fait de s’entraîner par simulation pouvait mettre en évidence les différents dysfonctionnements lors d’urgences obstétricales. Le scénario sur l’hémorragie du post-partum a été répété dans un intervalle de six mois et a démontré une amélioration de la prise en charge de cette complication [8]. Birch a comparé trois méthodes d’enseignement et d’entraînement de l’hémorragie du post-partum : cours, simulation et enseignement mixte cours et simulation. Les scores évalués étaient supérieurs après les différents cours mais meilleurs pour la méthode mixte. C’est aussi dans ce groupe que l’on retrouve la meilleure perception des connaissances théoriques acquises, le niveau de confiance le plus élevé et le niveau d’anxiété le plus bas [9].

Dans toutes les autres compétences, des améliorations notables ont été enregistrées.

Conclusion

La pratique simulée permet de garantir l’apprentissage et la maîtrise de toutes les compétences en SONU et de minimiser les risques lors de la pratique chez les patientes. La combinaison de la formation en salle avec la supervision formative réduit les occasions manquées d’apprentissage telles que observées dans les formations classiques en SONU. L’utilisation de la base de données permet de suivre l’évolution de la performance du prestataire et d’apprécier le taux de rétention des compétences apprises lors de la formation. L’enjeu principal reste double : documenter l’impact de cette formation sur les indicateurs de soins obstétricaux d’urgence et intégrer cette modalité de formation dans la formation de base (faculté de médecine, école de sages-femmes).

Liens d’intérêts

les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt en rapport avec cet article.


1 United Nations Population Fund : Fonds des Nations unies pour la population.

2 ONG affiliée à l’université Johns Hopkins qui s’occupe de l’amélioration de la santé des femmes et des familles (Baltimore).