Classification de l’autisme et des psychoses précoces : point de vue du pédopsychiatre praticien en Centre Ressources Autisme

ARTICLE

Auteur(s) : Guy Dupuis

Pédopsychiatre, docteur en épistémologie et histoire des sciences, responsable du Centre Ressource Autisme des Pays de Loire, Crera, CHU, 4, rue Larrey, 49000 Angers

La parution, en octobre 2005 et sous l’égide de la Fédération française de psychiatrie, des recommandations pour le diagnostic professionnel d’autisme et de trouble envahissant du développement [1] a été contemporaine de la décision politique de généraliser les Centres Ressources Autisme (CRA) à l’ensemble du territoire [2]. Parmi les sept missions confiées aux CRA, la seconde relative à l’appui pour la réalisation de bilans diagnostiques et d’évaluations approfondies invite implicitement à ce que les équipes pluridisciplinaires de CRA deviennent ressources pour et agents de la transmission des pratiques diagnostiques recommandées aux professionnels de première ligne concernés par l’autisme (pédopsychiatrie, CAMSP, CMPP). En tant que praticien pédopsychiatre coordonnateur de CRA¹, il a été nécessaire d’établir une stratégie régionale à cet égard et c’est avec de nombreux collègues de première ligne, principalement des pédopsychiatres de secteur, que, dans les Pays de la Loire, a été initiée une démarche conjointe de réflexion au sein d’un collège régional² dans le souci partagé que les changements pressentis dans la démarche diagnostique soient accompagnés au niveau des représentations (recommandations fondées sur une acception neurodéveloppementale et fonctionnelle de l’autisme, pouvant possiblement entrer en collusion avec les références à dominante psychodynamique du terrain) et bien sûr des pratiques (usage de la nosographie CIM 10 et des outils recommandés). Participer à une table ronde avec des collègues pédopsychiatres impliqués quotidiennement dans la pratique diagnostique des troubles sévères du développement psychologique, d’autant qu’ils se penchent sur leur démarche taxinomique en référence aux recommandations – le cœur du travail fut la mise en perspective des deux classifications CIM 10 et CFTMEA –, se situe pour nous dans le cadre précis de l’activité d’un CRA où il s’agit certes d’œuvrer à la transmission de bonnes pratiques mais aussi, dans une dynamique de nécessaire réciprocité³, de se faire réceptacle des réflexions émanant des praticiens. L’intérêt de toujours réfléchir les outils nosographiques, lesquels, faut-il le rappeler, sont des constructions évolutives élaborées à partir de critères organisateurs choisis, participe de la volonté à disposer d’un cadre le plus juste pour rendre compte, dans le champ des processus morbides et comme l’écrit le médecin philosophe F. Dagognet, « des similitudes et des différences […] (afin) de saisir le cas et de le distinguer de ses proches » [3]. À cet égard et en tant que praticien de CRA, nous associer à ce travail de réflexion pour saisir au mieux les cas relève de la volonté à faire vivre le débat et le dialogue sans lesquels le consensus trouvé dans les recommandations de 2005 risquerait le figement à ne pas être nourri par une dialectique du retour. Loin de toute naïveté et animé par la réflexion épistémologique⁴, partageons notre expérience en CRA et apportons notre contribution pour penser la question du classement des psychoses précoces⁵/TED en nous attachant à revenir au génie propre des deux classifications CIM 10 et CFTMEA, et en tenant compte, selon l’esprit de la charte des CRA, « de la pluralité des conceptions étiologiques et de la multiplicité des méthodes d’accompagnement », tout en respectant « la diversité des orientations et reconnaissant la complémentarité des savoirs » [7]. La réflexion proposée en table ronde rend ainsi compte de la dynamique en cours dans les Pays de la Loire, exprimée bien sûr de la position singulière que nous occupons en CRA, laquelle est marquée à la fois par une pratique régulière de la démarche recommandée mais aussi par l’invitation à tenir, en tant que coordonnateur du CRA, un rôle jonctionnel permettant que se rencontrent les professionnels de l’autisme œuvrant dans des champs théoriques et praxéologiques différents (cinquième mission dite de mise en réseau régional des professionnels).

