John Libbey Eurotext

Médecine thérapeutique

Faut-il changer le statut de l’hôpital public ? Question à la Fédération hospitalière de France Volume 23, numéro 2, Mars-Avril 2017

À l’occasion de l’élection présidentielle, s’est amorcé un débat sur la Sécurité sociale et les assurances privées complémentaires. Ce débat a été ouvert lors du second tour de la primaire des Républicains par Alain Juppé, partisan de ne pas diminuer le taux de remboursement des soins courants par la Sécurité sociale, contrairement à François Fillon qui proposait de transférer aux assurances privées les 20 milliards de prise en charge « du petit risque ». Ce débat s’est maintenant refermé. Il a toutefois mis en lumière le rôle des mutuelles, des instituts de prévoyance et des assureurs privés regroupés dans l’Union nationale des organismes d’assurance-maladie complémentaire (Unocam), et permis de suggérer un chemin inverse à celui proposé par François Fillon : des mutuelles vers la Sécurité sociale – avec, pour ceux qui le souhaitent, un seul payeur : la Sécurité sociale, à la fois assurance-maladie obligatoire (AMO) et assurance-maladie complémentaire (AMC).

L’hôpital : un débat escamoté

Un débat n’aura en revanche vraisemblablement pas lieu : celui qui aurait porté sur l’hôpital public. La Fédération de l’hospitalisation privée (FHP), soutenue par le Mouvement des entreprises de France (Medef), veut revenir à la convergence tarifaire entre l’hôpital public et les cliniques commerciales, convergence instituant de fait une concurrence déloyale entre clinique commerciale et hôpital public. En effet, la clinique commerciale choisit ses activités, privilégiant les plus rentables (chirurgie ambulatoire, chirurgie de l’obésité, canal carpien, cataracte, dialyse, etc.), et sélectionne ses clients par le simple effet des dépassements d’honoraires appliqués par 85 % des praticiens qui y travaillent. L’hôpital public ne sélectionne ni les activités ni les patients. François Fillon s’était prononcé oralement pour un retour à la convergence tarifaire [1] malgré l’opposition de la Fédération hospitalière de France (FHF), dont le président et le secrétaire général sont deux proches du candidat actuel des Républicains.

Quoi qu’il en soit, la plateforme 2017 de la FHF semble peu éloignée du programme de François Fillon en matière de statut de l’hôpital public. Les mêmes qui furent les défenseurs de la loi « Hôpital, patients, santé et territoire » (HPST), plaçant les hôpitaux sous la tutelle des directeurs des agences régionales de santé (ARS), véritables préfets sanitaires nommés par le gouvernement et révocables à chaque conseil des ministres, réclament aujourd’hui « plus d’autonomie pour les établissements dans leur action en revenant à un principe de subsidiarité qui consisterait à laisser les établissements décider pour leur compte ». Plus précisément, la FHF demande que les « établissements volontaires à l’échelle d’un groupement hospitalier de territoire […] puissent choisir un statut d’autonomie avancée » permettant « un assouplissement de leurs modalités de gestion […] leur conférant une plus grande souplesse en matière de recrutement, de gestion des temps de travail et de relations sociales ». François Fillon propose clairement de permettre aux hôpitaux d’adopter un « statut proche des établissements privés à but non lucratif » (Espic). Il estimait d’ailleurs que « le service public hospitalier [avait] beaucoup à apprendre des modes de gestions des cliniques » [2]. Alain Juppé réclamait lui aussi plus d’autonomie et de souplesse de gestion, mais précisait que « faire évoluer l’hôpital n’exige[ait] en rien de casser le statut de la fonction publique hospitalière ». La question est donc posée clairement à la FHF :

le statut d’autonomie avancée qu’elle envisage suppose-t-il la remise en cause du statut de la fonction publique hospitalière ?

Le nouveau statut souhaité par la FHF se traduira-t-il par des contrats individuels d’embauche permettant une individualisation des salaires et éventuellement leur variation en fonction de la « productivité » du salarié ?

