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Préalables épidémiologiques
De nombreux pays recommandent de ne pas « organiser » de dépistage systématisé
du cancer de la prostate et de s'en tenir au principe de détection précoce et
individuelle, au cas par cas. Les études randomisées concernant le dépistage de
masse du cancer de la prostate et l'analyse de la consommation de dosage de PSA
en France permettent d'éclairer un peu mieux les pratiques dans ce domaine. Pour
comprendre les enjeux du débat, il faut dans un premier temps préciser les concepts
épidémiologiques que recouvre le terme « dépistage » et éviter une ambiguïté sémantique
qui participe à la confusion.
Le dépistage dit de masse (ou systématique, organisé, programmé...)
Il est décidé à l'échelle d'une population ciblée par un facteur de risque (par
exemple : les hommes de plus de 50 ans). Ce dépistage est pris en charge par une
instance supérieure (État, collectivité ou entreprise). Il ne peut être mis en
place sans avoir fait la preuve de son bénéfice pour la population ciblée, c'est-à-dire
de diminution de la mortalité dans la population. La charge de la preuve du bénéfice
repose sur l'instance qui préconise le programme de dépistage. Ainsi, un dépistage
programmé est un risque « institutionnalisé » qui doit être compensé par un bénéfice
: la baisse de la mortalité. Il s'agit d'un problème de santé publique qui implique
tous les décideurs d'une société.
Le diagnostic précoce (appelé aussi très malheureusement dépistage individuel,
ce qui participe à la confusion avec le dépistage de masse)
Il est décidé à l'échelle individuelle par le couple patient/médecin (« une
confiance qui rencontre une conscience » et donc une compétence). Sa mise
en place repose sur la conviction du patient et de son médecin que la détection
précoce apporte un bénéfice : diminution de la morbidité, et/ou allongement de
la survie. Il s'agit d'une décision médicale qui implique un médecin et son patient
dans le respect des données scientifiques dont les recommandations des sociétés
savantes font généralement une synthèse.
La distinction entre ces deux concepts est souvent difficile à comprendre
C'est d'autant plus difficile que, dans les deux cas, sont utilisés les mêmes
outils : toucher rectal, mesure du PSA sérique et en cas de doute biopsie prostatique.
Intuitivement, on pourrait penser que ce qui est bon à l'échelle individuelle,
dans le cabinet du médecin, est forcément bon à l'échelle du groupe et inversement.
Malheureusement, il n'en est pas ainsi et un test diagnostique, justifié à l'échelle
d'un individu, ne l'est pas forcément à l'échelle du groupe. Il en est de même
pour un traitement. Cette différence tient au profil de la population sélectionnée.
C'est pour cela qu'avant de généraliser à l'échelle d'une population une démarche
diagnostique et thérapeutique qui est intuitivement bénéfique à l'échelle individuelle,
il faut s'entourer de « garanties » qui assurent que le dépistage de masse est
associé à un gain pour la population en terme d'année de vie gagnée et de morbidité
épargnée.
La frontière entre dépistage de masse et la détection précoce peut être floue
quand la promotion de la recherche du cancer de la prostate utilise les médias
et oriente des hommes, à leur insu, vers un dépistage qu'ils n'envisageaient pas,
sans toujours comprendre la balance risque-bénéfice.
Il revient aux professionnels de santé d'éviter la confusion entre dépistage
de masse (qui relève de la santé publique) et détection précoce (qui relève de
la médecine de soins) par une bonne communication auprès de leurs patients en
expliquant avantages et inconvénients de la recherche d'un cancer de la prostate.
En l'absence d'obligation d'un consentement éclairé, c'est au niveau d'une information
claire, loyale et complète que se situent les contraintes éthiques les plus prégnantes
de la recherche du cancer de la prostate. Faute de preuves formelles dans un sens
ou un autre, la communication devient très difficile tant pour le médecin que
pour le patient et il est plus facile et rapide de prescrire un dosage de PSA
lors de consultations déjà surchargées.