Quelle est la réalité du travail, fondé sur les recommandations, de l’évaluation diagnostique en CRA ? Nous pensons devoir distinguer deux grands types d’observation relatifs d’une part au cadre d’examen des situations cliniques, d’autre part à l’utilisation des outils recommandés ; nous partons du cas le plus fréquent où des parents nous soumettent à la fois la question du diagnostic nosologique et celle des modalités de fonctionnement de leur enfant⁶

Concernant le cadre clinique en CRA, l’enfant et ses parents sont reçus en consultation pédopsychiatrique où une première évaluation clinique est effectuée (sémiologie, profils dimensionnels, contexte socio-familial, attentes, types de prise en charge et d’alliance avec les professionnels) à partir de laquelle est déterminée une modalité d’approfondissement (bilan ciblé, bilan dit complet) susceptible d’éclairer les questions alléguées. Quelle que soit l’implication des professionnels dans la demande parentale – ils l’ont parfois impulsée –, il est signifié aux parents que le bilan à suivre ne sera entrepris et ne prendra toute sa valeur qu’à la condition qu’en soient clairement informés les professionnels afin de les y associer⁷. Cette association varie selon les situations, de la participation à une réunion dite de travail et d’échange suite au bilan⁸, à une collaboration plus serrée comprenant une réflexion préalable sur la préparation du bilan et/ou des évaluations conjointes⁹. Dans un second temps, l’enfant et les parents sont reçus pour un bilan s’étalant sur une ou deux journées, comprenant la passation des outils à orientation diagnostique (ADI et Ados), les évaluations développementales (orthophonie, psychomotricité, tests cognitifs) et fonctionnelles (PEP 3 et Vineland), enfin une estimation de l’intensité des troubles (CARS) ; une observation scolaire vient en complément, conduite au CRA ou in situ – il s’agira alors de la seule observation de l’enfant avec ses pairs. S’ensuivront le temps de synthèse/rédaction à partir duquel sont élaborées les réponses aux questions soumises, la réunion avec les professionnels puis la restitution aux parents¹⁰, généralement dans les quinze jours à suivre.

L’expérience pratique de ce cadre, au sein d’un CRA davantage vécu par les parents, concernant les questions de diagnostic, comme lieu d’expertise que comme lieu ressource, montre qu’il aiguise le regard clinique des professionnels sommés de produire, en un temps ramassé, des observations pertinentes, favorise le rassemblement des parents autour de leur enfant en un temps hautement privilégié, exerce sur l’enfant un dispositif lourd pour le décrire et l’analyser, enfin cherche à créer des liens avec les professionnels de prise en charge pour contrecarrer le risque évident de clivage. Les caractéristiques de ce cadre comprennent ainsi son individualisation et une attention soutenue aux parents, une temporalité restreinte de l’observation assortie d’une intensité des focalisations, un faible recours aux observations éthologiques (en situation sociale) car sont de fait privilégiées celles standardisées, enfin une volonté d’articulation avec le dispositif d’accompagnement venant répondre à la possible insuffisante contextualisation du travail. Les points forts de ce cadre sont le soin apporté aux situations singulières et aux familles en raison de la disponibilité des professionnels et de l’individualisation de l’accueil, mais aussi la richesse des angles d’observation et la lisibilité de la place sociale pour statuer sur les questions diagnostiques ; les points faibles sont la restriction de la temporalisation des observations – alors que le développement de l’enfant et ses pathologies se déploient dans le temps, et que chacun sait le temps nécessaire à l’enfant autiste pour s’acclimater à des contextes nouveaux –, l’excessive individualisation de celles-ci au risque de négliger la dimension interactionnelle des troubles par un manque d’observation de l’enfant en milieu social coutumier, enfin le possible écueil de la disjonction entre le processus du diagnostic et celui de l’élaboration des mesures thérapeutiques – en médecine, il existe un lien intrinsèque entre diagnostic et traitement, a fortiori quand, en matière d’autisme, c’est de la connaissance progressive de l’enfant¹¹ dans ses différentes dimensions (nosologique, étiopathogénique, développementale et fonctionnelle) qu’est conçue la prise en charge.