Le nouveau statut sera-t-il compatible avec une éventuelle faillite de l’établissement et sa mise en liquidation judiciaire ? Le but est-il de faire comme en Allemagne où « de grands hôpitaux publics dont certains universitaires, en situation de quasi-dépôt de bilan, ont été mis en vente par leurs municipalités de rattachement et rachetés par le secteur privé commercial »[3] ?

Nous aussi réclamons plus d’autonomie, mais pour donner plus de liberté aux équipes soignantes pour innover et s’organiser dans le cadre du service public, pas pour accroître le pouvoir du directeur afin d’achever la transformation de l’hôpital en clinique commerciale.

La tarification à l’acte ou l’engrenage de la privatisation

Cette question de statut est en réalité étroitement liée à la nature du financement de l’hôpital public. En la matière, le quinquennat finissant n’a rien clarifié, se contentant de réaffirmer que les missions de l’hôpital public ne se distribuent pas à la découpe pas mais forment un tout. La loi de modernisation du système de santé de Marisol Touraine a prétendu redéfinir le service public hospitalier, tout en gommant le critère fondamental qui sépare le statut public du statut privé. Le statut public suppose le respect des critères de non-sélection des activités suivant leur rentabilité, de non-sélection des patients, de neutralité politique, de laïcité, d’application des tarifs de la Sécurité sociale (l’activité privée avec dépassement d’honoraires au sein de l’hôpital public ne ressortit donc pas au service public), de réalisation globale des missions de service public dont les urgences et les diverses missions de santé publique. Mais au-delà, le critère fondamental de distinction entre public et privé relève de l’ordre des priorités :

pour le service public, la priorité doit être donnée à l’intérêt collectif sur l’intérêt de l’établissement ; c’est l’inverse pour l’établissement privé, qu’il soit à but lucratif ou non.

Il en découle des modes de financement et de gestion distincts. Le service public doit appliquer le juste soin pour le patient au moindre coût pour la collectivité, c’est-à-dire pour la Sécurité sociale, alors qu’en raison même de son statut, l’établissement privé doit chercher à être rentable. Il lui faut donc sélectionner ses activités et optimiser autant que possible la facture adressée aux trois payeurs que sont la Sécurité sociale, les complémentaires et les patients (les patients acquittant directement de leur poche le « reste à charge »). Il n’y a d’ailleurs pas lieu d’en faire le reproche à l’établissement privé, car s’il ne le faisait pas, il serait contraint de mettre la clé sous la porte. Au contraire, l’établissement public peut être mis sous tutelle pour mauvaise gestion, mais ne peut pas faire faillite. En 1969, une interniste diabétologue à Los Angeles (USC Medical Center) a mis en place un programme d’aide téléphonique pour les patients diabétiques le plus souvent latinos pauvres et une équipe mobile de diabétologie se déplaçant systématiquement aux urgences [4]. Elle obtient ainsi une réduction, des deux tiers, des comas acidocétosiques et de plus de moitié des admissions à l’hôpital, avec au total une économie comprise entre 1,7 et 3,4 millions de dollars. Une action très efficiente pour la collectivité et très bénéfique pour un hôpital payé par une dotation mais qui serait catastrophique pour un hôpital payé à l’activité. La tarification à l’activité (T2A) a en effet deux usages possibles :

  • un usage technique, correspondant au financement d’activités standardisées, programmées, dont le coût comporte une très faible variabilité (exemples : canal carpien, cataracte ambulatoire, prothèse de hanche simple, pose d’un pacemaker, séance de dialyse, etc.). Le tarif doit refléter étroitement le coût de production. Le seul problème est alors la pertinence de l’indication et la mise en place d’une régulation tarifaire fonction de l’augmentation de l’activité pour contrebalancer l’effet potentiellement inflationniste de la T2A,
  • le deuxième usage est politique : utiliser la T2A au-delà de son rôle technique délimité, pour transformer l’hôpital en entreprise commerciale qui cherche à vendre en développant les activités rentables. L’objectif est d’amener les professionnels à rechercher un bénéfice financier pour l’institution. Ce bénéfice permettra de verser une prime d’intéressement aux salariés (prime plus ou moins modulée selon leur fonction et leur productivité) et, pour les cliniques commerciales (Générale de santé-Ramsay, Elsan, Médipôle, Capio, etc.), de rémunérer les actionnaires. Les variations des tarifs de la T2A indépendamment du coût réel ont pour but de respecter l’enveloppe globale (l’objectif national de dépenses d’assurance maladie [Ondam]) tout en créant des incitations au moins temporaires (« politique de la carotte »), par exemple pour développer la chirurgie ambulatoire. Les gestionnaires parlent de « marché régulé » par le financeur et, sur ce terrain, les assurances privées prétendent faire mieux que l’État et que la Sécurité sociale.

