Encéphalomyélites aiguës disséminées

ARTICLE

Auteur(s) : Jérôme de Seze

Clinique neurologique, Hôpital Civil, Strasbourg

Plus d’un siècle après les premières descriptions de la sclérose en plaques (SEP), la cause exacte de la maladie reste inconnue. Cela explique les descriptions de formes cliniques ou neuropathologiques particulières appelées « formes frontières de SEP ». Dans ce sous-groupe oscillant entre diagnostics différentiels et formes cliniques particulières de SEP, sont habituellement comprises les formes pseudo-tumorales, la neuromyélite optique (NMO) de Devic et l’encéphalomyélite aiguë disséminée (EMAD) (ou ADEM en anglais pour « acute disseminated encephalomyelitis »). Si pour la NMO, il est maintenant clairement acquis qu’il s’agit d’une pathologie différente de la SEP, le problème est plus complexe dans l’EMAD, car environ 20 à 30 % des patients atteints d’EMAD évolueront secondairement vers une authentique SEP.

Définition de l’EMAD

L’EMAD est une affection inflammatoire du système nerveux central (SNC) touchant essentiellement les sujets jeunes, le plus souvent dans un contexte post-infectieux ou post-vaccinal. Le délai entre l’infection et le phénomène réactionnel inflammatoire est habituellement de 1 à 4 semaines. Cependant, cet épisode n’est présent que dans 70 % des cas environ et peut être une banale infection digestive ou des voies aériennes supérieures comme cela est également le cas dans le syndrome de Guillain-Barré. Il s’agit donc plus d’une pathologie post-infectieuse que d’une atteinte directe du SNC par le virus ou la bactérie.

Il n’y a cependant pas de critères diagnostiques d’EMAD, rendant difficile sa description en une seule entité clinique. En effet, certains auteurs utilisent également ce terme pour qualifier des tableaux de vasculite post-infectieuse. La frontière avec les formes pseudo-tumorales de SEP est également mal limitée. Récemment, un comité d’experts a proposé, dans un article portant sur le diagnostic différentiel de la SEP, des critères diagnostiques pour l’EMAD [1]. Cependant, ces critères restent très larges confirmant la difficulté à regrouper un tableau clinique unique autour de cet acronyme. Dans cet article, les auteurs insistent sur les troubles de la vigilance. Le point cardinal repose donc sur l’encéphalopathie qui a été trop souvent oubliée dans le diagnostic d’EMAD alors qu’elle fait partie intégrante du nom de l’affection. Ainsi, ces auteurs proposent que l’on ne parle d’EMAD que s’il y a un trouble de la conscience ou de la vigilance. Même si cette proposition paraît un peu réductive, il semble important de revenir sur une définition clinique de la pathologie qui était devenue trop souvent radiologique incluant tout tableau suggérant une affection démyélinisante extensive et, notamment, le cadre un peu différent des formes pseudo-tumorales de SEP. Les critères proposés par ce groupe (tableau 1) comprennent également, mais de façon non obligatoire, les prises de gadolinium de la majorité ou de l’ensemble des lésions ou l’atteinte des noyaux gris centraux. En revanche, il n’est pas fait mention dans ce travail de l’existence de myélite extensive (faisant pourtant partie de l’acronyme mais qui est loin d’être constante), ni de l’absence d’anomalie immunologique dans le LCR, l’un des points cardinaux du diagnostic dans la plupart des études [2-5].

Données cliniques et paracliniques

Présentation clinique

Les signes cliniques s’installent habituellement de façon rapidement progressive, incluant souvent des troubles de la conscience, des céphalées et un ralentissement psychomoteur parfois associé ou succédant à un syndrome fébrile, ainsi que des signes neurologiques focaux avec une atteinte médullaire fréquente, d’où le terme d’encéphalomyélite. Cependant, contrairement à la SEP, des signes cliniques tels qu’une aphasie, une hémiplégie, voire des crises d’épilepsie, sont également assez fréquemment rencontrés. Ces symptômes, souvent bruyants, posent parfois le problème du diagnostic différentiel avec une méningo-encéphalite ou une vascularite du système nerveux central.

Données paracliniques

Une méningite lymphocytaire (parfois supérieure à 50 ou 100 éléments) avec une hyperprotéinorrachie est souvent associée au tableau clinique sans que cette perturbation des paramètres du LCR ne soit réellement discriminante entre SEP et EMAD [5]. En revanche, il n’y a pas, le plus souvent, de profil oligoclonal à l’électrophorèse des protéines, critère non exclusif mais clairement très discriminant dans toutes les études portant aussi bien sur les formes pédiatriques qu’adultes [2-5].

L’IRM cérébrale montre des lésions en hypersignal en pondération T2, parfois mais rarement tout de même en hyposignal en pondération T1 (œdème aigu), de même âge, souvent réhaussées par le produit de contraste (figure 1). Une atteinte des noyaux gris et/ou du cortex est également fréquemment observée (figure 2). À l’inverse, une atteinte du corps calleux est peu fréquente par rapport à ce qui est habituellement observé dans la SEP.

En cas d’EMAD, il est habituel que le profil oligoclonal disparaisse alors que cela n’est pas le cas dans la SEP. Il peut donc être intéressant de contrôler la ponction lombaire à distance de l’épisode aigu.