Le second volet du travail diagnostique en CRA a trait aux outils recommandés. La Fédération française de psychiatrie, dans la procédure d’écriture des recommandations, s’est appuyée sur la littérature internationale et la démarche de l’evidence based medecine, ce qui a fait ressortir les travaux à visée diagnostique utilisant, dans le champ de l’autisme, des outils compatibles avec la démarche scientifique, c’est-à-dire susceptibles de satisfaire aux impératifs d’objectivabilité des données et de reproductibilité des protocoles de validation d’hypothèses. Elle a ainsi recommandé certains outils selon leurs niveaux de valeur scientifique¹², et aussi rappelé que, pour le diagnostic précoce, le jugement d’un clinicien expérimenté prévalait sur les actuels outils. La décision politique de généraliser les CRA avec, entre autres missions, l’amélioration des diagnostics, conduit à ce que se formalise, dans le cadre clinique que nous avons précédemment décrit et dans le contexte d’attente sociale que nous savons, une pratique standardisée du diagnostic susceptible de devenir la référence et vis-à-vis de laquelle il serait difficile de développer une réflexion critique. Dans cette optique et avec l’expérience¹³, nous constatons que la démarche recommandée apporte les intérêts cliniques suivants : conduite précise de l’anamnèse développementale et souci pour la précision sémiologique grâce au cadre de l’ADI où il faut motiver cliniquement les cotations ; description fine des aptitudes socio-communicationnelles dans le cadre de l’Ados ; appréciation quantitative du niveau de la symptomatologie avec utilisation de seuils orientant le choix nosologique (ADI et Ados)¹⁴ ; déconstruction de la socio-communicationnalité en dégageant, grâce à la perspective développementale de l’ADI et de l’Ados, les moyens dont l’enfant dispose pour entrer en relation¹⁵ ; complément de ces données par le bilan orthophonique, avec description des niveaux et particularités de la communication verbale et non verbale, ainsi que de leur inscription sociale (pragmatique) ; description des niveaux et particularités de la sensorialité (distorsions) et des fonctions psychomotrices, avec appréciation de la qualité de leur intégration globale et de l’habitation par l’enfant de son corps propre (image du corps) ; description des niveaux et particularités des fonctions cognitives, avec dégagement du degré d’hétérogénéité (cas des compétences spéciales à support sensoriel) et d’abstractabilité ; description des niveaux et particularités en compétence d’apprentissage grâce au PEP 3, en insistant sur l’intéressante notion de compétence émergente ; description du niveau et du type d’adaptation au quotidien grâce à la Vineland, outil permettant un échange riche sur le vécu familial, les points forts de l’enfant en terme d’autonomie, mais aussi ses difficultés et comportements problématiques. Deux autres éléments positifs à la démarche recommandée résident dans l’induction à fournir une conclusion diagnostique et l’obligation à rédiger un compte rendu ; il existe une dimension de contrainte externe qui, en matière de TED, répond à la légitime demande sociale qu’il soit statué sur ces situations pathologiques manifestes pour lesquelles des signifiants nosographiques imprécis et manquant de cohérence étaient apportés¹⁶ ; nous pouvons témoigner de l’apaisement éprouvé par de nombreux parents à l’issue d’une évaluation pluridisciplinaire rigoureuse comprenant les temps de l’observation, de la synthèse, des conclusions et perspectives¹⁷. La pratique régulière de la démarche recommandée conduit aussi à en repérer certaines faiblesses et limites. Une première faiblesse pourra apparaître surprenante car il s’agit tout simplement de l’absence explicite d’invitation à considérer le comportement socio-communicationnel spontané de l’enfant en dehors des cadres standardisés ; ces derniers produisent en effet des données en référence aux axes qui les constituent et, de même qu’on ne saurait confondre l’expérimentation avec l’expérience, on ne saurait réduire l’expérience que l’enfant a du monde avec ses réponses à des sollicitations dans des situations de type expérimental ; il s’ensuit que le cadre diagnostique en CRA se doit d’organiser des temps libres d’exploration et d’interaction¹⁸. Une seconde faiblesse concerne la suprématie accordée à l’évaluation des aptitudes contrastant avec l’absence de prise en compte du type de relation établie par l’enfant, c’est-à-dire que ne sont décrites ni ses modalités interactionnelles singulières (exemple d’une relation partielle à dominante tactile au niveau d’un hémicorps), ni la qualité de sa subjectivation dont atteste la symptomatologie en lien avec les aléas de la construction de son être (exemples des angoisses reliées aux distorsions sensorielles ou à l’entrée en relation à autrui avec un matériel neurodéveloppemental altéré), ni les particularités en lien avec son inscription symbolique (exemple d’enfants autistes atypiques pris dans l’angoisse parentale de répéter la décompensation psychiatrique et la dégradation sociale d’un membre de la génération précédente). Nous pointons bien sûr l’impasse faite, dans les recommandations, aux riches contributions issues de la psychopathologie psychanalytique qui inscrivent les aptitudes développementales socio-communicationnelles dans la dynamique relationnelle à partir de son cadre épistémologique propre. Notre pratique nous confirme qu’il n’existe aucune impossibilité à produire en CRA des observations développementales, fonctionnelles et psychodynamiques, étant entendu que, pour ces dernières, l’« outil » les générant est un professionnel formé à l’observation intersubjective¹⁹ ; il ressort pourtant que la qualité de relation établie avec les enfants et parents reçus au CRA est renforcée par la capacité à s’identifier à l’autre et à recevoir ses états mentaux et/ou émotionnels – cet apport de la psychodynamique est retrouvé lors de la conduite des temps standardisés et du travail de synthèse où les observations sont rassemblées à l’aune de l’identification à l’enfant et à la considération éthique pour son devenir singulier. Une troisième faiblesse réside dans le paradoxe étonnant à ne prendre en compte, en matière de déploiement diachronique de la symptomatologie dysdéveloppementale des TED, que la période 0-5 ans²⁰, alors que nous savons, par expérience clinique, que les profils développementaux au-delà 5 ans ne suivent pas une évolutivité monolithique – citons le maintien d’un autisme intense, l’apparition de vécus persécutifs ou dépressifs, ou encore, dans des cas avérés d’autisme sans retard cognitif, une quasi-disparition de la symptomatologie caractéristique avec seulement persistance de signes de type phobo-obsessionnel. Cette question de l’évolutivité pose des problèmes récurrents en pratique de CRA car nous ne disposons pas d’éléments d’orientation, dans les recommandations, pour penser le si fréquent constat d’une disjonction entre les orientations diagnostiques de l’ADI et de l’Ados : faudra-t-il alors conclure en l’autisme typique de l’enfance dûment documenté par les parents²¹, ou s’appuyer sur les orientations actuelles de l’Ados allant vers un trouble du spectre autistique et, parfois, vers une absence de trouble du registre autistique ? Il s’agit là d’une question cruciale car un choix est à faire entre diagnostic du passé et diagnostic actuel. La problématique de l’évolutivité en clinique psychopathologique, redoublée et contenue par le processus même du développement de l’unité corporéo-psychique, ne peut être écartée car, si la mission d’un CRA est l’appui à l’évaluation approfondie des personnes, en quoi l’évolution dynamique et symptomatique de celles-ci devrait-elle être gommée ?

