L’enfant au contact d’ un adulte contagieux : quand traiter ?

ARTICLE

Auteur(s) : Dr Christine Poirier

Di.P.A.S. – Direction des Interventions de Santé, 13/15, rue Gustave-Eiffel, 94000 Créteil

• Dès le signalement d’un cas de tuberculose contagieuse, il est essentiel de définir avec précision les enfants ayant été en contact avec ce patient et de préciser la durée et la proximité de ce contact. Le risque d’être contaminé est important lorsque le contact est proche et fréquent.
• Le bilan initial comporte une consultation médicale avec un test tuberculinique intradermique et une radiographie thoracique. Ces examens seront répétés 8 semaines plus tard en l’absence de critères initiaux d’infection.
• Les enfants exposés de moins de 2 ans ou immunodéprimés sont à haut risque de progression vers la maladie en cas d’infection, et doivent bénéficier d’un traitement systématique, même en l’absence de critères initiaux d’infection tuberculeuse.
• Une induration de l’IDR ≥ 15 mm chez l’enfant vacciné par le BCG, ou ≥10 mm chez l’enfant non vacciné, ou phlycténulaire, est très évocateur d’infection tuberculeuse, quel que soit le contexte.
• En présence d’un très fort risque de contamination (contage étroit avec un adulte présentant des cavernes et/ou fortement bacillifère), une IDR ≥ 10 mm chez l’enfant vacciné par le BCG, ou ≥ 5 mm chez l’enfant non vacciné, est très évocateur d’infection tuberculeuse.

La tuberculose se transmet exclusivement par voie aérienne. Les enfants vivant dans l’entourage proche d’un adulte contagieux sont les plus exposés au risque d’infection tuberculeuse et une fois infectés de progression vers la maladie dans les 2 ans [1]. Plusieurs études ont montré qu’en moyenne 25 % des enfants vivant au domicile d’un adulte atteint d’une tuberculose contagieuse sont infectés et que 40 % d’entre eux vont évoluer d’emblée vers la maladie [2, 3].

Les nouvelles stratégies de lutte contre la tuberculose visent non seulement au traitement adéquat des patients malades, mais également à une politique efficace de dépistage et de traitement des sujets infectés à risque de développer une maladie. La découverte d’une tuberculose contagieuse chez un adulte conduit donc à l’évaluation du risque d’infection pour les enfants à son contact afin de cibler le dépistage et d’adapter la thérapeutique aux niveaux de risque.

Le risque d’infection et/ou de progression vers la maladie est influencé par plusieurs facteurs que l’on peut schématiquement classer ainsi : facteurs liés au sujet contact, facteurs liés au contaminateur et facteurs d’exposition, c’est-à-dire les caractéristiques du contact entre le contaminateur et l’enfant.

Le diagnostic de l’infection chez l’enfant est difficile et repose sur un faisceau d’arguments car il n’existe pas de tests de spécificité et de sensibilité fiables à 100 %.

Définitions

– Cas index : c’est la 1^re personne chez qui l’on détecte la présence d’une tuberculose maladie.

– Sujet contact : tout sujet vivant dans l’entourage d’un malade contagieux qui est susceptible d’avoir été contaminé par celui-ci.

– Deux caractéristiques définissent les contacts : la durée d’exposition et la proximité par rapport au cas index [4, 5].

– Contagieux : la tuberculose est contagieuse s’il y a des bacilles tuberculeux dans l’expectoration, c’est-à-dire uniquement dans sa forme pulmonaire ou laryngée, et d’autant plus contagieuse que le nombre de BAAR à l’examen microscopique des expectorations est important ; mais un examen microscopique négatif (avec une culture positive) n’élimine pas la contagiosité [2, 6].

– Infection tuberculeuse latente : le diagnostic repose sur la positivité du test tuberculinique et sur l’exclusion d’une tuberculose maladie.

– Tuberculose maladie : le diagnostic repose sur un test tuberculinique positif et sur des manifestations cliniques et/ou radiologiques.

Ces définitions permettent de poser clairement des indications thérapeutiques différentes, même si le caractère artificiel d’une séparation aussi nette entre formes latentes et maladie est largement abordé dans un chapitre séparé.

Organisation du dépistage

Cette mission a été déléguée par l’État aux Conseils généraux dont les centres de prévention et de santé ou les centres médicosociaux sont les structures opérationnelles.

Elle nécessite une organisation bien structurée qui repose essentiellement sur un réseau réactif et fonctionnel faisant intervenir les différents organismes susceptibles de prendre en charge le suivi des patients présentant une tuberculose.

Dès qu’un cas de tuberculose est diagnostiqué, le plus souvent à l’hôpital, le signalement est immédiatement transmis au Conseil général du département de résidence du patient.

Un contact entre le Conseil général et le médecin clinicien responsable du patient est établi pour permettre de définir les modalités de réalisation de l’enquête épidémiologique, après accord du patient, qui permettra de définir les sujets contact et les caractéristiques du contact.

L’enquête est effectuée auprès du patient soit au cours d’un entretien avec une infirmière ou un médecin départementaux, soit au cours d’une communication téléphonique, soit par l’intermédiaire du médecin clinicien.