La conversion au marché des réformateurs de l’hôpital

Dans son « Que sais-je ? » sur l’Hôpital [5], Jean de Kervasdoué, ancien directeur général des hôpitaux, à l’époque socialiste écrivait : « l’élaboration de la stratégie d’un hôpital public ressemble à celle des autres entreprises […] De nombreux hospitaliers sont convaincus de la spécificité absolue de leur secteur. Il n’en est rien ». Et il ajoutait « Même si le mot “marketing” est encore un tabou du fait de sa connotation agressive – on cherche à vendre –, c’est bien de cela qu’il s’agit ici. » L’alternative entre intérêt collectif et intérêt privé est parfaitement illustrée par cette interpellation d’une chef de service appliquant le juste soin par le directeur des hôpitaux Nord de Marseille : « Madame, il faudrait savoir si vous défendez l’hôpital ou si vous défendez la Sécurité sociale ! » Les agents de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) regrettaient, dans un rapport de 2012, que la « culture de la T2A » (c’est-à-dire, en clair, la « culture du commerce ») ne soit pas partagée par les médecins et le personnel hospitaliers de base, en dehors de « l’avant-garde » (sic) des cadres médicaux et paramédicaux impliqués dans la gestion des pôles [6]. En réalité il s’agit d’une « avant-garde » numériquement assez restreinte : les cadres paramédicaux ne semblent guère s’épanouir dans cette approche de leur travail, pas plus qu’une fraction importante des directeurs d’hôpitaux. Seuls quelques directeurs généraux de centres hospitalo-universitaires, soutenus par quelques présidents de commissions médicales d’établissements et chefs de pôle se prenant au jeu de la « rentabilité », se rêvent en chef d’entreprise, « seul patron » à bord n’ayant de compte à rendre qu’à ses « actionnaires ». La majorité a plutôt une vision noire des réformes de ces dernières années.

C’est en réalité une longue marche, entreprise en 2003. Il faut remercier Patrick Mordelet, ancien directeur d’hôpital et conseiller du ministre de la Santé Bruno Durieux (1990-1991), de l’avoir décrite par le menu dans son livre Gouvernance de l’hôpital et crise des systèmes de santé publié en 2006 et que tous les hospitaliers devraient avoir lu [7]. Le mérite de ce livre est le parler-vrai. Contrairement aux politiciens et aux lobbyistes, qui présentent les mesures de privatisation comme « la seule façon de sauver l’hôpital public », P. Mordelet ne dissimule pas l’objectif : « le transfert progressif et complet de l’organisation du secteur public vers une gestion privée [car] la bonne gouvernance des hôpitaux passe plus ou moins directement par leur privatisation ou, à tout le moins, par l’application des règles et de la culture du secteur privé et le développement de partenariats public-privé ». Pour cela, il faut placer les hôpitaux publics en situation de concurrence. « Pour survivre, ils doivent alors adopter les mêmes règles du jeu que le secteur privé ». Le moyen en est simple : « l’application d’un système de tarification à la pathologie ou à l’activité plaçant en situation réelle de concurrence, prestataires publics et prestataires privés ». On comprend mieux pourquoi la plateforme de la FHF 2017 insiste sur l’importance « de préserver l’esprit de la T2A » – et finalement pourquoi le gouvernement socialiste sortant n’a pratiquement rien fait sur le financement de l’hôpital par la T2A, en dehors de la suppression de la convergence tarifaire entre le public et le privé qu’avait déjà reportée madame Roselyne Bachelot.