Voici ce que nous pouvons partager de la réalité du travail diagnostique fondé sur les recommandations en CRA. De notre analyse cadre d’examen en CRA puis sur l’utilisation des outils recommandés, des points forts ressortent, qui comprennent une attention soutenue aux enfants et aux familles, la pluralité des dimensions évaluées et la précision des observations, la qualité de la mise en cohérence à partir des différents modèles psychopathologiques, enfin la lisibilité sociale de la démarche nosologique par la production de conclusions selon un référentiel défini, lequel, en ce qui concerne les troubles du développement psychologique, comporte une logique intrinsèque forte, à la fois quantitative et qualitative²². Les points faibles concernent la restriction de la temporalisation des observations, l’excessive centration sur l’enfant en soi hors de sa dynamique interactionnelle spontanée et avec ses pairs, le risque de disjonction entre processus du diagnostic et processus d’élaboration de la prise en charge, la suprématie accordée à l’évaluation des aptitudes par rapport à celle du type de relation établie et de la qualité du processus de subjectivation, enfin la prise en compte parcellaire de l’évolutivité clinique, notamment au-delà l’âge de 5 ans. Ajoutons comment le collège sanitaire afférant au CRA met l’accent, à l’égard de l’ensemble de ces points, sur la nécessité pour la pédopsychiatrie d’améliorer son positionnement social quant au diagnostic, l’intérêt d’observations concernant toutes les lignées développementales (y compris cognitives et adaptatives), l’insuffisante prise en compte dans les recommandations de l’évolutivité clinique des TED et de la dimension psychique en terme de qualité du processus de subjectivation. Ce collège a en outre soumis, avec force pertinence, la complexe question du diagnostic différentiel des TED dès lors qu’on recourt aux outils d’orientation diagnostique recommandés (ADI et Ados) : n’existe-t-il pas un risque manifeste de sur-diagnostic d’autisme (notamment atypique) dans les cadres nosographiques différentiels proposés non seulement dans la logique psychodynamique et développementale de la CFTMEA²³, mais aussi celle développementale et organiciste de la CIM 10²⁴ ? En d’autres termes, quelle est la réelle spécificité de l’association ADI/Ados dans la démarche diagnostique ? En tant que coordonnateur, nous apprécions cet engagement des collègues autour des recommandations et du CRA : leur état d’esprit est à la construction et notre propre réflexion s’en nourrit.