Il est proposé aux sujets contact un dépistage qui pourra être réalisé dans les structures départementales sans frais, ou chez le médecin traitant.

Le bilan initial comporte une consultation médicale avec un test tuberculinique intradermique et une radiographie thoracique, ces examens seront répétés 8 semaines plus tard en l’absence de critères initiaux d’infection.

Lorsque la radiographie de thorax est anormale, l’enfant est adressé au service de pédiatrie le plus proche de son domicile pour la prise en charge d’une tuberculose maladie.

Lorsque la radiographie de thorax est normale, une décision thérapeutique est prise en fonction de différents paramètres détaillés plus bas, incluant l’âge de l’enfant, son état immunitaire, le niveau de risque d’infection, et bien sûr le résultat du test tuberculinique.

Dans la suite de cet exposé, nous discuterons donc uniquement des enfants ne présentant pas de tuberculose maladie, c’est-à-dire asymptomatiques et avec une radiographie de thorax normale. Nous présenterons deux situations en fonction des caractéristiques des contacts : étroit ou occasionnel car les risques d’infection sont très différents.

Prise en charge des enfants exposés avec radiographie de thorax normale

Toutes les études concordent pour dire que le contact étroit avec un adulte contagieux est le facteur de risque majeur d’infection chez l’enfant. Ceci est particulièrement net pour les enfants vivant au domicile d’un malade [2, 5] ou les enfants scolarisés dans une même classe [7]. L’étroitesse d’un contact entre l’enfant et l’adulte malade est reflétée à la fois par la fréquence du contact (nombre d’expositions important) et sa proximité (proximité de jour et/ou de nuit). Un contact fréquent est à opposer à un contact occasionnel dont les risques sont probablement beaucoup plus faibles, mais il n’existe pas de valeur seuil de temps de contact ou de proximité qui permet de définir avec précision la limite du risque.

Enfants en contact étroit avec un adulte contagieux

Le contact étroit est au mieux illustré par le contact régulier de l’enfant à son domicile avec un adulte ayant une tuberculose pulmonaire, le plus souvent son père ou sa mère. Le risque d’infection de l’enfant varie alors entre 15 % et presque 60 % selon la contagiosité de l’adulte [2]. Différentes attitudes vont être dictées selon la présence ou non d’autres facteurs de risque associés (tableau 1).

Situations imposant un traitement quel que soit le résultat des tests tuberculiniques

Un délai de plusieurs semaines sépare le début de l’infection de sa possible identification par l’intradermoréaction à la tuberculine (IDR). Pour cette raison, une première évaluation négative n’affirme pas l’absence d’infection et doit toujours être suivie d’une deuxième évaluation, 8 à 12 semaines plus tard. Dans l’enquête rétrospective menée dans le Val-de-Marne, 20 % des enfants exposés et infectés n’étaient identifiables qu’à la deuxième évaluation. Un traitement prophylactique est systématiquement recommandé pour tous les enfants ayant un risque élevé de progression immédiate vers la maladie en cas d’infection, c’est-à-dire les jeunes enfants, les immunodéprimés, ou les enfants ayant une pathologie chronique (diabète, insuffisance rénale).

Enfants en bas âge : moins de 2 ans

La décision de traiter préventivement les jeunes enfants au contact d’une personne contagieuse est recommandée par l’ensemble des sociétés savantes [1, 9], du fait du risque de maladie immédiate en cas d’infection, et de survenue d’une forme grave de tuberculose (méningite ou miliaire). Seul diffère l’âge seuil au-dessous duquel ce traitement est décidé : enfants de moins de 2 ans pour la British Thoracic Society (BTS) et enfants de moins de 5 ans pour l’American Thoracic Society (ATS). En France, les dernières recommandations d’experts ont repris l’âge de 2 ans : « il est recommandé, suite à l’exposition à un cas de tuberculose pulmonaire, un traitement prophylactique pour tout enfant de moins de 2 ans [...], même en l’absence de critère initial d’infection tuberculeuse ».

Enfants immunodéprimés

Le traitement est instauré dans sa totalité, sans critère diagnostique d’infection en raison du risque majeur de progression vers la maladie [9]. Cette attitude est également recommandée par la conférence d’experts.

Situations dans lesquelles la décision de traiter dépend du résultat du test tuberculinique

Le test tuberculinique est actuellement la seule méthode diagnostique disponible en routine pour poser le diagnostic d’infection tuberculeuse.

Dans le cadre d’un dépistage autour d’un cas, quel que soit l’âge de l’enfant, le seul test à utiliser est le test intradermique (Tubertest^®). Le test par multiponction n’a pas de valeur diagnostique.

Le Tubertest^® s’effectue par une injection de 0,1ml (5 UT) à la face interne de l’avant-bras qui doit entraîner l’apparition d’une papule blanchâtre avec un aspect de peau d’orange. La lecture a lieu dans les 48-72 heures, au mieux à la 72^e heure lorsque l’induration est maximale. Le résultat est exprimé en millimètres d’induration.