Études randomisées : le dépistage de masse entre 50 et 75 ans ne modifie pas
la survie globale de la population
Ces deux études comparent les résultats d'une population soumise à un dépistage
intensif sur une période de 4 à 6 ans et suivie 9 ans en moyenne à ceux d'une
population suivie selon les pratiques courantes. Cette information doit être interprétée
selon plusieurs axes :
Aucune étude ne répond au bien-fondé d'un dépistage de masse avant 50
ans et après 74 ans.
L'absence de bénéfice en survie globale dans l'intervalle 55-74 ans
s'explique par le fait que ces études n'étaient pas construites pour avoir la
puissance nécessaire pour répondre à cette question.
Les résultats ne concernent donc que la survie spécifique liée au cancer
de la prostate.
L'étude américaine PLCO
PLCO [1] n'a pas démontré de bénéfice pour les hommes de 55 à 74 ans dans des
conditions où le groupe dépisté avait une exposition au PSA de 85 % 6 années de
suite, avec un suivi moyen de 9 ans. La population contrôle a eu durant cette
même période une exposition au PSA de 52 %. Pour information, en France, pour
cette même tranche d'âge, 77,3 % des hommes sans cancer ont au moins un dosage
de PSA dans les 3 ans.
L'étude européenne ERSPC
ERSPC [2] a montré pour le sous-groupe des 55-69 ans une diminution de 20 % de
la survie spécifique après 2 passages espacés de 4 ans pour une population soumise
à un taux d'exposition de 75 % par passage comparée à une population contrôle
soumise à une exposition d'environ 20 % après un suivi de 9 ans. Il s'agit pour
l'instant de la seule étude ayant montré un bénéfice du dépistage en termes de
survie spécifique. Ces résultats ne sont pas généralisables à la population française
du fait de la très grande hétérogénéité de la population d'étude de l'ERSPC qui
est constitué des 7 cohortes de pays différents et qui perd sa significativité
si l'on exclut la Suède qui souffre d'un risque de mort par cancer presque double
de celui de la France pour les hommes de 65-74 ans (figure
1).
Absence de preuves et doute
En somme, les études contrôlées sur le dépistage de masse du cancer de la prostate
confirment l'absence de preuves d'une baisse de la mortalité globale et laissent
planer un doute quant à la réalité d'un bénéfice en survie spécifique. Dans l'hypothèse
d'un bénéfice en survie spécifique pour l'ERSPC, l'étude ne répond pas à la question
ultime du bien-fondé d'un dépistage de masse puisqu'elle ne met pas en perspective
les gains et pertes d'années de vie ou de morbidité dans la population malade
par rapport à la population saine.
Consommation des dosages du PSA en France
Dépistage de masse « non-dit » ?
L'analyse des données de l'assurance-maladie laisse penser que nous sommes déjà
dans un programme de dépistage de masse non-dit et non justifié, avec tous les
risques que cela représente pour la population. La consommation annuelle moyenne
de dosage de PSA chez les hommes de plus de 40 ans est de 30,7 % en France, alors
qu'elle était en 2007 de 6 % chez les hommes de 44 à 89 ans au Royaume Uni [3]
et en 2005 de 23,2 % chez les hommes de plus de 40 ans aux États-Unis [4], avec
une grande variabilité selon les tranches d'âges (figure
2).