Cette politique a été menée en alternant les techniques du « pied dans la porte » et de « la porte au nez ». La « porte au nez » permet de créer un choc, de tester l’importance de l’opposition, pour faire ensuite semblant de reculer sur une proposition « plus modérée ». C’est ainsi que la FHF s’était faite le chantre de « l’hôpital-entreprise » et du « patient-client », avant que les politiques mettent une sourdine à ces slogans à la résonance trop mercantile. Le plus important était de mettre en œuvre progressivement l’hôpital-entreprise, sans le proclamer. Le faire sans le dire. On procéda donc par la technique du « pied dans la porte ». En 2004, une T2A à 50 % fut mise en place ; on jura qu’elle n’augmenterait pas, elle passa à 100 % en 2008. En 2006, on institua des pôles et on dissocia les équipes soignantes : médecins d’un côté, paramédicaux de l’autre ; en 2009, on acta la fin des services transformés en « structures internes ». De même on est passé progressivement du pouvoir mandarinal au pouvoir partagé entre le directeur et le président de la commission médicale, puis au pouvoir du seul directeur conseillé par le président de la commission médicale. Aujourd’hui, d’après une enquête de la FHF [8] auprès des directeurs d’hôpitaux, 55 % seulement des professionnels dont ils ont la responsabilité sont encore attachés au statut de la fonction publique hospitalière. Quarante-cinq pour cent ne le seraient donc plus. Quoi qu’il en soit, beaucoup de directeurs souhaitent un changement du statut de l’hôpital public, pour pouvoir être à armes égales sur le marché de la santé avec les cliniques privées. Le directeur pourra y faire ses courses pour acheter « les médecins et chirurgiens susceptibles d’attirer la clientèle et d’augmenter l’activité ». « Il me faut 500 varices par an ! » lançait le directeur d’un Espic parisien à « son » chirurgien vasculaire. Le même directeur avait « acheté » à un prix supérieur à celui proposé par l’hôpital public, un chirurgien orthopédiste prometteur d’un bon rapport !

Il s’agit en réalité d’une politique autoréalisatrice, qui est aujourd’hui défendue par quelques médecins, et singulièrement certains chirurgiens de l’hôpital public. Quel intérêt y aurait-il, en effet, à rester à l’hôpital public si l’on y gagne moins et que les conditions de travail y sont dégradées : travail d’équipe disloqué, multiplications des pouvoirs corporatistes, inflation de la paperasse administrative, injonctions paradoxales, changement permanent des règles de fonctionnement, diminution du personnel présent au lit du malade, absentéisme, sous-équipement, etc. Il vient encore s’y ajouter cette maladie française qu’est la fascination pour le pouvoir vertical « à l’allemande », contrastant avec son application « à l’italienne ». Le climat de travail dans les hôpitaux est morose, voire verbalement violent. « Si vous n’êtes pas contente, personne ne vous retient, demandez votre changement », « Il faut faire votre deuil de la qualité, arrêter de vous poser des questions, faites ce qu’on vous dit ! ». Voilà des phrases que l’on peut entendre aujourd’hui, adressées à des infirmières par leurs responsables de pôle. Cette crise est la conséquence de la schizophrénie de l’hôpital, censé défendre les valeurs du service public et obligé de se comporter en entreprise commerciale obsédée par l’augmentation de l’activité (et de son codage). Cette exigence permanente d’augmentation de l’activité est en effet programmée par la baisse annuelle des tarifs imposée par la rigueur budgétaire et l’augmentation des charges, y compris lorsque celles-ci sont la simple conséquence des décisions du pouvoir politique (augmentation du nombre d’internes, revalorisations catégorielles, mises en conformité des équipements, etc.).

L’alternative de sortie de crise

La sortie de cette schizophrénie est, à terme, inévitable.

Elle peut se faire vers la privatisation programmée de longue date – depuis l’adoption du New Public Management. Elle sera plus ou moins rapide, selon l’ampleur de l’opposition qu’y les salariés et la population. S’il le faut, on avancera pas à pas. Le changement de statut des personnels ne concernera d’abord que les nouveaux embauchés et se fera par le volontariat pour les anciens. Il serait avisé de commencer par les médecins « en favorisant le travail libéral des médecins hospitaliers pour continuer à attirer les talents », comme le suggère un candidat1. Cette privatisation se fera évidemment dans un premier temps par l’adoption d’un statut à but non lucratif, puis la logique de la concurrence sur le marché fera son œuvre et les chaînes de cliniques commerciales se partageront les dépouilles de l’hôpital, de la même façon que la Générale de santé a, il y a quelques années, racheté les établissements de la Croix-Rouge.