Par définition :

• une induration de moins de 5 mm témoigne d’une réaction négative ;

• une induration de 5 mm ou plus témoigne d’une réaction positive.

Dans le cadre des nouvelles recommandations vaccinales, les tests tuberculiniques n’ont d’indication que dans des situations clairement identifiées comme « à risque ». Leur interprétation en est ainsi facilitée, puisque guidant une décision thérapeutique dès que la probabilité d’une infection tuberculeuse devient suffisamment élevée. La comparaison des valeurs prédictives positives et négatives de différents seuils d’IDR, en fonction du risque d’infection, a été détaillée et illustrée dans l’article « Qu’est-ce qu’une infection latente », pages 101 à 105, de ce même numéro.

La récente conférence d’experts de la Société de Pneumologie de Langue Française a ainsi retenu, comme fortement évocateur d’infection tuberculeuse, les situations suivantes :

• induration de l’IDR ≥ 15 mm chez l’enfant vacciné par le BCG, ou ≥ 10 mm chez l’enfant non vacciné, ou phlycténulaire, quel que soit le contexte ;

Enfants en contact occasionnel avec une personne contagieuse

Dans cette situation de contact occasionnel, l’attitude consiste à décider de traiter en fonction des résultats des tests tuberculiniques en se basant sur un seuil de positivité de l’IDR de 15 mm chez l’enfant vacciné et de 10 mm chez l’enfant non vacciné, avec toujours le même protocole de suivi qui consiste à pratiquer un test tuberculinique au moment du diagnostic du cas index et en absence d’infection de réaliser un nouveau contrôle tuberculinique 8 à 12 semaines plus tard.

En pratique : quand traiter un enfant immunocompétent en contact avec un adulte ayant une tuberculose contagieuse ?

Un algorithme complet est présenté figure 1.

Conclusion

Le traitement d’un enfant au contact d’un adulte contagieux est justifié par le risque de tuberculose maladie. Traiter un enfant infecté permet un bénéfice individuel en évitant la progression vers la maladie et un bénéfice collectif en évitant la survenue ultérieure d’une tuberculose potentiellement contagieuse, elle-même source de persistance de cette maladie.

Avant de discuter de l’indication du traitement chez un enfant au contact d’un adulte contagieux, il est essentiel de définir avec précision les enfants à dépister qui pourraient éventuellement en bénéficier. Cibler ces enfants repose sur une enquête épidémiologique approfondie permettant de sélectionner tous les enfants ayant été en contact avec l’adulte contagieux et de préciser la durée et la proximité de ce contact. Le risque d’être contaminé est important lorsque le contact est proche et fréquent.

Parmi les enfants sélectionnés pour le dépistage, les enfants de moins de 2 ans et ceux présentant une immunodépression bénéficient d’un traitement systématique, même en l’absence de critère de tuberculose infection latente, en raison du risque important de progression vers la maladie ; la décision de traiter les enfants de plus de 2 ans immunocompétents repose sur le résultat du test tuberculinique intradermique dont la valeur seuil, pour poser le diagnostic de tuberculose infection, est ajustée en fonction des facteurs de risque liés au contaminateur, des facteurs d’exposition et de l’existence ou non du BCG.

Références

1. American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med 2000 ; 161 : S221-47.

2. Madhi F, Fuhrman C, Monnet I et al. Transmission of tuberculosis from adults to children in a Paris suburb. Pediatr Pulmonol 2002 ; 00 : 1-5.

3. Gessner BD, Weiss NS, Nolan CM. Risks factors for pediatric tuberculosis infection and disease after household exposure to adult index cases in Alaska. J Pediatr 1998 ; 132 : 509.

4. World Health Organization. Tuberculosis and air travel : guidelines for prevention and control. 1998.

5. Lienhardt C, Sillah J, Fielding K et al. Risk factors for tuberculosis infection in children in contact with infectious cases in the Gambia, West Africa. Pediatrics 2003 ; 111 : e608-14.

6. Behr MA, Warren SA, Salamon H et al. Transmission of Mycobacterium tuberculosis from patients smear-negative for acid-fast bacilli. Lancet 1999 ; 353 : 444-9.

7. Curtis AB, Ridzon R, Vogel R et al. Extensive transmission of Mycobacterium tuberculosis from a child. N Engl J Med 1999 ; 341 : 1491-5.

8. Bailey WC, Gerald LB, Kimerling ME et al. Predictive model to identify positive skin tests results during contact investigations. Jama 2002 ; 287 : 996-1002.

9. Control and prevention of tuberculosis in the United Kingdom : code of practice 2000 Thorax 2000 ; 55 : 887-901.

10. American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 2000 ; 161 : 1376-95.

11. Lockman S, Tappero JW, Kenyon TA et al. Tuberculin reactivity in a pediatric population with high BCG vaccination coverage. Int J Tuberc Lung Dis 1999 ; 3 : 23-30.

12. Cohn DL. The effect of BCG vaccination on tuberculin skin testing. Does it matter ? Am J Respir Crit Care Med 2001 ; 164 : 915-6.