Que dire, suite à ces constats et analyses, qui contribue à la question du classement des psychoses précoces/TED au regard de la mise en perspective des deux classifications CIM 10 et CFTMEA ? Avant d’énoncer quelques idées, rappelons les principaux critères épistémologiques à la base de ces deux classifications. CIM 10 : sémiologie comportementale externe et fréquence des regroupements symptomatiques, développement psychologique, quantification des symptômes, primauté compréhensive de l’organicité/CFTMEA : sémiologie comportementale externe et fréquence des regroupements symptomatiques, développement psychologique, développement psychique et type de structuration subjective, primauté compréhensive psychodynamique. Selon nous et concernant les TED, la radicalité avec laquelle certains cherchent à opposer ces classifications – développement strict (TED) versus structure (psychoses précoces) – tend à occulter qu’elles partagent les trois critères que sont la sémiologie externe, le développement psychologique et l’organicité ; ainsi, les correspondances entre autismes typique et atypique, syndromes d’Asperger et de Rett, enfin les troubles désintégratifs ne posent aucun problème ; il convient de rappeler comment R. Misès a toujours plaidé pour un rapport équilibré, dans la CFTMEA, entre critères cliniques et psychopathologiques (axe I), mais aussi critères somatiques et environnementaux (axe II), sans lien de causalité surdéterminé entre ceux-ci [5]. La caractéristique différentielle essentielle est bien sûr le développement de la structuration psychique, c’est-à-dire le type de rapport construit dans le temps par l’enfant avec le monde et l’autre, en fonction de son équipement biopsychologique et de son contexte socio-interactionnel – dans le cadre des TED, c’est le concept de psychose qui vient rendre compte de cette structuration singulière, spécifiant les deux catégories nosologiques, dans la CFTMEA, de la psychose précoce déficitaire et de la dysharmonie psychotique. L’emploi du terme de psychose ne renvoie ici ni aux processus délirants ni à la dissociation schizophrénique tels qu’ils figurent, sous des acceptions et dénominations certes non superposables, tant dans la CIM 10 que dans la CFTMEA²⁵. J. Hochmann rappelle avec sagesse comment, historiquement, la notion de psychose infantile fut proposée par M. Malher en opposition au terme de schizophrénie infantile « impropre à différencier la dissociation d’un être développé du défaut d’intégration d’un être en développement²⁶ » [8]. Cette notion cherche ainsi à traduire la construction si fragile d’une identité intégrée que la distinction de soi est mal assurée, générant des transactions singulières à autrui (collage symbiotique, vécus persécutif ou tyrannique), des angoisses à composante sensori-corporelle et des productions psychiques pathologiques (prévalence des processus primaires de la pensée). Notre pratique nous fait lire ici, du point de vue interne de l’enfant qui doit se construire avec en tant que sujet de ses relations, les particularités psychomotrices, psychocognitives et sensorielles décrites dans l’autisme, d’un point de vue externe et avec précision, par le neurodéveloppement – l’opposition, supposée tranchée, entre approches compréhensives psychodynamique et développementale se trouve singulièrement amoindrie à l’aune de la réflexion épistémologique, et des passerelles utiles peuvent être formalisées. Ces éléments de déconstruction nosographique conduisent évidemment à passer du catégoriel au dimensionnel, car, derrière les rubriques nosographiques intégrant le concept de psychose infantile, ce sont les dimensions des contenus représentationnels internes et de leur dynamique évolutive qui sont soulignées. Les personnes pour lesquelles est diagnostiqué un autisme sont bien sûr dignes qu’on prenne en compte chez elles ces deux dimensions propres au devenir de tout humain en relation, quels que soient ses compétences et niveaux de développement.

