John Libbey Eurotext

Médecine et Santé Tropicales

Cytolyse hépatique et bicytopénie après quadrithérapie antituberculeuse au Sénégal Volume 27, numéro 3, Juillet-Août-Septembre 2017

Illustrations

  • Figure 1

Observation

Une femme sénégalaise de 31 ans, sans antécédent particulier, sous quadrithérapie depuis quinze jours pour un premier épisode de tuberculose pulmonaire lobaire supérieure gauche à microscopie positive, nous était adressée pour la prise en charge d’une altération importante de l’état général. L’examen clinique retrouvait un syndrome de condensation pulmonaire, un sub-ictère conjonctival, une fièvre à 39,5 C̊, et une hépatomégalie sensible. La radiographie du thorax de face montrait un syndrome alvéolo-interstitiel excavé à la moitié supérieure de l’hémithorax gauche. La biologie mettait en évidence une bi cytopénie (anémie à 7,7 g/dl normochrome, normocytaire ; thrombopénie à 50 000 éléments/mm3), une protéine C réactive (CRP) positive à 84,21 mg/l, une cytolyse hépatique à 2 fois la normale (alanine aminotransférase à 96,5 UI/l). La sérologie rétrovirale à VIH était négative et la recherche d’antigène HBS était positive. La poursuite de la quadrithérapie antituberculeuse (RHZE : 3 cp/j) était marquée par l’apparition d’un purpura au niveau du tronc et des membres supérieurs sans signe de diathèse hémorragique, une majoration de l’ictère et une persistance de la fièvre. Le contrôle biologique montrait une accentuation de la thrombopénie (15 000 éléments/mm3), une majoration de la cytolyse hépatique à 3 fois la normale, un syndrome de cholestase, une hyperferritinémie à 532,20 μg/L et une hyper triglycéridémie à 3,39 g/l. Un myélogramme était effectué (figure 1).

Quel est votre diagnostic ?

Réponse : tuberculose pulmonaire compliquée d’un syndrome d’activation macrophagique (SAM)

En effet on visualise bien sur le myélogramme des macrophages phagocytant des polynucléaires neutrophiles permettant de diagnostiquer une hémophagocytose (figure 1).

Malgré une fenêtre thérapeutique d’une semaine, les signes clinicobiologiques persistaient. Le traitement antituberculeux était repris à l’exclusion du pyrazinamide (RHE : 3 cps/j), associé à une corticothérapie. L’évolution était favorable après trois semaines de traitement.

Discussion

La tuberculose est une des 10 premières causes de mortalité dans le monde avec 1,8 million de décès en 2015 dont 95 % dans les pays à revenu faible ou intermédiaire [1]. La localisation pulmonaire est la plus fréquente [1]. Les manifestations extra-pulmonaires peuvent être trompeuses. En zone d’endémie tuberculeuse, la localisation pulmonaire est retenue devant la présence de BAAR à l’examen direct des expectorations puis à la culture. Les localisations extrapulmonaires sont diagnostiquées à l’examen anatomopathologique et/ou après culture sur milieu spécifique de prélèvement biopsique. Les manifestations du SAM ne sont pas spécifiques [2-4].Il est retenu devant les critères suivants : une fièvre évoluant depuis plus d’une semaine supérieure à 38,5 ̊C [2, 5, 6], une anémie inférieure à 9 g/dL, une thrombopénie inférieure à 100 g/L [2, 5, 6], une leucopénie inférieure à 1000/mm3, une hyperferritinémie de plus de 1000/mm3 et une augmentation des LDH supérieur sà 1000 mm3[7]. L’hépatomégalie est décrite dans 60 % des cas de SAM [2, 5, 6]. L’éruption cutanée papuleuse est rapportée dans 10 à 20 % des cas. La cytolyse hépatique et la cholestase sont rapportées dans 50 % à 75 % des cas de SAM [2, 5, 6, 8]. L’image d’hémophagocytose est présente dans 70 % à 85 % des myélogrammes de SAM et 60 % des cas d’hémophagocytose correspondent à un SAM [9, 10]. Mais elle peut être présente dans les cas de polytransfusion, d’hémopathie ou d’infection aiguë. La prise en charge de notre patiente corrobore les recommandations actuelles de SAM secondaire à une tuberculose qui incluent une quadrithérapie antituberculeuse et un traitement spécifique immunomodulateur de l’hémophagocytose fait de corticoïdes (au moins 1 mg/kg/j), de plasmaphérèse, d’immunoglobuline IV ou d’étoposide (100 à 150 mg/m2) [11]. Suite à la découverte de l’hépatite virale B, le schéma de traitement antituberculeux sera fait de 3 mois de RHE suivis de 6 mois de RH. Un dosage des anticorps antiHbc a été demandé. Malgré un traitement adapté, le pronostic des SAM secondaires de l’adulte reste sombre avec un taux de décès de 49 % selon Karras [12]. À long terme, l’évolution peut être marquée par la survenue d’une CIVD ou le décès. Notre patiente présentait plusieurs facteurs de mauvais pronostic du SAM selon Kaito [13] tels que son âge (31 ans), une hyperferritinémie à 532,2 μg/L et une thrombopénie à 50 000 éléments/mm3. Le rôle de l’hépatite virale B associée reste à déterminer.

Conclusion

La surveillance des patients sous quadrithérapie antituberculeuse doit être rigoureuse même dans les formes communes pour guetter et prendre en charge précocement une complication éventuelle.

Liens d’intérêts

les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt en rapport avec cet article.