Dans une étude récente nous avons montré que certains critères cliniques, radiologiques et du liquide céphalorachidien, permettaient de prédire une évolution ultérieure vers une SEP [5]. Ces critères divisés en critères cliniques, radiologiques et LCR sont résumés dans le tableau 2. Cette étude montre que l’on ne peut se limiter aux données cliniques, biologiques ou radiologiques seules et que la conjonction de ces différents paramètres reste indispensable pour différencier EMAD et SEP. Ainsi, la présence de 2 critères sur 3 permet d’approcher le diagnostic avec une concordance de 87 %. Cependant, cette étude préliminaire devra être confirmée sur une nouvelle cohorte prospective.

Évolution

Malgré l’hétérogénéité des critères d’inclusion et les différences de populations (pédiatriques ou adultes), la plupart des études montrent un pourcentage d’évolution de l’EMAD vers une SEP entre 20 et 30 % [2-5]. Dans les formes pédiatriques, l’âge est un critère important : plus l’enfant est jeune moins le risque de SEP est élevé. Des critères plus stricts sur l’existence de troubles de la vigilance permettraient probablement de diminuer ce chiffre. L’amélioration, voire la normalisation de l’IRM, sera un critère intéressant pour différencier les deux pathologies.

L’évolution habituelle de l’EMAD est monophasique, mais dans certains cas, des rechutes (habituellement avec des symptômes cliniques identiques) peuvent être observées dans les six mois à un an suivant les symptômes initiaux et ne doivent pas remettre en cause le diagnostic [6]. Il est alors proposé le terme d’EMAD à rechute, souvent source de confusion. Dans ces cas, la distinction entre EMAD et SEP est difficile mais reste très importante compte tenu des possibilités thérapeutiques, notamment à la phase précoce des maladies inflammatoires.

Traitement

Le traitement de l’EMAD n’est pas codifié. Il repose généralement sur de fortes doses de corticoïdes intraveineux (3 à 10 g), parfois associées à des plasmaphérèses en cas d’inefficacité du traitement de première ligne [7]. Par analogie avec d’autres pathologies post-infectieuses ou post-vaccinales, un traitement par immunoglobulines a également été proposé sans preuve évidente de son efficacité. L’évolution habituelle conduit à une récupération complète des symptômes et à une absence de récidive. Cependant, un arrêt trop brutal des corticoïdes peut entraîner une rechute, raison pour laquelle il est souvent proposé de façon empirique un relais par des corticoïdes per os pendant 4 à 6 semaines. En ce qui concerne les traitements de fond utilisés dans la SEP, il est évident qu’ils n’ont pas leur place dans ce cadre. Toutefois, dans certaines formes fulminantes, un traitement par mitoxantrone ou cyclophosphamide a été proposé sans attendre une éventuelle dissémination temporelle, notamment en cas de séquelles malgré le traitement intensif de l’épisode initial. Ce type de traitement sera proposé hors AMM et devra être discuté au cas par cas. Un relais au long court par un immuno-modulateur ne se justifiera alors qu’en cas de dissémination temporelle clinique ou IRM.

Conclusion

Un certain nombre de données cliniques et paracliniques sont proches entre SEP et EMAD rendant parfois difficile la distinction entre ces deux pathologies. La différenciation de ces deux affections garde pourtant une importance fondamentale autant en termes d’annonce diagnostique que de décision thérapeutique. Les critères diagnostiques proposés par le groupe d’experts [1] ainsi que ceux issus du travail du club francophone de la SEP [5], sans être parfaits, permettent de différencier de façon assez fiable les deux affections. Il serait intéressant de valider ces critères de façon prospective en proposant comme critère majeur d’inclusion la présence d’un trouble de la vigilance comme cela est proposé par Miller et al. [1] et en appliquant à ce groupe particulier de patients les critères IRM et LCR de notre étude préliminaire [5].

Conflit d’intérêts

Aucun.

Références

1 Miller DH, Weinshenker BG, Filippi M, et al. Differential diagnosis of suspected Multiple Sclerosis : a consensus approach. Mult Scler 2008 ; 14 : 1157-74.

2 Dale RC, de Sousa C, Chong WK, Cox TC, Harding B, Neville BG. Acute disseminated encephalomyelitis, multiphasic disseminated encephalomyelitis and multiple sclerosis in children. Brain 2000 ; 12 : 2407-22.

3 Schwarz S, Mohr A, Knauth M, Wildemann B, Storch-Hagenlocher B. Acute disseminated encephalomyelitis: a follow-up study of 40 adults. Neurology 2001 ; 56 : 1257-60.

4 Hynson JL, Kornberg AJ, Coleman LT, Shield L, Harvey AS, Kean MJ. Clinical and neuroradiologic features of acute disseminated encephalomyelitis in children. Neurology 2001 ; 56 : 1308-12.

5 de Seze J, Debouverie M, Zephir H, et al. Acute Fulminant Demyelinating Disease: a Descriptive Study of 60 Patients. Arch Neurol 2007 ; 64 : 1426-32.

6 Mansini J, Chabrol B, Moulene E, Pinsard N. Relapsing acute encephalopathy: a complication of diphteria-tetanus-polio-myelitis immunization in a young boy. Eur J Pediatry 1996 ; 155 : 136-8.

7 Weinshenker BG, OBrien PC, Petterson TM, et al A Randomized Trial of Plasma Exchange in Acute Central Nervous System Inflammatory Demyelinating Disease. Ann Neurol 1999 ; 46 : 878-86.