De notre place, nous soumettons, concernant la nosographie, les pistes suivantes : promouvoir la prise en considération de l’évolutivité clinique différentielle des autismes/TED – en ce sens, la récente proposition de révision de la CFTMEA, avançant la renomination de la dysharmonie psychotique en trouble/dysharmonie multiple et complexe du développement²⁷ [9], est à souligner – ; impulser une réflexion nationale sur les conditions d’arbitrage nosologique positif et différentiel, dès lors qu’on s’appuie sur les outils recommandés et la CIM 10 ; améliorer les conditions de diagnostic des troubles intermédiaires du développement selon la CIM 10 (catégories des troubles spécifiques mixtes²⁸) et porter attention à toute proposition spécifiant au mieux des catégories à partir de plusieurs profils dimensionnels stables dans le temps²⁹ – la diffusion prochaine, dans le cadre du Plan Autisme 2008-2010, d’un état des connaissances dans l’autisme est, relativement à tous ces points, attendue. Concernant la pratique en CRA et au regard des spécificités de ce cadre, nous estimons qu’une vigilance particulière doit être apportée aux aspects dynamiques et temporels des processus pathologiques : reconstruction précise de l’évolutivité développementale, de l’histoire personnelle et thérapeutique ; inscription relationnelle des modalités socio-communicationnelles (observation spontanée et/ou avec des pairs et/ou temporalisée) ; dégagement des émergences dans chaque champ dimensionnel ; mise en interaction mutuelle des dimensions constitutives de la personnalité marquées par l’hétérogénéité autistique mais aussi des différents axes diagnostiques de la CIM 10³⁰ ; soin apporté à l’accueil et à la dynamique du travail institutionnel en CRA, mais aussi aux liens avec les équipes d’accompagnement. Reste à signifier que la conduite de la démarche diagnostique dans les secteurs nous semble devoir devenir socialement plus lisible – la structuration d’un temps dit du diagnostic est à soutenir – et être investie car, à la différence d’un CRA, la prise en compte de la temporalité et du caractère dynamique des processus psychopathologiques y sera nettement supérieure. Dans l’esprit de réciprocité que nous appelions, la question nosographique complexe et évolutive des TED sera mise en vivante perspective.

Références

2 Circulaire interministérielle n° 2005-124 du 8 mars 2005.

3 Dagognet F. « Nosologie ». In : Lecourt D (dir.). Dictionnaire de la pensée médicale. Paris : PUF, « Quadrige », 2004, p. 794-7.

4 Dupuis G. Pour une approche temporalisée et épistémologique de l’autisme : le Sauvage de l’Aveyron au sein de l’œuvre médico-philosophique de Jean-Marc Gaspard Itard (1774-1838) comme prémices de la complexe figure future de l’enfant autiste. Thèse de doctorat d’épistémologie et d’histoire des sciences et des techniques, Université de Nantes, 2008

5 Misès R, Quemada N. Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent. R 2000. Paris : CTNERHI, 2002.

6 Marcelli D. (trad.). Classification multiaxiale des troubles psychiatriques chez l’enfant et l’adolescent Classification CIM-10 des troubles mentaux et des troubles du comportement de l’enfant et de l’adolescent, par l’Organisation mondiale de la santé. Paris : Masson, 2001.

7 Association nationale des Centres ressources autisme (Ancra). Charte des Centres ressources autisme, 2008. http ://www.craif.org/documents/CHARTE %20ANCRA.pdf

8 Hochmann J. Histoire et actualité du concept de psychose de l’enfant. Intervention au congrès « Psychoses. Évolution des concepts et des pratiques », Arcachon, septembre-octobre, 2009.

9 Bursztejn C. Révision de la classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent, 2008. http ://www.atih.sante.fr/?id=0003500008FF

10 Barthelemy C, Fuentes J, Howlin P, van der Gaag R. Les personnes atteintes d’autisme. Identification, compréhension, intervention. Autisme Europe, 2008.

1 Au CRA des Pays de la Loire, dénommé Crera pour Centre régional d’études et de ressources pour l’autisme et les TED.

2 Il s’agit du collège sanitaire répondant, dans l’organigramme du CRA, au comité de suivi pour les professionnels du sanitaire ; ce collège se réunit depuis 2006.