Pourtant, le dosage du PSA n'est pas un test « neutre »
Il sous-tend d'avoir compris la chaîne d'aval diagnostique et thérapeutique qu'il
peut entraîner et surtout les incertitudes qui accompagnent la prescription du
fait de la méconnaissance de l'histoire naturelle du cancer de la prostate (surdiagnostic,
surtraitement, surmorbidité, surmortalité). À l'échelle de la population, chaque
année de vie gagnée (grâce au dépistage) a son « prix » en années de vie perdues
(du fait du diagnostic ou du traitement). Ainsi, même en prenant l'hypothèse favorable
d'ERSPC que le dépistage organisé est efficace puisqu'il a un « gain » d'environ
20 % sur la mortalité par cancer de la prostate, il faut dépister 1 410 hommes
et en traiter 48 pour éviter un décès. Cela a impliqué selon les auteurs de l'étude
eux-mêmes un surdiagnostic (défini comme diagnostic de cancer chez des hommes
qui n'auraient pas présenté de symptômes cliniques au cours de leur vie) qu'ils
évaluent à 50 % dans le groupe dépisté. Cela a impliqué aussi dans ce groupe 24
% de biopsies. Le taux de décès est évalué à 2 pour 1 000 biopsies [5] et 5 pour
1 000 prostatectomies [6], même si l'on peut espérer qu'il soit possible de baisser
cette mortalité liée à l'intervention même de dépistage. Mais combien faudrait-il
gagner d'années de vie chez un homme atteint de cancer de la prostate pour qu'il
devienne acceptable d'en perdre une chez un homme « sain », et qui n'a rien demandé,
sinon sur pression médiatique, ou simplement médicale parce que son médecin est
« convaincu » de l'intérêt de ce dépistage ?
Une démarche diagnostique au cas par cas
En attendant la disponibilité de marqueurs tumoraux spécifiques tant sur le plan
diagnostique que pronostique, la seule démarche diagnostique envisageable est
une démarche de détection précoce, c'est-à-dire une décision concertée entre un
patient et son médecin. Le manque d'arguments incontournables en faveur du dépistage
de masse par le dosage du taux de PSA doit engager le médecin à expliquer à son
patient les risques et bénéfices de cette démarche. Les médecins favorables au
dépistage doivent en expliquer les limites (surdiagnostic, surtraitement) et les
médecins opposés doivent prévenir que le dépistage est possible et qu'il peut
dans certains cas sauver des vies [7]. L'analyse des études randomisées à la lumière
de l'étude PCPT [8] permet certaines règles pour la pratique courante.
Valeur seuil du PSA
La valeur de 4 ng/mL représente un seuil de suspicion robuste avec une sensibilité
de 44 % pour une spécificité de 92 % [9]. Une sensibilité de 44 % implique de
ne pas détecter 56 % des tumeurs. L'analyse des séries de dépistage révèle qu'environ
60 % des cancers détectés ne portent pas en eux les critères de progression. Les
56 % des cancers laissés en place sont les moins agressifs. Utiliser une valeur
seuil plus basse entraînerait à augmenter le taux de biopsie et le nombre de cancers
indolents détectés.
Fluctuation du taux de PSA : un élément important à prendre en compte
Biologiquement les valeurs de PSA varient avec le temps par rapport à la valeur
initiale [10-12]. L'analyse des séries récentes de dépistage révèle une décroissance
lors des dosages successifs dans 20 % des cas en moyenne. Cette décroissance (régression
à la moyenne ?) porte en elle-même une information importante puisque 3 décroissances
de suite sont associées à un risque nul de cancer de la prostate. On voit ici
l'importance du contrôle d'une valeur de PSA dans le temps il reste à définir
l'intervalle optimal avant toute conclusion [13, 14].
Association PSA/toucher rectal : la démarche la plus efficiente
Le toucher rectal, « traditionnellement » l'examen de base de la détection précoce
du cancer de la prostate, est un geste qui peut être inconfortable pour le patient
et chronophage pour le médecin. On comprend donc facilement pourquoi il est tombé
dans une certaine désuétude avec l'arrivée du dosage de PSA, plus sensible et
plus facile à faire faire. Cependant, il permet de découvrir les cancers de prostate
chez les hommes à taux de PSA < 4 ng/mL. Ces cancers représentent dans les essais
PLCO et ERSPC environ 16 % des cancers détectés à un stade avancé [13, 15]. L'association
PSA < à 4 ng/mL et toucher rectal représente le meilleur compromis entre la sensibilité
et spécificité pour recherche du cancer.
