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L'examen confirme l'avance pubertaire avec un
très petit développement des seins (figure
1), une pilosité faite de longs poils noirs sur les grandes
lèvres, le périnée et le pubis (figure
2). Il n'y a pas d'autre signe d'hyperandrogénie en dehors
d'un duvet sur la lèvre supérieure (pas de pilosité
axillaire, d'hypertrophie clitoridienne, d'acné). Elle mesure 131,5
cm (+2 DS) avec une vitesse de croissance nettement accélérée
(+8 cm sur les 9 derniers mois) et pèse 28 kg 600 (+2 DS). Son
âge osseux correspond à son âge réel, 8 ans.
La tension artérielle est à 90/55 mm d'Hg, la fréquence
cardiaque à 81/min. Quels sont les diagnostics à évoquer
?
Il s'agit donc d'une avance pubertaire puisque les premiers signes sont
apparus avant l'âge de 8 ans. Si l'avance pubertaire est fréquente
chez la fille et le plus souvent d'origine centrale et idiopathique, l'existence
des moindres signes de virilisation doit alerter et faire rechercher une
cause surrénalienne associée, en particulier une forme tardive
de bloc en 21 hydroxylase ou une tumeur surrénalienne (tableau
1).
L'examen clinique attentif de l'enfant révèle
une masse abdomino-pelvienne arrondie d'environ 13 cm de diamètre
(figure 3). L'échographie
pelvienne retrouve une masse hétérogène charnue,
en partie kystique, calcifiée, sans signe de compression sur les
voies urinaires, semblant se développer aux dépens de l'ovaire
droit (figure 4). Le scanner
abdomino-pelvien précise les contours de la masse et recherche
une extension (figure 5)
: il confirme l'origine ovarienne de la tumeur. Elle mesure 12 cm x 11
cm x 7 cm. Elle associe une composante kystique, charnue et calcifiée.
Elle semble bien limitée, sans signe de compression digestive,
urinaire ou vasculaire. Il n'existe pas d'adénopathie visible,
ni d'autre localisation tumorale.
Les dosages des hormones stéroïdiennes montrent une élévation
à la fois des œstrogènes (estrone x 10, estradiol x
3) et des androgènes, surtout nette pour la delta-4-androstènedione
et la testostérone (5 à 10 fois la limite supérieure
de la normale pour l'âge). Le SDHA est à la limite supérieure
de la normale pour l'âge (tableau
2). Les gonadotrophines sont basses et non stimulables.
La discussion s'oriente alors vers les étiologies d'une avance
pubertaire avec des signes d'œstrogénisation et de virilisation,
associée à une masse pelvienne.
On évoque d'abord une tumeur de l'ovaire
(tableau 4). Un kyste
de l'ovaire est récusé sur l'aspect échographique
qui montre une portion charnue et l'existence de calcifications. Les tumeurs
ovariennes à cet âge par ordre de fréquence sont les
tumeurs germinales bénignes (tératome mature ou kyste dermoïde)
ou malignes, rarement responsables d'avance pubertaire chez la fille.
Des dosages des marqueurs tumoraux (AFP et ßHCG) doivent être
systématiquement faits afin d'éliminer ce diagnostic devant
toute masse pelvienne. Les tumeurs du stroma ovarien s'accompagnent d'une
avance pubertaire, virilisation pour les exceptionnelles tumeurs de Leydig
ou arrhénoblastomes, œstrogénisation pour les tumeurs
de la granulosa. Mais ces tumeurs sécrètent en général
des quantités colossales de stéroïdes, bien supérieures
à ce que l'on observe ici ( > à 20 fois la normale).
Devant l'existence d'une sécrétion mixte (œstrogènes
et androgènes), on peut évoquer une tumeur surrénalienne
ectopique développée à partir d'un reliquat surrénalien,
en particulier dans le ligament rond ovarien. Néanmoins le type
de sécrétion n'est pas habituel, les tumeurs surrénaliennes
sécrétant majoritairement de la DHA (transformée
en SDHA), ce qui n'est pas observé pour cet enfant.