3 L’acception actuelle de l’autisme mettant l’accent sur les troubles qualitatifs de l’interaction sociale réciproque et du langage à visée de communication, il nous apparaît logique, en regard, d’insuffler à la dynamique institutionnelle élargie du CRA, la dimension de réciprocité et de dialogue qui fait défaut au trouble lui-même.

4 Nous avons travaillé à la mise en perspective historico-épistémologique de la question de l’autisme dans le cadre d’une thèse d’épistémologie et d’histoire des sciences [4].

5 La CFTMEA [5] a proposé en 2000 la correspondance entre la rubrique nosographique des psychoses précoces et celle des TED de la CIM 10 [6]. Nous savons que le recours au terme de psychoses précoces en matière d’autisme est un motif de différend, ce que nous tenterons de penser plus avant dans cet écrit.

6 Les demandes soumises au Crera concernent dans un ordre décroissant de fréquence : diagnostic de type de TED/modalités de fonctionnement/pistes pour améliorer la prise en charge/niveaux et types de compétences/avis sur la prise en charge en cours/diagnostics dimensionnels (dysphasie associée au TED par exemple).

7 Un formulaire dit de demande conjointe d’évaluation est à remplir à la fois par les parents et les professionnels.

8 Nous préférons cette formulation à celle, unidirectionnelle, de « restitution ».

9 C’est le cas notamment des enfants les plus gravement atteints pour lesquels l’évaluation peut se faire en partie in situ et/ou comprendre un accompagnement par un professionnel référant.

10 Pour des motifs de disponibilité mais aussi à la demande de certaines équipes de prise en charge désirant ne pas interférer avec la démarche propre de la famille, il arrive que les parents soient reçus avant les professionnels. La possibilité est offerte de rencontres conjointes parents/CRA/équipes quand s’avère utile l’élaboration commune de points problématiques (vision de l’enfant, stratégies thérapeutiques et éducatives).

11 Rappelons ici que l’origine grecque du mot diagnostic renvoie à une connaissance dans le temps (dia/gignôskein : « dans le temps/apprendre à connaître »).

12 Seule l’utilisation de l’ADI et de la Cars est recommandée avec un grade B, tandis celle des bilans à visée développementale l’est avec un grade D.

13 Dans la mesure où nous exercions auparavant dans un secteur de pédopsychiatrie, cette expérience se fonde aussi des continuités et différences avec la pratique diagnostique en secteur.

14 La démarche critérologique à seuil est reprise dans l’ADI avec davantage de précision clinique que dans l’algorithme de la CIM 10. Il apparaît à l’usage que la quantité de symptômes est le critère majeur présidant à la distinction entre autismes typique et atypique.

15 On citera, à titre d’exemples, l’accès à l’attention partagée puis conjointe, la réciprocité oculaire et mimique, la capacité à diriger l’attention d’autrui ou encore celle à partager une émotion. Il apparaît que la conception développementale de l’autisme insiste beaucoup sur le défaut de mise en synergie des différents canaux de communication (regard, mimique, voix, gestualité, contact cutané, odeur) mais aussi des fonctions psychologiques impliquées dans la relation (imitation, attention, mémoire, cognitions). Elle cherchera ainsi à préciser les niveaux de maturation de ces différentes dimensions afin de statuer sur leur degré d’hétérogénéité et penser l’approche thérapeutique.

16 En dépit de l’importante contribution qu’est la CFTMEA et de la diffusion maintenant ancienne de la CIM 10 par les autorités de santé, force est de constater, sur le terrain, que la pédopsychiatrie en tant que corps social chargé des maladies psychiques graves de l’enfant, s’est insuffisamment saisie de la question du diagnostique nosologique au motif de ne pas réduire la subjectivité de l’enfant ni impacter négativement sur son devenir en édictant, avec le diagnostic, un pronostic délétère. La dimension sociale du diagnostic médical (type de réponses thérapeutiques et compensatoires, type de représentations des maladies sous-tendant l’intégration ou non des patients) a sans doute été sous-estimée, dans une dialectique qu’il conviendrait de développer à partir de la tension inhérente, en psychiatrie, entre les trois composantes biologique, psychologique et sociale des troubles.

