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Désarroi des soignants...
Les témoignages sur la dégradation des soins et de la qualité de vie au travail
à l'hôpital se multiplient
À l'observatoire de la souffrance au travail créé par le SNPHAR, on évoque partout
le stress, les flux tendus, la pression de l'urgence à laquelle les personnels
sont habitués mais pas dans l'actuelle insécurité pour les patients et le personnel,
la maltraitance, le syndrome d'épuisement professionnel, voire les suicides. Le
magazine de la rédaction de France Culture du 16 mars dernier, consacré à l'hôpital
Avicenne de Bobigny, mettait en évidence l'épuisement et le découragement de nombreux
soignants, leur souhait de quitter l'hôpital, face à l'impossibilité du travail
bien fait, les dysfonctionnements qui font risquer à tout instant l'accident,
le désarroi des soignants quand ils ne peuvent plus prodiguer les soins les plus
élémentaires aux personnes malades et/ou dépendantes, dans une équipe en sous-effectif.
L'abandon fréquent, mais très dangereux, de salles d'hospitalisation à un seul
soignant, souvent la nuit, faute de coursier, de brancardier ou d'archiviste pour
transporter un malade, récupérer un dossier, porter un examen urgent ou chercher
un médicament qui fait défaut traduit une confusion générale des tâches que l'on
tente de maquiller derrière les buzzwords de polyvalence, de mutualisation,
de flexibilité pour mieux rationner les soins. Le rôle d'ingénieur de soins dévolu
aux cadres de proximité et de pôle n'est qu'un miroir aux alouettes et les élites
sont fatiguées [1].
Un responsable d'unité, en même temps chef de pôle, y exprimait sa peur de
l'éventuelle défaillance critique d'un système clinique fragilisé par la perte
des référents habituels. La sécurité qu'apporte la maîtrise des procédés de
travail par un collectif professionnel pérenne et stable a disparu. Les remplacements
incessants par des infirmières ne connaissant pas ces procédés implicites mais
spécifiques précarisent la sécurité des soins dans les diverses activités cliniques
et médico-techniques. Il apparaît que même pour les chefs de pôle interviewés,
et malgré leur rôle supposé dans la gouvernance, les médecins ne disposent plus
de la moindre autonomie de gestion pour y remédier.
Double ou triple peine...
L'absurdité de la double ou triple peine imposée aux professionnels et aux patients
se fait lourdement ressentir. Le personnel des hôpitaux les moins dotés et en
première ligne face aux nouvelles vulnérabilités, quand ils ne sont pas devenus
comme Avicenne le « généraliste des pauvres », est chargé, à la fois par le modèle
« d'en haut » et par l'usager qui remonte par « en bas » dans l'organisation,
du poids de la responsabilité d'une dotation historique et d'une inorganisation
croissante. Les soignants se font donc quotidiennement interpeller à propos de
dysfonctionnements qu'ils dénoncent et contre lesquels ils ne peuvent rien. Le
modèle qui les asphyxie continue à réduire les moyens sans qu'on leur ait donné
la moindre chance de s'en approprier ni la responsabilité ni la bonne gestion.
Tout cela se fait au détriment bien sûr des patients servis par l'hôpital dont
les plaintes et parfois l'agressivité sont justifiées quand, dans un service supposé
public, les conditions d'accueil et de prise en charge se dégradent, quand aucune
secrétaire ne vient plus répondre à leur appel. Ceci aggrave encore l'image de
mandarins hospitaliers méprisants et isolés dans leurs tours d'ivoire, et dont
le public imagine volontiers qu'ils sont détenteurs d'un pouvoir de gestion qu'ils
n'ont plus depuis longtemps. Mais ces plaintes sont perçues comme injustes car
tournées avant tout sur les soignants qui subissent à la fois l'inorganisation
de l'hôpital, l'insatisfaction qu'elle génère et les sanctions d'une baisse éventuelle
d'activité. Pour les médecins et les cadres, on les accable à la fois du déni
de toute légitimité d'un discours sur l'organisation optimale des soins et les
moyens nécessaires, de l'inflation des tâches administratives et des injonctions
paradoxales liées à l'avalanche quotidienne de nouvelles normes dont on sait pertinemment
qu'elles ne seront pas mises en oeuvre, mais qui doivent s'accompagner de l'ouverture
des parapluies ad hoc et de la validation d'indicateurs dont le défaut
conduirait à une nouvelle pénalisation financière.
Le médecin « agent double » : microéconomie de la médecine hospitalière
Le cadre théorique de la microéconomie de la santé permet de formuler quelques
mises en garde sur les conséquences de la rupture opérée par la loi HPST. Comme
le Plan hôpital 2007, cette loi décline l'un des principes de la révision générale
des politiques publiques (RGPP), la théorie de l'agence, mais sa promulgation
marque l'entrée dans le paradigme du « tout incitatif » [2]. Ces manipulations
d'incitations induisent pour le médecin un déséquilibre majeur de ses deux contrats
d'agence le liant d'une part à l'administration et d'autre part à son patient.
Cette modification de priorité aura un impact sur les contours du service public
hospitalier.