Le dosage en urgence des marqueurs tumoraux montre une élévation
de 2 d'entre eux : alphafoetoprotéine à 858 ng/ml (N <
5) et ßHCG à 416 mUI/l (N < 5). Le diagnostic de tumeur
germinale maligne sécrétante de l'ovaire est posé
(tableau 5).
Le bilan d'extension ne retrouve pas de métastases
(radiographie de thorax, échographie hépatique et scintigraphie
osseuse). La prise en charge thérapeutique est onco-chirurgicale
[1-3]. Compte tenu du caractère mobile de la tumeur, de l'absence
de métastase et de la sécrétion modérée
d'AFP, une chirurgie d'exérèse de première intention
est décidée. Notre patiente est opérée avec
réalisation d'une annexectomie droite (masse, ovaire et trompe).
La masse tumorale pèse 800 g, bien limitée par une capsule
sans végétation, à la fois solide et kystique (figure
6). L'ovaire controlatéral est indemne, l'exploration de
la cavité abdominale normale, l'ascite de faible abondance et uniquement
réactionnelle en cytologie. L'examen anatomo-pathologique confirme
le diagnostic de tumeur germinale maligne, exceptionnelle par la présence
simultanée de tous les composants cellulaires décrits dans
ce type de tumeur, à la fois mature et immature. Les tissus matures
sont de nature osseuse (responsables des calcifications macroscopiques),
digestive (colique), ectodermique (épiderme, derme, hypoderme)
avec quelques composantes neurologiques (gliales). Le tissu immature comporte
des éléments neuro-épithéliaux et neuroblastiques
(figure 7). Le contingent
germinal prédominant est de type séminomateux, mais il existe
des foyers microscopiques de tissu du sinus endodermique (sac vitellin)
identifié après marquage avec un anticorps anti-AFP et de
choriocarcinome marqués par la ßHCG (figures
8 à 11). Il n'a pas été retrouvé d'hyperthécose
pouvant expliquer le taux des stéroïdes.
Dans cette observation, il faut retenir que les signes de puberté
sont modérés comparés au syndrome tumoral. Il n'est
pas classique que ces tumeurs germinales malignes (TGM) de l'ovaire sécrètent
des stéroïdes, mais aucune autre cause n'a pu être mise
en évidence, et en post-opératoire, les chiffres se sont
normalisés (tableau 2).
Ceci a déjà été décrit au cours de
sécrétion tumorale d'HCG [4, 5].
Le pronostic est ici favorable compte tenu de l'exérèse
totale de la tumeur, de l'absence de métastase, des taux d'AFP
et HCG initiaux modérés et de leur négativation post-opératoire.
La survie sans récidive après exérèse seule
varie de 85 à 97 % à 5 ans [1, 6]. Le pronostic et, en particulier,
le risque de récidive est corrélé avec le taux résiduel
d'AFP [7-9].
REFERENCES
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Tératomes 8 : 105-109. Tumeurs des gonades 17 : 281-302.
2. La Vecchia C., Morris H.B., Dreper G.J. 1983. Malignant ovarian
tumours in childhood in Britains, 1962-1978. Br J Cancer
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3. Cushing B., et al. 1999. Surgical resection alone is
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: a report of the pediatric oncology group and the children's cancer group.
Am J Obstet Gynecol 181 : 353-358.
4. Rajatanavin R., et al. 1995. Virilization associated
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5. O'Marcaigh A., et al.1995. Aromatase expression in
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7. Motawy M.S., et al. 1992. Serum AFP, hCG and CEA in
the management of patients with testicular, ovarian and extragonadal germ
cell tumors. Int J Biol Markers 7 : 80-86.
8. Talerman A., et al. 1980. Serum AFP in patients with
germ cell tumors of the gonads and extragonadal sites : correlation between
endodermal sinus (yolk sac) tumor and raised serum AFP. Cancer
46 : 380-385.
9. Ishiguro T., et al. 1981. AFP in yolk sac tumor and
solid teratoma of the ovary : significance of postoperative serum AFP.
Cancer 48 : 2480-2484.
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