17 Ce constat est très fréquent et se trouve validé par les équipes elles-mêmes de prise en charge, tant de pédopsychiatrie que du médico-social. Notre impression clinique nous laisse penser que cette satisfaction repose sur la qualité générale de l’accueil et de l’établissement de la relation avec l’enfant, la rigueur des observations et la prise en compte des aspects multiples des situations, surtout la mise en cohérence des symptômes à partir des différents modèles psychopathologiques et leur subsumption dans une rubrique nosographique arrêtée (le référentiel de la CIM 10), enfin l’énonciation effective de conclusions et mises en perspective pour un possible avenir quels que soient les niveaux de développement.

18 Cette tâche est assurée par l’infirmière durant les temps interstitiels et informels ; les observations in situ de l’enseignant sont à cet égard extrêmement précieuses ; le travail avec les partenaires souhaitant s’impliquer dans les bilans permet aussi d’accéder à ces données.

19 Avec la limite expresse du défaut de déploiement temporalisé des processus psychiques dans le temps si court de bilan.

20 L’autisme typique doit être symptomatique avant l’âge de 3 ans et les TED, au sens large, avant 5 ans.

21 Il faudrait, à cet égard, soumettre la délicate question de la remémoration dans l’ADI car, avec un adolescent et a fortiori un adulte, les conclusions d’orientation peuvent-elles être fiables dans la mesure où la mémoire est un processus actif de reconstruction ? Ce point pose surtout problème dans les cas justement non typiques et à évolutivité singulière.

22 La CIM 10 procède graduellement pour les troubles du développement psychologique : troubles spécifiques de la parole et du langage, des acquisitions scolaires, puis du développement moteur (F 80 à F 82)/troubles spécifiques mixtes (F 83)/troubles envahissants du développement (F 84) définis par le noyau central du trouble socio-communicationnel en association avec des anomalies diverses des lignées développementales.

23 Mentionnons les dépressions précoces, les troubles sévères du développement du langage et des cognitions, les pathologies du développement du très jeune enfant.

24 La CIM 10 propose six diagnostics différentiels à l’autisme infantile : un trouble spécifique de l’acquisition du langage, de type réceptif (F 80.2) avec des problèmes sociaux et émotionnels secondaires ; un trouble réactionnel de l’attachement de l’enfance (F 94.1) ; un trouble de l’attachement de l’enfance avec désinhibition (F 94.2) ; un retard mental (F 70-79) avec troubles émotionnels ou comportementaux associés ; une schizophrénie (F 20.-) à début très précoce ; un syndrome de Rett (F 84.2). Il est intéressant de noter comment l’argumentaire du trouble réactionnel de l’attachement révèle une aporie à la logique développementale et organiciste de la CIM 10, dans la mesure où le trouble confronte massivement au contexte de survenue et, dès lors, à l’étiopathogénie environnementale : « la survenue du syndrome est probablement liée directement à une carence évidente ou à des abus ou des mauvais traitements de la part des parents », puis : « cette catégorie a été retenue en raison de son importance pour la santé publique (même s’il est impossible de définir le trouble de façon précise), et parce qu’elle ne répond pas aux critères d’une autre catégorie diagnostique » [6].

25 On trouve dans la CFTMEA psychoses précoces, schizophrénies, troubles délirants et psychotiques aigus ; dans la CIM 10, schizophrénies, troubles délirants persistants et psychotiques aigus.

26 C’est nous qui soulignons.

27 En référence aux travaux de S. Cohen sur les Multiplex Complex Developmental Disorders (MCDD). La CIM 10 n’offre, en regard, que le cadre flou des TED sans précision et autres TED.

28 La CIM 10 stipule que cette catégorie est « mal définie et insuffisamment élaborée (mais nécessaire), caractérisée par la présence simultanée d’une trouble spécifique du développement de la parole, d’un trouble des acquisitions scolaires, ou d’un trouble moteur (…) habituellement accompagné d’une déficience globale, plus ou moins importante, des fonctions cognitives » [6].

29 Le cadre de TED avec imagination excessive est ainsi mentionné dans un document d’Autisme Europe où il est précisé que ces troubles ont été « soigneusement étudiés sous le concept de Troubles Complexes et Multiples du Développement afin de clarifier et préciser certaines caractéristiques des domaines “non spécifiés” des troubles du spectre autistique » [10]

30 Pour rappel [6] : nosologie psychiatrique, trouble spécifique du développement psychologique, niveau intellectuel, pathologies somatiques associées, situations psychosociales anormales associées, évaluation globale de l’incapacité psychosociale.