Néanmoins, la sortie peut aussi se faire vers la restauration du service public hospitalier. Cela suppose :

  • de redonner du sens et de la cohésion aux équipes médicales et paramédicales qui sont la base de l’hôpital. La qualité des soins suppose des équipes formées, suffisamment nombreuses et stables, soudées autour d’un projet et de valeurs partagés, s’autoévaluant et bénéficiant de l’évaluation de ses pairs et des usagers,
  • d’insérer le projet médical de l’établissement dans un projet territorial de santé incluant l’ensemble des partenaires participant au parcours du patient pour une prise en charge globale, biomédicale, psychologique et sociale. La cohérence du parcours du patient est facilitée par l’homogénéité financière de sa prise en charge, condition préalable pour envisager un « financement au parcours »,
  • de redéfinir la gouvernance qui doit être à la fois administrative et médicale, bipolaire et contractuelle,
  • de programmer l’extinction, pour les nouvelles générations de médecins hospitaliers, de l’activité privée avec dépassement d’honoraires (parallèlement à l’augmentation de la prime de service public exclusif, modulée en fonction des régions et des spécialités et à la limitation des dépassements d’honoraires en ville),
  • de changer le mode de financement en adoptant un financement mixte :
  • T2A pour les activités standardisées et programmées de chirurgie et de médecine interventionnelle,
  • prix de journée pour les soins palliatifs et sûrement la réanimation,
  • dotation pour les maladies chroniques ou complexes, la psychiatrie et les maladies rares, ainsi sans doute que la gériatrie et la pédiatrie.

Chaque mode de rémunération doit être associé à une régulation spécifique : volume d’activité pour la T2A, durée moyenne de séjour pour le prix de journée et évolution de l’activité des années précédentes pour la dotation. Le mode de financement doit prendre en compte à la fois l’offre de soin territoriale et le degré de précarité de la population. Il doit permettre l’application de la règle du juste soin pour la personne au moindre coût pour la collectivité. L’appel à l’éthique hippocratique et à la vertu républicaine ne suffit pas. Il faut un mode de financement donnant un intérêt financier à l’hôpital public et à ses équipes pour appliquer la règle vertueuse. Il faut réfléchir à un modèle proche des accountable care organisations (ACO) expérimentés par Medicare aux États-Unis. Selon ce modèle, l’établissement et les équipes qui parviendraient à faire des « économies », à activité comparable, grâce à une optimisation de la pertinence des soins et des stratégies thérapeutiques, pourraient recevoir une partie des économies réalisées. On pourrait imaginer une règle des trois tiers : un tiers pour la Sécurité sociale, un tiers pour l’établissement et un tiers pour l’équipe impliquée, étant entendu qu’il s’agirait non pas d’un intéressement individuel mais d’un intéressement portant sur des projets collectifs concernant l’amélioration des conditions de travail, le développement de nouvelles activités, la participation à des formations, etc.

Hélas, à ce jour, en France, la seule régulation efficace mise en œuvre avec succès par le gouvernement sortant est la limitation de l’enveloppe budgétaire hospitalière – combinée, quand la droite est au pouvoir, à une augmentation de la privatisation des dépenses (reste à charge et primes d’assurances complémentaires).

Dans cette guerre sur le marché de la santé, l’attaque contre la Sécurité sociale vient de tourner court, mais l’hôpital public va devoir faire face à de nouveaux assauts de la part des partisans de la « concurrence seule garante de la qualité au plus bas coût ». Hélas, huit ans après la décision du tout T2A, les mentalités ont changé, la résignation s’est répandue : l’ennemi est maintenant dans la place.

Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec cet article.


1 Emmanuel Macron, discours sur la santé, Nevers (06/01/2017)