Les soins hospitaliers sont caractérisés par une forte incertitude liée à la
complexité de l'exercice clinique. Le praticien promet de tout faire et de mettre
en oeuvre tous les moyens nécessaires aux soins quelle que soit l'évolution
de la pathologie de son patient. Le contrat passé avec l'usager devrait toujours
prévaloir sur les engagements du médecin (notamment budgétaires) auprès de l'administration.
Si la modulation d'une partie de la rémunération « à la performance » semble
devenue inévitable dans un environnement concurrentiel le conflit de priorités
imposé aux médecins amène définir d'urgence la notion de performance qui doit
intégrer les dimensions du service public. Autrement dit, il n'est pas acceptable
de demander à l'hôpital public, quand il est à la fois premier secours et dernier
recours, de faire financer les malades non rentables par les malades rentables.
Deux scénarios pour l'évolution des politiques publiques
La peur prévaut...
Il est possible que la peur et la spirale de la défiance l'emportent. La chape
de plomb du nouveau management public semble s'être abattue pour longtemps sur
notre système de soins, prospérant sur un terrain riche des ingrédients habituels
du « mal français », la haine populiste des élites, la désinformation qui laisse
entendre que les usagers sont des surconsommateurs irresponsables, les agents
de l'État paresseux et non motivés, et les directeurs de mauvais gestionnaires
d'un argent public qui n'est pas le leur. L'instrumentalisation de l'Evidence
Based Medicine comme légitimation de la re-ingénierie du système de soins
par la bureaucratie managérialiste risque de nous conduire tout droit à la counter-evidence
based policy [3].
Si la peur prévaut la bureaucratie suivra sa ligne de plus grande pente : surveiller
et punir, devenir toujours plus tâtillonne et hostile laissant comme seule incitation
aux médecins la carotte et le bâton [4]. Paradoxalement et malgré les incantations
officielles, les chances d'une re-ingénierie efficace du système de soins français
continueront à s'éloigner à chaque réforme.
L'espoir prévaut...
Pour que la médecine défende sa dimension humaniste face aux dimensions managériales
de l'efficacité mesurée par les chiffres et de la règle comme seule définition
de l'action commune, elle doit sans doute s'appuyer sur de nouveaux réseaux de
confiance entre professionnels, usagers et élus. Le sociologue Eliot Freidson,
frappé par les dysfonctionnements du managed care, propose de définir un
troisième idéal type de régulation, le « professionnalisme » face aux deux formes
classiques du marché et de la bureaucratie rationnelle-légale [5]. Mais pour que
cette « troisième logique » impose sa crédibilité comme contre-pouvoir face au
monde marchand et au managérialisme, ne doit-elle pas déployer un combat
médical collectif qui défende l'accès aux soins pour tous, le libre accès à l'information
et à la technique scientifique, pour promouvoir au sein du système de santé une
organisation de la médecine qui ne soit pas soumise à une concurrence économique
sauvage [6] ?
Seule la construction d'un cadre de référence partagé pour les politiques
publiques peut faire renaître l'espoir et la confiance. Les instruments de transaction
informelle, qui étaient complémentaires des incitatifs dans le plan hôpital
2007, doivent démontrer leur aptitude à optimiser les coûts tout en poursuivant
des objectifs communs en terme de résultats de santé. Il convient de rapprocher
les deux logiques administratives et soignantes, en associant tous les acteurs
à la gestion et en favorisant les comportements coopératifs. Veillons à préserver
dans la culture médicale « le souci de la qualité du comportement » et le «
souci de l'impact sur des tiers » en dépit des théories du calcul égoïste qui
fondent l'édifice du public choice et de la nouvelle gestion publique
[7].
« Le troisième et dernier devoir du souverain est d'entretenir ces ouvrages
ou ces établissements publics dont une grande société retire d'immenses avantages,
mais qui sont néanmoins de nature à ne pouvoir être entrepris ou entretenus par
un ou plusieurs particuliers, attendu que, pour ceux-ci, le profit ne saurait
jamais leur en rembourser la dépense. »
Adam Smith
Références
- Chauvancy MC. Cadre paramédical de pôle ou le miroir aux alouettes Sur carnets
de santé mars 2010. http://www.carnetsdesante.fr/Cadre-paramedical-de-pole-ou-le
- Boubert E. Loi HPST. L'entrée dans le paradigme du tout incitatif en question.
Gestions hospitalières. 2010;493:74-7.
- Pierru F. Hippocrate malade de ses réformes. Paris: Croquant; 2007.
- Kiefer B. Bloc note : difficile motivation. Rev Méd Suisse. 2006:68. Sur
http://revue.medhyg.ch/article.php3?sid=30689999
- Freidson E. Client control and medical practice. Am J Sociol. 1960;65:374-82
(traduction sur http://blog.bafouillages.net/index.php?post/2007/06/14/12-eliot-freidson-influence-du-client-sur-l-exercice-de-la-medecine)
- Relman AS. Medical Professionalism in a Commercialized Health Care Market.
JAMA.2007;298:2668-70.
- Hartzband P, Groopman J. Money and the Changing Culture of Medicine. N Engl
J Med. 2009;360:101-3.
Note :
- Cet article complète et documente l'éditorial de ce numéro de Médecine.
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