Conclusion
Au-delà des préférences personnelles du médecin, son rôle est d'informer le patient
non pas sur le prélèvement lui-même, qui ne pose aucun problème, mais sur les
conséquences d'un dosage anormal qui pourrait le conduire, à son insu, vers une
prise en charge qu'il n'aurait pas désirée ou qui ne serait pas justifiée. À ce
jour, il n'y a aucun argument en faveur du dépistage systématique du cancer de
la prostate. La démarche diagnostique de détection précoce évoquée n'est en aucun
cas une façon d'éluder le débat ou de rendre finalement quasi systématique la
prescription du dosage de PSA.
Dans ce contexte, trois situations sont envisageables :
Tout d'abord, les données scientifiques actuellement disponibles ne
permettent pas de conclure que la détection précoce d'un cancer de la prostate
est toujours synonyme de bénéfice pour le patient. Ce n'est vrai que pour quelques-unes,
au prix d'effets négatifs importants pour d'autres. Un médecin conscient de
ce risque n'a en aucun cas l'« obligation » de proposer un dosage de PSA et/ou
de toucher rectal sur le simple argument de l'âge à un homme qui ne le lui
demande pas. Cette « abstention » ne traduit en aucun cas une quelconque incompétence
qui lui serait « opposable » a posteriori.
Ensuite, toute demande d'un patient inquiet du risque de cancer de la
prostate nécessite une information aussi complète que possible sur l'ensemble
de la chaîne d'aval diagnostique et thérapeutique. Cette information doit aller
jusqu'à discuter de l'éventualité de la découverte ultérieure d'un cancer de
la prostate au stade métastatique. La réponse la plus appropriée, s'il fait
alors le choix d'une détection précoce, est la combinaison du dosage de PSA
et du toucher rectal.
Enfin, le médecin, quelles que soient ses convictions, ne peut en aucun
cas refuser un dosage de PSA au patient qui le demande et maintient cette demande
après information. Il s'exposerait à coup sûr, en cas de développement d'un
cancer ultérieur, à des poursuites judiciaires, dans une position difficilement
défendable pour avoir fait passer ses propres convictions avant la volonté du
patient.
Les hommes pourraient « assumer » que le dosage du taux de PSA repose sur le
même niveau d'évidence et d'incertitudes que d'autres démarches de dépistage
qui leur sont familières : HTA, cancer du sein, cancer colorectal, etc. La question
cruciale est donc bien pour chaque médecin celle de l'information à délivrer
pour guider le choix de son patient. Malheureusement, la pratique médicale n'est
pas seulement dictée par des arguments de santé, mais aussi par une pression
économique qui limite le temps dévolu à la réflexion et au patient, pour discuter
des mesures de prévention ou de détection appropriées tel que l'arrêt du tabac,
le contrôle du poids ou la recherche de sang dans les selles. Il est plus facile
de prescrire un dosage de PSA que d'en expliquer les tenants et les aboutissants.
Déclaration d'intérêt : Paul Perrin est urologue, chef de service d'urologie
au CGU de Lyon. Conflits d'intérêts : intervention ponctuelle : prise en charge
pour le congrès américain d'urologie.
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Cancer de la prostate : « Dépistage » ou « détection précoce
» ?
De nombreux pays recommandent de ne pas « organiser » de dépistage
systématisé du cancer de la prostate et de s'en tenir au principe de détection
précoce et individuelle. Les études contrôlées PLCO et ERSPC confirment
l'absence de baisse de la mortalité globale, laissent planer le doute
sur un bénéfice en termes de survie spécifique, sans mettre en perspectives
gains et pertes (en années de vie ou morbidité). La seule démarche de
détection précoce actuellement envisageable nécessite une décision concertée
entre un patient et son médecin. Les contraintes éthiques les plus fortes
à ce sujet concernent l'information, claire, loyale et complète sur les
risques, bénéfices et surtout incertitudes de la chaîne d'aval diagnostique
et thérapeutique que la démarche peut entraîner. |
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